Leczenie ciąży pozamacicznej

Celem leczenia jest eliminacja ciąży pozamacicznej. Główną metodą leczenia ciąży pozamacicznej jest leczenie chirurgiczne.

Wprowadzenie do praktyki chirurgii laparoskopowej doprowadziło do zmniejszenia liczby zabiegów laparotomii w ciąży ektopowej z całkowitej liczby zabiegów chirurgicznych. Zakres interwencji chirurgicznej (tubotomia lub tubektomia) w każdym przypadku ustalany jest indywidualnie. Podejmując decyzję o przeprowadzeniu operacji zachowującej narządy, należy wziąć pod uwagę charakter dostępu operacyjnego (laparoskopię lub laparotomię) oraz następujące czynniki:

• chęć pacjenta do ciąży w przyszłości;
• zmiany morfologiczne w ściance probówki ("stara" ciąża ektopowa, ścieńczenie ścianki rurki wokół studzienki płodowej);
• powtarzająca się ciąża w probówce uprzednio poddanej zabiegowi konserwacji narządów;
• ciąża pozamaciczna po operacjach rekonstrukcyjno-plastycznych na jajowodach dla tubylczego czynnika otrzewnej niepłodności;
• lokalizacja jaja płodowego w śródmiąższowym oddziale jajowodu;
• wyraźny proces adhezji narządów miednicy.

Wskazania do hospitalizacji

• Opóźnienie miesiączki, obecność krwawych wydzielin z dróg rodnych i ból w podbrzuszu odmiennej natury i intensywności z możliwym napromieniowaniem (w udo, w pachwinę, odbyt).
• Opóźnienie miesiączki, brak krwawych wydzielin z dróg rodnych i pozytywne wyniki HGT we krwi, niezależnie od obecności lub braku ultrasonograficznych objawów ciąży pozamacicznej.
• Opóźnienie w miesiączkowaniu, determinacja w dwuręcznym badaniu pasty w skarbcach (w lewo lub w prawo).
• Identyfikacja ultrasonograficznych objawów ciąży pozamacicznej.

Chirurgiczne leczenie ciąży pozamacicznej

Obecnie ginekolodzy na całym świecie mają wspólny pogląd na leczenie ciąży ektopowej jajowodowej: po ustaleniu rozpoznania należy poddać pacjenta leczeniu chirurgicznemu. Jednocześnie prowadzona jest aktywna dyskusja, wyjaśnianie i doskonalenie tradycyjnych metod i opracowywanie nowych metod interwencji chirurgicznych. Charakter operacji zależy od wielu czynników: lokalizacji płodowego jaja, nasilenia patologicznych zmian w dotkniętej i przeciwnej rurce, stopnia krwotoku, stanu ogólnego, wieku i chęci pacjenta do ciąży w przyszłości.

Jeśli przerwa w ciąży występuje w sali balowej przez rodzaj pęknięcia rurki lub przypadki aborcji jajowodowych z towarzyszącym ciężkim krwawieniem, czynnik czasu jest priorytetem w opiece w nagłych wypadkach. Możesz liczyć na sukces, jeśli interakcja chirurga-ginekologa i anestezjologa-resuscytatora zostanie przeprowadzona w sposób jasny i szybki. Anestezjolog prowadzi w krótkim czasie działania resuscytacyjne "mające na celu usunięcie pacjenta z szoku, osiągnięcie względnej stabilizacji stanu i rozpoczęcie znieczulenia. Do tego czasu ginekolog powinien być gotowy do interwencji chirurgicznej. Operacją wyboru w tej sytuacji jest usunięcie płodu, czyli rurki macicy. Stan zagrażający życiu pacjenta dyktuje potrzebę interwencji operacyjnej w 3 etapach:

1. krwotok z brzucha, zatrzymanie krwawienia;
2. środki resuscytacyjne;
3. kontynuacja operacji.

