Choroby przenoszone drogą płciową, przeciwko którym oferowane są szczepienia

Jedną z najskuteczniejszych metod zapobiegania rozprzestrzenianiu się chorób przenoszonych drogą płciową są szczepienia ochronne.

Obecnie dostępne są licencjonowane szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Szczepionki przeciwko kilku chorobom przenoszonym drogą płciową, w tym HIV i opryszczce, są w fazie rozwoju lub badań klinicznych. W miarę pojawiania się skuteczniejszych szczepionek szczepienie stanie się jedną z najczęstszych metod zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową.

Istnieje 5 różnych wirusów (AE), które powodują prawie wszystkie ludzkie wirusowe zapalenie wątroby. Badania serologiczne są konieczne, aby zapewnić prawidłową diagnozę. Na przykład, pracownik służby zdrowia może podejrzewać, że żółtaczka u dożylnego użytkownika narkotyków jest spowodowana zapaleniem wątroby typu B, podczas gdy ogniska zapalenia wątroby typu A są powszechne wśród dożylnych użytkowników narkotyków. Sformułowanie prawidłowej diagnozy jest kamieniem węgielnym zapewnienia odpowiednich środków zapobiegawczych. Aby zapewnić wiarygodne zgłaszanie przypadków wirusowego zapalenia wątroby i odpowiednią profilaktykę u osób, które miały bliski kontakt domowy lub seksualny z pacjentem z zapaleniem wątroby, konieczne jest ustalenie etiologii wirusowego zapalenia wątroby w każdym przypadku za pomocą odpowiednich badań serologicznych.

Zapalenie wątroby typu A

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest wywoływane przez wirus zapalenia wątroby typu A (HAV). HAV rozmnaża się w wątrobie i jest wydalany z kałem. Najwyższe stężenie wirusa w kale wykrywa się w okresie od dwóch tygodni przed wystąpieniem objawów klinicznych choroby i w pierwszym tygodniu od ich wystąpienia. W tym okresie wirus wykrywa się również w surowicy krwi i ślinie, ale w niższych stężeniach niż w kale. Najczęstszą drogą przenoszenia HAV jest droga fekalno-oralna: od osoby do osoby podczas bliskiego kontaktu domowego lub seksualnego, lub poprzez skażoną żywność lub wodę. Przenoszenie zakażenia na partnerów seksualnych może nastąpić poprzez kontakt oralno-analny, który może wystąpić między partnerami seksualnymi heteroseksualnymi i tej samej płci. Ponieważ wiremia jest obserwowana w ostrym okresie zakażenia, HAV może być przenoszony przez krew, ale takie przypadki są rzadkie. Chociaż HAV jest obecny w niewielkich ilościach w ślinie osoby zakażonej, ślina nie odgrywa roli w przenoszeniu zakażenia.

Do 20% pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu A wymaga hospitalizacji, a u 0,1% rozwija się postępująca niewydolność wątroby. Całkowity wskaźnik śmiertelności z powodu ostrego zapalenia wątroby typu A wynosi 0,3%, ale jest wyższy (1,8%) u osób powyżej 49. roku życia. Zakażenie HAV nie jest związane z przewlekłą chorobą wątroby.

W 1995 r. w Stanach Zjednoczonych było 31 582 osób z zapaleniem wątroby typu A. Najczęstsze sposoby transmisji obejmowały bliski kontakt domowy lub seksualny z osobą zarażoną zapaleniem wątroby typu A, opiekę lub środowisko pracy, niedawne podróże międzynarodowe, kontakty homoseksualne, wstrzykiwanie narkotyków oraz ogniska przenoszone drogą pokarmową lub wodną. Wiele osób z zapaleniem wątroby typu A nie ma zidentyfikowanych czynników ryzyka i mogło zarazić się od innych bezobjawowych osób zakażonych. Częstość występowania zapalenia wątroby typu A w populacji ogólnej wynosi 33% (CDC, niepublikowane dane).

