Odmiedniczkowe zapalenie nerek u płodu

Pieloektazję nerkową płodu można wykryć podczas oceny mechanizmu zbiorczego nerek. Problemem jest zwiększenie przednio-tylnego rozmiaru miedniczki nerkowej z powodu gromadzenia się płynu moczowego. O tej patologii mówi się jako o niezależnym (fizjologicznym) zaburzeniu lub jako o procesie towarzyszącym na tle chorób urologicznych, któremu towarzyszą zaburzenia urodynamiczne. Pieloektazję wykrywa się w trakcie diagnostyki ultrasonograficznej. Leczenie nie zawsze jest wymagane: konieczność podjęcia działań terapeutycznych ustalana jest indywidualnie. [ 1 ]

Epidemiologia

Anomalie układu moczowego diagnozuje się u 5% noworodków. Stanowią one 25% wszystkich wewnątrzmacicznych anomalii wrodzonych, a takie wady odpowiadają za około 4% okołoporodowej śmiertelności niemowląt. Najczęstszym zaburzeniem, które wykrywa się na etapie badania ultrasonograficznego przed porodem, jest pyeloektazja, często obustronna lub lewostronna.

Problem wykrywa się podczas badania USG między 18. a 22. tygodniem ciąży. Występuje w około 2% przypadków. Pieloektazję u płodu płci męskiej wykrywa się średnio 4 razy częściej niż u płci żeńskiej, co można wytłumaczyć specyfiką anatomii męskiego układu moczowo-płciowego. Ostateczne określenie stopnia powiększenia miedniczki nerkowej u płodu przeprowadza się za pomocą badania USG w 32. tygodniu ciąży. [ 2 ]

Przyczyny odmiedniczkowe zapalenie nerek u płodu

Fizjologiczne pyeloektazja u płodu jest często przejściowa i wynika ze zwężenia dróg moczowych, ale często patologia rozwija się z powodu wrodzonych nieprawidłowości w kształtowaniu układu moczowego. Mogą to być nieprawidłowości w rozwoju nerek, cewki moczowej, moczowodów. Wady powstają głównie z powodu nieprawidłowości genetycznych, ale problem może być również wywołany przez niewłaściwy styl życia kobiety w ciąży: szczególnie niekorzystną rolę odgrywa palenie tytoniu, picie napojów alkoholowych itp. Inną możliwą przyczyną jest zwężenie światła cewki moczowej z tworzeniem się tzw. Taki problem można wyeliminować tylko chirurgicznie.

Przyczyny wrodzonego powstawania miedniczek nerkowych mogą mieć charakter dynamiczny i organiczny.

Do przyczyn dynamicznych zalicza się:

• Zwężenie (stenoza) zewnętrznego ujścia cewki moczowej;
• Znaczne zwężenie napletka u chłopców;
• Zwężenia cewki moczowej;
• Neurogenne zaburzenia czynności pęcherza moczowego.

Możliwe przyczyny organiczne:

• Wady rozwojowe nerek powodujące ucisk moczowodu;
• Wady rozwojowe ścian górnego układu moczowego;
• Wady rozwojowe moczowodu;
• Wady układu krwionośnego zaopatrującego górny układ moczowy.

Płodowa pyeloektazja nerkowa powstaje pod wpływem różnych anomalii rozwojowych i czynników genetycznych. Takie czynniki ryzyka mogą odgrywać rolę w wystąpieniu problemu:

• Niekorzystne warunki ekologiczne, zwiększone promieniowanie tła;
• Zwężenie dróg moczowych;
• Predyspozycje dziedziczne, choroby zapalne, stan przedrzucawkowy, odmiedniczkowe zapalenie wątroby u przyszłej matki;
• Wady rozwojowe w dowolnej części układu moczowo-płciowego;
• Niekompletna zastawka cewki moczowej;
• Niedrożność moczowodu.

Obustronne rozstrzenie miedniczki płodowej, obustronna patologia, jest stosunkowo rzadka i w wielu przypadkach ustępuje już po pierwszym oddaniu moczu przez dziecko.

Zaburzenia wewnątrzmaciczne są wywoływane przez następujące czynniki:

• Uretrocele to nieprawidłowy odpływ moczu spowodowany zablokowaniem (zwężeniem) ujścia moczowodu do pęcherza;
• Ektopia – nieprawidłowe wprowadzenie moczowodu nie do pęcherza moczowego, lecz do przedsionka pochwy (co powoduje rozstrzenie miedniczki nerkowej u płodu płci żeńskiej), gruczołu krokowego, kanału nasiennego lub pęcherzyków nasiennych (u chłopców);
• Megaloureter to nieprawidłowo poszerzony moczowód, który uniemożliwia jego prawidłowe opróżnianie;
• Wodonercze – postępujące powiększanie się miedniczek nerkowych i kielichów, prowadzące do upośledzenia odpływu moczu.

