Leczenie ciąży pozamacicznej

Celem leczenia jest wyeliminowanie ciąży pozamacicznej. Główną metodą leczenia ciąży pozamacicznej jest leczenie chirurgiczne.

Wprowadzenie chirurgii laparoskopowej do praktyki doprowadziło do zmniejszenia liczby operacji laparotomii w przypadku ciąży pozamacicznej w stosunku do ogólnej liczby interwencji chirurgicznych. Zakres interwencji chirurgicznej (tubotomia lub tubektomia) ustalany jest indywidualnie w każdym przypadku. Podejmując decyzję o możliwości wykonania operacji oszczędzającej narząd, należy wziąć pod uwagę charakter dostępu chirurgicznego (laparoskopia lub laparotomia) oraz następujące czynniki:

• chęć pacjentki do zajścia w ciążę w przyszłości;
• zmiany morfologiczne ściany jajowodu („stara” ciąża pozamaciczna, ścieńczenie ściany jajowodu na całej długości kieszonki płodowej);
• powtórna ciąża w jajowodzie, w którym wcześniej przeprowadzono operację oszczędzającą narząd;
• ciąża pozamaciczna po zabiegu rekonstrukcyjnym jajowodów spowodowanym czynnikiem niepłodności jajowodowo-otrzewnowej;
• lokalizacja zapłodnionej komórki jajowej w części śródmiąższowej jajowodu;
• wyraźny proces zrostów narządów miednicy.

Wskazania do hospitalizacji

• Opóźniona miesiączka, obecność krwistej wydzieliny z dróg rodnych oraz ból w podbrzuszu o różnym charakterze i nasileniu z możliwym promieniowaniem (do uda, okolicy pachwiny, odbytu).
• Opóźniona miesiączka, brak krwawej wydzieliny z dróg rodnych i pozytywny wynik oznaczenia hCG we krwi, niezależnie od obecności lub braku objawów ciąży pozamacicznej w badaniu USG.
• Opóźniona miesiączka, stwierdzenie zalegania treści w sklepieniach macicy (lewym lub prawym) podczas badania dwuręcznego.
• Wykrywanie ultrasonograficznych objawów ciąży pozamacicznej.

Leczenie chirurgiczne ciąży pozamacicznej

Obecnie ginekolodzy na całym świecie mają jednolity punkt widzenia na leczenie ciąży pozamacicznej jajowodowej: jak tylko zostanie postawiona diagnoza, pacjentka musi przejść leczenie chirurgiczne. Jednocześnie trwa aktywna dyskusja, wyjaśnianie i udoskonalanie tradycyjnych i opracowywanie nowych metod interwencji chirurgicznych. Charakter operacji jest regulowany przez wiele czynników: lokalizację komórki jajowej, ciężkość zmian patologicznych w dotkniętym i przeciwległym jajowodzie, stopień utraty krwi, ogólny stan, wiek i chęć pacjentki do zajścia w ciążę w przyszłości.

Jeśli przerwanie ciąży następuje w wyniku pęknięcia jajowodu lub w przypadkach poronienia jajowodowego, którym towarzyszy obfite krwawienie, czynnik czasu jest na pierwszym miejscu przy udzielaniu pomocy doraźnej. Można oczekiwać sukcesu, jeśli interakcja chirurga ginekologa i anestezjologa-resuscytatora zostanie przeprowadzona jasno i szybko. Anestezjolog w krótkim czasie przeprowadza działania resuscytacyjne mające na celu wyprowadzenie pacjentki ze wstrząsu, osiągnięcie względnej stabilizacji jej stanu i rozpoczyna znieczulenie. W tym czasie ginekolog musi być gotowy do interwencji chirurgicznej. Operacją z wyboru w takiej sytuacji jest usunięcie pojemnika płodowego, czyli jajowodu. Stan zagrożenia życia pacjentki dyktuje konieczność interwencji chirurgicznej w 3 etapach:

1. laparotomia, tamowanie krwawienia;
2. działania reanimacyjne;
3. kontynuacja operacji.

