Płodowa pyeloektazja nerek

Pyeloektazę nerkową płodu można wykryć po ocenie zbierającego mechanizmu nerek. Problemem jest wzrost wielkości przednio-tylnej miednicy nerkowej z powodu gromadzenia się płynu moczowego. Ta patologia jest używana jako niezależne (fizjologiczne) zaburzenie lub współbieżny proces na tle chorób urologicznych, któremu towarzyszy zaburzenia urodynamiczne. Pyeloektazja jest wykrywana w trakcie diagnozy ultradźwiękowej. Leczenie nie zawsze jest wymagane: potrzeba pomiarów terapeutycznych jest określana indywidualnie. [1]

Epidemiologia

Anomalie dróg moczowych są diagnozowane u 5% noworodków. Stanowią one 25% wszystkich wewnątrzmacicznych anomalii wrodzonych, a takie wady stanowią około 4% śmiertelności niemowląt okołoporodowych. Najczęstszym zaburzeniem, które jest wykrywane na stadium ultrasonograficznym przedporodowym, jest pyeloektazja, często dwustronna lub lewostronna.

Problem został wykryty podczas skanu ultradźwięków między 18. a 22. tygodniem ciąży. Występuje w około 2% przypadków. Pyeloektaza u płodu chłopca jest wykrywana średnio 4 razy częściej niż u dziewcząt, co można wytłumaczyć osobliwościami anatomii męskiego układu moczorowego. Ostateczne określenie stopnia powiększenia miednicy nerkowej u płodu odbywa się przez badanie ultradźwiękowe po 32 tygodniu okresu ciążowego. [2]

Przyczyny pyeloektazja nerek u płodu

Fizjologiczna pyeloektaza u płodu jest często przejściowa i jest spowodowana zwężeniem dróg moczowych, ale często patologia rozwija się z powodu wrodzonych nieprawidłowości w tworzeniu układu moczowego. Może to być nieprawidłowości w rozwoju nerek, cewki moczowej, moczowców. Wady powstają głównie z powodu nieprawidłowości genetycznych, ale problem może być również wywołany przez niewłaściwy styl życia kobiety w ciąży: odgrywa szczególną niekorzystną rolę przez palenie, picie napojów alkoholowych itp. Kolejną możliwą przyczyną jest zawężenie lumenu cewki moczowej z tworzeniem tak zwanych strażników. Taki problem można wyeliminować tylko chirurgicznie.

Wrodzone przyczyny tworzenia pieloektazji nerkowej są dynamiczne i organiczne.

Przyczyny dynamiczne obejmują:

• Zwężenie (zwężenie) zewnętrznego otwarcia cewki moczowej;
• Poważne zwężenie napletka u chłopców;
• Zwężenia cewki moczowej;
• Zaburzenia neurogenne funkcji pęcherza.

Możliwe przyczyny organiczne:

• Wady rozwojowe nerki, które powodują kompresję moczowodu;
• Wady rozwojowe w ścianach górnego układu moczowego;
• Wady rozwojowe w moczowodzie;
• Wady w sieci krwi dostarczają górny układ moczowy.

Pyeloektaza nerkowa płodu powstaje pod wpływem różnych anomalii rozwojowych i czynników genetycznych. Takie czynniki ryzyka mogą odgrywać rolę w wystąpieniu problemu:

• Niekorzystna ekologia, zwiększone tło promieniowania;
• Zwężenie przewodów moczowych;
• Dziedziczne predyspozycje, choroby zapalne, przedrzucawki, pyeloektazja w przyszłości matka;
• Wady rozwojowe w dowolnej części układu moczowo-płciowego;
• Niekompletna zastawka cewki moczowej;
• Zablokowanie moczowodu.

Pytologia płodu po obu stronach patologia jest stosunkowo rzadka, aw wielu przypadkach znika po pierwszym oddawaniu moczu dziecka.

Zaburzenie wewnątrzmaciczne są wywoływane przez następujące czynniki:

• Cewki moczowe jest nieprawidłowym odpływem moczu z powodu zablokowania (zwężenia) wejścia moczowodu do pęcherza;
• Ektopia - wadliwe wstawienie moczowodu nie do pęcherza, ale do przedsionka pochwy (tworząc w ten sposób pyeloektazję u płodu dziewczynki), gruczoł prostaty, kanał nasienny lub pęcherzyki nasienne (u chłopców);
• Megaloureter jest nienormalnie rozszerzonym moczowcem, który zapobiega normalnemu opróżnianiu;
• Hydronosia - postępujące powiększenie miednicy nerkowej i kubków, co prowadzi do upośledzenia odpływu moczu.