Patogeneza

Termin „pyeloectasis” pochodzi od greckich słów „pyelos”, „pelvis” i „ectasia”, „rozszerzenie”. Czasami nie tylko miedniczka, ale także kielichy są rozszerzone: w takim przypadku mówimy o pyelocalicectasia lub zmianie wodonerczowej. Jeśli miedniczka i moczowód są rozszerzone, mówimy o ureteropyeloectasia lub megoureter.

Miednica rozszerza się z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrznerkowego moczu z powodu przeszkody w drodze przepływu moczu. Problem może być spowodowany cofaniem się moczu z pęcherza, zwężeniem dróg moczowych poniżej miednicy lub zwiększonym ciśnieniem cewki moczowej.

U wielu dzieci moczowód jest zwężony w miejscu, w którym miednica łączy się z moczowodem lub w miejscu, w którym moczowód łączy się z pęcherzem moczowym. Może to być również spowodowane niedorozwojem narządu lub uciskiem moczowodu przez zrosty, nowotwory, naczynia itp. Utworzona zastawka w miejscu połączenia miedniczkowo-moczowodowego jest nieco rzadziej „winowajcą”.

Najczęstszą przyczyną pyeloektazji jest refluks moczowodowo-moczowodowy. Istotą jest to, że normalnie rozwojowi takiego refluksu zapobiega układ zastawkowy, który znajduje się w obszarze ujścia moczowodu do pęcherza. W przypadku refluksu układ ten nie działa, więc mocz w procesie skurczu pęcherza jest kierowany w górę zamiast w dół.

Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że pyeloektazja nie jest samodzielną patologią, a jedynie pośrednim objawem zaburzenia odpływu moczu z miedniczki nerkowej, spowodowanego wadą jej budowy, procesem zapalnym, refluksem moczu itp.

W okresie wewnątrzmacicznym i w okresach intensywnego wzrostu ważne jest monitorowanie zmian wielkości miedniczki nerkowej. Częstotliwość takiego monitorowania zależy od konkretnego przypadku i jest ustalana indywidualnie przez specjalistę.

Ponieważ nerki są parzystymi narządami, pyeloectasia może być jednostronna lub obustronna (dotyczy jednej lub obu nerek). Patologia może być wynikiem procesu zakaźnego w drogach moczowych lub może prowokować rozwój samej choroby zapalnej.

U noworodków z ogólną niedojrzałością (np. wcześniactwo) rozszerzenie miednicy często zanika samoistnie, gdy narządy i układy dojrzewają. W takich sytuacjach termin pyeloectasia jest często zastępowany przez „atonię miednicy” lub „hipotonię”.

Każdy przypadek rozszerzenia miednicy mniejszej wymaga regularnego i obowiązkowego monitorowania przez nefrologa i technika ultrasonografii, chociaż u większości dzieci problem ten ma charakter przejściowy i znika z czasem. [ 3 ]

Objawy odmiedniczkowe zapalenie nerek u płodu

W wielu przypadkach pyeloektazja nerkowa ma przebieg bezobjawowy. Ale nie zawsze tak się dzieje. Około co drugie dziecko odczuwa ból: intensywny, zlokalizowany w okolicy lędźwiowej - w rzucie nerki, w której występuje naruszenie. Przy obustronnym poszerzeniu miedniczki nerkowej ból ma charakter półpasiec.

Czasami pyeloectasia może być przyczyną ataku kolki nerkowej. Jest to bardzo bolesna dolegliwość, której towarzyszy silny zespół bólowy, aż do wystąpienia wstrząsu bólowego. Szczególnie niekorzystny przebieg takiego ataku obserwuje się u niemowląt, wymaga on pilnej diagnostyki różnicowej z kamicą moczową i odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Innym częstym objawem jest dysfunkcja układu moczowego, częściej pollakiuria (nieskuteczne parcie na mocz). Płyn moczowy nie wydostaje się strumieniem, ale kapie lub wcale nie wydostaje się. Dodatkowe, ale stosunkowo rzadkie objawy pyeloektazji obejmują ból podczas oddawania moczu, łzawienie i pieczenie.

Noworodki mogą wykazywać takie wczesne objawy jak gorączka i ogólny letarg, co jest konsekwencją ogólnego zatrucia organizmu. Często taka symptomatologia wskazuje na zaburzenie obustronne.

