Ciąża pozamaciczna jajowodowa

Z klinicznego punktu widzenia rozróżnia się postępującą ciążę jajowodową oraz ciążę jajowodową przerwaną (pęknięcie jajowodu, poronienie jajowodowe).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy ciąża pozamaciczna jajowodów

Ciąża pozamaciczna wywołuje w organizmie kobiety takie same zmiany jak ciąża maciczna: opóźnienie miesiączki, przekrwienie gruczołów piersiowych, pojawienie się siary, nudności i zaburzenia smaku.

Postępująca ciąża jajowodowa

Podczas badania stwierdza się sinicę przedsionka pochwy, błony śluzowej pochwy i szyjki macicy. Macica powiększa się, mięknie, błona śluzowa macicy przekształca się w błonę doczesnową. W jajniku tworzy się ciałko żółte ciążowe, reakcja immunologiczna na ciążę jest dodatnia.

Ciąża śródmiąższowa jajowodowa

Ciąża śródmiąższowa jajowodowa przed jej przerwaniem, które zwykle następuje w 3-4 miesiącu, nie różni się od prawidłowej ciąży macicznej i dlatego nie jest diagnozowana. Jej przerwanie następuje jako zewnętrzne pęknięcie worka płodowego, któremu towarzyszy obfite krwawienie i ma wyraźnie zaznaczony obraz kliniczny. Dokładną diagnozę ustala się zwykle podczas operacji, gdy wykrywa się deformację macicy z powodu wysunięcia jednego z jej rogów, dużego oddzielenia aparatu więzadłowego od strony zmiany w skośnym położeniu dna macicy. Otwór perforacji może mieć różne rozmiary, ale nie komunikuje się z jamą macicy; tkanka kosmówkowa często wystaje z rany. Masywna utrata krwi wymaga szybkiej reakcji ze strony ginekologa i anestezjologa.

Pęknięcie jajowodu

Pęknięty jajowód charakteryzuje się ostrym obrazem klinicznym choroby. Pacjent nagle odczuwa ostry atak bólu w dolnej części brzucha promieniujący do odbytu, zimne poty, bladość, a nawet możliwa jest krótkotrwała utrata przytomności i spadek ciśnienia krwi (BP). Tętno staje się słabe i częste. Ciśnienie krwi może być obniżone. Temperatura ciała jest prawidłowa lub podwyższona. Objaw phrenicus jest pozytywny, jeśli w jamie brzusznej znajduje się co najmniej 500 ml krwi, pojawiają się objawy podrażnienia otrzewnej. W przypadku przerwanej ciąży jajowodowej stan pacjentki zależy od ilości utraconej krwi: może być zadowalający, umiarkowany lub ciężki.

Brzuch jest umiarkowanie wzdęty, występuje łagodne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i ból w dolnej części brzucha, częściej po stronie pękniętego jajowodu. W bocznych częściach brzucha stwierdza się stłumienie odgłosu opukiwania (wolna krew w jamie brzusznej). Objaw Szczetkina-Blumberga jest słabo wyrażony. Podczas badania ginekologicznego (należy je wykonywać niezwykle ostrożnie, aby uniknąć powtarzającego się wstrząsu bólowego, zwiększonego krwawienia i zapadnięcia) zwykle stwierdza się niewielkie powiększenie macicy, jej palpacja i ruchy szyjki macicy są ostro bolesne. Przez boczny sklepienie pochwy w okolicy przydatków stwierdza się pastowatość i guzowatą formację o konsystencji ciasta bez wyraźnych konturów. Tylny sklepienie jest spłaszczone lub nawet wystaje do pochwy. Palpacja tylnego sklepienia jest ostro bolesna. Wkrótce po ataku z kanału szyjki macicy pojawia się niewielka ciemna krwawa wydzielina (mogą być nieobecne w pierwszych godzinach). Kilka godzin po ataku bólu tkanka doczesnowa, która jest niemal kompletnym odlewem jamy macicy, zostaje odrzucona z macicy. Stan pacjentki może się ustabilizować lub nawet poprawić na jakiś czas, ale wraz ze wzrostem krwawienia wewnętrznego rozwija się obraz poważnego załamania i wstrząsu. Ciężkość stanu pacjentki zależy od objętości utraconej krwi, ale zdolność pacjentki do przystosowania się do utraty krwi ma ogromne znaczenie.