Ogniska zapalenia wątroby typu A wśród mężczyzn homoseksualnych zgłaszano na obszarach miejskich zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i za granicą. Częstość występowania zapalenia wątroby typu A u mężczyzn homoseksualnych jest znacznie wyższa niż u mężczyzn heteroseksualnych (30% w porównaniu z 12% w jednym badaniu). Badanie typu case-control w Nowym Jorku wykazało, że mężczyźni homoseksualni z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby mieli więcej nieznanych partnerów seksualnych i częściej uprawiali seks grupowy niż osoby kontrolne; istniał związek między częstością kontaktu oralno-analnego (rola oralna) i kontaktu finger-rectal (rola finger) a częstością występowania choroby.

Leczenie

Ponieważ zapalenie wątroby typu A nie jest przewlekłą infekcją, leczenie jest zazwyczaj wspomagające. Hospitalizacja może być konieczna u pacjentów odwodnionych z powodu nudności i wymiotów lub szybko rozwijającej się niewydolności wątroby. Leki, które mogą powodować uszkodzenie wątroby lub są metabolizowane przez wątrobę, należy stosować ostrożnie.

Zapobieganie

Ogólne środki zapobiegające zapaleniu wątroby typu A, takie jak dobra higiena osobista, nie wpływają na przenoszenie wirusa z osoby na osobę poprzez kontakt seksualny. Aby kontrolować ogniska zapalenia wątroby typu A wśród mężczyzn heteroseksualnych i biseksualnych, edukacja zdrowotna powinna podkreślać sposoby przenoszenia HAV i środki, które można podjąć w celu zmniejszenia ryzyka przenoszenia chorób przenoszonych drogą płciową, w tym patogenów jelitowych, takich jak HAV. Jednak najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zapaleniu wątroby typu A jest szczepienie.

Istnieją dwa rodzaje leków dostępnych w celu zapobiegania zapaleniu wątroby typu A, immunoglobulina (IG) i szczepionka. IG to roztwór zawierający przeciwciała uzyskane z osocza ludzkiego przez wytrącanie z dodatkiem etanolu, który również inaktywuje HSV i HIV. Podawany domięśniowo przed zakażeniem lub w ciągu dwóch tygodni od zakażenia IG jest w stanie zapobiec zapaleniu wątroby typu A w ponad 85% przypadków. IG jest zalecany w różnych sytuacjach możliwego zakażenia, w tym w przypadku osób, które miały bliski kontakt seksualny lub domowy z pacjentami z zapaleniem wątroby typu A. Czas trwania efektu ochronnego jest stosunkowo krótki (3-6 miesięcy) i zależy od dawki.

Inaktywowane szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A są stosowane w Stanach Zjednoczonych od 1995 r. Te szczepionki są bezpieczne, wysoce immunogenne i skuteczne, a także wydają się zapewniać dłuższą ochronę przed wirusowym zapaleniem wątroby typu A niż IgV. Badania immunogenności pokazują, że pierwsza dawka szczepionki zapewnia odporność u 99% do 100% osób; druga dawka zapewnia dłuższą ochronę. Badania pokazują, że skuteczność zapobiegawcza inaktywowanych szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A wynosi 94% do 100%.

Szczepienie przed zakażeniem

Szczepienie zapobiegawcze jest wskazane dla następujących grup ryzyka, które mogą odwiedzać placówki, w których prowadzone jest leczenie chorób przenoszonych drogą płciową.

• Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami. Aktywni seksualnie mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (zarówno nastolatkowie, jak i dorośli) powinni zostać zaszczepieni.
• Użytkownicy narkotyków. Szczepienie jest zalecane dla użytkowników narkotyków, którzy wstrzykują lub nie wstrzykują narkotyków, jeśli lokalne dane epidemiologiczne wskazują na przeszłe lub trwające ognisko choroby wśród osób z takim ryzykownym zachowaniem.

