Przedwczesne wypływanie płynu owodniowego

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych to ich samoistne pęknięcie przed rozpoczęciem porodu w okresach ciąży od 22 do 42 tygodnia. Częstość występowania przedwczesnego pęknięcia błon płodowych wynosi od 10 do 15% w zależności od wieku ciążowego.

Płyn owodniowy to biologicznie aktywne środowisko otaczające płód, pośredniczące między nim a organizmem matki, które pełni różne funkcje w czasie ciąży i porodu. Zazwyczaj ich ilość wynosi około 600 ml; wahania zależą od wieku ciążowego - od 300 ml (w 20. tygodniu) do 1500 ml (w 40. tygodniu). W ciąży donoszonej płyn owodniowy jest produktem wydzielania nabłonka owodniowego, przesiąkania z naczyń błony doczesnowej i funkcji nerek płodowych, wydalanym drogą łożyskową i przyłożyskową. W ciągu 1 godziny wymienia się 200-300 ml płynu owodniowego, a całkowite - w ciągu 3-5 godzin. Ponadto płyn owodniowy jest najważniejszą częścią układu obronnego, zapobiegającą skutkom mechanicznym, chemicznym i zakaźnym. W ciąży fizjologicznej płyn owodniowy pozostaje jałowy. Płyn owodniowy ma działanie przeciwdrobnoustrojowe ze względu na produkcję interferonu przez błony płodowe. Zawiera lizozym, przeciwciała przeciwko niektórym typom bakterii i wirusów oraz immunoglobuliny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

Istnieje kilka przyczyn przedwczesnego pęknięcia błon płodowych:

• infekcja (zapalenie owodni, zapalenie okrężnicy, zapalenie pochwy o etiologii paciorkowcowej lub innej);
• nadmierne rozciągnięcie macicy (wielowodzie i/lub ciąża mnoga);
• wąska miednica;
• przedłużenie włożenia głowy;
• położenie pośladkowe;
• nieprawidłowa pozycja;
• wady rozwojowe płodu;
• zmiany strukturalne w tkankach (spowodowane niedostatecznym spożyciem kwasu askorbinowego i mikroelementów, zwłaszcza miedzi);
• obrażenia.

Najczęstszym czynnikiem jest infekcja. Wstępujące zakażenie szyjki macicy i pochwy prowadzi do zasiedlenia bakteriami wydzielającymi kolagenazę, która zmniejsza wytrzymałość i elastyczność błon płodowych.

Ustalono bezpośredni związek między przyjmowaniem witaminy C a stopniem degradacji kolagenu prowadzącym do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Stwierdzono związek z poziomem czynnika insulinopodobnego w wydzielinie pochwowej, przy czym wzrost tego czynnika powoduje gwałtowny wzrost ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Na tej podstawie potwierdzono rolę kwasu askorbinowego, a-tokoferolu, retinolu i beta-karotenu w zapobieganiu przedwczesnemu pęknięciu błon płodowych. Ponadto udowodniono, że wytrzymałość mechaniczna pęcherza płodowego zależy od zawartości fosfolipidu powierzchniowo czynnego (surfaktantu owodniowego).

W momencie rozpoczęcia porodu aktywność bakteriobójcza płynu owodniowego spada, co może opóźnić rozwój drobnoustrojów zaledwie o 3-12 godzin, a następnie staje się siedliskiem ich rozmnażania.

Wraz z pęknięciem błon płodowych, możliwość wniknięcia drobnoustrojów do płynu owodniowego znacznie wzrasta aż do momentu porodu. Jeśli okres bezwodny trwa ponad 6 godzin, 50% dzieci rodzi się zakażonych; jeśli trwa ponad 18 godzin, skażenie płynu owodniowego gwałtownie wzrasta. Rozwój zapalenia błon płodowych i powikłań infekcyjnych po porodzie obserwuje się w 10-15% przypadków, pomimo podjętych środków zapobiegawczych.