Patogeneza

Termin „pyeloektaza” pochodzi od greckich słów „pyelos”, „miednicy” i „ektazji”, „powiększenia”. Czasami nie tylko miednica, ale także kielich są rozszerzone: w takim przypadku mówimy o pielokalicektazji lub zmianie hydretonotycznej. Jeśli miednica i moczowód są rozszerzone, mówimy o moczulatorze lub megoureterie.

Pelvis rozszerza się z powodu zwiększonego śródrestalnego ciśnienia moczu z powodu niedrożności w szlaku przepływu moczu. Problem może wynikać z albo z pęcherza z pęcherza, zwężenie dróg moczowych poniżej miednicy lub zwiększone ciśnienie cewki moczowej.

U wielu dzieci moczowód jest zwężony w obszarze, w którym miednica wchodzi do moczowodu lub gdzie moczowód wchodzi do pęcherza. Może to również wynikać z niedorozwinięcia narządu lub kompresji moczowodu przez zrosty, nowotwór, naczynie itp. Utworzona zawór w obszarze skrzyżowania miednicy jest nieco rzadziej „winowajcą”.

Najczęstszą podstawą przyczyny pyeloektazji jest refluks moczowód. Istotą jest to, że zwykle rozwój takiego refluksu zapobiega systemowi zaworów, który jest obecny w obszarze wejścia moczowodu do pęcherza. W przypadku refluksu system ten nie działa, więc mocz w procesie skurczu pęcherza jest kierowany w górę zamiast w dół.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że pyeloektaza nie jest niezależną patologią, a jedynie pośrednim manifestacją upośledzonego przepływu moczu z miednicy z powodu pewnej defektu struktury, procesu zakaźnego, ruchem moczu w refluksie itp.

W okresie wewnątrzmacicznym i w okresach intensywnego wzrostu ważne jest monitorowanie zmian wielkości miednicy nerkowej. Częstotliwość takiego monitorowania zależy od każdego konkretnego przypadku i jest określana indywidualnie przez specjalistę.

Ponieważ nerki są narządami sparowanymi, pyeloektaza może być jednostronna lub dwustronna (wpływając na jedną lub oba nerki). Patologia może być wynikiem zakaźnego procesu w dróg moczowych lub może wywołać rozwój samej choroby zapalnej.

U noworodków o ogólnej niedojrzałości (np. Przedwczesność) rozszerzenie miednicy często znika same w miarę dojrzewania narządów i systemów. W takich sytuacjach termin pyeloektazja jest często zastępowany przez „Atony miednicy” lub „hipotonię”.

Wszelkie przypadki rozszerzenia miednicy wymagają regularnego i obowiązkowego monitorowania przez nefrologa i technika ultrasonograficznego, mimo że u większości dzieci problem jest przejściowy i znika z czasem. [3]

Objawy pyeloektazja nerek u płodu

W wielu przypadkach pyeloektaza nerkowa ma bezobjawowy przebieg. Ale to nie zawsze się zdarza. Mniej więcej każde drugie dziecko ma ból: intensywny, zlokalizowany w regionie lędźwiowym - w projekcji nerki, w której występuje naruszenie. Z dwustronnym rozszerzeniem miednicy nerkowej ból ma charakter gontu.

Czasami pyeloektaza może powodować atak kolki nerek. Jest to bardzo bolesny stan, którym towarzyszy zespół silnego bólu, aż do rozwoju bolesnego szoku. Szczególnie niekorzystny przebieg takiego ataku jest odnotowywany u niemowląt, wymaga pilnej diagnozy różnicowej z urolitozą i odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Innym powszechnym objawem jest dysfunkcja moczu, częściej Pollakiuria (nieskuteczne pragnienia oddawania moczu). Płyn moczowy nie wychodzi w strumieniu, ale kapie lub wcale nie wychodzi. Dodatkowe, ale stosunkowo rzadkie objawy pyeloektazji obejmują ból podczas oddawania moczu, rozrywaniem i spalaniem.

Noworodki mogą wykazywać tak wczesne oznaki, jak gorączka i ogólny letarg, co jest konsekwencją ogólnego zatrucia ciała. Często taka symptomatologia wskazuje na zaburzenie dwustronne.

Ponieważ nerki biorą udział w regulacji ciśnienia krwi w tętnicach, możliwy jest znaczny wzrost ciśnienia krwi w pieloektazji. Przyczyną tego zjawiska jest zaburzenie filtracji kłębuszkowej.