Szczepienie po zakażeniu

Osoby, które niedawno zostały zakażone wirusem HAV (tj. bliski kontakt seksualny lub domowy z osobą chorą na zapalenie wątroby typu A) i które nie zostały wcześniej zaszczepione, powinny otrzymać pojedynczą dawkę IG IM (0,02 ml/kg) tak szybko, jak to możliwe, ale nie później niż 2 tygodnie po podejrzeniu narażenia. Osoby, które otrzymały co najmniej jedną dawkę szczepionki przeciwko zapaleniu wątroby typu A co najmniej 1 miesiąc przed podejrzeniem narażenia pacjenta z zapaleniem wątroby typu A, nie potrzebują IG. IG należy podać tak szybko, jak to możliwe, ale nie jest ona skuteczna, jeśli zostanie podana po upływie 2 tygodni od narażenia.

Zapalenie wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HB) jest powszechną chorobą przenoszoną drogą płciową. Przenoszenie drogą płciową wystąpiło w 30-60% z 240 000 nowych przypadków zapalenia wątroby typu B, które wystąpiły corocznie w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 10 lat. U zakażonych dorosłych przewlekłe zakażenie rozwija się w 1-6% przypadków. Osoby te mogą przenosić wirusa na innych i są narażone na śmiertelne powikłania choroby. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych HBV powoduje 6000 zgonów z powodu marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego każdego roku.

Ryzyko okołoporodowego przeniesienia zapalenia wątroby typu B na noworodki od zakażonych matek wynosi 10-85%, w zależności od obecności antygenu wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) e u matki. Zakażone noworodki stają się nosicielami wirusowego zapalenia wątroby typu B i są narażone na rozwój przewlekłej choroby wątroby. Nawet w przypadku braku zakażenia w okresie okołoporodowym dzieci zakażonych matek pozostają narażone na wysokie ryzyko zakażenia poprzez kontakt i kontakty domowe w ciągu pierwszych 5 lat życia.

Leczenie

Nie ma specyficznego leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B. Zazwyczaj stosuje się detoksykację i leczenie objawowe. W ciągu ostatnich czterech lat badano wiele leków przeciwwirusowych w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Interferon alfa-2b jest skuteczny w 40% przypadków przewlekłego zapalenia wątroby typu B, głównie u osób, które zaraziły się w wieku dorosłym. Wykazano, że leki przeciwwirusowe (np. lamiwudyna) są skuteczne w zapaleniu wątroby typu B, a badania w tym zakresie są w toku. Celem terapii przeciwwirusowej jest zatrzymanie replikacji wirusowego zapalenia wątroby typu B, a kryterium skuteczności leczenia można uznać za normalizację prób wątrobowych, poprawę parametrów badania histologicznego wątroby i uzyskanie ujemnego odczynu serologicznego na HBsAg, zamiast wcześniej ustalonego odczynu dodatniego. Obserwacje pacjentów leczonych interferonem alfa wykazały, że remisja przewlekłego zapalenia wątroby wywołana stosowaniem tego leku jest długotrwała. Skuteczność leczenia interferonem wiąże się z niskim poziomem DNA wirusa zapalenia wątroby typu B przed leczeniem, wysokim poziomem ALAT przed leczeniem, krótkim czasem trwania zakażenia, zakażeniem w wieku dorosłym, pozytywną dynamiką badania histologicznego i płcią żeńską.

