Adaptacja ciała matki do ciąży

Ciąża stawia ogromne wymagania ciału kobiety. Aby zapewnić podstawowe funkcje, wzrost i rozwój płodu, w ciele matki zachodzą istotne zmiany, które wpływają na niemal wszystkie układy organizmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w czasie ciąży:

• Objętość krwi krążącej (CBV) zmienia się od 6 tygodnia ciąży, zwiększając się średnio o 40–50%. CBV wzrasta szybko do 20–24 tygodnia i utrzymuje się na tym poziomie aż do porodu;
• W wyniku zwiększenia objętości krwi krążącej, rzut serca zwiększa się o 40%, a częstość akcji serca i objętość wyrzutowa zwiększają się o 30-40%. Ciśnienie krwi i opór ścian naczyń krwionośnych zmniejszają się mniej więcej do połowy ciąży, a następnie w trzecim trymestrze ciśnienie krwi wzrasta do poziomu sprzed ciąży.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

W czasie ciąży zachodzą istotne zmiany hematologiczne.

• Objętość osocza wzrasta;
• Liczba uformowanych elementów krwi wzrasta. Poziom erytrocytów wzrasta, ale objętość osocza zwiększa się trzykrotnie bardziej niż objętość erytrocytów. Następuje rozcieńczenie krwi, fizjologiczna „niedokrwistość”. Dolny prawidłowy poziom hemoglobiny wynosi 100 g/l lub 30% hematokrytu;
• Całkowita liczba białych krwinek wzrasta. Całkowity poziom leukocytów i limfocytów wynosi 9-15x10 ⁹ komórek/l, czasami nawet w normie występuje przesunięcie wzoru krwi w kierunku komórek niedojrzałych (pręcikowych);
• Poziom płytek krwi pozostaje praktycznie niezmieniony i mieści się w normie, 140-400x10 ⁹ komórek/l;
• Czynniki krzepnięcia krwi znacznie wzrastają w czasie ciąży. Szczególnie czynnik VIII i fibrynogen, aktywność układu fibrynolitycznego spada - prowadzi to do hiperkoagulacji i zwiększa ryzyko zakrzepicy;
• ESR wzrasta.

Zmiany w układzie oddechowym

• Zapotrzebowanie na tlen wzrasta o 20%, P02 nie ulega zmianie;
• Objętość powietrza wymienianego podczas oddychania zwiększa się o 40%, objętość zalegająca zmniejsza się o 20%;
• pH krwi nie ulega zmianie;
• W wyniku zwiększonej wentylacji pCO2 obniża się do 28-32 mm Hg (zwiększona wentylacja następuje pod wpływem progesteronu);
• Zmiany anatomiczne: kąt mostka ulega nieznacznemu poszerzeniu, a przepona unosi się wyżej.

[ 9 ], [ 10 ]

Zmiany fizjologiczne w funkcjonowaniu nerek w czasie ciąży

• Zmiany anatomiczne: nerki powiększają się o 1,0-1,5 cm, miedniczka nerkowa, kłębuszki nerkowe i moczowody ulegają poszerzeniu (co prowadzi do predyspozycji do odmiedniczkowego zapalenia nerek);
• Zmiany czynnościowe: przepływ osocza przez nerki zwiększa się o 50-80% w pierwszym i drugim trymestrze, natomiast nieznacznie zmniejsza się w trzecim trymestrze (z powodu obniżenia poziomu kreatyniny i mocznika); może wystąpić glukozuria przy prawidłowym poziomie cukru we krwi; stężenie elektrolitów w surowicy wskazuje na umiarkowany poziom zasadowicy oddechowej.