Autopsja brzucha można przeprowadzić dowolnym dostępie, która posiada lepsze chirurga: dolna laparotomii w linii środkowej, poprzeczne nacięcia na Pfannenshtnlyu nadłonowy lub czarnym. W ranie, uszkodzona rura jest szybko usuwana, a hemostatyczne zaciski umieszczane są na jej końcu macicznym i mesosalpinx. Ta operacja zostaje tymczasowo zatrzymana do momentu, aż anestezjolog sygnalizuje możliwość jej kontynuacji. W tym momencie lekarz prowadzący może pomóc anestezjologowi w przeprowadzeniu działań resuscytacyjnych, dostarczając mu krew pobraną z jamy brzusznej. Ponowne wleczenie autowłókien nie przedstawia technicznej złożoności. Siostra operująca powinna zawsze mieć sterylny zestaw, składający się ze szklanego słoika (lepiej sortowanego), lejka i miarki. Słoik wlewa 100-200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i przez lejek pokryty osiem warstw gazy nasączonej tym samym roztworem, przesączono krwi, zgarnia się w jamie brzusznej. Do reinfuzji umożliwił zastosowanie zewnętrznie niezmienionej krwi (brak hemolizy liczne inkluzji tłuszczu) w ostrych krwawień „(receptura wystąpienia objawów wynosi nie więcej niż 12 godzin) w przypadku braku objawów infekcji (normalnej temperaturze ciała, stanu odpowiedniego narządów jamy brzusznej). Napar z autologicznym krwi pomaga szybko przynieść pacjentowi z prądem, nie wymaga wstępnego ustalenia krovi- grupy i przynależność RH, przeprowadzenie testu kompatybilności.

Najbardziej racjonalne jest rozpoczęcie reinfuzji krwi po zastosowaniu zacisków hemostatycznych. Jednakże, jest całkiem do przyjęcia, a nawet celowe z masywnym krwawieniem, aby natychmiast rozpocząć transfuzję, aby zapobiec utracie krwi. W takich przypadkach, po otwarciu otrzewnej, krawędzie są unoszone czterema instrumentami, szybko wypluwają krew, gotowe do wylania z jamy brzusznej. Następnie rozszerzyć nacięcie otrzewnej, usunąć jajowód, zastosować zaciski hemostatyczne i zebrać pozostałą krew.

Kontynuuj operację tylko za zgodą anestezjologa. Odetnij rurę. Zaciski na końcu macicy i mesosalpinex zostają zastąpione ligaturami katgutowymi. Perytonizacja jest zwykle wykonywana za pomocą okrągłego więzadła macicy. Następnie, pod ciągłym pełnoprawnym znieczuleniem, szczątki płynnej krwi i skrzepy są ostrożnie usuwane. Ściana brzucha jest ściśle zszyta warstwą.

Operacja wycięcia sutka wykonywana jest u niektórych kobiet i przy braku masywnego krwawienia. W takich przypadkach wskazania do niego to istotne zmiany patologiczne w rurce macicy, z powodu upośledzonej ciąży lub wcześniejszego stanu zapalnego. Usunięcie jest trąbką u kobiet, które nie są zainteresowane utrzymaniem funkcji rozrodczej i mają ponad 35 lat.

Operacje ze starą cewką jajowodu z uporządkowanym krwiakiem zamkowym lub zamatochnojem są dość trudne z powodu połączenia z pętlami jelit, sieci, macicy i więzadeł. Kruchy szpikulec są ostrożnie oddzielone tępą ścieżką, gęstą - ostrą. Krwiak należy usunąć z kapsułki, ale należy to zrobić bardzo ostrożnie. Lepiej jest zostawić część kapsułki na ścianie jelita, niż spowodować jej obrażenia. Po uwolnieniu przydatków należy je dokładnie obejrzeć, używając tufu, ostrożnie usunąć z powierzchni jajnika stare skrzepy krwi i resztki kapsułki. W ogromnej większości przypadków można to osiągnąć, a zakres operacji ogranicza się do wycięcia salpingu. Jeśli jajnik jest uszkodzony, usuń go lub usuń całkowicie.

Operacje organizacyjne związane z ciążą jajowodów mogą być prowadzone w następujących warunkach:

• zadowalający stan pacjenta z wyrównaną utratą krwi w czasie zabiegu;
• stan zdrowia pacjenta, który nie zapobiega przyszłej ciąży i porodowi;
• minimalne zmiany w rurce macicy (stan idealny - postępująca ciąża);
• pragnienie kobiety zachowania funkcji rozrodczej;
• wysokie kwalifikacje chirurga.