Jamę brzuszną można otworzyć dowolnym sposobem, z którym chirurg czuje się najlepiej: laparotomia pośrodkowa dolna, poprzeczne nacięcie nadłonowe według Pfannenstnl lub Czerny. Dotknięty cewnik szybko wprowadza się do rany, a na jego koniec maciczny i mezosalpinx zakłada się zaciski hemostatyczne. W tym momencie operacja zostaje tymczasowo przerwana, dopóki anestezjolog nie zasygnalizuje, że można ją kontynuować. W tym momencie lekarz operujący może pomóc anestezjologowi w resuscytacji, dostarczając mu krew pobraną z jamy brzusznej. Reinfuzja krwi autologicznej nie jest technicznie trudna. Pielęgniarka operująca powinna zawsze mieć gotowy sterylny zestaw, składający się ze szklanego słoika (najlepiej z podziałką), lejka i małej chochli. 100-200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu wlewa się do słoika, a krew wydobytą z jamy brzusznej filtruje się przez lejek pokryty 8 warstwami gazy nasączonej tym samym roztworem. Do reinfuzji dopuszcza się użycie krwi pozornie niezmienionej (bez hemolizy, obfite wtrącenia tłuszczowe) w przypadku ostrego krwawienia (nie dłużej niż 12 godzin od wystąpienia ataku) i przy braku objawów zakażenia (prawidłowa temperatura ciała, odpowiedni stan narządów jamy brzusznej). Infuzja krwi autologicznej pomaga szybko wyprowadzić pacjenta ze wstrząsu, nie wymaga wstępnego określenia grupy krwi i czynnika Rh ani testów zgodności.

Najbardziej racjonalne jest rozpoczęcie reinfuzji krwi po założeniu zacisków hemostatycznych. Jednak w przypadku masywnego krwawienia, aby zapobiec utracie krwi, całkiem dopuszczalne, a nawet wskazane jest natychmiastowe rozpoczęcie transfuzji. W takich przypadkach po otwarciu otrzewnej jej brzegi unosi się czterema narzędziami, a krew gotową do wypłynięcia z jamy brzusznej szybko wyjmuje się. Następnie, po poszerzeniu nacięcia otrzewnej, usuwa się jajowód, zakłada się zaciski hemostatyczne i zbiera pozostałą krew.

Operację można kontynuować tylko za zgodą anestezjologa. Rurka zostaje odcięta. Zaciski na jej końcu macicznym i mezosalpinx zostają zastąpione podwiązkami katgutowymi. Peritonizacja jest zazwyczaj wykonywana przy użyciu więzadła okrągłego macicy. Następnie, w dalszym znieczuleniu całkowitym, ostrożnie usuwa się resztki płynnej krwi i skrzepy. Ściana brzucha jest ściśle zszywana warstwa po warstwie.

Zabieg salpingektomii wykonuje się u niektórych kobiet nawet przy braku masywnego krwawienia. W takich przypadkach wskazaniami do jej przeprowadzenia są znaczne zmiany patologiczne jajowodu spowodowane przerwaniem ciąży lub wcześniejszym stanem zapalnym. Jajowód jest usuwany u kobiet, które nie są zainteresowane zachowaniem funkcji rozrodczych i mają ponad 35 lat.

Operacje w przypadku starej ciąży jajowodowej z zorganizowanym krwiakiem okołojajowodowym lub pozamacicznym mogą być dość skomplikowane ze względu na zrosty z pętlami jelitowymi, siecią, macicą i jej więzadłami. Luźne zrosty ostrożnie oddziela się tępymi środkami, gęste - ostrymi. Torebkę krwiaka należy usunąć, ale należy to zrobić z dużą ostrożnością. Lepiej jest pozostawić część torebki na ścianie jelita, niż ją uszkodzić. Po uwolnieniu przydatków należy je dokładnie zbadać, stare skrzepy krwi i resztki torebki należy ostrożnie usunąć z powierzchni jajnika za pomocą wacika. W zdecydowanej większości przypadków można to zrobić, a zakres operacji ogranicza się do salpingektomii. Jeśli jajnik jest uszkodzony, to albo jest on wycinany, albo usuwa się całkowicie przydatki.

Operacje oszczędzające narząd w przypadku ciąży jajowodowej można wykonać, jeżeli spełnione są następujące warunki:

• zadowalający stan pacjenta z wyrównaną utratą krwi w chwili operacji;
• stan zdrowia pacjentki nie uniemożliwia jej donoszenia ciąży i urodzenia dziecka w przyszłości;
• minimalne zmiany w jajowodzie (idealnym stanem jest ciąża postępująca);
• chęć kobiety do zachowania funkcji rozrodczych;
• wysoko wykwalifikowany chirurg.