Najczęstszym powikłaniem porodu z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych jest osłabienie porodu. Pierwotne osłabienie porodu obserwuje się 5,7 razy częściej, a wtórne osłabienie 4 razy częściej w porównaniu do porodu fizjologicznego. Wyjaśnia się to brakiem wzrostu stężenia prostaglandyn po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych, zahamowaniem procesów peroksydacji lipidów, niedoborem oksytocyny, niską produkcją prostaglandyn przez komórki kosmówki z powodu wysokiej produkcji progesteronu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

Podczas badania szyjki macicy w lusterkach, wizualnie wykrywa się płyn owodniowy wypływający z kanału szyjki macicy. W przypadku trudności w ustaleniu diagnozy, płyn owodniowy i mocz, zwiększone wydzielanie płynu owodniowego i gruczołów szyjki macicy przed porodem są różnicowo badane przy użyciu jednego lub więcej z następujących testów:

• nitrazine. Kilka kropli płynu pobranego z pochwy nakłada się na pasek papieru nitrazinowego. Jeśli obecny jest płyn owodniowy, papier staje się ciemnoniebieski;
• test paprociowy - zjawisko powstawania wzoru liścia paproci (arborizacji). Za pomocą wacika pobiera się materiał z ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy, cienką warstwę nakłada się na czyste szkiełko podstawowe, po czym preparat suszy się na powietrzu przez 5-7 minut. Preparat bada się pod mikroskopem przy małym powiększeniu. Oznaczenie krystalizacji w postaci liścia paproci lub struktury przypominającej drzewo potwierdza obecność płynu owodniowego. „Liść paproci”, który powstaje podczas arborizacji płynu owodniowego, ma więcej rozgałęzień niż podczas arborizacji śluzu szyjkowego. Test paprociowy jest uważany za dokładniejszy niż test nitrazynowy;
• cytologiczny. Wykrycie komórek płynu owodniowego w rozmazie pochwy daje mniej fałszywych wyników niż test nitrazinowy i może być najdokładniejszym potwierdzeniem diagnozy;
• Określenie pH za pomocą paska testowego. Płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5), a zawartość pochwy jest zwykle kwaśna (pH 4,0-4,4). Sterylny wacik bawełniany służy do pobrania materiału z zewnętrznego ujścia szyjki macicy i nałożenia go na pasek testowy. Jeśli pasek zmieni kolor na niebiesko-zielony (pH 6,5) lub niebieski (pH 7,0), oznacza to obecność płynu owodniowego w badanym materiale. Fałszywie dodatnie wyniki są możliwe, jeśli do badanego materiału dostanie się krew, mocz lub środki antyseptyczne;
• badanie wymazów z pochwy metodą LS Zeyvanga. 1-2 krople zawartości pochwy nanosi się na szkiełko podstawowe i dodaje 1-2 krople 1% wodnego roztworu eozyny, a następnie ogląda w mikroskopie optycznym przy małym powiększeniu. W przypadku wycieku płynu owodniowego, skupiska niezabarwionych komórek bezjądrowych naskórka płodu określa się wśród jasnoróżowych komórek nabłonkowych zawartości pochwy i erytrocytów w badanym płynie, które nie przyjmują barwnika z powodu pokrycia mazią płodową;
• USG. Jeśli wykryto wystarczającą ilość płynu owodniowego, rozpoznanie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych jest wątpliwe. W przypadku wykrycia małowodzia i co najmniej jednego pozytywnego wyniku testu na obecność płynu owodniowego, rozpoznanie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych jest ustalone.

Spontaniczny poród (bez prób jego wywołania) w ciąży donoszonej rozwija się u 70% kobiet w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu wykrycia pęknięcia błon płodowych, a u 90% - w ciągu pierwszych 48 godzin. Taktyka wyczekująca w tych przypadkach, przy braku klinicznych objawów zakażenia i terminowej profilaktyce antybiotykowej, nie zwiększa częstości występowania powikłań ropno-zapalnych u matki i noworodka.

