Ciąża pozamaciczna

W normalnej ciąży zapłodnione jajeczko przemieszcza się jajowodem w kierunku macicy, gdzie przyczepia się do ściany i zaczyna rosnąć. Jednak w przypadku ciąży pozamacicznej zapłodnione jajeczko nie dociera do macicy, ale zaczyna rosnąć gdzie indziej, często w jajowodzie. Dlatego często nazywa się to ciążą pozamaciczną jajowodową.

W rzadkich przypadkach jajeczko przyczepia się do jajnika, mięśni brzucha lub kanału szyjki macicy. W takiej ciąży nie da się uratować płodu. Jeśli jajeczko zacznie rosnąć w jajowodzie, jajowód może zostać uszkodzony lub pęknięty, co może prowadzić do silnego krwawienia, które może być nawet śmiertelne. Jeśli zdiagnozowano u Ciebie ciążę pozamaciczną, należy ją natychmiast przerwać, zanim rozwiną się powikłania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Częstotliwość występowania ciąży pozamacicznej w Stanach Zjednoczonych wzrosła ponad czterokrotnie i wynosi obecnie 20 na 1000 ciąż.

Ciąża pozamaciczna stanowi 10% zgonów związanych z ciążą u kobiet w Stanach Zjednoczonych. Większość zgonów jest spowodowana krwawieniem i można jej potencjalnie zapobiec.

W ciągu ostatniej dekady nastąpił wyraźny trend wzrostu częstości występowania ciąży pozamacicznej. Fakt ten można wyjaśnić na dwa sposoby. Z jednej strony stale rośnie częstość występowania procesów zapalnych w narządach płciowych wewnętrznych; wzrasta liczba zabiegów chirurgicznych na jajowodach, które są przeprowadzane w celu regulacji płodności; rośnie liczba kobiet stosujących wewnątrzmaciczne i hormonalne metody antykoncepcji; do praktyki leczenia niepłodności coraz częściej wprowadza się induktory owulacji. Z drugiej strony w ostatnich latach poprawiły się możliwości diagnostyczne, pozwalające na wykrywanie nieuszkodzonej, a nawet regresującej ciąży pozamacicznej.

Obecnie ciąża pozamaciczna występuje w 0,8 do 2,4 przypadków na 100 kobiet, które urodziły. W 4-10% przypadków dochodzi do jej powtórzenia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Przyczyny ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna często występuje w wyniku uszkodzenia jajowodów. Zapłodnione jajeczko nie może dotrzeć do macicy i dlatego jest zmuszone przyczepić się do ściany jajowodu.

Prowokatorzy ciąży pozamacicznej:

• Palenie tytoniu (im więcej palisz, tym większe ryzyko ciąży pozamacicznej).
• Zapalenie miednicy mniejszej (spowodowane zakażeniem chlamydią lub rzeżączką), powodujące tworzenie się tkanki bliznowatej w jajowodach.
• Endometrioza powodująca tworzenie się tkanki bliznowatej w jajowodach.
• Narażenie na działanie syntetycznego estrogenu (dietylostilbestrolu) przed urodzeniem.
• Poprzednia ciąża pozamaciczna w jajowodach.

Niektóre interwencje medyczne mogą zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej:

• Zabiegi chirurgiczne na jajowodach w obrębie miednicy mniejszej (podwiązanie jajowodów) lub w celu usunięcia tkanki bliznowatej.
• Leczenie niepłodności.

Ciąża pozamaciczna jest związana z przyjmowaniem leków w celu owulacji większej liczby jajeczek. Naukowcy nie wiedzą jeszcze, czy ciąża pozamaciczna jest spowodowana hormonami, czy uszkodzeniem jajowodów.

Jeśli jesteś w ciąży i obawiasz się ciąży pozamacicznej, powinnaś zostać dokładnie zbadana. Lekarze nie zawsze zgadzają się co do czynników ryzyka ciąży pozamacicznej, ale jedno jest jasne - ryzyko wzrasta po przebytej ciąży pozamacicznej, operacji jajowodów lub ciąży z wkładką wewnątrzmaciczną.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Do implantacji zapłodnionego jaja poza jamą macicy może dojść z powodu zaburzenia funkcji transportowej jajowodów, jak również ze względu na zmianę właściwości samego zapłodnionego jaja. Możliwe są kombinacje obu czynników przyczynowych w rozwoju ciąży pozamacicznej.