W późniejszych etapach mogą rozwinąć się oznaki niewystarczającej funkcji nerek.

Zasadniczo symptomatologia w większości przypadków jest nieobecna lub przedstawiona przez jeden lub dwa objawy. Dlatego obiektywne kompleksowe badanie jest zawsze używane do prawidłowego zdiagnozowania pieloektazji nerki. [4]

Komplikacje i konsekwencje

Prawie każda patologia jest w stanie powodować rozwój powikłań, a pieloektaza nerek nie jest wyjątkiem. Powikłania mogą być związane z pogorszeniem funkcji narządów, rozwojem reakcji zapalnych lub procesami zanikowymi tkankami, tworzeniem stwardnienia nerek:

• Niewydolność nerek - ostre lub stopniowo rosnące zaburzenie filtracji oraz zdolność wydzielnicza-krok w nerkach. Patologia postępuje wraz z naruszeniem równowagi wodolitowo-elektrolitowej, zwiększającym zatrucie, a następnie dysfunkcji narządów wewnętrznych.
• Zapalenie pyelodeczowców jest niespecyficzną infekcją i stanem zapalnym charakteryzującym się równoczesnym lub sekwencyjnym zajęciem miąższu miednicy i nerki.
• Procesy atroficzne w miąższu nerkowym są zmniejszeniem wielkości dotkniętej tkanki z upośledzeniem lub zaprzestaniem funkcji narządu.
• Nefroskleroza jest wtórną patologią nerek, której esencja polega na zmniejszeniu wielkości narządu i stopniowej wymianie struktur tkanką włóknistą. Proces ten jest spowodowany stopniową śmiercią nefronów.

Diagnostyka pyeloektazja nerek u płodu

Pyeloektaza nerkowa płodu jest diagnozowana przez położnika-gynecologa podczas rutynowego badania przesiewowego podczas ciąży. Po urodzeniu dziecka wykonywane są powtarzające się pomiary diagnostyczne w celu ustalenia przyczyny rozszerzenia miednicy i obecności zaburzeń funkcjonalnych nerek. W wielu przypadkach stosuje się podejście oczekiwania i zobaczenia, ultradźwięki powtarzane jest około dwa miesiące. Jeśli wyniki tej obserwacji pokazują pogorszenie stanu, przepisuje się dodatkową diagnostykę w celu określenia etiologii choroby. [5]

Aby ocenić funkcjonalność nerek u noworodka, te testy laboratoryjne są przepisywane:

• Analiza moczu;
• Analiza Zimnitzky'ego;
• Analiza Nechiporenko;
• Test Rehberg;
• Test Addis-Kakowski;
• Jonogram krwi;
• Chemia krwi (kreatynina, mocznik).

Testy te pomogą lekarzowi zrozumieć, ile funkcji nerek jest upośledzone lub udowodnią, że narządy nadal działają normalnie pomimo pyeloektazji.

Jeśli diagnoza laboratoryjna ujawnia proces zapalny, dodatkowo przepisz bakteriologiczną kulturę moczu w celu zidentyfikowania środka sprawczego.

Diagnoza instrumentalna w tym zaburzeniu jest uważana za najbardziej pouczającą i pomaga wyraźnie zidentyfikować przyczynę patologicznie powiększonych miednicy i kubków nerkowych. Za pomocą metod instrumentalnych specjaliści określają rozmiar, lokalizację, kształt nerek i nasilenie pyeloektazji. Podczas przeprowadzania badania ultradźwiękowego wielkość lewej i prawej miednicy jest określana co najmniej dwa razy.

Obowiązkowa diagnoza ultradźwiękowa jest przeprowadzana w przepisanym kolejności w drugiej połowie okresu ciążowego, od 17 do 22 tygodni, w celu zidentyfikowania możliwych nieprawidłowości w rozwoju przyszłego dziecka. Pyeloektaza płodu na ultradźwiękach określa się, czy wielkość miednicy nerkowej przekracza normę:

• W drugim trymestrze ciąży 4 do 5 milimetrów;
• W trzecim trymestrze, 7 milimetrów.

