Ciąża szyjkowa i cieśniowo-szyjkowa

Ciąża szyjkowa i cieśniowo-szyjkowa to stosunkowo rzadkie powikłanie ciąży, będące dystalną odmianą ciąży pozamacicznej.

W prawdziwej ciąży szyjkowej zapłodnione jajo rozwija się tylko w kanale szyjki macicy. W ciąży szyjkowo-otrzewnowej szyjka macicy i obszar cieśni są pojemnikiem dla płodu. Lokalizacja szyjkowa i cieśniowo-szyjkowa jest obserwowana w 0,3-0,4% przypadków wszystkich wariantów ciąży ektopowej (pozamacicznej). W odniesieniu do wszystkich ciąż, ciąża szyjkowa i cieśniowo-szyjkowa występuje od 1:12 500 do 1:95 000.

Ciąża szyjkowo-cieśniowa i szyjkowa stanowią poważne zagrożenie nie tylko dla zdrowia, ale i życia pacjentki. Przyczyną zgonu jest najczęściej krwawienie (w 75-85% przypadków), rzadziej - zakażenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny ciąży szyjkowej i cieśniowo-szyjkowej

Występowanie ciąży pozamacicznej dystalnej wiąże się z następującymi czynnikami przyczynowymi: niemożnością lub utrudnionym zagnieżdżeniem się zapłodnionego jaja w trzonie macicy, związanym z niższą jakością endometrium lub niedostateczną dojrzałością trofoblastu, w obecności okoliczności sprzyjających wślizgnięciu się blastocysty do kanału szyjki macicy. Takie stany występują u kobiet, które miały poprzednie powikłane porody i okres poporodowy, wielokrotne poronienia, interwencje chirurgiczne na macicy, mięśniaki macicy, niewydolność cieśniowo-szyjkową.

Trofoblast, a następnie kosmki kosmówkowe wszczepione do szyjki macicy i w cieśni macicy zapłodnionego jaja przebijają błonę śluzową i wnikają w warstwę mięśniową. Roztopienie elementów mięśniowych i naczyń prowadzi do krwawienia i przerwania rozwoju ciąży. W niektórych przypadkach ściana szyjki macicy może zostać całkowicie zniszczona, a kosmki kosmówkowe mogą wniknąć do przymacicza lub do pochwy.

Ze względu na brak mechanizmów ochronnych wrodzonych błonie doczesnowej trzonu macicy, ściana szyjki macicy jest dość szybko niszczona przez rozwijające się zapłodnione jajo. W prawdziwej ciąży szyjkowej proces ten zachodzi w ciągu 8, rzadko 12 tygodni. W przypadku lokalizacji cieśniowo-szyjkowej ciąża może trwać dłużej: 16-20-24 tygodnie. Niezwykle rzadko patologiczna ciąża pozamaciczna dystalna może być donoszona do terminu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy ciąży szyjkowej i cieśniowo-szyjkowej

Objawy ciąży szyjkowej są w dużej mierze determinowane przez wiek ciążowy i stopień implantacji zapłodnionego jaja. Głównym objawem choroby jest krwawienie z dróg rodnych na tle wcześniejszego opóźnienia kolejnej miesiączki przy braku objawu bólowego. Krwawienie może być umiarkowane, obfite lub obfite. Wiele pacjentek doświadcza okresowych skąpych plamień krwi przed wystąpieniem krwawienia. U niektórych kobiet w ciąży takie upławy pojawiają się tylko we wczesnych stadiach, a następnie ciąża przebiega mniej lub bardziej długo bez patologicznych objawów.

U niektórych pacjentek ciąża szyjkowa ujawnia się po raz pierwszy w wyniku sztucznego poronienia.

Wielu autorów uważa, że diagnostyka ciąży szyjkowej stwarza pewne trudności. Późna diagnostyka ciąży szyjkowej jest w dużej mierze tłumaczona rzadkością choroby, więc lekarze o niej zapominają. Można zgodzić się z tym stanowiskiem, jednak stopień trudności, na jakie napotyka praktykujący lekarz podczas diagnozowania ciąży szyjkowej, jest różny.

Diagnostyka ciąży szyjkowej i cieśniowo-szyjkowej

Prawdziwą ciążę szyjkową w 8-12 tygodniu można dość łatwo zdiagnozować, jeśli zapłodnienie jajeczka nastąpiło w dolnej lub środkowej części szyjki macicy. Typowe przypadki dotyczą kobiet w ciąży z historią porodów i poronień, które są przyjmowane do szpitala z powodu krwawienia o różnym nasileniu. Ogólny stan pacjentki odpowiada objętości utraty krwi. Podczas badania lusterkiem wykrywa się ekscentryczne położenie ujścia zewnętrznego, a u niektórych pacjentek zauważa się sieć rozszerzonych naczyń żylnych na części pochwowej szyjki macicy. Podczas badania dwuręcznego szyjka macicy wydaje się powiększona sferycznie, miękka w konsystencji, a na niej, w formie „czapeczki”, znajduje się małe, gęstsze ciało macicy, bezpośrednio za ujściem zewnętrznym, palpacyjnie wyczuwa się zapłodnione jajeczko, ściśle połączone ze ściankami szyjki macicy; próbie oddzielenia go palcem lub narzędziem towarzyszy zwiększone krwawienie.