Najszerszy zakres zabiegów konserwatywnych jest dostępny w wyspecjalizowanych placówkach, które stosują mikrochirurgiczne metody leczenia ciąży pozamacicznej jajowodu. Najczęstsze z nich to: salpingotomia wykonywana w odcinkach bańki lub cieśni jajowodu; segmentowa resekcja odcinka cieśni z zespoleniem koniec do końca. Skuteczne interwencje mikrochirurgiczne wymagają mikroskopu operacyjnego, specjalnych instrumentów i biologicznie nieaktywnego materiału szewnego (nylon lub nici Dexon 6-0 lub 8-0). W salpingogomii nacięcie wykonuje się wzdłuż przeciwkrezkowej krawędzi jajowodu za pomocą elektrody igłowej z minimalnym prądem tnącym. Zapłodnione jajeczko ostrożnie usuwa się pęsetą lub elektrycznym urządzeniem ssącym. Wszystkie krwawiące naczynia są ostrożnie koagulowane. Nacięcia zszywa się dwoma rzędami szwów.

Jeśli zapłodnione jajo znajduje się w części ampullarnej blisko strzępków, nie ma szczególnej potrzeby otwierania jajowodu. Zapłodnione jajo można ostrożnie wycisnąć, dokładnie zbadać pojemnik płodowy i skoagulować naczynia. Taka operacja jest możliwa w zwykłym szpitalu niespecjalistycznym, który ma dostęp do elementów mikrochirurgii.

W ciąży istmicznej wykonuje się resekcję segmentową z zespoleniem koniec do końca. Mini-zaciski zakłada się po obu stronach odcinka jajowodu zawierającego zapłodnione jajeczko. Przez mezojajowód przeprowadza się nylonową podwiązkę 6-0, wbijając igłę pod jeden zacisk i wybijając ją pod drugi. Wycina się zmieniony odcinek jajowodu. Podwiązkę zaciska się. Krwawiące naczynia koaguluje się. Końce jajowodów łączy się dwoma rzędami szwów: pierwszy rząd - przez warstwę mięśniową i błonę surowiczą, drugi - surowiczo-surowiczy.

Jeżeli nie ma warunków do przeprowadzenia zabiegu mikrochirurgicznego, a pacjentce bardzo zależy na zachowaniu funkcji rozrodczej, wówczas można ograniczyć się do resekcji zmienionego odcinka jajowodu z podwiązaniem kikutów niewchłanialnymi podwiązkami. Mikrochirurgiczne przywrócenie integralności jajowodu poprzez zespolenie zachowanych odcinków wykonuje się po 6 miesiącach, jeżeli pacjentka ma tylko jeden jajowód, lub po 12 miesiącach, jeżeli pacjentka nie zajdzie w ciążę z zachowanym, ale uszkodzonym drugim jajowodem.

Sukces operacji zachowania organów jest w dużej mierze zapewniony przez środki mające na celu zapobieganie procesowi adhezji. Należą do nich:

1. dokładne usunięcie krwi płynnej i skrzepów z jamy brzusznej;
2. stałe nawilżanie pola operacyjnego izotonicznym roztworem chlorku sodu;
3. zarządzanie okresem pooperacyjnym w przypadku wystąpienia wodobrzusza poprzez podanie roztworu dekstranu (poliglucyny).

We wczesnych stadiach ciąży postępowej, gdy średnica jajowodu nie przekracza 4 cm lub w przypadkach nieprawidłowej ciąży z niewielkim uszkodzeniem jajowodu i umiarkowaną utratą krwi, można wykonywać delikatne operacje laparoskopowe. Najczęstszym rodzajem interwencji w tych stanach jest salpingotomia. Narzędzie wprowadza się przez dodatkowe nacięcie w okolicy nadłonowej. Za pomocą elektrokoagulatora lub lasera dwutlenku węgla rozcina się ścianę jajowodu; zapłodnione jajo ostrożnie usuwa się za pomocą elektrycznego urządzenia ssącego lub pęsety; miejsca krwawienia koaguluje się. Autorzy mający doświadczenie w takich operacjach zauważają szereg zalet tej metody: minimalny uraz ściany brzucha, krótki pobyt w szpitalu, szybki powrót zdolności do pracy i wysoki odsetek zachowania płodności.