Zapłodnienie komórki jajowej przez plemnik w normalnych warunkach następuje w części strzępkowej bańki jajowodu. Ze względu na ruchy perystaltyczne, wahadłowe i turbulentne jajowodu, a także ze względu na migotanie nabłonka rzęskowego endoskopu, rozbite zapłodnione jajo dociera w ciągu 3-4 dni do jamy macicy, gdzie blastocysta może pozostać w stanie wolnym przez 2-4 dni. Następnie, po utracie błyszczącej otoczki, blastocysta zanurza się w endometrium. Tak więc implantacja następuje w 20-21 dniu 4-tygodniowego cyklu miesiączkowego. Zaburzenie funkcji transportowej jajowodów lub przyspieszony rozwój blastocysty może doprowadzić do implantacji zapłodnionego jaja proksymalnie do jamy macicy.

Praktyka pokazuje, że dysfunkcja jajowodu najczęściej wiąże się z procesami zapalnymi o dowolnej etiologii. Dominującą rolę odgrywają zakażenia niespecyficzne, których rozprzestrzenianiu sprzyjają aborcje, antykoncepcja wewnątrzmaciczna, wewnątrzmaciczne interwencje diagnostyczne, skomplikowany przebieg porodu i połogu oraz zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostatnich latach stwierdzono wysoką częstość występowania zakażeń chlamydiowych u kobiet operowanych z powodu ciąży pozamacicznej. Obok zapalnego charakteru zaburzenia budowy i funkcji jajowodów niezwykle istotna jest rola endometriozy.

Znaczenie interwencji chirurgicznych na jajowodach w strukturze czynników przyczynowych prowadzących do wystąpienia ciąży pozamacicznej stale wzrasta. Nawet wprowadzenie mikrochirurgii nie eliminuje takiego zagrożenia.

Aktywność skurczowa jajowodu jest ściśle związana z charakterem statusu hormonalnego organizmu. Niekorzystne tło hormonalne u kobiet może być spowodowane zaburzeniem regulacji cyklu miesiączkowego dowolnego rodzaju, wieku, a także stosowaniem egzogennych leków hormonalnych, które przyczyniają się do zaburzenia lub indukcji owulacji.

Niedostateczność rozwoju blastocysty do fizjologicznego miejsca implantacji wiąże się z nadmierną aktywnością biologiczną samego jaja, co prowadzi do przyspieszonego tworzenia trofoblastu i możliwej nidacji, nie dotarcia do jamy macicy. Prawie niemożliwe jest ustalenie przyczyny tak szybkiego rozwoju blastocysty.

W niektórych przypadkach zaburzenie transportu zapłodnionego jaja można wyjaśnić osobliwościami jego drogi, na przykład zewnętrzną migracją jaja po interwencji chirurgicznej na przydatkach: jajo z jedynego jajnika przez jamę brzuszną dostaje się do jedynego przewodu po przeciwnej stronie. Opisano przypadki migracji plemników przezotrzewnowej w niektórych wadach rozwojowych wewnętrznych narządów płciowych.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o możliwości wystąpienia ciąży jajowodowej po zapłodnieniu in vitro i transferze blastocysty do macicy.

Jajowód, jajnik, jama brzuszna, a nawet szczątkowy róg macicy nie mają silnej, specyficznie rozwiniętej błony śluzowej i podśluzowej, charakterystycznej dla ciąży fizjologicznej. Postępująca ciąża pozamaciczna rozciąga pojemnik płodowy, a kosmki kosmówki niszczą tkankę podścielającą, w tym naczynia krwionośne. W zależności od umiejscowienia ciąży proces ten może przebiegać szybciej lub wolniej, z większym lub mniejszym krwawieniem.

