Przedwczesny wypływ płynu owodniowego

Przedwczesne pęknięcie błon to spontaniczne pęknięcie przed rozpoczęciem porodu w czasie ciąży od 22 do 42 tygodni. Częstotliwość przedwczesnego wypływu płynu owodniowego wynosi od 10 do 15%, w zależności od okresu ciąży.

Płyn owodniowy jest biologicznie aktywnym środowiskiem otaczającym płód, pośrednim między nim a ciałem matki, które przez całą ciążę! A przy porodzie wykonuje różnorodne funkcje. Zwykle ich ilość wynosi około 600 ml; fluktuacje zależą od wieku ciążowego - od 300 ml (20 tygodni) do 1500 ml (40 tygodni). O czasie wydzielania płynu owodniowego są produktem owodniowego nabłonka wynaczynienia z doczesnej statków i nerki płodu i łożyskowe pochodzi sposoby paraplatsentarnym. Przez 1 godzinę następuje wymiana 200-300 ml płynu owodniowego i pełne - przez 3-5 h. Ponadto, płyn owodniowy jest ważną częścią systemu ochronnego, zapobiegając mechanicznym, chemicznym i zakaźnym efektom. W przypadku ciąży fizjologicznej płyn owodniowy zachowuje sterylność. Płyn owodniowy ma działanie przeciwdrobnoustrojowe ze względu na wytwarzanie interferonu przez błony płodowe, zawiera lizozym, przeciwciała przeciwko pewnym typom bakterii i wirusów, immunoglobuliny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny przedwczesnego wypływu płynu owodniowego

W etiologii przedwczesnego wypuszczania płynu owodniowego jest kilka powodów:

• infekcja (zapalenia błon płodowych, zapalenia i rdzenia, zapalenia pochwy paciorkowców lub innej etiologii);
• przerost macicy (wielowodzie i / lub ciasna ciąża);
• wąska miednica;
• rozciągliwe wstawianie głowy;
• prezentacja miednicy;
• nieprawidłowe położenie płodu;
• zniekształcenia płodu;
• zmiany strukturalne w tkankach (z powodu niewystarczającego spożycia kwasu askorbinowego i pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi);
• uraz.

Najczęstszym czynnikiem jest zakaźny. Rosnąca infekcja szyjki macicy i pochwy prowadzi do wysiewu bakteriami, które uwalniają kolagenazę, co zmniejsza wytrzymałość i elastyczność błon.

Stwierdzono bezpośredni związek pomiędzy przyjmowaniem witaminy C w ciele a stopniem degradacji kolagenu, prowadzącym do przedwczesnego wypływu płynu owodniowego. Stwierdzono związek z poziomem insulino-podobnego czynnika w skórze pochwy, ze wzrostem, w którym ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon wzrasta dramatycznie. Rezultat tego potwierdził rolę kwasu askorbinowego, a-tokoferolu, retinolu i beta-karotenu w zapobieganiu przedwczesnemu wypływowi płynu owodniowego. Ponadto udowodniono, że wytrzymałość mechaniczna pęcherza płodowego zależy od zawartości powierzchniowo czynnego fosfolipidu (amniotycznego środka powierzchniowo czynnego).

Wraz z nadejściem porodu aktywność bakteriobójcza płynu owodniowego maleje, mogą opóźnić rozwój mikroorganizmów tylko na 3-12 godzin, a później stać się podstawą do ich rozmnażania.

Wraz z rozerwaniem membran, możliwość przenikania mikroorganizmów do płynu owodniowego znacznie wzrasta aż do momentu porodu. Jeśli czas trwania okresu bezwodnego przekracza 6 godzin, 50% dzieci rodzi się zakażonych, ponad 18 godzin - gwałtownie wzrasta zasiew płynu owodniowego. Rozwój zapalenia błon płodowych i powikłań poporodowych obserwuje się w 10-15% przypadków, pomimo trwającej profilaktyki.