Zapobieganie

Chociaż metody stosowane w celu zapobiegania innym chorobom przenoszonym drogą płciową powinny również zapobiegać zakażeniu HBV, szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania temu zakażeniu. Epidemiologia zapalenia wątroby typu B w Stanach Zjednoczonych wskazuje, że interwencje specyficzne dla wieku są konieczne, aby osiągnąć szeroką populację zaszczepioną i skutecznie zapobiegać przenoszeniu HBV i przewlekłej choroby wątroby związanej z HBV. Szczepienie osób z historią chorób przenoszonych drogą płciową jest częścią kompleksowej strategii eliminacji zapalenia wątroby typu B w Stanach Zjednoczonych. Strategia ta obejmuje również: zapobieganie zakażeniom prenatalnym poprzez rutynowe badania przesiewowe wszystkich kobiet w ciąży; rutynowe szczepienia wszystkich noworodków; szczepienie starszych dzieci o wysokim ryzyku zakażenia (np. mieszkańców Alaski, wysp Pacyfiku i imigrantów pierwszego pokolenia z krajów o wysokiej lub średniej endemiczności HBV); szczepienie 11-12-letnich dzieci, które nie były wcześniej szczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, oraz szczepienie nastolatków i dorosłych o wysokim ryzyku.

Szczepienie przed zakażeniem

Wraz z wprowadzeniem rutynowych szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u noworodków i wprowadzeniem powszechnych programów szczepień dla nastolatków, szczepienie dorosłych wysokiego ryzyka stało się priorytetem w zapobieganiu wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w Stanach Zjednoczonych. Wszystkim osobom zgłaszającym się do klinik STD lub osobom wysokiego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (np. osobom mającym wielu partnerów seksualnych, partnerom seksualnym osób z przewlekłym zakażeniem HBV lub osobom uzależnionym od narkotyków) należy zaproponować szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i poinformować, że są one w grupie wysokiego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (a także zakażenia wirusem HIV) i że powinny podjąć kroki w celu zmniejszenia tego ryzyka (np. rozważnie wybierać partnerów seksualnych, używać prezerwatyw, unikać dzielenia się igłami i strzykawkami).

Lista osób, które powinny zostać zaszczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, przedstawia się następująco:

• Aktywni seksualnie mężczyźni homoseksualni i biseksualni;
• Aktywni seksualnie heteroseksualni mężczyźni i kobiety, u których niedawno zdiagnozowano inną chorobę przenoszoną drogą płciową; osoby, które w ciągu ostatnich 6 miesięcy miały więcej niż jednego partnera seksualnego; pacjenci klinik chorób przenoszonych drogą płciową oraz prostytutki;
• Osoby uzależnione od narkotyków, w tym osoby przyjmujące narkotyki w formie iniekcyjnej i innej niż iniekcja;
• Pracownicy służby zdrowia;
• Odbiorcy niektórych produktów krwiopochodnych;
• Osoby, które miały bliski kontakt domowy lub seksualny z pacjentami chorymi na zapalenie wątroby typu B;
• Odwiedzający z krajów, w których zakażenie HBV ma charakter endemiczny;
• Określona grupa osób podróżujących za granicę;
• Klienci i personel placówek rehabilitacyjnych;
• Pacjenci poddawani hemodializie.

Badanie przesiewowe na obecność przeciwciał lub szczepienie bez badania przesiewowego

Częstość występowania wcześniejszego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B wśród aktywnych seksualnie homoseksualnych mężczyzn i dożylnych użytkowników narkotyków jest wysoka. Koszt/skuteczność badań serologicznych członków tych grup w celu wykazania wcześniejszego zakażenia przed szczepieniem może być akceptowalna, w zależności od względnych kosztów badań laboratoryjnych i szczepionki. Biorąc pod uwagę obecny koszt szczepionki, badania przed szczepieniem u nastolatków nie są opłacalne, ale badania przed szczepieniem są zalecane dla dorosłych zgłaszających się do klinik chorób przenoszonych drogą płciową ze względu na częstość występowania zapalenia wątroby typu B. Jednak biorąc pod uwagę ryzyko odmowy szczepienia przed badaniem przed szczepieniem, pierwszą dawkę szczepionki należy podać w tym samym czasie co badanie. Dodatkową dawkę szczepionki należy podać na podstawie wyników tych badań. Preferowanym badaniem serologicznym przed szczepieniem jest badanie przeciwciał anty-HBs, ponieważ może ono identyfikować osoby z wcześniejszym lub przewlekłym zakażeniem. Ponieważ test anty-HBs nie identyfikuje osób, które zostały zaszczepione szczepionką, konieczne jest odnotowanie odpowiednich informacji o szczepieniu w historii choroby i upewnienie się, że zaszczepiony pacjent nie zostanie ponownie zaszczepiony.