Jeśli zapłodnione jajo rozwija się w części cieśniowej jajowodu, gdzie wysokość fałdu błony śluzowej jest niewielka, następuje tzw. basotropowy (główny) wzrost kosmków kosmówki, które szybko niszczą warstwy śluzową, mięśniową i surowiczą jajowodu, a po 4-6 tygodniach dochodzi do perforacji ściany z zniszczeniem naczyń, silnie rozwiniętych w związku z ciążą. Zakończenie ciąży następuje w zależności od rodzaju zewnętrznego pęknięcia kieszonki płodowej, tj. pęknięcia jajowodu ciężarnego, któremu towarzyszy masywne krwawienie do jamy brzusznej. Ten sam mechanizm jest stosowany do zakończenia ciąży zlokalizowanej w śródmiąższowej części jajowodu. Jednak ze względu na znaczną warstwę mięśniową otaczającą ten odcinek jajowodu, czas trwania ciąży może być dłuższy (do 10-12 tygodni i więcej). Utrata krwi z powodu niezwykle rozwiniętego ukrwienia tego obszaru podczas pęknięcia kieszonki płodowej jest zwykle masywna.

Integralność krawędzi krezkowej jajowodu jest niezwykle rzadko naruszana. W tym przypadku zapłodnione jajo i tryskająca krew trafiają między warstwy szerokiego więzadła. Opisano przypadki kazuistyczne, w których zapłodnione jajo nie obumarło, ale rozwijało się międzywięzadłowo aż do znacznego czasu.

W przypadku lokalizacji ampullarnej ciąży jajowodowej możliwe jest wszczepienie zapłodnionego jaja do fałdu endosalpinx (przyczep kolumnowy lub akrotropowy). W tym przypadku wzrost kosmków kosmówki może być skierowany w stronę światła jajowodu, co 4-8 tygodni po nidacji towarzyszy naruszeniu wewnętrznej torebki pojemnika płodowego, a to z kolei prowadzi do niewielkiego lub umiarkowanego krwawienia. Ruchy antyperystaltyczne jajowodów mogą stopniowo wydalać oderwane zapłodnione jajo do jamy brzusznej: następuje poronienie jajowodu. Gdy odcinek strzępkowy jajowodu zamyka się, krew wlewająca się do światła jajowodu prowadzi do powstania krwiaka jajowodu. Gdy światło bańki jest otwarte, krew wypływająca z jajowodu i koagulująca w okolicy jego lejka może utworzyć krwiak okołojajowodowy. Powtarzające się, bardziej obfite krwawienia prowadzą do gromadzenia się krwi w zagłębieniu odbytniczo-macicznym i tworzenia się tzw. krwiaka zamacicznego, oddzielonego od jamy brzusznej włóknistą torebką zespoloną z pętlami jelitowymi i siecią.

W niezwykle rzadkich przypadkach zapłodnione jajo wyrzucone z jajowodu nie obumiera, lecz przyczepia się do otrzewnej ściennej lub trzewnej narządów jamy brzusznej (najczęściej do otrzewnej woreczka odbytniczo-macicznego). Rozwija się wtórna ciąża brzuszna, która może trwać przez różne okresy czasu, aż do ciąży donoszonej. Jeszcze rzadziej zapłodnione jajo może zagnieździć się pierwotnie w jamie brzusznej.

Ciąża jajnikowa rzadko trwa długo. Zazwyczaj dochodzi do zewnętrznego pęknięcia kieszonki płodowej, któremu towarzyszy znaczne krwawienie. Jeśli ciąża rozwija się na powierzchni jajnika, taki wynik występuje wcześnie. W przypadku lokalizacji wewnątrzpęcherzykowej przerwanie następuje później.

Ciąża szyjkowa jest rzadką, ale potencjalnie ciężką postacią ciąży pozamacicznej ze względu na wysokie ryzyko krwawienia. Ciąża szyjkowa jest zwykle leczona metotreksatem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy ciąża pozamaciczna

W pierwszych tygodniach ciąży pozamacicznej występują takie same objawy jak w przypadku normalnej ciąży: brak miesiączki, zmęczenie, nudności i tkliwość piersi.