Trudniej jest zdiagnozować ciążę szyjkową, w której łoże płodowe znajduje się w górnej części kanału szyjki macicy. W takich przypadkach pacjentki mogą również zauważyć skąpe krwawienie z wczesnych stadiów ciąży. a następnie występuje silne krwawienie bez bólu. Badanie lusterkami nie ujawnia zmian patologicznych w szyjce macicy, która okazuje się sinicza, jak w prawidłowej ciąży, z centralnym położeniem ujścia zewnętrznego. Podczas badania bimanualnego doświadczony lekarz może zwrócić uwagę na krótką część pochwową szyjki macicy, nad którą łoże płodowe znajduje się w rozszerzonej górnej części szyjki macicy z przyległym gęstszym ciałem macicy. Dane z badania ginekologicznego nie są zatem orientacyjne, dlatego w takich sytuacjach prawidłową diagnozę najczęściej ustala się poprzez łyżeczkowanie macicy (czasem powtarzane). Wykonując tę operację, lekarz powinien zwrócić uwagę na następujące punkty:

1. rozszerzenie ujścia zewnętrznego występuje bardzo łatwo, towarzyszy mu jednak silne krwawienie;
2. nie odczuwa się przejścia instrumentu przez ujście wewnętrzne;
3. usunięcie zapłodnionego jaja jest trudne i nie zatrzymuje krwawienia;
4. Po opróżnieniu jajnika łyżeczką można wyczuć wgłębienie („niszę”) w miejscu dawnego przyczepu komórki jajowej; obecność „niszy” i ścieńczenie ściany szyjki macicy można potwierdzić, wkładając palec do kanału szyjki macicy.

Czasami konieczne jest wyjaśnienie diagnozy po łyżeczkowaniu macicy wykonanym przez innego lekarza. W takich przypadkach można wykryć rozszerzoną, wiotką górną część szyjki macicy w postaci worka. Jeśli jest możliwe włożenie palca do kanału szyjki macicy, to wykrycie niszy i ścieńczenie ściany szyjki macicy potwierdza diagnozę.

Rozpoznanie ciąży szyjkowo-cieśniowej nastręcza znacznych trudności, ponieważ typowe objawy związane ze zmianami w szyjce macicy (ekscentryczne położenie ujścia zewnętrznego, balonowate rozszerzenie szyjki macicy z niewielkim wzrostem trzonu macicy) są w takich przypadkach zazwyczaj nieobecne. To powikłanie ciąży można podejrzewać na podstawie okresowo nawracających krwawień, które stają się coraz bardziej obfite wraz ze wzrostem terminu ciąży. W pierwszym trymestrze ciąży często zwraca uwagę fakt, że powtarzającemu się krwawieniu nie towarzyszy ból (ciało macicy jest nienaruszone), a zapłodnione jajo nie jest wydalane. Jednak lekarze nie przywiązują należytej wagi do tych cech przebiegu ciąży, ponieważ obfite krwawienie skłania do szybkiego wyjaśnienia terminu ciąży i rozpoczęcia opróżniania macicy. Tymczasem dokładne badanie ginekologiczne może ujawnić skrócenie części pochwowej szyjki macicy, zmiękczoną, poszerzoną górną część szyjki macicy, zlewającą się z gęstszym ciałem macicy, co nie odpowiada wiekowi ciążowemu. Rozpoczynając usuwanie komórki jajowej i skrobanie ścianek kieszonki płodowej, należy zawsze pamiętać, że manipulacja ta może być nieocenioną pomocą w diagnozowaniu zarówno ciąży szyjkowej, jak i szyjkowo-cieśniowej. Trudności w ewakuacji komórki jajowej, trwające, a nawet nasilające się krwawienie, wykrycie kraterowatego zagłębienia w ścianie kieszonki płodowej - to są punkty orientacyjne, które pomagają rozpoznać tę patologię.

Ciąża cieśniowo-szyjkowa w drugim trymestrze nie ma objawów patognomonicznych. Im dłuższa ciąża, tym częściej obraz kliniczny ciąży cieśniowo-szyjkowej przypomina objawy kliniczne łożyska przodującego. Prawidłowe rozpoznanie często ustala się po urodzeniu płodu. Zatrzymanie łożyska lub jego części wymaga instrumentalnego lub (rzadziej) palcowego wprowadzenia do macicy, podczas którego uważny lekarz odkrywa nadmierne rozciągnięcie i ścieńczenie dolnego odcinka szyjki macicy oraz nienaruszone ciało macicy.

W ostatnich latach badanie ultrasonograficzne okazało się bardzo pomocne w terminowej diagnostyce ciąży szyjkowej i cieśniowo-szyjkowej. Skanowanie poprzeczne i podłużne pozwala określić rozszerzenie szyjki macicy w kształcie cebulki, przekraczające rozmiar trzonu macicy.

U niektórych kobiet nie tylko można uwidocznić zapłodnioną komórkę jajową w rozszerzonym kanale szyjki macicy, ale można również zarejestrować czynność serca zarodka.

[ 15 ], [ 16 ]

Leczenie ciąży szyjkowej i cieśniowo-szyjkowej

Leczenie pacjentek z ciążą szyjkową i cieśniowo-szyjkową może być obecnie wyłącznie chirurgiczne. Operację należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Najmniejsze opóźnienie w działaniach lekarza grozi śmiercią pacjentki z powodu obfitego krwawienia.

Operacją z wyboru jest usunięcie macicy, które powinno być przeprowadzone w 3 etapach:

1. laparotomia, podwiązanie naczyń;
2. działania reanimacyjne;
3. usunięcie macicy.

Zabiegi takie jak zszywanie krwawiących naczyń szyjki macicy lub zachowawcza operacja plastyczna szyjki macicy z wycięciem łoża płodowego nie mogą być zalecane do powszechnej praktyki.