Największy zakres konserwatywnych operacji w wyspecjalizowanych instytucjach, w których stosuje się techniki mikrochirurgiczne w leczeniu ciąży pozamacicznej jajowodowej. Najczęstsze z nich to: wycięcie sutka, wykonywane w części ampulararnej lub izmicznej rurki; segmentowa resekcja wydziału nasieniowego z zastosowaniem zespolenia end-to-end. Do pomyślnego wdrożenia interwencji mikrochirurgicznych wymagany jest mikroskop operacyjny, specjalne oprzyrządowanie, biologicznie nieaktywny materiał nici (nylon lub nić dentystyczna 6-0 lub 8-0). W przypadku salpingo-geologii nacięcie wykonuje się na krawędzi antykradzieżowej rury za pomocą elektrody igłowej o minimalnym prądzie tnącym. Jajo płodowe jest ostrożnie usuwane za pomocą pincety lub elektrycznej pompy. Ostrożnie skoaguluj wszystkie krwawiące naczynia. Nacięcia są szyte dwoma rzędami szwów.

Jeśli jajo płodowe znajduje się w komorze amortyzującej w pobliżu pióra, nie ma potrzeby otwierania rury. Jajo płodowe można delikatnie wycisnąć, dokładnie zbadać dobrze płód, skoagulować naczynia. Taka operacja jest możliwa w konwencjonalnym nie wyspecjalizowanym szpitalu, który jest dość dostępnym elementem mikrochirurgii.

Wycięcie segmentowe z zespoleniem end-to-end wykonuje się z ciążą idiopatyczną. Po obu stronach odcinka rury zawierającego jaja płodowe stosuje się mini-zaciski. Poprzez mesosalpinx wykonuje się ligaturę nylonową o długości 6-0, wprowadzając igłę pod jednym zaciskiem i przebijając pod drugą. Zmieniony odcinek rury jest wycinany. Ligatura jest dokręcona. Krwawienie naczyń krwionośnych. Końce rur są połączone dwoma rzędami szwów: w pierwszym rzędzie - przez warstwę mięśniową i błotną, drugie - szaro-surowe.

Jeżeli warunki przeprowadzania operacji mikrochirurgiczny tam, a pacjent jest bardzo zainteresowane zachowaniu funkcji rozrodczych, to możliwe jest ograniczenie resekcji zmodyfikowanej części rurki z ligacji stump niewchłanialny podwiązaniami. Mikrochirurgiczne odzyskiwania jajowodu zespolenie bezpiecznie przechowywany w części wykonane po 6 miesiącach, jeżeli takie rury pacjenta jedynie, albo po upływie 12 miesięcy, gdy pacjent nie jest w ciążę przy przechowywaniu, ale drugi uszkodzona rura.

Powodzenie operacji oszczędzania narządów jest w dużej mierze zapewniane przez środki mające na celu zapobieganie procesowi adhezji. Należą do nich:

1. ostrożne usuwanie jamy brzusznej płynnej krwi i skrzepów;
2. stałe nawilżanie pola operacyjnego izotonicznym roztworem chlorku sodu;
3. utrzymywanie okresu pooperacyjnego na tle hydropienikowej wytworzonej przez podanie roztworu dekstro (polyglucyny).

W warunkach małej ciąży, gdy średnica jajowodów nie przekracza 4 cm lub z nienormalną ciążą z niewielkim uszkodzeniem rurki i umiarkowaną utratą krwi, można wykonywać delikatne operacje w warunkach laparoskopii. Najczęstszym wariantem interwencji w tych warunkach jest salpingolotomy. Instrument wprowadza się przez dodatkowe nacięcie w okolicy nadłonowej. Za pomocą elektrycznego koagulatora lub lasera na dwutlenek węgla ścianka rury jest wycinana; jajo jest ostrożnie usuwane za pomocą elektrycznej pompy lub pincety; krwawienia miejsca krzepnięcia. Autorzy, którzy mają doświadczenie w takich operacjach, zauważają szereg zalet tej metody: minimalne uszkodzenie ścianki brzucha, krótka hospitalizacja, szybkie przywrócenie zdolności do pracy, wysoki procent zachowania płodności.