Główne objawy ciąży pozamacicznej:

• Ból w okolicy miednicy lub brzucha, który może być ostry i jednostronny, ale z czasem może rozprzestrzenić się na całą jamę brzuszną. Ból nasila się podczas ruchu lub wysiłku.
• Krwawienie z pochwy.

Jeśli podejrzewasz, że jesteś w ciąży i zauważysz u siebie którykolwiek z powyższych objawów, natychmiast zwróć się o pomoc lekarską.

Pierwsze tygodnie ciąży pozamacicznej nie różnią się od normalnej ciąży. W tym okresie obserwuje się:

• Brak cyklu menstruacyjnego.
• Ból w klatce piersiowej.
• Zmęczenie.
• Mdłości.
• Częste oddawanie moczu.

Jeśli jednak ciąża pozamaciczna utrzymuje się, pojawiają się inne objawy, w tym:

• Ból w narządach miednicy lub jamie brzusznej (zwykle 6-8 tygodni po zakończeniu cyklu menstruacyjnego). Ból nasila się przy ruchu lub wysiłku, może być ostry, jednostronny i ostatecznie rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną.
• Krwawienie z dróg rodnych o nasileniu umiarkowanym do obfitego.
• Ból podczas stosunku płciowego lub badania fizykalnego przeprowadzonego przez lekarza.
• Ból w okolicy barku spowodowany krwawieniem do jamy brzusznej wskutek podrażnienia przepony.

Objawy wczesnej ciąży pozamacicznej i poronienia są często takie same.

Zazwyczaj na początku ciąży zapłodnione jajeczko przemieszcza się jajowodem w kierunku macicy, gdzie przyczepia się do ściany i zaczyna się rozwijać. Jednak w 2% zdiagnozowanych ciąż zapłodnione jajeczko zostaje zatrzymane poza macicą, co skutkuje ciążą pozamaciczną.

W przypadku ciąży pozamacicznej płód nie może rozwijać się przez długi czas, ale osiąga taki rozmiar, że prowadzi do pęknięcia jajowodu i krwawienia, które może być śmiertelne dla matki. Kobieta, która ma objawy ciąży pozamacicznej, wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej. W większości przypadków ciąży pozamacicznej zapłodnione jajeczko przyczepia się do jajowodu. W rzadkich przypadkach:

• Komórka jajowa przyczepia się do jajnika, kanału szyjki macicy lub jamy brzusznej (z wyłączeniem narządów rozrodczych) i zaczyna się w nim rozwijać.
• Jedno lub więcej jajeczek rozwija się w macicy, podczas gdy kolejne jajeczko (lub kilka) rozwija się w jajowodzie, kanale szyjki macicy lub jamie brzusznej.
• W bardzo rzadkich przypadkach komórka jajowa zaczyna rozwijać się w jamie brzusznej po usunięciu macicy (histerektomii).

Kiedy szukać pomocy lekarskiej?

Jeśli spodziewasz się dziecka, obserwuj uważnie, czy nie występują u Ciebie objawy, które mogą wskazywać na ciążę pozamaciczną, zwłaszcza jeśli masz do niej predyspozycje.

W przypadku krwawienia z dróg rodnych i ostrego bólu brzucha (przed lub po rozpoznaniu ciąży albo w trakcie leczenia ciąży pozamacicznej):

• zadzwoń po karetkę;
• idź spać i odpocznij;
• Dopóki lekarz nie oceni stanu Twojego zdrowia, nie wykonuj żadnych gwałtownych ruchów.

Jeśli odczuwasz uporczywy, niewielki ból brzucha, skontaktuj się z lekarzem.

[ 19 ]

Obserwacja

Obserwować oznacza trochę poczekać i zobaczyć, czy stan się poprawi. Ale w przypadku ciąży pozamacicznej, ze względu na ryzyko śmierci, nie można zostać w domu i czekać na cud. Natychmiast wezwij karetkę przy pierwszych oznakach ciąży pozamacicznej.

Specjaliści do kontaktu

• ginekolog
• lekarz rodzinny
• lekarz pogotowia ratunkowego

W przypadku stwierdzenia ciąży pozamacicznej leczenie prowadzi ginekolog.