Najczęstszym powikłaniem porodu w przedwczesnym wypuszczaniu płynu owodniowego jest słabość porodu. Pierwotna słabość pracy obserwuje się 5,7 razy, a wtórnie - 4 razy częściej w porównaniu z porodami fizjologicznymi. Jest to spowodowane brakiem wzrostu stężenia prostaglandyny po przedwczesne pęknięcie błon płodowych, hamowanie procesu peroksydacji lipidów, niedostatecznego liczby oksytocyny, niską produkcją prostaglandyn komórek kosmówki, ze względu na wysoką produkcję progesteronu.

[7], [8], [9]

Rozpoznanie przedwczesnego wypływu płynu owodniowego

Podczas badania szyjki macicy w lusterkach wizualnie ustala się wypływ płynu owodniowego z kanału szyjki macicy. W przypadku trudności w rozpoznaniu, płyn owodniowy i mocz, zwiększone wydzielanie płynu owodniowego i gruczołów szyjnych przed porodem różnicuje się za pomocą jednego lub więcej z następujących testów:

• nitrazyna. Kilka kropli płynu pobranego z pochwy nakłada się na pasek papieru nitrazynowego. Jeśli występuje płyn owodniowy, papier jest pomalowany na ciemnoniebieski;
• Test paproci - zjawisko formowania się wzoru liścia paproci (arborization). Bawełniany wacik pobierany jest z zewnętrznego kanału szyjki macicy kanału szyjki macicy, cienką warstwę nakłada się na czysty szkiełko, po czym lek suszy się na powietrzu przez 5-7 minut. Lek jest oglądany pod mikroskopem przy małym powiększeniu. Wyznaczenie krystalizacji w postaci paproci liściastej lub struktury drzewa jest potwierdzeniem obecności płynu owodniowego. "Liść paproci", który powstaje podczas uwodorniania płynu owodniowego, ma więcej gałęzi niż w przypadku arborization śluzu szyjkowego. Test paproci jest uważany za dokładniejszy niż nitrazyna;
• cytologiczny. Oznaczanie komórek płynu owodniowego w wymazu z pochwy daje mniej fałszywych wyników niż test nitrazyny i może być najdokładniejsze do potwierdzenia diagnozy;
• Oznaczanie pH za pomocą paska testowego. Płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5), a zawartość dopochwowa jest normalna - kwaśna (pH 4,0- 4,4). Sterylny bawełniany wacik pobierany jest z części zewnętrznego gardła szyjki macicy, nałożonej na pasek testowy. Barwienie paska w niebiesko-zielony (pH 6,5) lub niebieski (pH 7,0) wskazuje na obecność płynu owodniowego w badanym materiale. Fałszywie pozytywne wyniki są możliwe, gdy są zanieczyszczone krwią, moczem lub środkami antyseptycznymi;
• badanie wymazów zawartości wrażliwej na wilgoć metodą LS Zeyvanga. Na szkiełku umieszczono 1-2 krople zawartości dopochwowej i dodano 1-2 krople 1% wodnego roztworu eozyny, a następnie oglądano w mikroskopie optycznym przy małym powiększeniu. W przypadku uszkodzenia membrany w badanej cieczy między komórkami nabłonka pochwy jasny różowy treści i erytrocyty określona przekrwienie niezabarwiony wyłuskane płodowych komórek naskórka, które nie przyjmują atramentu wskutek powłoki vernix;
• ultrasonografia. Jeśli zostanie określona wystarczająca ilość płynu owodniowego, rozpoznanie przedwczesnego pęknięcia błon jest niepewne. W przypadku definicji niedożywienia i jeśli istnieje co najmniej jedno pozytywne badanie na płyn owodniowy, ustalono diagnozę przedwczesnego wypływu płynu owodniowego.

Spontaniczna pracy (bez próby jego indukcja) w pełnym okresie ciąży występuje u 70% kobiet w ciąży w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu wykrycia przerwania błony, a 90% -. W ciągu pierwszych 48 godzin jest leczenie w tych przypadkach, w nieobecności kpinicheskih objawów zakażenia oraz terminowa profilaktyka antybiotykowa nie zwiększa częstości powikłań ropno-zapalnych u noworodków i noworodków.