W ostatnich latach w literaturze pojawiły się doniesienia o możliwości niechirurgicznego leczenia postępującej ciąży pozamacicznej we wczesnych stadiach. Krótkie cykle leczenia metotreksatem lub lekami sterydowymi o działaniu antyprogesteronowym prowadzą do resorpcji komórki jajowej bez uszkodzenia błony śluzowej jajowodu. Ten kierunek terapeutyczny jest z pewnością obiecujący i wymaga kompleksowych badań.

Leczenie ciąży pozamacicznej brzusznej w każdym stadium jest wyłącznie chirurgiczne. Charakter interwencji chirurgicznej jest niezwykle szeroki i nieprzewidywalny. Zależy on od stadium ciąży i miejsca implantacji zapłodnionego jaja. We wczesnych stadiach przerwanej ciąży brzusznej wystarczy niewielkie wycięcie tkanek okolicy krwawienia i założenie kilku szwów. W takich sytuacjach główna trudność nie polega na technicznym wykonaniu operacji, ale na wykryciu lokalizacji ciąży. Miejsce implantacji najczęściej znajduje się na otrzewnej jamy maciczno-odbytniczej.

W późniejszych stadiach ciąży kosmki łożyska wnikają głęboko w tkankę podskórną, dlatego konieczne jest usunięcie łożyska wraz z łożyskiem: wykonanie amputacji lub ekstyrpacji macicy, usunięcie przydatków, wykonanie resekcji jelita, amputacja części sieci większej itp. Często do pomyślnego przeprowadzenia operacji konieczny jest wspólny udział chirurga i ginekologa.

Leczenie ciąży jajnikowej jest oczywiście chirurgiczne. Istnieją różne rodzaje operacji: od resekcji jajników po usunięcie przydatków. Wybór zakresu interwencji zależy od stopnia uszkodzenia jajnika.

Salpingotomia

Uważa się, że jest to główna operacja jajowodów w przypadku ciąży pozamacicznej. Warunki:

• zachowanie płodności;
• stabilna hemodynamika;
• wielkość zapłodnionego jaja <5 cm;
• zapłodnione jajo znajduje się w okolicy bańki, lejka lub cieśni.

Wyciskanie zapłodnionego jaja wykonuje się, gdy jest ono zlokalizowane w części strzępkowej jajowodu. Rozcięcie kąta macicy wykonuje się, gdy zapłodnione jajo jest zlokalizowane w części śródmiąższowej jajowodu.

Wskazania:

• zawartość hCG >15 tys. IU/ml;
• historia ciąży pozamacicznej;
• wielkość zapłodnionego jaja jest większa niż 5 cm.

W przypadku innych zmian patologicznych drugiego jajowodu (hydrosalpinx, sactosalpinx) zaleca się obustronną salpingektomię. Możliwość takiej operacji musi być omówiona z pacjentem z wyprzedzeniem i musi zostać uzyskana pisemna zgoda na określony zakres interwencji chirurgicznej.

Konserwatywne metody leczenia ciąży pozamacicznej

Warunki leczenia zachowawczego ciąży pozamacicznej:

• postęp ciąży jajowodowej;
• wielkość zapłodnionego jaja nie przekracza 2–4 cm.

Uważa się, że farmakoterapia ciąży pozamacicznej jest obiecująca. Jednak metoda ta nie znalazła szerokiego zastosowania, w szczególności ze względu na niską częstość diagnozowania postępującej ciąży jajowodowej. We współczesnej praktycznej ginekologii leczenie chirurgiczne jest uważane za priorytet.

W większości przypadków metotreksat jest stosowany w leczeniu zachowawczym pacjentek z ciążą pozamaciczną; rzadziej stosuje się chlorek potasu, hipertoniczny roztwór dekstrozy, preparaty prostaglandyn i mifepryston. Leki są stosowane pozajelitowo i miejscowo (podawane do jajowodu przez boczne sklepienie pochwy pod kontrolą USG, podczas laparoskopii lub przezszyjkowego cewnikowania jajowodu).