Formularze

Według lokalizacji	Z prądem
jajowodowy (bańkowy, cieśniowy, śródmiąższowy); jajnikowy; brzuszny; szyjno-cieśniowy	postępujący; poronienie jajowodowe; pęknięcie jajowodu; zamrożony

W odróżnieniu od ICD-10, w literaturze krajowej ciążę jajowodową dzieli się na:

• ampułkowy;
• cisniowy;
• śródmiąższowy.

Ciąża śródmiąższowa jajowodowa stanowi nieco mniej niż 1% ciąż pozamacicznych. Pacjentki z ciążą śródmiąższową jajowodową w większości przypadków szukają pomocy lekarskiej później niż w przypadku ciąży ampullarnej lub cieśniowej. Częstość występowania ciąży w kącie macicy wzrasta do 27% u pacjentek z historią salpingektomii oraz zapłodnienia in vitro i PE. Ciąża śródmiąższowa jajowodowa jest związana z większością zgonów z powodu ciąży pozamacicznej w ogóle, ponieważ często jest powikłana pęknięciem macicy.

Ciąża jajnikowa dzieli się na:

• rozwijający się na powierzchni jajnika;
• rozwijające się wewnątrz pęcherzykowo.

Ciążę brzuszną dzielimy na:

• pierwotne (pierwotne wszczepienie następuje w jamie brzusznej);
• wtórny.

W zależności od miejsca implantacji zapłodnionego jaja, ciążę pozamaciczną dzielimy na jajowodową, jajnikową, zlokalizowaną w rogu szczątkowym macicy, oraz brzuszną. Spośród wszystkich przypadków ciąży jajowodowej, w zależności od lokalizacji kieszonki płodowej, wyróżnia się ciążę bańkową, cieśniową i śródmiąższową. Ciążę jajnikową można obserwować w dwóch wariantach: rozwijającą się na powierzchni jajnika oraz wewnątrz pęcherzyka. Ciążę pozamaciczną brzuszną dzielimy na pierwotną (implantacja początkowo następuje na otrzewnej ściennej, sieci lub dowolnych narządach jamy brzusznej) i wtórną (przyczepienie zapłodnionego jaja do jamy brzusznej po jego wydaleniu z jajowodu). Ciążę pozamaciczną w rogu szczątkowym macicy, ściśle rzecz biorąc, należy zaliczyć do odmiany pozamacicznej ciąży macicznej, jednakże osobliwości jej przebiegu klinicznego zmuszają do rozpatrywania tej lokalizacji w grupie odmian proksymalnych ciąży pozamacicznej.

Wśród wszystkich typów ciąży pozamacicznej zwyczajowo rozróżnia się formy powszechne i rzadkie. Do tych pierwszych zalicza się lokalizację ampullarną i cieśniową ciąży jajowodowej, które stanowią 93-98,5% przypadków. Lokalizacja ampullarna ciąży jajowodowej jest nieco częstsza niż cieśniowa.

Rzadkie formy ciąży pozamacicznej obejmują ciążę śródmiąższową (0,4-2,1%), jajnikową (0,4-1,3%) i brzuszną (0,1-0,9%). Jeszcze rzadsza jest ciąża pozamaciczna rozwijająca się w szczątkowym rogu macicy (0,1-0,9%) lub w dodatkowym jajowodzie. Kazuistyka obejmuje niezwykle rzadkie przypadki ciąż mnogich o różnej lokalizacji: kombinacja macicznej i jajowodowej, obustronna jajowodowa i inne kombinacje lokalizacji pozamacicznej komórki jajowej.