Zmiany w układzie wątrobowo-żółciowym w czasie ciąży

Ze względu na zwiększenie objętości krwi krążącej większość parametrów czynności wątroby może różnić się od ich poziomów u kobiet niebędących w ciąży. Wątroba syntetyzuje dużą klasę białek (oprócz immunoglobulin), fibrynogen, protrombinę, czynniki krzepnięcia krwi (V, VII, X, XI, XII, XIII), czynniki fibrynolityczne (antytrombina III, białka C i S). Spośród enzymów wątrobowych w surowicy krwi zwiększa się jedynie fosfataza alkaliczna. Pozostałe enzymy wątrobowe (aminotransferazy surowicze, bilirubina, y-glutaminowa transpeptydaza) nie zmieniają się w fizjologicznym przebiegu ciąży.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zmiany w układzie pokarmowym w czasie ciąży

Nudności i wymioty występują u 85% kobiet w ciąży. Natura tego zjawiska jest niejasna, występuje od 6 do 16 tygodnia ciąży i nie jest związana z patologią matki ani płodu. 70% kobiet w ciąży doświadcza „zgagi” z powodu zwiększonego refluksu żołądkowo-przełykowego, spowodowanego wysokim położeniem przepony.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

W trakcie fizjologicznej ciąży zachodzą również istotne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.

Według wielu autorów liczba zmian psychoastenicznych, neurastenicznych i wegetatywno-naczyniowych wzrasta u praktycznie zdrowych kobiet z prawidłową ciążą. Zmienia się zachowanie psychoemocjonalne kobiet. W pierwszej połowie ciąży, wraz z pojawieniem się pewnego zahamowania i zmianami w percepcji otaczającego świata (smak, zapach), zauważa się zaburzenia nastroju, łatwo występują jego wahania, nieadekwatne do wpływów zewnętrznych. Wzmożony nastrój radosny może gwałtownie spaść, pojawia się płaczliwość, drażliwość, podejrzliwość, zwiększona podatność na sugestię. Po pojawieniu się ruchów płodowych kształtuje się motywacja do macierzyństwa, zmieniają się motywacje z różnych przyczyn. Pod koniec ciąży obserwuje się wysoki poziom zaburzeń depresyjnych.

Uważa się, że reakcje emocjonalne występujące w czasie ciąży można podzielić na dwie grupy:

1. kobiety, u których ciąża wywołuje niepokój i
2. kobiety, dla których reakcja lękowa jest charakterystyczną cechą osobowości, a wzrost lęku i pobudliwości emocjonalnej wiąże się z ciążą. Czynniki emocjonalne wpływają na stan układu podwzgórzowo-przysadkowego, narządów docelowych, co może prowadzić do powikłań w czasie ciąży. Dotyczy to zwłaszcza kobiet z obciążonym wywiadem położniczym. We wczesnych stadiach ciąży obserwuje się wzrost pobudliwości kory mózgowej i aktywację struktur siatkowatych śródmózgowia. W miarę postępu ciąży pobudliwość kory mózgowej maleje, wzrasta aktywność synchronizujących struktur podkorowych. Te wahania aktywności różnych formacji mózgowych nie wykraczają poza parametry fizjologiczne, a obraz EEG nie wykazuje zmian patologicznych.

W czasie ciąży w narządach dokrewnych matki zachodzą istotne zmiany.

W ciągu ostatnich 50 lat liczne badania nad zmianami endokrynologicznymi i fizjologicznymi w ciele kobiety w czasie ciąży ujawniły subtelne mechanizmy regulacji tych funkcji, a także określono rolę płodu i łożyska w podtrzymywaniu procesu ciąży. Wzrost i rozwój płodu zależą od intensywności i skuteczności procesów metabolicznych w ciele matki, w tym od cech nowych relacji endokrynologicznych.

Steroidogeneza w czasie ciąży nie może być rozpatrywana jako pochodna jednego narządu; jest to cały system, w którym bierze udział układ matka-łożysko-płód.