Metotreksat jest lekiem przeciwnowotworowym z grupy antymetabolitów, który hamuje reduktazę kwasu dihydrofoliowego, która bierze udział w jego redukcji do kwasu tetrahydrofoliowego (nośnika fragmentów węgla niezbędnych do syntezy nukleotydów purynowych i ich pochodnych). Działania niepożądane obejmują leukopenię, trombocytopenię, niedokrwistość aplastyczną, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, biegunkę, krwotoczne zapalenie jelit, łysienie, zapalenie skóry, zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych, zapalenie wątroby i zapalenie płuc. W przypadku ciąży pozamacicznej lek podaje się w małych dawkach, które nie powodują poważnych działań niepożądanych. Jeśli planowane jest wielokrotne podanie metotreksatu, przepisuje się folinian wapnia. Jest to odtrutka na metotreksat, zmniejszająca ryzyko jego działań niepożądanych (dawka powinna być równa dawce metotreksatu, podana w ciągu 1 godziny).

[ 1 ], [ 2 ]

Schemat nr 1

Metotreksat w dawce 1 mg/kg/dobę domięśniowo co drugi dzień, folinian wapnia w dawce 0,1 mg/kg/dobę domięśniowo co drugi dzień, począwszy od 2. dnia leczenia. Metotreksat odstawia się, gdy zawartość podjednostki β hCG w surowicy krwi zmniejszy się o 15% na dobę. Folinian wapnia podaje się po raz ostatni następnego dnia po odstawieniu metotreksatu. Po zakończeniu leczenia według określonego schematu stężenie podjednostki β hCG oznacza się co tydzień aż do normalizacji. Jeśli podjednostka β hCG przestała się zmniejszać i zauważono wzrost, ponownie przepisuje się metotreksat. Skuteczność leczenia według określonego schematu wynosi 96%.

Schemat nr 2

Metotreksat podaje się jednorazowo w dawce 50 mg/ ^m2, nie przepisuje się folinianu wapnia. Skuteczność leczenia według tego schematu wynosi 96,7%.

Skuteczność i prawdopodobieństwo prawidłowej ciąży po zastosowaniu obu schematów są mniej więcej takie same. Wskazania do powołania metotreksatu.

• Podwyższone stężenie podjednostki β hCG w surowicy po zabiegu oszczędzającym narząd na jajowodzie wykonanym z powodu ciąży pozamacicznej (przetrwała ciąża pozamaciczna).
• Stabilizacja lub zwiększenie stężenia podjednostki β hCG w surowicy krwi w ciągu 12–24 godzin po wykonaniu oddzielnego łyżeczkowania diagnostycznego lub aspiracji próżniowej, jeżeli wielkość komórki jajowej w okolicy przydatków macicy nie przekracza 3,5 cm.
• Określenie za pomocą badania ultrasonograficznego przezpochwowego zapłodnionej komórki jajowej o średnicy nie większej niż 3,5 cm w obrębie przydatków macicy z zawartością podjednostki β hCG w surowicy większą niż 2000 IU/l w przypadku braku zapłodnionej komórki jajowej lub nagromadzenia płynu w jamie macicy.

Pacjentka jest obserwowana ambulatoryjnie. W przypadku silnego, długotrwałego bólu w dolnej części brzucha, oznacza się hematokryt i wykonuje się USG pochwy, które pozwala wyjaśnić, czy doszło do pęknięcia jajowodu. USG nie wykonuje się w celu oceny stanu komórki jajowej podczas leczenia metotreksatem. Należy ostrożnie oceniać wyniki USG w przypadku ciąży pozamacicznej, ponieważ gromadzenie się płynu w jamie odbytniczo-macicznej obserwuje się zarówno w rozwijającej się, jak i przerwanej ciąży pozamacicznej. W przypadku gwałtownego spadku hematokrytu lub zaburzeń hemodynamicznych wskazane jest leczenie operacyjne. Po leczeniu metotreksatem zaleca się antykoncepcję przez 2 miesiące.

