Brodawki narządów płciowych: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Ponad 20 rodzajów wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) może zainfekować przewód pokarmowy. Większość zakażeń HPV przebiega bezobjawowo, występuje w postaci subklinicznej lub pozostaje nierozpoznana. Widoczne narządów płciowych najczęściej spowodowane przez HPV 6 lub 11. Inne typy HPV, które mogą być wykrywane z obszaru odbytowo-płciowych (na przykład, typy 16,18, 31, 33 i 35), są połączone mocno z dysplazją szyjki macicy. Rozpoznanie narządów płciowych można potwierdzić przez biopsję, biopsja chociaż rzadko potrzebne (na przykład, gdy obciążenie diagnoza nieefektywności standardowej terapii obrazu klinicznego pogorszenia podczas leczenia obniżonej odporności, pigmentowane / sprężonego / owrzodzonych brodawki). Nie ma dowodów na korzyści z zastosowania testu DNA HPV typu specyficznych w rutynowej diagnostyce i leczeniu pacjentów z widocznych kłykcin kończystych.

HPV typu B i 11 może również powodować brodawki w pochwie, szyjce macicy, w cewce moczowej i wewnątrz odbytu. Brodawki wewnątrzczaszkowe występują głównie u pacjentów, którzy stosują odbytniczy stosunek analny i różnią się od brodawek w okolicy okostnej, które mogą wystąpić u mężczyzn i kobiet, którzy nie uprawiają seksu analnego. Oprócz zmian w okolicy narządów płciowych, tego typu HPV może powodować brodawki spojówki, nosogardła i jamy ustnej. Typy HPV 6 i 11 rzadko są związane z inwazyjnym rakiem płaskokomórkowym sromu. W zależności od wielkości i lokalizacji anatomicznej brodawki narządów płciowych mogą być bolesne, łatwo traumatyczne i / lub swędzące.

HPV typów 16,18, 31, 33, 35 są rzadko wykrywane w widzialnym narządów płciowych i są związane z płaskonabłonkowego śródnabłonkowej neoplazji (rak płaskonabłonkowy, rak in situ, papullezny bovenoid, rogowacenie czerwone Keir choroba Bouea). Te typy HPV są związane z pochwy i odbytu dysplazji szyjki macicy i raka płaskonabłonkowego śródnabłonkowych. Pacjenci z widocznymi brodawkami narządów płciowych mogą być jednocześnie zarażeni różnymi typami HPV.

Leczenie brodawek narządów płciowych

Głównym celem leczenia widocznych brodawek narządów płciowych jest usunięcie brodawek, które powodują objawy. W wyniku leczenia może wystąpić okres "niepopularności". Brodawki narządów płciowych często nie powodują objawów. Żadna z obecnie dostępnych terapii nie ma wpływu na naturalny przebieg zakażenia HPV i nie niszczy tej infekcji. Usunięcie brodawki może i zmniejszyć, a nie zmniejszyć ich zakaźność. W przypadku pozostawienia bez leczenia widoczne brodawki narządów płciowych z widocznymi objawami mogą się same rozwiązać, pozostać niezmienione lub zwiększyć rozmiar. Nie ma powodu, by sądzić, że leczenie brodawek o zdefiniowanym wizualnie wpływie na rozwój raka szyjki macicy.

Schematy leczenia brodawek narządów płciowych

Wybierając metodę leczenia brodawek narządów płciowych, należy postępować zgodnie z preferencjami pacjenta, dostępnymi środkami i doświadczeniem pracownika służby zdrowia. Żaden z obecnie dostępnych leków nie ma większej skuteczności niż inne, lub jest idealnym lekiem dla wszystkich pacjentów.