Z punktu widzenia biosyntezy steroidów, łożysko i płód oddzielnie stanowią niedoskonałe systemy, ponieważ oba nie mają pewnych enzymów niezbędnych do syntezy steroidów. Trzy układy enzymatyczne „matka-łożysko-płód” działają, uzupełniając się wzajemnie, jako pojedynczy funkcjonalny układ hormonalny, który opiera się na interakcji organów matki i płodu:

• łożysko;
• kora nadnerczy płodu;
• wątroba płodowa, która jest głównym źródłem cholesterolu we krwi płodowej (cholesterol matczyny dociera do płodu w niewielkich ilościach). Wątroba embrionalna zawiera bardzo aktywny układ 16a-hydroksylazy;
• Kora nadnerczy matki produkuje DHEA, który jest prekursorem estronu i estradiolu; produkuje kortyzol, który po przejściu przez łożysko przekształca się w kortyzon; wątroba matki jest źródłem cholesterolu, najważniejszego źródła syntezy progesteronu; 1-alfa-DHEA koniuguje steroidy łożyskowe.

Progesteron i ciąża

Progesteron jest ogniwem pośrednim w biosyntezie estrogenów i androgenów w jajnikach, nadnerczach i łożysku. Główna ilość progesteronu powstaje w łożysku z cholesterolu matczynego. Cholesterol jest przekształcany w pregnenolon. Pod wpływem izomerazy A4 i A5, 3beta-ol-dehydrogenazy, pregnenolon jest przekształcany w progesteron. Progesteron syntetyzowany w łożysku dostaje się do kory nadnerczy płodu i matki, gdzie jest przekształcany w aldosteron, 17a-hydroksyprogesteron i kortyzol. Kora nadnerczy płodu nie zawiera 3beta-hydroksysteroidowej dehydrogenazy i nie może syntetyzować progesteronu z pregnenolonu. Zawartość progesteronu we krwi jest niska. Do 7 tygodnia ciąży głównym źródłem progesteronu jest ciałko żółte ciążowe. Po 10 tygodniach głównym źródłem syntezy progesteronu jest łożysko. W pierwszych tygodniach ciąży poziom progesteronu jest na poziomie fazy II cyklu miesiączkowego. Podczas szczytu gonadotropiny kosmówkowej w 5-7 tygodniu ciąży poziom progesteronu spada, ponieważ produkcja hormonów w ciałku żółtym zaczyna zanikać, a łożysko nie nabrało jeszcze zdolności do produkcji tego hormonu. Po 10 tygodniach ciąży poziom progesteronu wzrasta. W ciąży donoszonej łożysko jest w stanie syntetyzować do 250 mg progesteronu. Większość progesteronu produkowanego przez łożysko dostaje się do krwiobiegu matki. W przeciwieństwie do estrogenów, produkcja progesteronu nie zależy od prekursorów, perfuzji maciczno-łożyskowej, stanu płodu, ani nawet od tego, czy płód żyje, czy nie. Dzieje się tak, ponieważ udział płodu w syntezie progesteronu jest nieznaczny. Progesteron jest również syntetyzowany i metabolizowany w błonach śluzowych i błonach śluzowych. Prekursorem progesteronu w tej syntezie jest siarczan pregnenolonu.

Poziom progesteronu w płynie owodniowym jest najwyższy w 10-20 tygodniu ciąży, a następnie stopniowo spada. Poziom progesteronu w mięśniu macicy jest 3 razy wyższy niż w osoczu matki we wczesnej ciąży i pozostaje taki sam jak w osoczu w czasie ciąży donoszonej. Progesteron w osoczu jest przekształcany w szereg biologicznie aktywnych produktów: deoksykortykosteron (DOS), dehydroprogesteron. Uważa się, że metabolity te uczestniczą w utrzymaniu oporności organizmu matki na działanie angiotensyny II. Zawartość DOS w czasie ciąży donoszonej jest 1200 razy wyższa niż przed ciążą. Progesteron łożyskowy jest źródłem syntezy kortyzolu i aldosteronu przez nadnercza płodu.