[10], [11]

Zarządzanie kobietami w ciąży z przedwczesnym uwalnianiem płynu owodniowego

Konieczne jest hospitalizowanie w szpitalu położniczym III poziomu opieki medycznej od 22 do 34 tygodnia ciąży. Przed przekazaniem ciężarnej szpitali położniczych w instytucjach Poziom III Poziom III pielęgnacja odbywa się egzamin zewnętrzny położniczą, badanie szyjki macicy w lustrach i osłuchiwanie serca płodu. Po potwierdzeniu przedwczesnego rozerwania membrany powinny rozpocząć profilaktyki zespołu niewydolności oddechowej: domięśniowo deksametazon w dawce 6 mg co 12 godzin przez w trakcie - 24 mg (A) lub betametazon 12 mg co 24 godzin do przebiegu - 24 mg związku (A).

Począwszy od 35 tygodnia ciąży, dostawę można wykonać na poziomie II, jeśli to konieczne, dzwoniąc do wysokiego szczebla opieki zdrowotnej.

Główne etapy badania wewnątrzszpitalnego podczas przyjęcia:

• ustalenie wieku ciążowego;
• określenie przybliżonego czasu pęknięcia membran zgodnie z historią;
• diagnoza obecności siły roboczej metodami badania zewnętrznego;
• badanie szyjki macicy w lusterkach (nie przeprowadza się badania pochwy przy braku porodu i przeciwwskazań do ciąży);
• potwierdzenie diagnozy metodami laboratoryjnymi w wątpliwych przypadkach;
• Ultradźwięki z definicją objętości płynu owodniowego;
• badanie bakterio-skopowe wydzieliny z pochwy z barwieniem Grama.

Zarządzanie kobietami w ciąży z przedwczesnym pęknięciem błon

W zależności od okresu ciąży, współistniejącej patologii, sytuacji położniczej i historii położniczo-ginekologicznej, wybiera się indywidualne taktyki odniesienia.

We wszystkich przypadkach pacjent i jej rodzina powinni otrzymać szczegółowe informacje o stanie ciąży i płodu, korzyściach z ewentualnego niebezpieczeństwa jakiejś formy dalszego leczenia ciąży po otrzymaniu pisemnej zgody pacjenta.

Można wybrać taktykę spodziewaną (bez indukowania aktywności zawodowej):

• u kobiet w ciąży o niskim stopniu przewidywalnego ryzyka okołoporodowego i położniczego;
• z zadowalającym stanem płodu;
• przy braku klinicznych i laboratoryjnych oznak zapalenia błon płodowych (wzrost temperatury ciała powyżej 38 ° C, specyficzny zapach płynu owodniowego, serca płodu przez 170 minut przy 1, obecność dwóch lub większej liczby objawów daje podstawy do ustawiania diagnozy zapalenie błon płodowych);
• w przypadku braku powikłań po wypłynięciu płynu owodniowego (wypadnięcie pępowiny, oderwanie łożyska i obecność innych wskazań do pilnej porodu).

W przypadku wyboru taktyki oczekującej »w szpitalu położniczym konieczne jest przeprowadzenie:

• mierzenie temperatury ciała kobiety w ciąży dwa razy dziennie;
• określenie liczby leukocytów we krwi obwodowej, w zależności od przebiegu klinicznego, ale nie rzadziej niż raz dziennie;
• badanie bakterio-skopowe wydzieliny z pochwy raz na trzy dni (zliczanie liczby białych krwinek w rozmazie);
• obserwacja płodu przez osłuchiwanie dwa razy dziennie i, jeśli to konieczne, rejestrowanie CTG co najmniej raz dziennie od 32 tygodnia ciąży;
• ostrzegać ciężarną o potrzebie niezależnego badania ruchów płodu i kontaktu z lekarzem dyżurnym w przypadku zmian w aktywności ruchowej płodu (zbyt wolno lub gwałtownie);
• prewencyjne podawanie półsyntetycznych penicylin lub cefalospor drugiej generacji w średnich dawkach terapeutycznych od momentu hospitalizacji przez 5-7 dni w przypadku braku objawów zakażenia u kobiety w ciąży.