Małe odchylenie w odległości 1 mm to umiarkowana pyeloektazja, która najprawdopodobniej zniknie w przyszłości. Ale wielkość powiększenia o więcej niż 10 mm jest poważnym zaburzeniem, które wymaga natychmiastowej konsultacji medycznej. [6]

Diagnostyka różnicowa

W przypadku umiarkowanej pyeloektazji nowonarodzone niemowlę przechodzi regularne badania ultrasonograficzne co 2-3 miesiące. Jeśli infekcja moczowa połączy się lub postępuje rozszerzenie miednicy, wówczas przeprowadza się pełną diagnozę urologiczną, w tym procedury radiologiczne, takie jak cystografia, urografia wydalnicza, badanie nerkowe radioizotopu. Takie środki pomagają przeprowadzić diagnozę różnicową i określić prawidłową diagnozę - w celu ustalenia stopnia i przyczyny zaburzenia przepływu moczu, uzasadnienie i przepisanie terapii.

Pyeloektazja jest niepełną diagnozą. Ważne jest, aby rozpoznać przyczynę rozszerzenia miednicy nerkowej, dla której diagnoza różnicowa jest obowiązkowa. Oto kilka przykładów patologii, które wymagają szczególnej uwagi lekarza pod względem potwierdzenia lub wykluczenia:

• Hydronosoza z powodu niedrożności w przejściu od miednicy do moczowodu.
• Refluks moczowo-moczowo-moczowy, który jest przepływem płynu moczowego od pęcherza do nerki.
• Megaureeter, charakteryzujący się ostro rozszerzonym moczowcem.
• Tylne zastawki cewki moczowej u chłopców.
• Etopia moczowodu, w której moczowód nie wpływa do pęcherza, ale do pochwy u dziewcząt lub do mocznika u chłopców.
• Ureterocele, w towarzystwie wzdęcia moczowodu w obszarze, w którym wchodzi do pęcherza i zwężenie w obszarze otworu wyjściowego.

Dodatkowe różnicowanie dokonuje się z zapaleniem pyelsonu i urolitozy. [7]

Leczenie pyeloektazja nerek u płodu

Lekarze nie mają ani jednego i uniwersalnego schematu leczenia pyeloektazji: taktyka zależy od cech powiększenia i dynamiki procesu, a także od zdiagnozowanej lub podejrzanej przyczyny zaburzenia.

Na przykład w przypadku ciężkiej zaburzenia i upośledzenia nerek może być wymagana interwencja chirurgiczna w celu usunięcia niedrożności przepływu moczu. W takich sytuacjach podejście do oczekiwania i zobaczenia może spowodować nieodwracalne uszkodzenie ciała dziecka.

Jeśli nie ma silnej ekspansji i widocznego upośledzenia funkcji nerek, nie ma negatywnej dynamiki (zgodnie z wynikami badań ultradźwiękowych i laboratoryjnych), wówczas optymalne jest zastosowanie obserwacji i konserwatywnej terapii. Składa się z procedur fizjoterapeutycznych, przyjmujących leki ziołowe, kontrolę ultradźwięków.

Jeśli pyeloektaza u dziecka będzie działać bez objawów, wówczas wśród głównych zaleceń będzie regularne monitorowanie ultradźwięków, właściwe odżywianie (bez stresu na nerkach) i zapobieganie procesom zapalnym w aparacie moczowo-płciowym. Jeśli problem zacznie się rozwijać, dodatkowo przepisano leki, które ułatwiają odpływ moczu i zatrzymują reakcję zapalną.

Takie leki można zastosować w celu wyeliminowania infekcji i odpowiedzi zapalnej:

• Antybiotyki o szerokim spektrumku o aktywności przeciwbakteryjnej;
• Urozeptyk;
• Immunomodulatory;
• Przygotowania multiwitaminowe;
• Litolityka (leki, które zapobiegają tworzeniu się i rozliczaniu kryształów).

Interwencja chirurgiczna może skorygować wadę i wyeliminować refluks cewki moczowej. Operacja jest często wykonywana przy użyciu metod endoskopowych, unikając otwartej interwencji, przy użyciu mini-instrumentów, które są wstawiane przez cewkę moczową. [8]

Można zastosować następujące praktyki chirurgiczne:

• Chirurgia plastyczna segmentu moczodołowego i wycięcie rozszerzonej pochwy miednicy z ponownym reinterem moczowodowym do nerki, bouching, rozszerzenie balonu i endotomia z leczeniem laserowym lub prądem elektrycznym;
• Interwencja paliatywna i normalizacja odpływu moczu w ostrym procesie zapalnym z epicystostomią, nefrostomią, umieszczaniem cewnika stentu;
• Usunięcie procesu guza, który upośledza urodynamikę;
• Nefrektomia z powodu zaburzeń czynności nerek i zniszczenia tkanki nerkowej (dzieci ulegają operacji tylko wtedy, gdy dotyczy to ponad 90% tkanki nerkowej).

