Adaptacja organizmu matki do ciąży

Ciąża stawia wysokie wymagania wobec ciała kobiety. Aby zapewnić żywotną aktywność, wzrost i rozwój płodu, w organizmie matki zachodzą istotne zmiany, które wpływają praktycznie na wszystkie systemy ciała.

[1], [2], [3], [4]

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w czasie ciąży:

• Objętość krwi krążącej (BCC) waha się od 6 tygodnia ciąży, wzrastając średnio o 40-50%. BCC rośnie szybko do 20-24 tygodni i pozostaje na tym poziomie aż do porodu;
• W związku ze wzrostem BCC pojemność minutowa serca wzrasta o 40%; zwiększono częstość akcji serca i objętość wyrzutową o 30-40%. Ciśnienie tętnicze i oporność ściany naczyniowej zmniejsza się do około połowy ciąży, a następnie w trzecim trymestrze ciąży ciśnienie krwi wzrasta do poziomu poza ciążą.

[5], [6], [7], [8]

W czasie ciąży występują istotne zmiany hematologiczne

• Objętość plazmy wzrasta;
• Liczba komórek krwi wzrasta. Poziom erytrocytów jest zwiększony, ale objętość osocza wzrasta trzykrotnie więcej niż objętość erytrocytów. Istnieje rozcieńczenie krwi, fizjologiczna "anemia". Niższy prawidłowy poziom hemoglobiny wynosi 100 g / l lub 30% hematokrytu;
• Całkowita liczba białych krwinek wzrasta. Całkowite leukocyty i limfocyty 9-15x10 ⁹ komórek / litr, często występuje przesunięcie w kierunku normalnym hemogram niedojrzałych (pręt w kształcie) komórek;
• Poziom płytek praktycznie się nie zmienia i jest normalny, 140-400x10 ⁹ komórek / l;
• Czynniki krzepnięcia krwi znacznie zwiększają się w czasie ciąży. W szczególności czynnik VIII i fibrynogen zmniejszają aktywność układu fibrynolitycznego - prowadzi to do nadkrzepliwości i zwiększa ryzyko zakrzepicy;
• Wzrost ESR.

Zmiany w układzie oddechowym

• Zapotrzebowanie na tlen wzrasta o 20%, P02 nie zmienia się;
• Objętość powietrza zmieniona przez oddychanie wzrasta o 40%, objętość resztkowa zmniejsza się o 20%;
• PH krwi się nie zmienia;
• W związku ze zwiększoną wentylacją pCO2 spada do 28-32 mm Hg. (zwiększona wentylacja występuje pod wpływem progesteronu);
• Zmiany anatomiczne: kąt klatki piersiowej jest nieco poszerzony, a diafragma unosi się wyżej.

[9], [10]

Fizjologiczne zmiany czynności nerek w czasie ciąży

• Zmiany anatomiczne: wielkość nerki wzrasta o 1,0-1,5 cm, miednica, kłębuszki i moczowody poszerzają się (prowadzi to do predyspozycji do odmiedniczkowego zapalenia nerek);
• Zmiany funkcjonalne: przepływ osocza przez nerki wzrasta o 50-80% w I i II trymestrze i nieznacznie spada w III trymestrze (poprzez zmniejszenie poziomu kreatyniny i mocznika); Glucosuria może mieć prawidłowy poziom cukru we krwi; elektrolity surowicy krwi wskazują średni poziom zasadowicy oddechowej.

Zmiany w układzie wątrobowo-żółciowym podczas ciąży

W związku ze wzrostem objętości krwi krążącej, większość wskaźników funkcji wątroby może różnić się od ich poziomu u nieciężarnych. W wątrobie, syntezę dużej klasy białek (innych niż immunoglobuliny), syntezę fibrynogenu, protrombiny, czynniki krzepnięcia (V, VII, X, XI, XII, XIII), czynniki fibrynolityczne (antytrombiny III, białka C, s). Spośród enzymów wątrobowych w surowicy zwiększa się tylko fosfataza alkaliczna. Pozostałe enzymy wątrobowe (transaminazy w surowicy, bilirubina, y-glutamina-transpeptydaza) nie zmieniają fizjologicznego przebiegu ciąży.

[11], [12], [13], [14], [15],

Zmiany w układzie pokarmowym podczas ciąży

Nudności, wymioty obserwuje się u 85% ciężarnych kobiet. Natura tego zjawiska nie jest jasna, obserwuje się go od 6 do 16 tygodni ciąży i nie wiąże się z patologią matki ani płodu. U 70% ciężarnych kobiet obserwuje się "zgagę" z powodu zwiększonego refluksu żołądkowo-przełykowego, ze względu na wysoką pozycję przepony.