W ostatnich latach pojawiły się w literaturze doniesienia o możliwości nieoperacyjnego leczenia postępującej ciąży ektopowej w małych kategoriach. Krótkie cykle preparatów metotreksatu lub steroidów o działaniu antyprogestrycznym prowadzą do resorpcji płodowego jajeczka bez uszkadzania błony śluzowej rurki. Ten obszar terapeutyczny jest z pewnością obiecujący i wymaga kompleksowego badania.

Leczenie ektopowej ciąży brzusznej dowolnego terminu jest tylko chirurgiczne. Charakter interwencji chirurgicznej jest niezwykle szeroki i nieprzewidywalny. Zależy to od okresu ciąży i miejsca implantacji płodowego jaja. We wczesnych stadiach przerwanej ciąży brzusznej wystarczające jest małe wycięcie tkanek miejsca krwawienia i nałożenie kilku szwów. W takich sytuacjach główna trudność polega nie na technicznym wdrożeniu operacji, ale na wykryciu lokalizacji ciąży. Miejsce implantacji najczęściej znajduje się w otrzewnej w rowku maciczno-odbytniczym.

W wysokiej ciąży łożysko kosmków wnikają głęboko do tkanki podskórnej, więc trzeba, wraz z łożyskiem do usunięcia łożyskową witrynie: produkować amputacji lub macicy, usunięcie przydatków resekcji jelita amputowano część sieci większej, itp Często dla udanej operacji wymaga połączenia .. Udział chirurga i ginekologa.

Leczenie ciąży jajników jest oczywiście chirurgiczne. Możliwe są różne warianty operacji: od resekcji jajników po usunięcie przydatków. Wybór ilości interwencji zależy od stopnia uszkodzenia jajnika.

Salpingotreatment

Rozważ główną operację na rurkach w ciąży pozamacicznej. Warunki:

• zachowanie płodności;
• stabilna hemodynamika;
• wielkość płodowego jaja wynosi <5 cm;
• jajo płodowe znajduje się w dziale ampulararnym, infundibularnym lub cieśniowym.

Wytłaczanie płodowego jajeczka jest wytwarzane, gdy jest zlokalizowane w części fimbrialnej rurki. Rozcięcie kąta macicy wykonuje się, gdy jajo płodowe zlokalizowane jest w śródmiąższowej części rurki.

Wskazania:

• zawartość CGT> 15 tysięcy IU / ml;
• ciąża ektopowa w wywiadzie;
• wielkość płodowego jaja jest większa niż 5 cm.

Przy innych zmianach patologicznych w drugiej probówce (hydrosalpinx, saktosalpinks) zaleca się dwustronną salpingektomię. Możliwość tego należy przedyskutować z pacjentem z wyprzedzeniem i uzyskać pisemną zgodę na określoną ilość interwencji chirurgicznej.

Zachowawcze metody leczenia ciąży ektopowej

Warunki leczenia zachowawczego ciąż pozamacicznych:

• progresja ciąży jajowodowej;
• wielkość płodowego jaja nie przekracza 2-4 cm.

Uważa się, że terapia lekami w ciąży ektopowej jest obiecująca. Metoda ta nie była jednak szeroko stosowana, w szczególności z powodu niskiej częstotliwości diagnozy postępującej ciąży jajowodowej. W nowoczesnej praktyce ginekologicznej chirurgiczna metoda leczenia jest uważana za priorytet.

W większości przypadków metotreksat stosuje się w leczeniu zachowawczym pacjenta z ciążą ektopową, rzadziej stosowaną: chlorek potasu, hipertoniczną dekstrozę, preparaty prostaglandyn, mifepriston. Leki stosuje się pozajelitowo i miejscowo (wstrzykuje się je do rurki macicy przez boczne pochwy, pod kontrolą ultrasonografii, laparoskopią lub przez cewnikowanie przezcewkowe jajowodu).