Obecnie dostępne metody leczenia za wizualnie określonych narządów płciowych - w przypadku zabiegów miejscowych, które są stosowane przez pacjenta: podofilox i imikvamod i terapii, prowadzone przez pracownika opieki zdrowotnej: krioterapią żywicy podofilinowy, kwas trichlorooctowy, kwas bihloruksusnaya, interferon i techniki chirurgiczne. Większość pacjentów ma od jednego do dziesięciu narządów płciowych, o powierzchni od 0,5 do 1,0 cm kwadratowych, najbardziej podatne metodami ekspozycji. Czynniki, które mogą mieć wpływ na wybór metody leczenia obejmują wielkości brodawek, ich liczbę, lokalizację, morfologia, preferencje pacjenta, koszt, łatwość użycia, efekty uboczne i doświadczenie pracowników służby zdrowia. Ważne jest, aby mieć plan leczenia lub protokół, ponieważ Wielu pacjentów wymaga raczej terapii niż pojedynczego leczenia. Zasadniczo, brodawki umieszczone na mokrej powierzchni i / lub w fałdy skóry, bardziej wrażliwych na miejscowym leczeniu lekami takimi kwasu kaktrihloratsetouksusnaya (TCA), podophyllin, podofilox i imikvamod niż brodawek znajdujących się na suchej powierzchni skóry.

Jeśli przy stosowaniu metod leczenia przeprowadzonych przez lekarza, po trzech cyklach leczenia lub pełnej rozdzielczości brodawek po sześciu cyklach leczenia nie nastąpi znacząca poprawa, wówczas należy zmienić terapeutyczny tryb leczenia. Stosunek ryzyka do korzyści w trakcie leczenia należy dokładnie ocenić, aby uniknąć nadmiernego gojenia się pacjenta. Lekarz powinien zawsze ważyć i, jeśli to konieczne, zmieniać metody leczenia miejscowego stosowane przez pacjenta i metody stosowane przez lekarza.

Przy odpowiednim leczeniu powikłania są rzadkie. Pacjentów należy ostrzec, że po zastosowaniu metod wycinania brodawek często tworzą się niedorozwój i przebarwienia. Wystające lub przerosłe blizny są rzadkie, ale mogą wystąpić, jeśli pacjent nie ma wystarczającego czasu między kolejnymi terapiami. Leczenie w rzadkich przypadkach prowadzi do zaburzającej zdolności pacjenta do chronicznych zespołów bólowych, takich jak wulwodynia lub znieczulenie w miejscu leczenia.

Zewnętrzne brodawki narządów płciowych, zalecane leczenie

Leczenie prowadzone samodzielnie przez pacjenta

Podofilox, 0,5% roztwór lub żel. Pacjenci mogą stosować roztwór Podophilox za pomocą wacika lub żelu podof ileksowego palcem, 2 razy dziennie przez 3 dni; następnie następuje przerwa przez 4 dni. Cykl ten można powtórzyć, jeśli to konieczne; do 4 cykli. Całkowita powierzchnia leczonego brodawki nie powinna przekraczać 10 cm ², a całkowita podofilox powinna wynosić nie więcej niż 0,5 ml na dzień. Jeśli to możliwe, pracownik służby zdrowia powinien sam przeprowadzić pierwsze leczenie, aby pokazać, jak prawidłowo zastosować lek i jakie brodawki należy przetworzyć. Bezpieczeństwo stosowania podofiliny podczas ciąży nie zostało udowodnione.

Lub krem Imiquamod 5%. Pacjenci powinni stosować krem imikamodalny palcem, w nocy, trzy razy w tygodniu, do 16 tygodni. Zaleca się, aby po 6-10 godzinach od nałożenia opłukać obszar kremu łagodnym mydłem i wodą. Dzięki tej metodzie leczenia wiele brodawek pacjentów znika po 8-10 tygodniach lub wcześniej. Bezpieczeństwo stosowania podoflawki podczas ciąży nie zostało ustalone.

Leczenie przez lekarza

Krioterapia płynnym azotem lub krioproblemem. Powtarzaj aplikacje co 1-2 tygodnie.

Żywica Podofillinowa, 10-25% w nalewce benzoiny. Niewielką ilość należy nałożyć na każdą brodawkę i poczekać, aż wyschnie pod wpływem powietrza. Aby uniknąć problemów związanych z toksycznością układową absorpcję i niektórzy eksperci zalecają ograniczenie ilości leku (<0,5 ml) lub podofillina powierzchni brodawki (10 cm ² ) na jednej aplikacji. Niektórzy eksperci sugerują, że trzeba myć lek 1-4 godziny po aplikacji, aby uniknąć podrażnienia tkanek. Jeśli to konieczne, powtarzaj procedurę co tydzień. Bezpieczeństwo stosowania podoflawki podczas ciąży nie zostało ustalone.