Uważa się, że progesteron odgrywa niezwykle ważną rolę w czasie ciąży. Już przed zapłodnieniem progesteron powoduje przekształcenia doczesnowe endometrium i przygotowuje je do implantacji; wspomaga wzrost i rozwój mięśnia macicy, jego unaczynienie; utrzymuje mięśniówkę macicy w stanie spoczynku, neutralizując działanie oksytocyny; syntetyzuje wzrost i rozwój gruczołów sutkowych.

Progesteron jest jednym z głównych hormonów, który hamuje reakcję odrzucenia płodu zależną od limfocytów T. Wysokie stężenia progesteronu w mięśniu macicy blokują komórkową odpowiedź immunologiczną na obce antygeny.

Konieczność progesteronu w utrzymaniu ciąży została wykazana w eksperymentach, w których poronienie zostało wywołane przez wprowadzenie przeciwciał do progesteronu. Poronieniu zapobiegło wprowadzenie progesteronu.

Estrogeny i ciąża

Podczas ciąży powstaje duża ilość estrogenów, a po 5-7 tygodniach ciąży prawie większość estrogenów jest produkowana w łożysku, a mianowicie w syncytiotrofoblaście. Do syntezy estrogenów w łożysku konieczne jest otrzymanie prekursorów od matki i płodu. Estrogeny są produkowane w łożysku dzięki bardzo silnemu układowi aroenzymu p450. Dzięki temu układowi estrogeny są syntetyzowane w łożysku z androgenów - DHEAS, pochodzącego od płodu, jest przekształcany w DHEA pod wpływem sulfatazy w łożysku, a następnie w androstenedion - testosteron - estron i 17beta-estradiol.

Siarczan dehydroepiandrosteronu jest odsiarczany w łożysku przez sulfatazę do androstenedionu. Produktem aromatyzacji androstenedionu jest estron, który jest przekształcany w estradiol przez 17beta-hydroksysteroid dehydrogenazę typu I. Uważa się, że ta aktywność enzymatyczna nie jest zlokalizowana w trofoblaście, ale w ścianach naczyń łożyska. Wyjaśnia to, dlaczego estron jest głównie zwracany do płodu, a estradiol do krążenia matki.

Ale głównym estrogenem w czasie ciąży nie jest estron i estradiol, ale estriol. Estriol ma niską aktywność, ponieważ jest wydzielany w bardzo dużych ilościach, ale ten efekt jest bardziej znaczący niż innych estrogenów.

Estriol w łożysku powstaje z prekursorów. DHEAS z nadnerczy płodu dostaje się do wątroby płodu, gdzie zachodzi 16alfa-hydroksylacja i powstaje siarczan 1-alfa-hydroksydehydroepiandrosteronu. Estriol powstaje z tego prekursora w łożysku poprzez aktywność aromatazy. Po urodzeniu aktywność 16-hydroksylowa szybko zanika u noworodka. Estriol we krwi matki jest sprzężony, tworząc siarczany i glukuronidy oraz sulfoglukuronidy estriolu i jest wydalany z moczem.

Naukowcy zauważyli, że wkład matki w syntezę estrogenu jest nieznaczny. Stwierdzono zatem, że w przypadku bezmózgowia płodu, gdy nie występują normalne nadnercza płodu, poziom estrogenu jest wyjątkowo niski. Nadnercza płodu odgrywają kluczową rolę w syntezie estrogenu. W ciąży donoszonej nadnercza płodu są mniej więcej takie same jak nadnercza osoby dorosłej i ważą 8-10 g lub więcej. Morfologicznie składają się z części płodowej, która zajmuje 85% gruczołu, oraz samej kory, która zajmuje tylko 15% gruczołu, i to właśnie z tej części utworzą się nadnercza dziecka. Nadnercza płodu mają silną steroidogenezę. W ciąży donoszonej wydzielają od 100 do 200 mg/dl sterydów, podczas gdy osoba dorosła produkuje tylko około 35 mg/dl.