Lokalizacja ektopowego łoża płodowego jest ściśle związana z cechami przebiegu klinicznego choroby, wśród których wyróżnia się formy postępujące i upośledzone. Przerwanie ciąży może nastąpić w zależności od rodzaju zewnętrznego pęknięcia łoża płodowego: pęknięcia jajnika, szczątkowego rogu macicy, śródmiąższowej części jajowodu, często - cieśni, rzadko - części bańki. Drugim rodzajem przerwania ciąży jest wewnętrzne pęknięcie łoża płodowego, czyli poronienie jajowodowe. Ten typ najczęściej występuje w przerwaniu ciąży zlokalizowanym w części bańki jajowodu. W ostatnich latach, ze względu na poprawę możliwości diagnostycznych, pojawiła się tendencja do izolowania regresywnej postaci ciąży ektopowej.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciąża brzuszna

Uważa się ją za rzadką postać ciąży pozamacicznej (0,3–0,4%). Lokalizacja ciąży brzusznej jest różna: sieć, wątroba, więzadła krzyżowo-maciczne, kieszonka odbytniczo-maciczna. Może być pierwotna (implantacja następuje w narządach jamy brzusznej) i wtórna (początkowo implantacja następuje w jajowodzie, a następnie w wyniku poronienia jajowodu zapłodniona komórka jajowa zostaje wydalona z jajowodu i ponownie wszczepiona do jamy brzusznej). Ta różnica ma charakter czysto teoretyczny, a pierwotną implantację można ustalić jedynie w badaniu histologicznym, ponieważ w momencie operacji jajowód jest już makroskopowo niezmieniony.

Ciąża brzuszna, zarówno pierwotna, jak i wtórna, jest niezwykle rzadka. Postępująca ciąża pierwotna praktycznie nie jest diagnozowana; jej zakończenie daje obraz przerwanej ciąży jajowodowej.

Ciąża brzuszna wtórna występuje po poronieniu jajowodowym lub pęknięciu jajowodu, a bardzo rzadko po pęknięciu macicy. Ciąża brzuszna może być donoszona do późniejszego etapu, co stanowi poważne zagrożenie dla życia kobiety, a płód rzadko jest żywotny. Ponad połowa płodów ma wady rozwojowe.

Ciążę brzuszną wtórną można podejrzewać u kobiet, u których we wczesnych stadiach występowały epizody bólu podbrzusza, którym towarzyszyły niewielkie krwawe upławy z pochwy. Typowe skargi kobiet na bolesne ruchy płodu. Podczas zewnętrznego badania pacjentki można wykryć nieprawidłowe ułożenie płodu. Jego drobne części można wyraźnie wyczuć palpacyjnie. Nie występują skurcze kieszonki płodowej, które zwykle określa się palpacyjnie. Podczas badania wewnętrznego należy zwrócić uwagę na przemieszczenie szyjki macicy ku górze i na bok. W niektórych przypadkach można wyczuć macicę oddzielnie od kieszonki płodowej. Badanie ultrasonograficzne ujawnia brak ściany macicy wokół worka owodniowego.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ciąża jajnikowa

Jedna z rzadkich form ciąży pozamacicznej, jej częstość wynosi 0,1-0,7%. Istnieją dwie formy tej ciąży: wewnątrzpęcherzykowa i epiforalna. W formie wewnątrzpęcherzykowej zapłodnienie i implantacja zachodzą w pęcherzyku, w formie epiforalnej - na powierzchni jajnika.

Ciąża szyjkowa

Częstość występowania waha się od 1 na 2400 do 1 na 50 000 ciąż. Uważa się, że ryzyko zwiększa się w przypadku wcześniejszej aborcji lub cesarskiego cięcia, zespołu Ashermana, stosowania dietylostilbestrolu przez matkę w czasie ciąży, mięśniaków macicy, zapłodnienia in vitro i transferu zarodka. Objawy ultrasonograficzne ciąży szyjkowej:

• brak zapłodnionej komórki jajowej w macicy lub zapłodnienie fałszywie zapłodnionej komórki jajowej;
• hiperechogeniczność endometrium (tkanki doczesnowej);
• niejednorodność mięśnia macicy;
• macica w kształcie klepsydry;
• rozszerzenie kanału szyjki macicy;
• zapłodnione jajo w kanale szyjki macicy;
• tkanka łożyska w kanale szyjki macicy;
• zamknięty wewnętrzny system operacyjny.