Lub kwas trichlorooctowy (TCAA) lub kwas dichlorooctowy (DHAQ) 80-90%. Stosuje się go w niewielkich ilościach tylko na brodawki i starzeje się do wyschnięcia, aż pojawi się biały "szron". Do usunięcia nieprzereagowanego kwasu stosuje się proszek z talkiem lub wodorowęglanem sodu (soda oczyszczona). Jeśli to konieczne, powtarzaj procedurę co tydzień.

Lub Chirurgiczne usunięcie - styczne wycięcie nożyczkami, styczne wycięcie brzytwy, łyżeczkowanie lub elektrochirurgia.

Zewnętrzne brodawki narządów płciowych, alternatywne schematy leczenia

Podawanie interferonu w obrębie zmian

Lub Laser Chirurgii

Pacjent może przeprowadzić leczenie niezależnie, jeśli lokalizacja brodawek pozwala na ich leczenie. Podofloks w postaci 0,5% roztworu lub żelu jest względnie tani, łatwy w użyciu, bezpieczny i może być stosowany samodzielnie przez pacjentów w domu. Podofilox jest lekiem antymitotycznym, który powoduje zniszczenie brodawek. Większość pacjentów zgłaszała łagodny do umiarkowanego ból lub miejscowe podrażnienie po leczeniu. Imiquimod jest miejscowo działającym immunostymulantem, który promuje produkcję interferonu i innych cytokin. Przed zniknięciem brodawki zwykle występują miejscowe reakcje zapalne, najczęściej łagodne lub umiarkowane.

Krioterapia niszczy brodawki spowodowane cytolizą występującą pod wpływem temperatury i wymaga użycia specjalnego sprzętu. Jego główną wadą jest to, że właściwe stosowanie wymaga znacznych preparatów, bez których brodawki często nie są całkowicie leczone, a w rezultacie skuteczność tej metody może być niska lub zwiększa się ryzyko powikłań. Bolesność w stosowaniu ciekłego azotu występuje z powodu nekrozy, i dość często w miejscu narażenia tworzą się pęcherzyki. Chociaż znieczulenie miejscowe (przy stosowaniu miejscowych leków lub zastrzyków) nie jest rutynowo stosowane, jego stosowanie ułatwia leczenie dużą liczbą brodawek lub dużą powierzchnią mrożenia.

Żywica podophyllene zawiera wiele składników, w tym ligand-podophyllin, który jest środkiem antymitotycznym. Żywicę najczęściej przygotowuje się w 10-25% nalewki benzoiny. Jednak ten lek różni się znacznie w stężeniu i zawartości składników aktywnych i nieaktywnych. Odstęp czasu, w którym preparaty podofiliin zachowują swoje właściwości aktywne, jest nieznany. Ważne jest nałożenie cienkiej warstwy żywicy podofilinowej na brodawki i pozostawienie jej do wyschnięcia w powietrzu, aż dojdzie do kontaktu miejsca kontaktu z odzieżą. Liczne zastosowania lub niewystarczające suszenie powietrzem może prowadzić do miejscowego podrażnienia, ze względu na rozprzestrzenianie się leku na nienaruszoną skórę.

TCAH i BHUK są substancjami żrącymi, które niszczą brodawki dzięki chemicznej koagulacji białek. Są one szeroko stosowane, ale niewystarczająco zbadane. Rozwiązania TCAK mają bardzo niską lepkość (w porównaniu z wodą), a zbyt duża aplikacja może szybko się rozprzestrzeniać, uszkadzając znaczną część normalnych sąsiednich tkanek. Stosowanie leków TCAH i BHUK powinny być bardzo ostrożne i trzeba pozwolić im wyschnąć, zanim pacjent usiądzie lub wstanie. W przypadku silnych bolesnych doznań kwas można neutralizować mydłem lub sodą.