Metotreksat - grupa antymetabolitowy środek przeciwnowotworowy, który hamuje reduktazę kwasu dihydrofoliowego uczestniczących w przywrócenia jej tetrahydrofoliowego (transporter fragmentów węgla potrzebne do syntezy nukleotydów purynowych i ich pochodne). Wśród skutków ubocznych należy zauważyć, leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość aplastyczna, wrzodziejące zapalenie błony śluzowej, biegunka, krwotoczne zapalenie jelit, zapalenie skóry, łysienie, enzymów wątrobowych, zapalenie wątroby, zapalenie płuc. W ciąży pozamacicznej lek podaje się w małych dawkach, nie powodując poważnych skutków ubocznych. Jeśli zaplanowano kilka podań metotreksatu, zaleca się podawanie folinianu wapnia. To antidotum na metotreksat, zmniejszając ryzyko działań niepożądanych (dawka powinna być równa dawce metotreksatu, wprowadź w ciągu 1 godziny).

[1], [2]

Schemat nr 1

Metotreksat w dawce 1 mg / kg mc./dobę dziennie, folinian wapnia podawany w dawce 0,1 mg / kg mc./dobę dziennie, zaczynając od 2. Dnia leczenia. Metotreksat jest anulowany, gdy zawartość podjednostki β CGT w surowicy zmniejsza się o 15% na dzień. Folinian wapnia jest wstrzykiwany ostatni raz w dniu po usunięciu metotreksatu. Pod koniec leczenia stężenie podjednostki β CGT określa się co tydzień do czasu normalizacji. Jeśli podjednostka β CGT przestała się zmniejszać i nastąpił wzrost, podawano wielokrotnie metotreksat. Skuteczność leczenia według tego schematu wynosi 96%.

Schemat nr 2

Metotreksat podaje się raz w dawce 50 mg / m ², folinian wapnia nie jest przepisywany. Skuteczność leczenia w ramach tego programu wynosi 96,7%.

Skuteczność i prawdopodobieństwo prawidłowej ciąży po zastosowaniu dwóch schematów są w przybliżeniu takie same. Wskazania do powołania metotreksatu.

• Zwiększona zawartość podjednostki β HGT w surowicy krwi po operacji zachowywania narządów na jajowodzie prowadzonej w ciąży ektopowej (utrzymująca się ciąża pozamaciczna).
• Stabilizacja lub zwiększenia stężenia kwasu p podjednostce hCG w surowicy w ciągu 12-24 godzin, po oddzielnym rozstrzeni łyżeczkowanie lub podciśnienia zasysania, gdy wielkość jaja w macicy jest mniejsza niż 3,5 cm.
• Określenie pochwy średnicy ultradźwięków komórki jajowej nie więcej niż 3,5 cm w macicy przy zawartości p podjednostce hCG w surowicy ponad 2000 IU / L w nieobecności komórek jajowych lub gromadzenia płynu w macicy.

Pacjent jest obserwowany ambulatoryjnie. Przy silnym przedłużonym bólu w jamie brzusznej ustala się hematokryt i wykonuje ultrasonografię pochwy, co umożliwia określenie, czy rura pękła. Aby ocenić stan płodowego jajeczka na tle leczenia metotreksatem, nie wykonuje się USG. Oceniać wyniki ultrasonografii z ciążą ektopową należy zachować ostrożność, ponieważ gromadzenie się płynu w jamie odbytowo-macicznej obserwuje się zarówno w ciąży rozwijającej się, jak i przerywanej ektopowej. W przypadku szybkiego zmniejszenia hematokrytu lub zaburzeń hemodynamicznych wskazane jest leczenie chirurgiczne. Po leczeniu metotreksatem zaleca się stosowanie antykoncepcji przez 2 miesiące.

Biorąc jednak pod uwagę efekt uboczny metotreksatu, jeśli to konieczne, powtarzane podawanie w wystarczająco dużych dawkach do leczenia EB, wielu naukowców podjęło próby ulepszenia tej techniki. W 1987 r. W. Feichtinger i Kemeter rozwiązali problem, zapewniając maksymalny efekt przy minimalnej dawce metotreksatu, stosując miejscowe iniekcje leku pod kontrolą monitorowania przezpochwowego. Lek wstrzykuje się do światła płodowego jaja po wstępnym zasysaniu płynu owodniowego. Pojedyncza dawka wynosi od 5 do 50 mg i jest określana na podstawie wieku ciążowego. A. Fujishita i in. W celu zwiększenia efektu terapeutycznego metotreksatu zastosowano jego zawiesinę, w tym ultrapłynny lipidol z fosfatydylocholiną. Zdaniem autorów stosowanie zawiesiny zmniejsza częstość występowania uporczywej ciąży o 44% w porównaniu do stosowania czystego metotreksatu.