[16], [17], [18], [19]

Podczas ciąży fizjologicznej występują znaczne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym

Według wielu autorów, u prawie zdrowych kobiet z prawidłową ciążą zwiększa się liczba zmian psychoastenicznych, neurastenicznych i wegetatywnych. Zmienia się zachowanie psycho-emocjonalne kobiet. W pierwszej połowie ciąży, wraz z pojawieniem się pewnych zahamowań i zmian w percepcji otaczającego świata (smak, zapach), obserwuje się zaburzenia nastroju, łatwo się pojawiają jego wahania, nieadekwatne do wpływów zewnętrznych. Zwiększony radosny nastrój może gwałtownie spadać, pojawia się łzawienie, drażliwość, podejrzliwość, zwiększona sugestywność. Po pojawieniu się ruchów płodowych powstaje motywacja macierzyństwa, motywacja zmienia się z różnych przyczyn. Pod koniec ciąży występuje wysoki poziom zaburzeń depresyjnych.

Uważa się, że reakcje emocjonalne podczas ciąży należy podzielić na dwie grupy:

1. kobiety, których niepokój jest reakcją na ciążę i
2. kobiety, których reakcja lękowa jest charakterystyczną cechą osobnika, a wzrost lęku i pobudliwości emocjonalnej jest związany z ciążą. Czynniki emocjonalne wpływają na stan układu podwzgórze-przysadka, narządy docelowe, a zatem mogą wystąpić powikłania podczas ciąży. Dotyczy to szczególnie kobiet z historią wywiadu położniczego. We wczesnych stadiach ciąży nastąpił wzrost pobudliwości kory mózgowej i aktywacja siatkowatych struktur śródmózgowia. Wraz z postępem ciąży wzrasta pobudliwość kory mózgowej, wzrasta aktywność synchronizujących struktur podkorowych. Te fluktuacje aktywności różnych formacji mózgu nie wykraczają poza granice parametrów fizjologicznych, a wzór EEG nie ma zmian patologicznych.

W związku z ciążą dochodzi do istotnych zmian w narządach endokrynologicznych matki

W ciągu ostatnich 50 lat liczne badania zmian hormonalnych i fizjologicznych w ciele kobiet w czasie ciąży ujawniły cienkie mechanizmy regulacji tych funkcji, rolę płodu i łożyska w utrzymaniu procesu ciąży. Wzrost płodu zależy od intensywności i efektywności procesów metabolicznych w ciele matki, w tym charakterystyki nowych związków endokrynologicznych.

Steroidogenezy podczas ciąży nie można uznać za pochodną jednego narządu, jest to cały układ, w którym uczestniczy układ matka-łożysko-płód.

Z punktu widzenia biosyntezy sterydów, łożysko i sam płód są układami niedoskonałymi, ponieważ oba nie mają pewnych enzymów koniecznych do syntezy steroidów. Trzy układy enzymów "matka-łożysko-płód" działają, uzupełniając się wzajemnie, jako pojedynczy funkcjonalny układ hormonalny, który opiera się na interakcji narządów matki i płodu:

• łożysko;
• kora nadnerczy płodu;
• wątroba płodowa, która jest głównym źródłem cholesterolu we krwi płodowej (cholesterol matki przenika do płodu w niewielkich ilościach). Zarodkowa wątroba zawiera bardzo aktywny układ 16a-hydroksylazy;
• kora nadnerczy matki produkuje DEA, która jest prekursorem estronu i estradiolu; wytwarza kortyzol, który przechodząc przez łożysko zamienia się w kortyzon; wątroba matki jest źródłem cholesterolu, najważniejszego źródła syntezy progesteronu; 1balfa-DEA, koniuguje sterydy łożyskowe.

Progesteron i ciąża

Progesteron jest pośrednim ogniwem w biosyntezie estrogenów i androgenów w jajnikach, nadnerczach oraz w łożysku. Główna ilość progesteronu powstaje w łożysku z cholesterolu matki. Cholesterol jest przekształcany w pregnenolon. Pod wpływem izomerazy A4y, A5, dehydrogenazy Zbeta-ol, pregnenolon przekształca się w progesteron. Progesteron zsyntetyzowany w łożysku spada do kory nadnerczy płodu i matki, gdzie ulega konwersji do aldosteronu, 17a-hydroksyprogesteronu i kortyzolu. Kora nadnerczy płodu nie zawiera dehydrogenazy Zbeta-hydroksysteroidowej i nie może syntetyzować progesteronu z pregnenolonu. Zawartość progesteronu we krwi jest niewielka. Przed 7 tygodniem ciąży głównym źródłem progesteronu jest żółty ciąża. Po 10 tygodniach głównym źródłem syntezy progesteronu jest łożysko. W pierwszych tygodniach ciąży poziom progesteronu znajduje się na poziomie II fazy cyklu miesiączkowego. Podczas piku gonadotropiny kosmówkowej w 5-7 tygodniu ciąży zmniejsza się poziom progesteronu, Produkcja hormonów zaczyna blaknąć w żółtym ciele, a łożysko jeszcze nie zyskało mocy w produkcji tego hormonu. Po 10 tygodniach ciąży wzrasta poziom progesteronu. W przypadku ciąży pełnej, łożysko jest w stanie zsyntetyzować do 250 mg progesteronu. Większość progesteronu wytwarzanego przez łożysko wchodzi do krwioobiegu matki. W przeciwieństwie do estrogenów, produkcja progesteronu nie zależy od jego poprzedników, perfuzji maciczno-łożyskowej, stanu płodu, a nawet od tego, czy płód żyje, czy nie. Dzieje się tak dlatego, że udział płodu w syntezie progesteronu jest znikomy. Decidua i membrany również syntetyzują i metabolizują progesteron. Prekursor progesteronu w tej syntezie to siarczan pregnenolonu.