Chirurgiczne usuwanie brodawek ma przewagę nad innymi metodami ekspozycji, ponieważ występuje szybkie usunięcie brodawek, zwykle podczas jednej wizyty. Wymaga to jednak znacznej praktyki klinicznej, niektórych urządzeń i dłuższego czasu przetwarzania. Po uzyskaniu efektu znieczulenia miejscowego, wykrywalne wizualnie brodawki narządów płciowych mogą zostać fizycznie zniszczone przez elektrochirurgię, w którym to przypadku zwykle nie jest wymagana dodatkowa hemostaza. Alternatywnie, brodawki można usunąć przez styczne wycięcie za pomocą ostrych nożyczek lub skalpela, lub usunąć za pomocą łyżeczkowania. Ponieważ większość brodawek jest egzofitycznych, zastosowanie tej metody może być skomplikowane przez tworzenie się rany w obrębie naskórka. Hemostazę można osiągnąć przez elektrokoagulację lub chemiczne środki hemostatyczne, takie jak roztwór chlorku glinu. Szycie nie jest wymagane i nie jest pokazane w większości przypadków, jeśli usunięcie chirurgiczne jest wykonywane prawidłowo. Metoda chirurgiczna jest najbardziej odpowiednia w leczeniu pacjentów z dużą liczbą lub z dużą powierzchnią brodawek narządów płciowych. Laser CO i metoda chirurgiczna mogą być stosowane w leczeniu pacjentów z brodawkami mnogimi lub brodawkami, zwłaszcza jeśli inne metody leczenia okazały się nieskuteczne.

Interferon, naturalny lub rekombinowany, został użyty do ogólnoustrojowego leczenia brodawek narządów płciowych (podskórnie, do odległego miejsca lub domięśniowo) lub do obszaru dotkniętego chorobą (zastrzyki w brodawki). Systemowe stosowanie interferonu nie było skuteczne. Interferon, wprowadzony do obszaru uszkodzenia, wykazywał porównywalnie tę samą skuteczność i poziom nawrotów z innymi metodami. Uważa się, że interferon powinien być skuteczny, ponieważ ma działanie przeciwwirusowe i / lub immunostymulujące. Jednak leczenie interferonem nie jest zalecane do rutynowego stosowania ze względu na niedogodności związane z jego powołaniem, konieczność częstych wizyt i jego zdolność do częstego występowania układowych działań niepożądanych, przy stosunkowo równej skuteczności z innymi metodami.

Ze względu na brak dostępnych skutecznych terapii niektóre kliniki stosują leczenie skojarzone (dwie lub więcej równoczesnych metod wpływania na tę samą brodawkę). Większość ekspertów uważa, że połączone metody nie zwiększają skuteczności, ale mogą zwiększać liczbę powikłań.

Karkowe brodawki

U kobiet z exophytic brodawek szyjki macicy, wysoce zróżnicowane płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe (PIP) muszą być wykluczone przed rozpoczęciem leczenia. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty.

Krwawienie z pochwy

Krioterapia z ciekłym azotem. Ze względu na ryzyko perforacji i tworzenia przetok nie zaleca się stosowania krioproboskopu w pochwie.

Lub TCAK lub BHUK, 80-90% stosuje się tylko na brodawki. Zastosuj lek powinien być w małych ilościach i tylko na brodawki, aby wytrzymać do wyschnięcia, aż pojawi się biały "szron". Do usunięcia nieprzereagowanego kwasu stosuje się proszek z talkiem lub wodorowęglanem sodu (soda oczyszczona). Jeśli to konieczne, powtarzaj procedurę co tydzień.

Lub Podofillin, 10-25% nalewki benzoyin jest stosowany do obszaru dotkniętego, który musi być suchy przed usunięciem lustro pochwy. Podczas jednej z procedur leczyć <2 cm ². Jeśli to konieczne, procedurę powtarza się w odstępach 1 tygodnia. Ze względu na możliwość wchłaniania ogólnoustrojowego, niektórzy eksperci ostrzegają przed użyciem podofyliny w pochwie. Bezpieczeństwo stosowania podofyliny podczas ciąży nie zostało udowodnione.

Brodawki w otworze cewki moczowej

Krioterapia z ciekłym azotem.

Lub

Podofillin, 10-25% w nalewce benzoiny. Obszar zastosowania należy wysuszyć przed kontaktem z normalną błoną śluzową. Jeśli to konieczne, procedurę należy przeprowadzać co tydzień. Bezpieczeństwo stosowania podofyliny podczas ciąży nie zostało udowodnione.