Jednak praktyczne doświadczenie i dane literaturowe przekonują nas, że ultrasonograficzne salpingo-centeses wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia sieci naczyniowej typu mesosalpinx i jajowodu. Dlatego obecnie zaleca się wykonanie salpingosentezy laparoskopowej.

Korzyści z laparoskopowej tuboskopii

• Obiektywna ocena stanu "macicy" rurki macicy.
• Określenie najbardziej bezpiecznego punktu przebicia rury.
• Dostarczenie hemostazy poprzez wstrzyknięcie hemostatyków do mezalopochodnych i / lub punktowej koagulacji obszaru proponowanego nakłucia. Technologie organizacyjne i terapeutyczne, pozwalające wykonywać narządowe operacje ciąży jajowodowej.
• Wczesne leczenie pacjenta w konsultacji z pacjentem lub w klinice.
• Przeprowadzenie pomiarów diagnostycznych (β-CGT, ultradźwięki) i obserwacja nie dłużej niż 2 dni w poradnictwie dla kobiet i poliklinice.
• Terminowa hospitalizacja i laparoskopia nie później niż 24 godziny po hospitalizacji.
• Całodobowa usługa endoskopowa w szpitalu.

[3], [4], [5], [6]

Obserwacja

Kobiety, które przeszły ciążę pozamaciczną, potrzebują regularnych wizyt kontrolnych w miejscu zamieszkania. Pacjenci z niezrealizowaną funkcją reprodukcyjną wykazywali kontrolę laparoskopową w celu wyjaśnienia stanu jajowodów po 3 miesiącach, po operacjach oszczędzających narządy.

Długoterminowe wyniki leczenia ciąży pozamacicznej (ektopowej) nie mogą być uznane za bezpieczne. W 25-50 % przypadków kobiety pozostają niepłodny, w 5-30 % - mają powtarzaną ciążę jajowodów. Odmiana ta zależy od właściwości statystycznych przebiegu klinicznego ciąży pozamacicznej (plodovmestilnscha szkodliwy charakter i stopień utraty krwi) na wysokości i sztuki leczenia chirurgicznego, kompletności i czas trwania rehabilitacji w okresie pooperacyjnym. Najkorzystniejszy wynik stanowią zabiegi zachowawcze na organach, wykonywane przy użyciu technik mikrochirurgicznych przed naruszeniem ciąży jajowodowej.

W okresie pooperacyjnym planuje się indywidualny plan leczenia dla każdego pacjenta, w tym zestaw działań, które działają w trzech kierunkach:

1. ogólny wpływ na organizm poprzez powołanie funduszy, które zwiększają niespecyficzne siły ochronne, stymulują hemopoezę, wzmacniają procesy anaboliczne;
2. prowadzenie kursu fizjoterapii;
3. prowadzenie kursu hydrotubacji.

Preparaty lecznicze są przepisywane od pierwszego dnia pooperacyjnego, fizjoterapii i hydroturbacji - od 4 do 5 dnia (bezpośrednio po ustaniu krwawego wydzielania z dróg rodnych). Powtarzające się kursy terapii rehabilitacyjnej najlepiej wykonywać w 3, 6, 12 miesięcy po operacji. Przez cały ten czas kobieta powinna być chroniona przed ciążą.

Środki rehabilitacyjne są pokazywane chorym. W którym obie rury są usuwane i nie ma mowy o przywróceniu płodności. Wiadomo, że taki przypadek kobiet często nie ma zmian neuroendokrynnych, dysfunkcji jajników i zmian wegetatywnych. Taki pacjent wykazuje stosowanie środków uspokajających, witamin, regulujących fizjoterapię i leki hormonalne.