Ponieważ nerki biorą udział w regulacji ciśnienia krwi w tętnicach, w pyeloectasia możliwy jest znaczny wzrost ciśnienia krwi. Przyczyną tego zjawiska jest zaburzenie filtracji kłębuszkowej.

W późniejszych stadiach mogą pojawić się objawy niewydolności nerek.

Ogólnie rzecz biorąc, symptomatologia w większości przypadków jest albo nieobecna, albo występuje w postaci jednego lub dwóch objawów. Dlatego też, aby prawidłowo zdiagnozować mieloektazję nerkową, zawsze stosuje się obiektywne, kompleksowe badanie. [ 4 ]

Komplikacje i konsekwencje

Prawie każda patologia może powodować rozwój powikłań, a pyeloectasia nerek nie jest wyjątkiem. Powikłania mogą być związane z pogorszeniem funkcji narządów, rozwojem reakcji zapalnych lub procesów zanikowych tkanek, powstawaniem stwardnienia nerek:

• Niewydolność nerek – ostre lub stopniowo narastające zaburzenie filtracji i wydzielniczo-wydalniczej zdolności nerek. Patologia przebiega z naruszeniem równowagi wodno-elektrolitowej, narastającym zatruciem i następczą dysfunkcją narządów wewnętrznych.
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek to nieswoista choroba zakaźna i stan zapalny charakteryzujący się jednoczesnym lub sekwencyjnym zajęciem miąższu miedniczki nerkowej i nerek.
• Procesy zanikowe w miąższu nerkowym są wynikiem zmniejszenia się rozmiarów chorej tkanki, czemu towarzyszy upośledzenie lub ustanie czynności danego narządu.
• Nefroskleroza jest wtórną patologią nerek, której istota polega na zmniejszeniu wielkości narządu i stopniowym zastępowaniu struktur tkanką włóknistą. Proces ten jest spowodowany stopniowym obumieraniem nefronów.

Diagnostyka odmiedniczkowe zapalenie nerek u płodu

Rozpoznanie miedniczo-miedniczkowego zapalenia nerek płodu wykonuje położnik-ginekolog podczas rutynowego badania przesiewowego w czasie ciąży. Po urodzeniu dziecka powtarzane są badania diagnostyczne w celu ustalenia przyczyny rozszerzenia miednicy mniejszej i obecności zaburzeń czynnościowych nerek. W wielu przypadkach stosuje się podejście wyczekujące, USG powtarza się mniej więcej co dwa miesiące. Jeśli wyniki tej obserwacji wskazują na pogorszenie stanu, zaleca się dodatkową diagnostykę w celu określenia etiologii choroby. [ 5 ]

Aby ocenić funkcjonowanie nerek u noworodka, zleca się wykonanie następujących badań laboratoryjnych:

• Analiza moczu;
• Analiza Zimnitzky'ego;
• Analiza Nechiporenko;
• test Rehberga;
• test Addis-Kakowskiego;
• Jonogram krwi;
• Badania chemiczne krwi (kreatynina, mocznik).

Badania te pomogą lekarzowi ocenić stopień upośledzenia funkcji nerek lub udowodnić, że narządy nadal pracują prawidłowo pomimo pieloektazji.

Jeśli badanie laboratoryjne wykaże proces zapalny, należy dodatkowo zlecić posiew bakteriologiczny moczu w celu ustalenia czynnika wywołującego chorobę.

Diagnostyka instrumentalna w tym zaburzeniu jest uważana za najbardziej pouczającą i pomaga jednoznacznie zidentyfikować przyczynę patologicznie powiększonej miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych. Za pomocą metod instrumentalnych specjaliści określają wielkość, położenie, kształt nerek i stopień nasilenia pyeloektazji. Podczas wykonywania badania USG przynajmniej dwukrotnie określa się wielkość lewej i prawej miedniczki nerkowej.

Obowiązkowa diagnostyka ultrasonograficzna przeprowadzana jest w przepisanej kolejności w drugiej połowie okresu ciąży, od 17 do 22 tygodnia, w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości w rozwoju przyszłego dziecka. Pieloektazję płodu na USG określa się, jeśli wielkość miedniczki nerkowej przekracza normę:

• W drugim trymestrze 4–5 milimetrów;
• W trzecim trymestrze 7 milimetrów.