Anal Brodawki

Krioterapia z ciekłym azotem.

Lub THUK lub BHUK, 80-90% jest na brodawki. Lek nanosi się w niewielkich ilościach tylko na brodawki i starzeje się do wyschnięcia, aż pojawi się biały "szron". Do usunięcia nieprzereagowanego kwasu stosuje się proszek z talkiem lub wodorowęglanem sodu (soda oczyszczona). Jeśli to konieczne, powtarzaj procedurę co tydzień.

Lub usunięcie chirurgiczne.

UWAGA. Leczenie brodawek na błonie śluzowej odbytnicy powinno być prowadzone pod nadzorem eksperta.

Brodawki ust

Krioterapia z ciekłym azotem

Lub usunięcie chirurgiczne.

Kontynuacja

Jeśli brodawki wzrokowo dobrze reagują na leczenie, kontynuacja nie jest wymagana. Pacjentów należy ostrzec o potrzebie monitorowania możliwego wystąpienia nawrotów, które często występuje w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Ponieważ nie wiadomo, jak czułe i swoiste jest samodiagnozowanie brodawek narządów płciowych, pacjentom należy zaoferować kontynuację leczenia w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu leczenia w celu kontrolowania możliwego nawrotu choroby. Wcześniejsza ponowna wizyta pomoże kontrolować zanik brodawek i występowanie możliwych powikłań terapii, a także zapewni możliwość szkolenia i doradztwa dla pacjenta. Kobietom należy zalecić regularne badania cytologiczne. Obecność brodawek narządów płciowych nie jest wskazaniem do kolposkopii.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Kiedy podaje się pacjentom z badaniem narządów płciowych partnerów seksualnych ewentualnie, od roli ponownego zakażenia, wydaje się być minimalna, aw przypadku braku terapii dla stylu życia, leczenie mające na celu zmniejszenie ryzyka przeniesienia nie ma sensu. Ponieważ jednak wartość diagnostyczna autodiagnozy i badania przez partnerów nie jest dokładnie określona, partnerzy pacjentów z brodawkami narządów płciowych mogą być badani w celu oceny, czy mają brodawki narządów płciowych i inne choroby przenoszone drogą płciową. Ponieważ leczenie brodawek narządów płciowych prawdopodobnie nie niszczy HPV, pacjentów i ich partnerów należy ostrzec, że mogą infekować niezakażonych partnerów seksualnych. Stosowanie prezerwatyw może zmniejszyć, ale nie wykluczać, prawdopodobieństwo przeniesienia HPV na niezainfekowanego partnera. Kobietom, które są partnerami pacjentów z brodawkami narządów płciowych należy przypomnieć, że badania cytologiczne na raka szyjki macicy są zalecane dla wszystkich kobiet aktywnych seksualnie.

Uwagi specjalne

Ciąża

Imikwimodu, podofyliny i podoflawiny nie należy stosować w czasie ciąży. Ponieważ w czasie ciąży narządowe zmiany brodawkowate narządów płciowych mają tendencję do rozmnażania się i rozluźniania, wielu ekspertów doradza im w czasie ciąży, aby je usunąć. Typy HPV 6 i 11 mogą powodować brodawczakowatość krtani u noworodków i dzieci. Ścieżka przenoszenia zakażenia (przezprzełykowa, z kanałem rodnym lub po urodzeniu) nie jest całkowicie jasna. Wartość profilaktyczna cesarskiego cięcia jest nieznana; Tak więc cięcia cesarskiego nie należy wykonywać wyłącznie w celu zapobieżenia przeniesieniu zakażenia HPV na noworodka. W rzadkich przypadkach cięcie może być wskazana w przypadku kobiet z genitapnymi brodawki jeśli blokują przejście płodu przez kanał rodny lub ich lokalizacji w pochwie naturalny poród może powodować masowe krwawienia.

Pacjenci z obniżoną odpornością

Leczenie brodawek narządów płciowych u osób z obniżoną odpornością z powodu zakażenia HIV lub z innych przyczyn może być mniej skuteczne, jak również u pacjentów z prawidłową odpowiedzią immunologiczną. Po leczeniu mogą występować częstsze nawroty. Częstość występowania raka płaskokomórkowego lub podobnych brodawek narządów płciowych może być większa w tej populacji, a tacy pacjenci często wymagają biopsji w celu potwierdzenia rozpoznania.