Poziom progesteronu w płynie owodniowym jest maksymalny w okresie ciąży 10-20 tygodni, następnie stopniowo maleje. Poziom progesteronu w myometrium jest 3-krotnie wyższy niż w osoczu matki we wczesnym okresie ciąży i pozostaje taki sam jak w osoczu w okresie ciąży pełnej. Progesteron w osoczu przekształca się w szereg biologicznie aktywnych produktów: deoksykortykosteron (DOS), dehydroprogesteron. Uważa się, że te metabolity biorą udział w utrzymaniu refraktoniczności ciała matki w działaniu angiotensyny II. Zawartość DOS pod względem ciąży w pełnym okresie jest 1200 razy wyższa niż przed ciążą. Łożyskowy progesteron jest źródłem syntezy kortyzolu i aldosteronu przez nadnercze płodu.

Uważa się, że progesteron podczas ciąży odgrywa niezwykle ważną rolę. Jeszcze przed zapłodnieniem, progesteron powoduje transformację endometrium i przygotowuje ją do implantacji; wspomaga wzrost i rozwój mięśniówki macicy, jej unaczynienia; utrzymuje mometry w spoczynku, neutralizując działanie oksytocyny; syntetyzuje wzrost i rozwój gruczołów sutkowych.

Progesteron jest jednym z głównych hormonów hamujących reakcję odrzucania płodu za pośrednictwem komórek T. Wysokie stężenie progesteronu w myometrium blokuje komórkową odpowiedź immunologiczną na obce antygeny.

Potrzeba progesteronu w utrzymaniu ciąży wykazano w doświadczeniach, w których przerwanie ciąży indukowano przez podawanie przeciwciał przeciwko progesteronowi. Poronienie zostało uniemożliwione przez wprowadzenie progesteronu.

Estrogeny i ciąża

Kiedy ciąża wytwarza dużą liczbę estrogenów i po 5-7 tygodniach ciąży, większość estrogenu jest produkowana w łożysku, a mianowicie w syncytiotrofoblastu. Do syntezy estrogenów w łożysku konieczne jest otrzymanie z organizmu matki i poprzedników płodu. Estrogeny są produkowane w łożysku dzięki bardzo silnemu układowi aromaenzymu p450. W systemie tym, łożysko estrogeny są syntetyzowane z androgenami - DEAS pochodzących z płodów przeliczonych na sulfatazę DHEA pod łożyska, a następnie - androstenedionu i testosteronu - estronu 17beta-estradiol.

Siarczan dehydroepiandrosteronu jest odsiarczany w łożysku przez sulfatazę do androstendionu. Produktem aromatyzacji androstenodionu jest estron, który pod wpływem dehydrogenazy 17β-hydroksysteroidowej typu I przekształca się w estradiol. Sugeruje się, że ta aktywność enzymatyczna nie znajduje się w trofoblastu, ale w ściankach naczyń łożyska. To wyjaśnia, dlaczego estron głównie powraca do płodu, a estradiol do krwioobiegu matki.

Ale głównym estrogenem w ciąży nie jest estron i estradiol, ale estriol. Estriol ma niską aktywność, ponieważ jest uwalniany w bardzo dużych ilościach, ale działanie to jest bardziej znaczące niż innych estrogenów.

Estriol w łożysku jest utworzony z prekursorów. DEAC z gruczołów nadnerczy dostaje się do wątroby płodu, gdzie występuje 16alfa-hydroksylacja i powstaje 1 siarczan balsa-hydroksydehydroepiandrosteronu. Z tego prekursora w łożysku poprzez aktywność aromatazy powstaje estriol. Po porodzie u noworodka aktywność 16-hydroksylowa szybko zanika. Estriol we krwi matki jest skoniugowany z formacjami siarczanów i glukuronidów oraz sulfoglukuronidu estriolu i wydalany z moczem.