[ 10 ], [ 11 ]

Postępowanie u kobiet w ciąży z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych

Hospitalizacja w szpitalu położniczym III stopnia jest wymagana od 22. do 34. tygodnia ciąży. Przed przeniesieniem kobiety ciężarnej ze szpitali położniczych I-II stopnia do placówek III stopnia wykonuje się zewnętrzne badanie położnicze, badanie szyjki macicy w lusterkach i osłuchiwanie tętna płodu. W przypadku potwierdzenia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych konieczne jest rozpoczęcie profilaktyki zespołu niewydolności oddechowej: deksametazon podaje się domięśniowo w dawce 6 mg co 12 godzin, przez cykl 24 mg (A) lub betametazon w dawce 12 mg co 24 godziny, przez cykl 24 mg (A).

Od 35 tygodnia ciąży poród może odbyć się w zakładach opieki zdrowotnej II stopnia, w razie konieczności po wezwaniu konsultanta z zakładu opieki zdrowotnej świadczącego opiekę zdrowotną wyższego stopnia.

Główne etapy badania w szpitalu podczas hospitalizacji:

• ustalenie wieku ciążowego;
• określenie przybliżonego czasu pęknięcia błon płodowych na podstawie danych wywiadowczych;
• diagnostyka obecności porodu metodami badania zewnętrznego;
• badanie szyjki macicy przy użyciu wzierników (badania przezpochwowego nie wykonuje się w przypadku braku porodu i przeciwwskazań do prowadzenia ciąży przez kobietę w ciąży);
• potwierdzenie rozpoznania metodami laboratoryjnymi w przypadkach wątpliwych;
• USG z określeniem objętości płynu owodniowego;
• badanie bakterioskopowe wydzieliny z pochwy z barwieniem rozmazów metodą Grama.

Postępowanie u kobiet w ciąży z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych

W zależności od wieku ciążowego, współistniejących patologii, sytuacji położniczej i historii położniczo-ginekologicznej dobiera się indywidualną taktykę postępowania.

W każdym przypadku pacjentka i jej rodzina muszą otrzymać szczegółowe informacje o stanie kobiety ciężarnej i płodu, korzyściach i możliwych zagrożeniach wynikających ze stosowania danej metody dalszego prowadzenia ciąży, a także uzyskać pisemną zgodę pacjentki.

Można wybrać postępowanie wyczekujące (bez wywoływania porodu):

• u kobiet w ciąży o niskim stopniu przewidywanego ryzyka okołoporodowego i położniczego;
• jeśli stan płodu jest zadowalający;
• w przypadku braku klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia błon płodowych (wzrost temperatury ciała powyżej 38°C, specyficzny zapach płynu owodniowego, częstość akcji serca płodu powyżej 170 uderzeń na minutę; występowanie dwóch lub więcej objawów stanowi podstawę rozpoznania zapalenia błon płodowych);
• w przypadku braku powikłań po pęknięciu płynu owodniowego (wypadnięcie pępowiny, odklejenie się łożyska oraz występowanie innych wskazań do pilnego porodu).

Jeżeli zostanie wybrana postawa wyczekująca, w szpitalu położniczym należy wykonać następujące czynności:

• mierzenie temperatury ciała kobiety ciężarnej dwa razy dziennie;
• oznaczanie liczby leukocytów we krwi obwodowej w zależności od przebiegu klinicznego, jednak nie rzadziej niż raz na dobę;
• badanie bakterioskopowe upławów pochwowych raz na trzy dni (z policzeniem liczby leukocytów w rozmazie);
• monitorowanie stanu płodu poprzez osłuchiwanie dwa razy dziennie i w razie konieczności wykonywanie KTG co najmniej raz dziennie od 32. tygodnia ciąży;
• uprzedzić ciężarną o konieczności samodzielnego wykonania badania ruchów płodu oraz skontaktować się z lekarzem dyżurnym w przypadku zmiany aktywności ruchowej płodu (zbyt wolnej lub zbyt gwałtownej);
• profilaktyczne podawanie penicylin półsyntetycznych lub cefalosporyn drugiej generacji w średnich dawkach terapeutycznych od momentu hospitalizacji przez 5-7 dni, pod warunkiem braku objawów zakażenia u kobiety ciężarnej.