Niewielkie odchylenie w granicach 1 mm to umiarkowana pyeloektazja, która najprawdopodobniej zniknie w przyszłości. Natomiast wielkość powiększenia powyżej 10 mm jest poważnym schorzeniem wymagającym natychmiastowej konsultacji lekarskiej. [ 6 ]

Diagnostyka różnicowa

W przypadku umiarkowanej pyeloektazji noworodek poddawany jest regularnym badaniom ultrasonograficznym co 2-3 miesiące. Jeśli dochodzi do zakażenia układu moczowego lub postępuje rozszerzenie miednicy, przeprowadza się pełną diagnostykę urologiczną, w tym procedury radiologiczne, takie jak cystografia, urografia wydalnicza, badanie radioizotopowe nerek. Takie działania pomagają przeprowadzić diagnostykę różnicową i ustalić prawidłową diagnozę - ustalić stopień i przyczynę zaburzeń przepływu moczu, uzasadnić i zalecić terapię.

Pyeloectasia to niepełna diagnoza. Ważne jest rozpoznanie przyczyny rozszerzenia miedniczki nerkowej, dla której obowiązkowa jest diagnostyka różnicowa. Oto kilka przykładów patologii, które wymagają szczególnej uwagi lekarza w zakresie potwierdzenia lub wykluczenia:

• Wodonercze spowodowane niedrożnością przejścia z miedniczki nerkowej do moczowodu.
• Refluks moczowodowo-moczowodowy, czyli cofanie się moczu z pęcherza do nerki.
• Moczowód olbrzymi, charakteryzujący się ostrym rozszerzeniem moczowodu.
• Zastawki cewki moczowej tylnej u chłopców.
• Ektopia moczowodu, w której moczowód nie uchodzi do pęcherza moczowego, lecz do pochwy u dziewcząt, a u chłopców do cewki moczowej.
• Ureterocele, któremu towarzyszy poszerzenie moczowodu w miejscu jego ujścia do pęcherza i zwężenie w okolicy ujścia.

Dodatkowe różnicowanie obejmuje odmiedniczkowe zapalenie nerek i kamicę układu moczowego. [ 7 ]

Leczenie odmiedniczkowe zapalenie nerek u płodu

Lekarze nie mają jednego, uniwersalnego schematu leczenia pyeloektazji: taktyka leczenia zależy od specyfiki powiększenia, dynamiki procesu oraz rozpoznanej lub podejrzewanej przyczyny zaburzenia.

Na przykład w przypadkach poważnej dysfunkcji i upośledzenia nerek może być konieczna interwencja chirurgiczna w celu usunięcia przeszkody w przepływie moczu. W takich sytuacjach podejście „poczekamy i zobaczymy” może spowodować nieodwracalne uszkodzenie ciała dziecka.

Jeśli nie ma silnego rozszerzenia i widocznego upośledzenia funkcji nerek, nie ma negatywnej dynamiki (według wyników USG i badań laboratoryjnych), to optymalne jest zastosowanie obserwacji i leczenia zachowawczego. Polega ono na zabiegach fizjoterapeutycznych, przyjmowaniu środków ziołowych, kontrolnym USG.

Jeśli pyeloektazja u niemowlęcia przebiega bezobjawowo, to wśród głównych zaleceń znajdą się regularne badania USG, właściwe odżywianie (bez obciążania nerek) i profilaktyka procesów zapalnych w układzie moczowo-płciowym. Jeśli problem zaczyna postępować, to dodatkowo przepisuje się leki ułatwiające odpływ moczu i zatrzymujące reakcję zapalną.

Leki te można stosować w celu wyeliminowania infekcji i reakcji zapalnej:

• Antybiotyki o szerokim spektrum działania, wykazujące aktywność przeciwbakteryjną;
• Uroseptyczny;
• Immunomodulatory;
• Preparaty multiwitaminowe;
• Leki litolityczne (leki zapobiegające tworzeniu się i osadzaniu kryształów).

Interwencja chirurgiczna może skorygować defekt i wyeliminować refluks cewki moczowej. Operację często wykonuje się metodami endoskopowymi, unikając otwartej interwencji, przy użyciu mini-instrumentów, które są wprowadzane przez cewkę moczową. [ 8 ]

Można stosować następujące metody chirurgiczne:

• Operacja plastyczna odcinka moczowodowo-miedniczkowego i wycięcie rozciągniętej osłonki miednicy z ponownym wprowadzeniem moczowodu do nerki, bouchingiem, rozszerzeniem balonowym i endotomią z zastosowaniem leczenia laserowego lub elektroprądowego;
• Interwencja paliatywna i normalizacja odpływu moczu w ostrym procesie zapalnym z wykonaniem epicystostomii, nefrostomii, założeniem cewnika stentującego;
• Usunięcie procesu nowotworowego, który zaburza urodynamikę;
• Nefrektomia w przypadku dysfunkcji nerek i zniszczenia tkanki nerkowej (u dzieci zabieg wykonuje się tylko wtedy, gdy ponad 90% tkanki nerkowej jest uszkodzone).