W przypadku umiarkowanego rozszerzenia miednicy można zalecić, aby wywar z ziół moczopędnych i ziołowy Urolegeptic.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze w celu zapobiegania rozwojowi pieloektazji nerki płodu obejmują:

• Terminowe skierowanie do lekarzy i leczenie różnych zaburzeń aparatu geniturinarnego;
• Normalizacja schematu picia;
• Zgodność ze wszystkimi zaleceniami dotyczącymi zdrowego stylu życia, unikając złych nawyków podczas ciąży.

Narodziny dziecka są wspaniałym wydarzeniem, ale ważne jest, aby przygotować się do niego jeszcze przed poczęciem. Aby zapobiec rozwojowi wrodzonych nieprawidłowości, w tym płodowej pieloektazji nerki, kobiety powinny postępować zgodnie z tymi zaleceniami:

• Odkażanie przewlekłych zakaźnych ognisk - w tym zapalenie migdałków, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie zatok itp. Podczas ciąży takie choroby są często pogarszane, co może niekorzystnie wpływać na tworzenie ciała przyszłego dziecka.
• Dodatkowo zbadaj pewne patologie zakaźne, takie jak infekcja opryszczka i cytomegaliirus, chlamydia, ureplazmoza, toksoplazmoza. Wiele patogenów staje się czynnikami w rozwoju wad wrodzonych u płodu. Jeśli taka infekcja zostanie wykryta, konieczne jest przejście odpowiedniego przebiegu leczenia.
• Wyeliminuj wszystkie złe nawyki, unikaj napojów alkoholowych podczas całego procesu przenoszenia.
• Prawidłowe nieprawidłowości hormonalne, jeśli takie zostały wykryte w ramach przygotowań do ciąży.
• Jedz pełną i zrównoważoną dietę, zwracając szczególną uwagę na pokarmy bogate w kwas foliowy (pomidory, wątroba, fasola, szpinak). W razie potrzeby lekarz może przepisać dodatkowe przygotowania do multiwitaminy.

Przygotowanie do ciąży należy wykonać co najmniej kilka miesięcy przed zamierzoną poczęciem.

Prognoza

U większości dzieci umiarkowana pyeloektazja sama znika z powodu dojrzewania aparatu z moczem, a zwłaszcza nerkom po urodzeniu. Tylko w kilku przypadkach nadal istnieje potrzeba środków terapeutycznych.

Zasadniczo rokowanie zależy od nasilenia i przyczyny zaburzenia. Dzieci z umiarkowaną lub umiarkowaną pyeloektazją powinny być regularnie monitorowane i traktowane w razie potrzeby. W takich sytuacjach istnieje każda szansa na poczekanie na eliminację lub znaczne zmniejszenie nasilenia wady.

Dzisiaj żaden specjalista nie może pewnie przewidzieć zachowanie i wyniki pieloektazji płodu nerki. Pytanie o konieczność i kompletność leczenia decyduje się dopiero po przybyciu dziecka na świat, a także w procesie dalszej obserwacji i diagnozy. W przypadku poważnego powiększenia miednicy i stopniowego pogorszenia patologii, związanej z pogorszeniem stanu funkcjonalnego narządów, zaleca się interwencję chirurgiczną.

Lista autorytatywnych książek i badań związanych z badaniem pieloektazji nerki płodu

1. „Urologia pediatryczna: powikłania chirurgiczne i zarządzanie” - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (rok: 2008)
2. „Urologia pediatryczna: dowody na optymalne zarządzanie pacjentami” - John G. Gearhart (rok: 2013)
3. „Clinical Pediatric Urology” - John P. Gearhart, Richard C. Rink (rok: 2006)
4. „Pediatric Urology” - Douglas Canning, M. Chad Wallis (rok: 2010)
5. „Urografia kliniczna” - Arthur C. Baert (rok: 2013)
6. „Urologia w dzieciństwie” - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (rok: 2008)
7. „Urology: Pediatric Urology” John G. Gearhart, Richard C. Rink (rok: 2001)
8. „Atlas of Pediatric Urologic Surgery” - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (rok: 2011)
9. „Pediatric Robotic Urology” - autor: Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (rok: 2017)
10. „Urologia pediatryczna: obecna urologia kliniczna” - autor: Stephen A. Zderic (rok: 2010)

Literatura

Volodin, N. N. Neonatology / Antonov A. G... Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. i in. / Pod redakcją N. N. Volodin - Moskwa: Geotar-Media, 2009.