Naukowcy zauważyli, że wkład matki w syntezę estrogenów jest znikomy. Odkryto więc, że z bezmózgowością płodu, gdy nie ma normalnych gruczołów nadnerczy płodu, poziom estrogenów jest niezwykle niski. Nadnercza płodu odgrywają kluczową rolę w syntezie estrogenów. W ciąży w pełnym okresie nadnercza płodu są w przybliżeniu takie same jak u dorosłego człowieka i ważą 8-10 g lub więcej. Morfologicznie składają się one z obszaru płodowego zajmującego 85% gruczołu oraz właściwej kory, która zajmuje tylko 15% gruczołu, iz tej części powstają nadnercze dziecka. Nadnercza płodu mają silną steroidogenezę. W pełnym okresie wydzielają od 100 do 200 mg / dl steroidów, podczas gdy dorosły wytwarza tylko około 35 mg / dl.

Nadnercza płodu biorą udział w procesach biochemicznych prowadzących do dojrzewania jąder płodu oraz w doprowadzeniu do urodzenia, więc regulacja steroidogenezy jest niezwykle ważne w rozwoju ciąży. Do chwili obecnej problem regulacji steroidogenezy przez nadnercza nie został rozwiązany, chociaż przeprowadzono wiele badań. Wiodącą rolę w steroidogenezy należy ACTH, ale na początku ciąży nadnercza zaczynają rosnąć i funkcja bez ACTH, prawdopodobnie pod wpływem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. Sugeruje się, że prolaktyna stymuluje rozwój owoców i steroidów nadnerczy, gdyż zwiększa się równolegle do ich rozwoju, lecz nie zostało to potwierdzone w badaniach doświadczalnych, bardziej niż w leczeniu ciężarnych Parlodel poziomu steroidów nie spadła. Pojawiły się sugestie dotyczące troficznej roli hormonu wzrostu, czynników wzrostu. Możliwe, że w łożysku powstają lokalnie niezidentyfikowane czynniki wzrostu.

Prekursorami steroidogenezy w nadnerczach są lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL), które są stymulowane przez ACTH poprzez wzrost receptorów-LDL.

W nadnerczach insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF-I i IGF-II) są niezwykle ważne w transmisji troficznej aktywności ACTH, zwłaszcza IGF-II, którego wytwarzanie jest stymulowane przez ACTH.

Nadnercza syntetyzują także inhibinę i aktywinę. Aktywina wzmacnia działanie ACTH, a inhibina hamuje mitogenezę komórek nadnerczy. Aktyna w doświadczeniach przyczyniła się do przejścia komórek nadnerczy w syntezę DEAC w syntezie kortyzolu. Podobno aktywin bierze udział po urodzeniu w przebudowie strefy owocowej nadnerczy.

Uważa się również, że w regulacji steroidogenezy w nadnerczach biorą udział estrogeny i, w oparciu o sprzężenie zwrotne, steroidogenezę bezpośrednią w kierunku tworzenia DEAC. Po porodzie, ze spadkiem poziomu estrogenu, nadnercza płodu przechodzą do rodzaju produkcji hormonalnej, która jest charakterystyczna dla dorosłych.

Poziomy estrogenów u matki określono następująco.

1. Estrone zaczyna być produkowany od 6-10 tygodni ciąży. Pod koniec ciąży jego poziom jest w szerokim zakresie od 2 do 30 ng / ml, a jego definicja nie ma wielkiego znaczenia klinicznego.
2. Estradiol pojawia się w 6-8 tygodniu ciąży, a także waha się od 6 do 40 ng / ml, połowa owocu, połowa potomstwa.
3. Estriol zaczyna produkować od 9 tygodni, stopniowo wzrasta, osiąga plateau w 31-35 tygodniach, a następnie ponownie wzrasta.

Jeśli podczas ciąży stężenie estrogenu i estradiolu wzrasta 100 razy, to poziom estriolu wzrasta tysiąc razy.

Niezwykle duża rola estrogenów w ciąży:

• wpływa na wszystkie procesy biochemiczne w macicy;
• powodują wzrost naczyń w endometrium, zwiększają przepływ krwi do macicy. Uważa się, że wzrost przepływu krwi w macicy jest główną funkcją estriolu i jest związany z aktywacją syntezy prostaglandyn;
• zwiększyć wychwyt tlenu przez tkankę, metabolizm energetyczny, aktywność enzymatyczną i syntezę kwasu nukleinowego;
• odgrywają istotną rolę w nidacji jaja owocowego;
• zwiększyć wrażliwość macicy na działanie oksytetyki;
• mają ogromne znaczenie w metabolizmie wody i soli itp.

[20], [21], [22]