Rak płaskonabłonkowy in situ

Ustalając diagnozę raka płaskonabłonkowego in situ, należy skierować pacjenta do specjalisty w tej dziedzinie. Ogólnie rzecz biorąc, ekwiwalentne metody działania są skuteczne, ale po ich zastosowaniu konieczne jest uważne monitorowanie. Istnieje ryzyko, że zmiany te doprowadzą do powstania raka płaskokomórkowego in situ, ale prawdopodobnie nie jest on wysoki. Kobiety partnerki takich pacjentów są bardzo narażone na rozwój patologii szyjki macicy.

Subkliniczne narządów płciowych zakażenie HPV (bez wybroczyny exophytic)

Subkliniczne zakażenie HPV jest znacznie bardziej rozpowszechnione niż brodawki wytrzeszczowe, zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Zakażenie często występuje w szyjce macicy podczas pobierania wymazów, kolposkopii lub biopsji, jak również na penisie, sromie i innych obszarach skóry narządów płciowych po pojawieniu się białych plam po zastosowaniu kwasu octowego. Jednak obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania kwasu octowego i badania z użyciem soczewek powiększających pod światło jako testów przesiewowych w celu wykrycia "podklinicznych" lub "białych krocza" narządów płciowych. Pojawienie się białych plam po traktowaniu kwasem octowym nie jest swoistym testem na zakażenie HPV. Tak więc, w populacjach o niskim ryzyku, wiele fałszywie dodatnich wyników można zidentyfikować, jeśli test ten zostanie użyty jako test przesiewowy. Specyficzność i wrażliwość tej procedury pozostają nieokreślone. W szczególnych sytuacjach doświadczeni klinicyści uważają ten test za przydatny do identyfikacji płaskich brodawek narządów płciowych.

Dokładna diagnoza infekcji HPV opiera się na definicji wirusowego kwasu nukleinowego (DNA) lub białka kapsydu. Rozpoznanie zakażenia HPV za pomocą wymazów Pap zazwyczaj nie koreluje z definicją DNA HPV w komórkach szyjki macicy. Zmiany w komórce szyjki macicy związane z zakażeniem HPV są podobne do zmian komórkowych z łagodną dysplazją i często samorzutnie się cofają. Istnieją testy do oznaczania DNA niektórych typów HPV w komórkach szyjki macicy uzyskane przez skrobanie, ale ich kliniczne znaczenie dla postępowania z pacjentami jest nieznane. Decyzji o leczeniu pacjentów nie należy podejmować na podstawie testów DNA DNA HPV. Nie zaleca się badania podklinicznego narządów płciowych zakażenia HPV za pomocą testów DNA lub RNA lub kwasu octowego.

Leczenie

W przypadku braku jednoczesnego leczenia dysplazji zakażenie subkliniczne HPV zdiagnozowano cytologiczne, badania kolposkopowego, biopsję, leczenia skóry i błon śluzowych kwas octowy, a także detekcję HPV (DNA lub RNA) nie jest zalecane, ponieważ diagnoza często pozostaje niepewna i leczenie nie eliminuje infekcji. HPV występuje zarówno u mężczyzn jak i kobiet w otaczających tkanek po zabiegu laserowym HPV związane z dysplazją i po próbach wyeliminowania subklinicznej infekcji HPV z użyciem lasera rozległe odparowania regionu odbytu i narządów płciowych. W przypadku współistniejącej dysplazji podejście do leczenia powinno być oparte na stopniu dysplazji.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Badanie partnerów seksualnych jest opcjonalne. Większość partnerów z reguły ma już subkliniczną infekcję HPV. Nie ma testów na praktyczne badanie podklinicznej infekcji HPV. Stosowanie prezerwatyw może zmniejszyć prawdopodobieństwo infekcji niezainfekowanego lub nowego partnera; jednak okres zakaźności nie jest znany. Czy pacjenci z subkliniczną infekcją HPV zaraźliwą jak pacjenci z brodawkami wyrostka robaczkowego są nieznani.

[1], [2], [3]