Informacyjnym badaniem diagnostycznym jest kuldocenteza, która potwierdza obecność wolnej krwi w jamie brzusznej. Krew pobrana przez nakłucie ma ciemny kolor, zawiera miękkie skrzepy i nie krzepnie, co odróżnia ją od krwi pobranej z naczynia krwionośnego (szkarłatna krew z szybkim tworzeniem skrzepu). Jeśli w wyniku nakłucia przez tylny sklepienie nie uzyskano krwi, nie wyklucza to jeszcze rozpoznania ciąży pozamacicznej, ponieważ nakłucie mogło zostać wykonane nieprawidłowo lub w jamie zamacicznej może nie być krwi z powodu zrostów i narośli w okolicy miednicy. Krwiak otrzewnej jest uważany za wskazanie do operacji w trybie pilnym. Pęknięcie jajowodu jest względnym przeciwwskazaniem do operacji oszczędzającej narząd. Wstrząs krwotoczny II–III stopnia jest wskazaniem do laparotomii. W związku z tym wybór podejścia chirurgicznego do pęknięcia jajowodu zależy od stanu pacjentki.

Poronienie jajowodowe

Objawy poronienia jajowodowego składają się z połączenia obiektywnych i subiektywnych oznak ciąży oraz objawów przerwanej ciąży. Zwykle po krótkim opóźnieniu miesiączki pojawiają się skurcze, okresowo nawracające ataki bólu w dolnej części brzucha, często jednostronne. Z dróg rodnych pojawia się skąpa, ciemna, krwawa wydzielina, spowodowana odrzuceniem błony doczesnowej macicy. Poronienie jajowodowe z reguły trwa długo, często bez ostrych objawów klinicznych. Na początku choroby krew z oderwania się komórki jajowej od jajowodu dostaje się do jamy brzusznej małymi porcjami, nie powodując ostrych objawów otrzewnowych i niedokrwistości u pacjentki. Jednak labilność tętna i ciśnienia krwi, zwłaszcza przy zmianie pozycji ciała, jest uważana za dość charakterystyczny objaw. Dalsze objawy kliniczne poronienia jajowodowego są określane przez powtarzające się krwawienia do jamy brzusznej, tworzenie się krwiaka zamacicznego i niedokrwistość. Pojawiają się objawy podrażnienia otrzewnej. Podczas badania pochwy często powiększa się macica. Ostry ból jest zauważalny, gdy macica, jej szyjka macicy i tylny sklepienie są przemieszczone. Często palpacyjnie wyczuwa się ostry, bolesny okrągły kształt po lewej lub prawej stronie macicy.

Diagnostyka ciąża pozamaciczna jajowodów

Postawienie diagnozy postępującej ciąży jajowodowej we wczesnym stadium jest niezwykle trudne. W postępującej ciąży jajowodowej ogólny stan jest zazwyczaj zadowalający. Istnieją jednak objawy, które są bardziej charakterystyczne dla ciąży pozamacicznej niż dla ciąży macicznej:

• zawartość hCG jest nieco niższa niż w czasie ciąży wewnątrzmacicznej o tym samym czasie trwania;
• zwiększenie rozmiarów macicy nie odpowiada przewidywanemu wiekowi ciąży;
• W okolicy przydatków wyczuwalny jest guzopodobny twór o konsystencji ciasta, bolesny przy badaniu.

Obecnie, dzięki poprawie jakości diagnostyki (głównie ultrasonografii i monitorowania hCG), możliwe stało się rozpoznanie postępującej ciąży jajowodowej. Wiarygodne objawy diagnostyczne określa się za pomocą ultrasonografii (określania zapłodnionego jaja w jajowodzie) i laparoskopii.

Dynamiczny monitoring pacjentki z podejrzeniem postępującej ciąży pozamacicznej przeprowadza się wyłącznie w szpitalu dysponującym całodobową salą operacyjną, gdyż jej przerwanie następuje nagle i towarzyszy mu krwawienie do jamy brzusznej.

Podczas zbierania wywiadu ustala się charakter cyklu miesiączkowego, liczbę i przebieg poprzednich ciąż, stosowane metody antykoncepcji, a także ocenia się ryzyko ciąży pozamacicznej.

Jeżeli przewidywany czas ciąży wynosi 3–4 tygodnie, nie ma danych ultrasonograficznych dotyczących ciąży wewnątrzmacicznej i dodatnie wyniki oznaczenia hCG we krwi, wskazana jest laparoskopia diagnostyczna i terapeutyczna.

Reakcję na hCG w przypadku wyniku ujemnego należy powtórzyć kilkakrotnie. W dzisiejszych warunkach za główne leczenie postępującej ciąży jajowodowej uważa się operację oszczędzającą narząd z dostępem endoskopowym.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie ciąża pozamaciczna jajowodów

Zakres interwencji chirurgicznej obejmuje wycięcie kąta macicy i założenie na ranę dwóch rzędów oddzielnych szwów katgutowych: mięśniowo-mięśniowego i surowiczo-mięśniowego. Peritonizację wykonuje się z udziałem więzadła obłego macicy.