Diagnoza położenia zamka

Rozpoznanie położenia miednicowego bywa trudne. Jednym z objawów położenia miednicowego jest wysokie położenie dna macicy, sięgające poziomu wyrostka mieczykowatego. W dnie macicy stwierdza się okrągłą, gęstą, balotującą głowę. W dolnej części macicy, nad wejściem do miednicy, wyczuwa się nieregularnie ukształtowaną miękką, miejscami gęstszą, dużą część, lekko ruchomą, niebalotującą, przechodzącą bezpośrednio w płaszczyznę pleców. Bicie serca płodu jest zwykle wyraźniej słyszalne nad pępkiem, zależnie od położenia.

Określenie położenia i rodzaju położenia miednicowego płodu wykonuje się w taki sam sposób, jak w przypadku położenia główkowego, czyli wzdłuż tylnej strony płodu.

W celach diagnostycznych wskazane jest zastosowanie fono- i elektrokardiografii płodu, badania ultrasonograficznego. W niejasnych przypadkach, przy obecności powikłanej ciąży (wielowodzie, otyłość, napięcie mięśni brzucha, zatrucie itp.), zwłaszcza przy podejmowaniu decyzji o porodzie przez cesarskie cięcie, pod koniec ciąży, w celu wyjaśnienia części przodującej i położenia płodu, wskazane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej, określenie masy płodu.

Rozpoznanie położenia miednicowego płodu w czasie porodu ustala się na podstawie badania pochwy, zwłaszcza przy wystarczającym rozwarciu ujścia szyjki macicy (co najmniej 4-5 cm) i braku pęcherza moczowego płodu. Charakter położenia miednicowego (pośladek, stopa) określa się na podstawie lokalizacji guzów kulszowych i kości ogonowej, określa się położenie i typ płodu.

Badanie pochwy należy przeprowadzać bardzo ostrożnie, ponieważ zbytnie badanie może uszkodzić genitalia i odbyt płodu. Położenie pośladkowe może być czasami mylone z położeniem twarzowym. Znakiem różnicowym jest położenie (palpacja) krętarza większego na przedniej części pośladka, który jako pierwszy schodzi do miednicy małej. Badania nie należy przeprowadzać podczas parcia.

Bardzo ważne jest również odróżnienie nogi wysuwającej od ramienia płodu. W tym przypadku należy skupić się na kciuku, który jest oddzielony od ręki, oraz na obecności lub braku guzka piętowego. Kolano różni się od łokcia bardziej zaokrąglonym kształtem.

Biorąc pod uwagę, że masa płodu w położeniu miednicowym ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o sposobie prowadzenia porodu, szacowaną masę płodu u wszystkich rodzących kobiet w ciąży donoszonej należy określać według A.V. Rudakowa lub metodami sprzętowymi (echografia, rezonans magnetyczny, miednica za pomocą tomografii komputerowej itp.).

W ostatnich latach zmieniło się postępowanie z dziećmi w położeniu pośladkowym. Przed 1970 rokiem większość dzieci w położeniu pośladkowym rodziła się drogami natury. Po 1970 roku większość dzieci w położeniu pośladkowym rodziła się drogą brzuszną.

W porównaniu z położeniem główkowym, porody pośladkowe są powikłane urazem płodu 13 razy częściej, wypadnięciem pępowiny 5-20 razy, a niedotlenieniem wewnątrzmacicznym 3-8 razy częściej. Częstość występowania wcześniactwa wynosi 16-33%. W przypadku położenia pośladkowego mieszanego śmiertelność okołoporodowa jest wyższa niż w przypadku położenia czystego ze względu na zwiększoną częstość występowania wypadnięcia pępowiny. Ponadto w przypadku położenia mieszanego dzieci o niskiej masie ciała rodzą się 2 razy częściej niż w przypadku położenia pośladkowego czystego. Należy wziąć pod uwagę, że dla lekarza, który nie ma wystarczającego doświadczenia, bardziej uzasadniony jest poród operacyjny, ponieważ niekompetentny poród w położeniu pośladkowym może prowadzić do zwiększonej częstości występowania urazów płodu, w związku z czym konieczne jest wzmocnienie praktycznego szkolenia młodych położników i ginekologów. Śmiertelność okołoporodowa w przypadku porodów drogami natury w położeniu pośladkowym jest 5 razy wyższa niż w przypadku położenia główkowego.

Analiza danych literaturowych z ostatnich 30 lat pokazuje, że istnieją zasadniczo 4 główne przyczyny okołoporodowej utraty dziecka:

• wcześniactwo z niską masą urodzeniową w 25% przypadków położenia miednicowego płodu (masa płodu poniżej 2500 g);
• wady wrodzone – aż do 6% noworodków ma wady płodu;
• wypadnięcie pętli pępowiny – do 10% przy położeniach stóp i do 5% przy położeniach pośladkowych podczas porodu;
• Uraz okołoporodowy - porażenie splotu ramiennego, złamania obojczyków i kości długich, urazy tkanek miękkich, krwotoki śródkomorowe związane z trudnościami w wydobyciu płodu przez koniec miednicowy. Poród drogami natury z wysuniętą główką w macicy wiąże się również ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością okołoporodową. Do niedawna położnicy próbowali zmniejszyć śmiertelność okołoporodową poprzez udoskonalenie techniki porodu w położeniu miednicowym, techniki wydobywania płodu przez koniec miednicowy, wykonywanie profilaktycznego zewnętrznego obrotu główki zarówno w warunkach tokolizy z agonistami alfa-adrenergicznymi, jak i bez nich w ciąży donoszonej, stosowanie rentgenowskiej pelwimetrii i punktację czynników ryzyka pod koniec ciąży.