Harmonogram szczepień

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest wysoce immunogenna i wytwarza przeciwciała ochronne po trzech dawkach, w różnych schematach. Najczęstszy schemat to podanie trzech dawek w odstępie 0,1-2 i 4-6 miesięcy. Pierwszą i drugą dawkę należy podać w odstępie co najmniej 1 miesiąca, a pierwszą i trzecią dawkę w odstępie co najmniej 4 miesięcy. Jeśli szczepienie zostanie przerwane po pierwszej lub drugiej dawce, brakującą dawkę należy podać przy najbliższej okazji. Szczepienia nie należy wznawiać od pierwszej dawki, jeśli jedna dawka została pominięta. Szczepionkę należy podać w mięsień naramienny (nie w pośladek).

Szczepienie po kontakcie z osobą zakażoną wirusowym zapaleniem wątroby typu B

Kontakt z osobą chorą na ostre zapalenie wątroby typu B

Kontakt seksualny. Osoby z ostrą infekcją mogą potencjalnie zarażać partnerów seksualnych. Bierna immunizacja immunoglobuliną przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBIG) może zapobiec 75% tych infekcji. Samo szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest mniej skuteczne w zapobieganiu zakażeniom niż połączenie HBIG i szczepienia. Osoby, które miały kontakt seksualny z osobami z ostrym zapaleniem wątroby typu B, powinny otrzymać HBIG i rozpocząć seryjne szczepienie w ciągu 14 dni od ostatniego kontaktu seksualnego. Testy anty-HBs partnerów seksualnych mogą być zalecane, jeśli nie opóźniają leczenia w ciągu 14 dni.

Kontakt domowy. Kontakt domowy z osobami z ostrym zapaleniem wątroby typu B nie niesie ze sobą dużego ryzyka zakażenia, z wyjątkiem przypadków, w których może dojść do transmisji drogą krwi (np. poprzez wspólne szczoteczki do zębów lub sprzęt do golenia). Zaleca się jednak szczepienie kontaktów domowych takich pacjentów, zwłaszcza dzieci i młodzieży. Jeśli u pacjenta po 6 miesiącach nadal występuje dodatni wynik testu HBsAg (tj. zakażenie stało się przewlekłe), należy zaszczepić wszystkie bliskie kontakty domowe.

Kontakt z osobą chorą na przewlekłe zapalenie wątroby typu B

Czynne uodpornienie bez użycia HBV-IG jest wysoce skuteczną metodą zapobiegania zapaleniu wątroby typu B u osób, które miały kontakt domowy i seksualny z pacjentem z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B. Badania serologiczne po szczepieniu są wskazane dla partnerów seksualnych osób z przewlekłym zapaleniem wątroby oraz dla niemowląt urodzonych przez kobiety z dodatnim wynikiem testu na obecność HBsAg.

Uwagi specjalne

Ciąża

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do podania HBIG ani szczepionki.

Zakażenie wirusem HIV

U pacjentów zakażonych wirusem HIV obserwowano przewlekłe nosicielstwo wirusa zapalenia wątroby typu B. Odpowiedź immunologiczna na szczepienie u osób zakażonych wirusem HIV jest zmniejszona. Dlatego osoby zakażone wirusem HIV, które zostały zaszczepione, powinny zostać przebadane pod kątem przeciwciał anty-HBs 1-2 miesiące po trzeciej dawce szczepionki. U osób, u których nie rozwinęła się odpowiedź immunologiczna na pierwsze szczepienie, należy rozważyć ponowne szczepienie jedną (lub więcej) dawkami szczepionki. Pacjentów, u których nie rozwinęła się odpowiedź na ponowne szczepienie, należy ostrzec, że mogą pozostać podatni na zakażenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]