Po potwierdzeniu diagnozy określa się grupę krwi i czynnik Rh, zakłada się cewnik dożylny i uzyskuje pisemną zgodę pacjentki na wycięcie macicy, jeśli jest to konieczne. Wszystko to jest spowodowane wysokim ryzykiem masywnego krwawienia. Istnieją doniesienia o skuteczności śródowodniowego i ogólnoustrojowego metotreksatu w ciąży szyjkowej. Rozpoznanie ciąży szyjkowej często stawia się dopiero podczas diagnostycznego łyżeczkowania w przypadku podejrzenia poronienia w toku lub poronienia niepełnego, gdy rozpoczyna się obfite krwawienie. Aby zatrzymać krwawienie, w zależności od jego intensywności, stosuje się ciasną tamponadę pochwy, zszycie bocznych sklepień pochwy, założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy, wprowadzenie cewnika Foleya do kanału szyjki macicy i nadmuchanie mankietu. Stosuje się również embolizację krwawiących naczyń, podwiązanie tętnic macicznych lub biodrowych wewnętrznych. Jeśli wszystkie powyższe środki okażą się nieskuteczne, wykonuje się wycięcie macicy.

Ciąża w rogu szczątkowym macicy

Występuje w 0,1–0,9% przypadków. Anatomicznie ciążę tę można zakwalifikować jako maciczną, ale ze względu na fakt, że w większości przypadków róg szczątkowy nie ma połączenia z pochwą, klinicznie taka ciąża przebiega jako pozamaciczna.

Ciąża w rogu szczątkowym, który ma niedostatecznie rozwiniętą warstwę mięśniową i niewystarczającą błonę śluzową, występuje w następujących warunkach: jama rogu komunikuje się z jajowodem, faza złuszczania nie zachodzi w błonie śluzowej i dlatego nie tworzy się hematometra, co uniemożliwia implantację zapłodnionego jaja. Mechanizm wnikania blastocysty do jamy rogu szczątkowego jest najwyraźniej związany z przezotrzewnową migracją plemników lub jaja.

Ciążę postępującą rozpoznaje się niezwykle rzadko. Można ją podejrzewać na podstawie nietypowych danych z wewnętrznego badania ginekologicznego: powiększona macica (w terminach powyżej 8 tygodni, niezgodna z okresem opóźnionej miesiączki) jest odchylona na bok; po przeciwnej stronie stwierdza się guzopodobne, bezbolesne uformowanie o miękkiej konsystencji, połączone z macicą grubą szypułą. Nieocenioną pomocą jest badanie ultrasonograficzne lub laparoskopia.

Zaburzenia ciążowe występują jako zewnętrzne pęknięcie łoża płodowego, któremu towarzyszy obfite krwawienie i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Zakres operacji w typowych przypadkach obejmuje usunięcie rogu szczątkowego wraz z przyległym jajowodem.

Ciąża śródwięzadłowa

Stanowi 1 na 300 przypadków ciąży pozamacicznej. Zwykle występuje wtórnie, gdy jajowód pęka wzdłuż krawędzi krezki, a komórka jajowa wnika między warstwy więzadła szerokiego. Ciąża wewnątrzwięzadłowa jest również możliwa z przetoką łączącą jamę macicy z przymaciczem. Łożysko może znajdować się na macicy, pęcherzu lub ścianie miednicy. Jeśli nie można usunąć łożyska, zostaje ono pozostawione. Istnieją doniesienia o pomyślnym donoszeniu ciąż wewnątrzwięzadłowych donoszonych.

Rzadkie odmiany ciąży pozamacicznej

Połączenie ciąży wewnątrzmacicznej i pozamacicznej

Częstotliwość, według różnych autorów, wynosi od 1 na 100 do 1 na 30 000 ciąż. Jest wyższa po indukcji owulacji. Po zidentyfikowaniu zapłodnionego jaja w macicy, drugie zapłodnione jajo jest często ignorowane podczas badania USG. Wyniki licznych badań podjednostki beta hCG nie różnią się od tych w normalnej ciąży. W większości przypadków wykonuje się operację w przypadku ciąży pozamacicznej, a ciąża maciczna nie jest przerywana. Możliwe jest również wprowadzenie chlorku potasu do zapłodnionego jaja znajdującego się w jajowodzie (podczas laparoskopii lub przez boczne sklepienie pochwy). Nie stosuje się metotreksatu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ciąża pozamaciczna mnoga