Nadnercza płodu uczestniczą w procesach biochemicznych prowadzących do dojrzewania jąder płodu i indukcji porodu, dlatego regulacja steroidogenezy jest niezwykle ważna w rozwoju ciąży. Do tej pory kwestia regulacji steroidogenezy przez nadnercza nie została rozstrzygnięta, chociaż przeprowadzono liczne badania. Wiodącą rolę w steroidogenezie odgrywa ACTH, ale na początku ciąży nadnercza rosną i zaczynają funkcjonować bez ACTH, prawdopodobnie pod wpływem gonadotropiny kosmówkowej. Przypuszczano, że prolaktyna płodowa stymuluje wzrost i steroidogenezę nadnerczy, ponieważ wzrasta równolegle z ich rozwojem, ale nie zostało to potwierdzone w badaniach eksperymentalnych, ponadto, gdy kobiety w ciąży były leczone parlodelem, poziom steroidogenezy nie spadał. Poczyniono założenia dotyczące troficznej roli hormonu wzrostu, czynników wzrostu. Możliwe, że niezidentyfikowane czynniki wzrostu powstają lokalnie w łożysku.

Prekursorami steroidogenezy w nadnerczach są lipoproteiny o małej gęstości (LDL), które są stymulowane przez ACTH poprzez zwiększenie liczby receptorów LDL.

W nadnerczach płodu insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF-I i IGF-II) odgrywają niezwykle ważną rolę w przekazywaniu działania troficznego ACTH, zwłaszcza IGF-II, którego produkcja jest stymulowana przez ACTH.

Nadnercza syntetyzują również inhibinę i aktywinę. Aktywina wzmacnia działanie ACTH, a inhibina hamuje mitogenezę komórek nadnerczy. W eksperymentach aktywina promowała przejście komórek nadnerczy z syntezy DHEAS do syntezy kortyzolu. Najwyraźniej aktywina bierze udział w przebudowie strefy płodowej nadnerczy po urodzeniu.

Uważa się również, że estrogeny uczestniczą w regulacji steroidogenezy w nadnerczach i zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego kierują steroidogenezę w stronę powstawania DHEAS. Po urodzeniu, wraz ze spadkiem poziomu estrogenów, nadnercza płodu przełączają się na typ produkcji hormonalnej charakterystyczny dla dorosłych.

Poziom estrogenu w organizmie matki określa się w następujący sposób.

1. Estron zaczyna być produkowany od 6-10 tygodnia ciąży. Pod koniec ciąży jego poziom mieści się w szerokim zakresie od 2 do 30 ng/ml, a jego oznaczenie nie ma większego znaczenia klinicznego.
2. Estradiol pojawia się w 6-8 tygodniu ciąży i również waha się w szerokich granicach od 6 do 40 ng/ml, przy czym połowa pochodzi od płodu, a połowa od matki.
3. Estriol zaczyna być produkowany po 9 tygodniach, stopniowo wzrasta, osiągając poziom stabilny po 31–35 tygodniach, a następnie znów wzrasta.

Jeżeli w czasie ciąży poziom estronu i estradiolu wzrasta stukrotnie, to poziom estriolu wzrasta tysiąckrotnie.

Rola estrogenów w czasie ciąży jest niezwykle istotna:

• wpływają na wszystkie procesy biochemiczne w macicy;
• powodują proliferację naczyń krwionośnych w endometrium, zwiększają przepływ krwi do macicy. Uważa się, że zwiększony przepływ krwi w macicy jest główną funkcją estriolu i jest związany z aktywacją syntezy prostaglandyn;
• zwiększają wchłanianie tlenu przez tkanki, metabolizm energetyczny, aktywność enzymów i syntezę kwasów nukleinowych;
• odgrywają ważną rolę w zagnieżdżaniu się zapłodnionego jaja;
• zwiększa wrażliwość macicy na substancje oksytotyczne;
• mają ogromne znaczenie w metabolizmie wody i soli itp.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]