W okresie ciąży 22-25 tygodni:

• monitorowanie stanu ciąży i płodu bez wewnętrznego badania położniczego przeprowadza się w szpitalu III poziomu opieki medycznej położnej;
• terapia antybiotykowa od momentu przyjęcia do szpitala położniczego.

W okresie ciąży 26-34 tygodnie:

• monitorowanie stanu ciąży i płodu bez wewnętrznego badania położniczego przeprowadza się w szpitalu III poziomu opieki medycznej położnej;
• terapia antybiotykowa od momentu przyjęcia do szpitala położniczego;
• zapobieganie płodu zespół niewydolności oddechowej przez wstrzyknięcie domięśniowo deksametazon w dawce 12 mg co 6 godzin (z szybkością 24 mg) lub 12 mg betametazonu w ciągu 24 godzin (24 stóp mg). Powtarzające się kursy profilaktyczne nie są dostępne.

W okresie ciąży 35-36 tygodni:

• możliwe wyczekujące lub aktywne taktyki;
• z satysfakcjonującym stanem ciąży i płodu oraz brakiem wskazań do porodu czynnego, monitorowanie odbywa się bez wewnętrznych badań położniczych w placówkach opieki zdrowotnej II-III poziomu opieki medycznej;
• terapia antybakteryjna rozpoczyna się po 18 godzinach bezwodnego okresu;
• w przypadku braku rozwoju spontanicznej aktywności zawodowej, wewnętrzne badanie położnicze wykonuje się 24 godziny później;
• w przypadku dojrzałej szyjki macicy indukcja porodu rozpoczyna się rano (nie wcześniej niż o godz. 6:00) za pomocą oksytocyny lub irytafu andryny;
• z niedojrzałym szyjką macicy, przygotowującą do porodu przez dopochwowe wstrzyknięcie prostaglandyny E2;
• w obecności wskazań, wyciek jest wykonywany przez cięcie cesarskie.

W okresie ciąży 37-42 tygodnie:

• w przypadku braku rozwoju spontanicznej aktywności zawodowej, wewnętrzne badanie położnicze wykonuje się 24 godziny później;
• z dojrzałymi szyjkami macicy, indukcja porodu rano (nie wcześniej niż o 6:00) oksytopina lub prostaglandyna E2;
• z niedojrzałym szyjką macicy, przygotowującą do porodu, wykonuje się przez dopochwowe wstrzyknięcie prostaglandyny E2;
• w obecności wskazań, poród jest przepisywany przez cesarskie cięcie.

Taktyka postępowania z kobietami w ciąży w obecności powikłań infekcyjnych

W przypadku rozwoju zapalenia błon płodowych wskazane jest przerwanie ciąży.

W schemacie leczenia cefalosporyny II-III generacji i metronidazol (lub ornidazol) są przepisywane 30 minut przed podaniem cefalosporyn.

Sposób porodu zależy od okresu ciąży, stanu ciąży i płodu, sytuacji położniczej.

W przypadku podawania operacyjnego intensywna antybiotykoterapia jest wykonywana w reżimie leczenia przez co najmniej 7 dni.

Tak więc, przedwczesne pęknięcie błon towarzyszy szereg poważnych powikłań, które wymagają taktyki poprawy narodziny i przedporodowej ochronę płodu w tym stanie, zapobieganie chorobie zapalnej w poporodowej i noworodka, a także szczególną uwagę na zarządzanie wczesnym okresie noworodkowym.

Kod ICD-10

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób 10-go przeglądu (ICD-10) kod przedwczesnego pęknięcia błon wynosi 042:

• 042.0 Przedwczesne pęknięcie błon w ciągu 24 godzin przed rozpoczęciem porodu;
• 042 1 Przedwczesne pęknięcie błon, początek porodu po 24 godzinach bezwodnego okresu;
• 042.2 Przedwczesne pęknięcie błon, opóźnienie porodu związane z terapią;
• 042.9 Przedwczesne pęknięcie membran, nieokreślone.