Jednakże, biorąc pod uwagę skutki uboczne metotreksatu, gdy do leczenia EB wymagane są wielokrotne podania w dość dużych dawkach, wielu badaczy próbowało udoskonalić tę technikę. W 1987 roku W. Feichtinger i Kemeter rozwiązali ten problem, zapewniając maksymalny efekt przy minimalnej dawce metotreksatu, stosując miejscowe wstrzyknięcia leku pod kontrolą przezpochwową. Lek jest podawany do światła komórki jajowej po wstępnej aspiracji płynu owodniowego. Pojedyncza dawka waha się od 5 do 50 mg i jest ustalana na podstawie wieku ciążowego. A. Fujishita i in. zastosowali zawiesinę metotreksatu zawierającą Lipiodol Ultra-Fluid z fosfatydylocholiną w celu wzmocnienia efektu terapeutycznego metotreksatu. Według autorów, stosowanie zawiesiny zmniejsza częstość przetrwałej ciąży o 44% w porównaniu do stosowania czystego metotreksatu.

Jednakże doświadczenie praktyczne i dane z literatury przekonują nas, że salpingocenteza ultradźwiękowa wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia sieci naczyniowej mezosalpinx i jajowodu. Dlatego obecnie zaleca się wykonywanie salpingocentezy laparoskopowej.

Zalety tuboskopii laparoskopowej

• Obiektywna ocena stanu „ciężarnego” jajowodu.
• Określenie najbezpieczniejszego miejsca przebicia rury.
• Zapewnienie hemostazy poprzez wstrzykiwanie środków hemostatycznych do mezosalpinx i/lub punktową koagulację obszaru proponowanego nakłucia. Techniki organizacyjne i terapeutyczne umożliwiające operacje oszczędzające narząd w przypadku ciąży jajowodowej.
• Wczesne skierowanie pacjentki do poradni lub kliniki dla kobiet.
• Przeprowadzenie badań diagnostycznych (β-hCG, USG) i obserwacja nie dłużej niż 2 dni w poradni dla kobiet i przychodni.
• Terminowa hospitalizacja i laparoskopia nie później niż 24 godziny po hospitalizacji.
• Całodobowa poradnia endoskopowa w szpitalu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Obserwacja

Kobiety, które miały ciążę pozamaciczną, muszą przejść obserwację ambulatoryjną w miejscu zamieszkania. Pacjentki z nierozpoznaną funkcją rozrodczą są proszone o przeprowadzenie kontrolnej laparoskopii w celu wyjaśnienia stanu jajowodów po 3 miesiącach, po operacjach oszczędzających narząd.

Odległe wyniki leczenia ciąży pozamacicznej (ektopowej) nie mogą być uznane za korzystne. W 25-50% przypadków kobiety pozostają bezpłodne, w 5-30% - mają powtórną ciążę jajowodową. Taki rozkład danych statystycznych zależy od charakterystyki przebiegu klinicznego ciąży pozamacicznej (charakteru uszkodzenia łoża płodowego i stopnia utraty krwi), od objętości i techniki leczenia operacyjnego, od kompletności i czasu trwania działań rehabilitacyjnych w okresie pooperacyjnym. Najkorzystniejszy wynik dają operacje oszczędzające narząd, wykonywane przy użyciu technik mikrochirurgicznych przed przerwaniem ciąży jajowodowej.

W okresie pooperacyjnym dla każdego pacjenta ustalany jest indywidualny plan leczenia, który obejmuje zestaw działań działających w trzech kierunkach:

1. ogólny wpływ na organizm poprzez przepisywanie środków, które zwiększają niespecyficzne mechanizmy obronne, stymulują hematopoezę i wzmacniają procesy anaboliczne;
2. prowadzenie kursu fizjoterapii;
3. przeprowadzanie zabiegów hydrotubacji.

Leki przepisuje się od pierwszego dnia okresu pooperacyjnego, fizjoterapię i hydrotubację - od 4-5 dnia (bezpośrednio po ustaniu krwawienia z dróg rodnych). Powtarzane kursy terapii rehabilitacyjnej najlepiej przeprowadzać 3, 6, 12 miesięcy po operacji. W tym czasie kobieta powinna zabezpieczyć się przed ciążą.

Zabiegi rehabilitacyjne są również wskazane dla tych pacjentek, u których usunięto oba jajowody i nie ma mowy o przywróceniu płodności. Wiadomo, że u takiej grupy kobiet często występują zmiany neuroendokrynne, dysfunkcja jajników i zmiany wegetatywno-naczyniowe. U takich pacjentek wskazane jest stosowanie środków uspokajających, witamin, fizjoterapii regulacyjnej i leków hormonalnych.