W 22-25 tygodniu ciąży:

• monitorowanie stanu kobiety ciężarnej i płodu bez przeprowadzania wewnętrznego badania położniczego odbywa się w warunkach szpitala położniczego III poziomu opieki medycznej;
• Terapia antybakteryjna od momentu hospitalizacji w szpitalu położniczym.

W 26-34 tygodniu ciąży:

• monitorowanie stanu kobiety ciężarnej i płodu bez przeprowadzania wewnętrznego badania położniczego odbywa się w warunkach szpitala położniczego III poziomu opieki medycznej;
• terapia antybakteryjna od momentu hospitalizacji w szpitalu położniczym;
• profilaktyka zespołu niewydolności oddechowej płodu poprzez domięśniowe podawanie deksametazonu w dawce 6 mg co 12 godzin (w przypadku cyklu 24 mg) lub betametazonu w dawce 12 mg co 24 godziny (w przypadku cyklu 24 mg). Nie przeprowadza się powtarzanych cykli profilaktyki.

W 35-36 tygodniu ciąży:

• możliwa jest taktyka wyczekująca lub aktywna;
• jeżeli stan kobiety ciężarnej i płodu jest zadowalający i nie ma wskazań do porodu zabiegowego, obserwację bez badania wewnątrzpołożniczego prowadzi się w placówkach opieki zdrowotnej II-III poziomu opieki medycznej;
• Terapię przeciwbakteryjną rozpoczyna się po 18 godzinach okresu bezwodnego;
• jeżeli w ciągu 24 godzin nie dojdzie do samoistnego rozpoczęcia porodu, wykonuje się wewnętrzne badanie położnicze;
• w przypadku dojrzałej szyjki macicy indukcję porodu rozpoczyna się rano (nie wcześniej niż o godz. 6.00) oksytocyną lub irostaglandynami;
• w przypadku niedojrzałej szyjki macicy przygotowanie do porodu odbywa się poprzez dopochwowe podanie prostaglandyny E2;
• Jeśli jest to wskazane, poród odbywa się przez cesarskie cięcie.

W 37-42 tygodniu ciąży:

• jeżeli w ciągu 24 godzin nie dojdzie do samoistnego rozpoczęcia porodu, wykonuje się wewnętrzne badanie położnicze;
• w przypadku dojrzałej szyjki macicy poród wywołuję rano (nie wcześniej niż o godz. 6.00) oksytopanem lub prostaglandyną E2;
• w przypadku niedojrzałej szyjki macicy przygotowanie do porodu odbywa się poprzez dopochwowe podanie prostaglandyny E2;
• Jeżeli istnieją wskazania, poród odbywa się poprzez cesarskie cięcie.

Taktyki postępowania z kobietami w ciąży z powikłaniami infekcyjnymi

W przypadku wystąpienia zapalenia błon płodowych wskazane jest przerwanie ciąży.

W schemacie leczenia cefalosporyny II-III generacji oraz metronidazol (lub ornidazol) przepisuje się 30 minut przed podaniem cefalosporyn.

Sposób porodu ustala się w zależności od wieku ciążowego, stanu kobiety ciężarnej i płodu oraz sytuacji położniczej.

W przypadku porodu operacyjnego stosuje się intensywną terapię przeciwbakteryjną w schemacie terapeutycznym przez co najmniej 7 dni.

W związku z tym przedwczesnemu pęknięciu błon płodowych towarzyszy szereg poważnych powikłań, co wymaga doskonalenia taktyki prowadzenia porodu i ochrony przedporodowej płodu w przypadku tej patologii, zapobiegania chorobom ropno-zapalnym u matki i noworodka, a także szczególnej uwagi w prowadzeniu wczesnego okresu noworodkowego.

Kod ICD-10

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, 10. rewizja (ICD-10), kod dla przedwczesnego pęknięcia błon płodowych to 042:

• 042.0 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciągu 24 godzin przed rozpoczęciem porodu;
• 042 1 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych, początek porodu po 24 godzinach bezwodności;
• 042.2 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych, opóźniony poród związany z terapią;
• 042.9 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych, nieokreślone.