W przypadku umiarkowanego poszerzenia miednicy mniejszej może być zalecone przyjmowanie wywaru z ziół moczopędnych i ziołowych środków uroseptycznych.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi pieloektazji nerkowej u płodu obejmują:

• Terminowe skierowanie do lekarza i leczenie różnych schorzeń układu moczowo-płciowego;
• Normalizacja sposobu picia;
• Przestrzeganie wszystkich zaleceń dotyczących zdrowego stylu życia, unikanie złych nawyków w czasie ciąży.

Narodziny dziecka to cudowne wydarzenie, ale ważne jest, aby przygotować się do niego jeszcze przed poczęciem. Aby zapobiec rozwojowi wrodzonych nieprawidłowości, w tym płodowej pyeloektazji nerek, kobiety powinny stosować się do następujących zaleceń:

• Zdezynfekuj przewlekłe ogniska zakaźne - w tym zapalenie migdałków, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie zatok itp. W czasie ciąży choroby te często ulegają zaostrzeniu, co może niekorzystnie wpłynąć na kształtowanie się organizmu przyszłego dziecka.
• Dodatkowo zbadaj pod kątem pewnych patologii zakaźnych, takich jak zakażenie wirusem opryszczki i cytomegalii, chlamydia, ureaplazmoza, toksoplazmoza. Wiele patogenów staje się czynnikami w rozwoju wad wrodzonych u płodu. Jeśli takie zakażenie zostanie wykryte, konieczne jest poddanie się odpowiedniemu leczeniu.
• Wyeliminuj wszystkie złe nawyki, unikaj napojów alkoholowych przez cały proces przenoszenia.
• W celu przygotowania się do ciąży należy skorygować wszelkie nieprawidłowości hormonalne, jeśli takowe zostały wykryte.
• Stosuj pełną i zrównoważoną dietę, zwracając szczególną uwagę na produkty bogate w kwas foliowy (pomidory, wątróbka, fasola, szpinak). W razie potrzeby lekarz może przepisać dodatkowe preparaty multiwitaminowe.

Przygotowania do ciąży należy rozpocząć co najmniej kilka miesięcy przed planowanym poczęciem.

Prognoza

U większości dzieci umiarkowana pyeloektazja ustępuje samoistnie w wyniku dojrzewania układu moczowego, a w szczególności nerek po urodzeniu. Tylko w nielicznych przypadkach nadal istnieje potrzeba podjęcia działań terapeutycznych.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie zależy od ciężkości i przyczyny leżącej u podłoża zaburzenia. Dzieci z umiarkowaną lub umiarkowaną pyeloectasia powinny być regularnie monitorowane i leczone w razie potrzeby. W takich sytuacjach istnieje duże prawdopodobieństwo, że należy poczekać na eliminację lub znaczną redukcję ciężkości wady.

Dzisiaj żaden specjalista nie jest w stanie z całą pewnością przewidzieć zachowania i wyniku pyeloektazji płodowej nerek. Kwestia konieczności i kompletności leczenia rozstrzygana jest dopiero po przyjściu dziecka na świat, a także w procesie dalszej obserwacji i diagnostyki. W przypadku znacznego powiększenia miednicy i stopniowego zaostrzenia patologii, związanego z pogorszeniem stanu czynnościowego narządów, może być zalecana interwencja chirurgiczna.

Lista autorytatywnych książek i badań dotyczących badania mieloektazji nerkowej płodu

1. „Urologia dziecięca: powikłania chirurgiczne i leczenie” – Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Rok: 2008)
2. „Urologia dziecięca: dowody na optymalne leczenie pacjentów” – John G. Gearhart (Rok: 2013)
3. „Kliniczna urologia pediatryczna” – John P. Gearhart, Richard C. Rink (Rok: 2006)
4. „Urologia dziecięca” – Douglas Canning, M. Chad Wallis (Rok: 2010)
5. „Urografia kliniczna” – Arthur C. Baert (Rok: 2013)
6. „Urologia w dzieciństwie” – Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Rok: 2008)
7. „Urologia: Urologia dziecięca” autorstwa Johna G. Gearharta, Richarda C. Rinka (Rok: 2001)
8. „Atlas chirurgii urologicznej u dzieci” – Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Rok: 2011)
9. „Pediatryczna urologia robotyczna” – Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Rok: 2017)
10. „Urologia dziecięca: Aktualna urologia kliniczna” – Stephen A. Zderic (Rok: 2010)

Literatura

Volodin, NN Neonatologia / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. i in. / Pod redakcją NN Wołodina – Moskwa: GEOTAR-Media, 2009.