Poród drogą brzuszną rozwiązał problem ucisku i wypadnięcia pępowiny oraz urazów okołoporodowych, ale nie wyeliminował śmiertelności okołoporodowej związanej z poważnymi wadami wrodzonymi lub poważnym wcześniactwem. Dlatego współcześni położnicy doszli do ogólnego wniosku, że ostrożny dobór kobiet w ciąży z położeniem pośladkowym do porodu drogami natury, jak również cięcia cesarskiego, stwarza minimalne ryzyko zarówno dla matki, jak i płodu i noworodka.

W literaturze krajowej zbadano cechy kształtowania się gotowości do porodu u kobiet ciężarnych z położeniem pośladkowym płodu w zależności od wyników gimnastyki korekcyjnej, zaproponowano kompleksową metodę prenatalnej korekcji nieprawidłowych ułożeń i ułożeń pośladkowych płodu. Opracowano wersję zestawu ćwiczeń terapeutycznych.

Technika zewnętrznej profilaktycznej cefalicznej wersji płodu. Warunki wykonania zabiegu:

• okres nie krótszy niż 35-36 tygodni;
• wystarczająca ruchliwość płodu;
• brak napięcia macicy i ściany jamy brzusznej;
• dokładna diagnoza położenia płodu.

Należy pamiętać, że częstość położenia miednicowego jest proporcjonalna do wieku ciążowego. Do 30 tygodnia ciąży sięga ona 35%, natomiast pod koniec ciąży wynosi zaledwie 3%. Najwięcej obrotów wykonuje się w 34 tygodniu ciąży. Jeśli wiek ciążowy jest dłuższy niż 34 tygodnie, konieczne jest wykonanie badania USG w celu określenia wad wrodzonych płodu, takich jak bezmózgowie, wodogłowie oraz w celu określenia hipotrofii płodu. Obrót zewnętrzny płodu powinien być wykonany przez doświadczonego położnika jeden lub więcej razy między 32 a 36 tygodniem ciąży.

Na podstawie danych ultrasonograficznych konieczne jest określenie charakteru położenia miednicowego i położenia łożyska. Po 33. tygodniu położenie płodu pozostaje stabilne w 95% przypadków. Częstotliwość udanego obrotu płodu w kierunku czołowym bez tokolizy przed 34. tygodniem ciąży wynosi 75%, po 34. tygodniu – tylko 45%. Całkowita częstość udanego obrotu wynosi około 60%. Dlatego w dzisiejszych warunkach około 75% kobiet w ciąży z położeniem miednicowym rodzi przez cesarskie cięcie.

Wielu współczesnych położników stosuje zewnętrzną wersję położniczą płodu na głowie z tokolizą, szczególnie w 37. tygodniu i później. Przed wersją podaje się dożylny wlew kroplowy agonistów beta-adrenergicznych (na przykład terbutalinę w dawce 5 mcg/min lub rytodrynę w dawce 0,2 mg/min). Rozluźnienie macicy uważa się za wystarczające, jeśli zapewniona jest niezakłócona palpacja części płodu przez ścianę macicy. Najbardziej niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi są opadanie pośladków do jamy miednicy i tylna rotacja pleców płodu.

Preferujemy następującą metodę rotacji płodu, aby zmniejszyć częstość występowania położenia miednicowego: po 30. tygodniu ciąży, dwa razy dziennie na czczo (rano i wieczorem), ciężarną układa się w pozycji na plecach z uniesioną miednicą. W tym celu pod kość krzyżową umieszcza się podparcie o wysokości do 30 cm i tworzy się umiarkowaną pozycję Trendelenburga z lekkim odwodzeniem bioder. W tej pozycji ciężarna znajduje się w stanie maksymalnego rozluźnienia, głębokiego i równomiernego oddychania przez 10-15 minut; ciężarna wykonuje to ćwiczenie przez 2-3 tygodnie w domu (do 35. tygodnia ciąży). Udowodniono wysoką skuteczność metody (90%). Prostota i brak powikłań, które można zaobserwować przy profilaktycznej wersji zewnętrznej (z tokolizą lub bez), pozwalają nam polecić ją jako najskuteczniejszą, prostą i dostępną w domu.

Jednym z częstych powikłań w czasie ciąży z położeniem pośladkowym płodu jest przedwczesne (przedwczesne) pęknięcie błon płodowych spowodowane brakiem pasa kontaktowego. Dlatego kobiety w ciąży z położeniem pośladkowym płodu z prawidłowym przebiegiem ciąży i bez chorób pozagenitalnych muszą być hospitalizowane w oddziale patologii 7-10 dni przed porodem. Kobiety w ciąży ze skomplikowanym wywiadem położniczym, ze zwężeniem miednicy I-II stopnia, z dużym płodem, z patologiami pozagenitalnymi i innymi, kobiety pierworódki powyżej 30 roku życia muszą być hospitalizowane 2-3 tygodnie przed porodem.

Hospitalizacja prenatalna pozwala na podjęcie szeregu działań diagnostycznych, profilaktycznych i terapeutycznych w przypadku położenia miednicowego płodu. Ponadto, w przypadku braku biologicznej gotowości do porodu w ciąży donoszonej, przeprowadza się odpowiednie przygotowanie ciężarnej i opracowuje plan najbardziej racjonalnego prowadzenia porodu.

Wielu autorów sugeruje, że podejmując decyzję o sposobie porodu (naturalnym czy brzusznym) należy kierować się oceną punktową wskaźnika prognostycznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]