Jest to jeszcze mniej powszechne niż połączenie ciąży wewnątrzmacicznej i pozamacicznej. Istnieje wiele znanych wariantów liczby i lokalizacji zapłodnionych jajeczek. Opisano około 250 przypadków ciąży bliźniaczej pozamacicznej. W większości przypadków są to ciąże bańkowe lub cieśniowe jajowodowe, ale opisano również ciąże jajnikowe, śródmiąższowe jajowodowe i brzuszne. Ciąża bliźniacza pozamaciczna i trojacza jest możliwa po resekcji jajowodu i EP. Leczenie jest takie samo jak w przypadku ciąży pojedynczej.

Ciąża po histerektomii

Najrzadszym typem ciąży pozamacicznej jest ciąża po histerektomii pochwowej lub brzusznej. Implantacja zarodka w jajowodzie następuje krótko przed lub pierwszego dnia po zabiegu. Ciąża pozamaciczna jest możliwa w dowolnym momencie po zabiegu, jeśli istnieje komunikacja między jamą brzuszną a kikutem szyjki macicy lub pochwą.

Przewlekła ciąża pozamaciczna

Jest to stan, w którym zapłodnione jajo nie jest w pełni zorganizowane po obumarciu, a żywe kosmki kosmówki pozostają w jajowodzie. Przewlekła ciąża pozamaciczna występuje, gdy leczenie nie zostało przeprowadzone z jakiegoś powodu. Kosmki kosmówki powodują powtarzające się krwotoki w ścianie jajowodu, stopniowo się rozciąga, ale zwykle nie pęka. W przypadku przewlekłej ciąży pozamacicznej 86% pacjentek zgłasza ból w dolnej części brzucha, 68% - krwawą wydzielinę z dróg rodnych. Oba objawy obserwuje się u 58% kobiet. U 90% pacjentek miesiączka nie występuje przez 5-16 tygodni (średnio 9,6 tygodnia), prawie wszystkie mają formację objętościową w miednicy małej. Czasami w przypadku przewlekłej ciąży pozamacicznej występuje ucisk moczowodów lub niedrożność jelit. Najbardziej pouczającą metodą diagnozowania przewlekłej ciąży pozamacicznej jest USG. Stężenie podjednostki β hCG w surowicy jest niskie lub prawidłowe. Wskazana jest salpingektomia. Towarzyszący jej aseptyczny stan zapalny prowadzi do procesu zrostowego, dlatego często konieczne jest usunięcie jajnika wraz z jajowodem.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Spontaniczne wyzdrowienie

W niektórych przypadkach ciąża pozamaciczna przestaje się rozwijać, a zapłodnione jajo stopniowo zanika lub dochodzi do całkowitego poronienia jajowodowego. Leczenie chirurgiczne nie jest wymagane. Częstość występowania takiego wyniku ciąży pozamacicznej i warunki predysponujące do niego są nieznane. Nie można również oszacować jego rokowania. Zawartość podjednostki β hCG nie może służyć jako wskazówka.

Uporczywa ciąża pozamaciczna

Obserwowane po zabiegach oszczędzających narządy na jajowodach (salpingotomia i sztuczne poronienie jajowodów). Badanie histologiczne zwykle nie wykazuje zarodka, a kosmki kosmówkowe znajdują się w warstwie mięśniowej. Implantacja następuje przyśrodkowo od blizny na jajowodzie. Możliwe jest wszczepienie kosmków kosmówkowych do jamy brzusznej. Ostatnio wzrosła częstość występowania przetrwałej ciąży pozamacicznej. Wynika to z powszechnego stosowania zabiegów oszczędzających narządy na jajowodach. Charakterystyczne jest, że po zabiegu nie obserwuje się spadku podjednostki beta hCG. Zaleca się oznaczenie podjednostki beta hCG lub progesteronu 6. dnia po zabiegu, a następnie co 3 dni. Ryzyko przetrwałej ciąży pozamacicznej zależy od rodzaju zabiegu, początkowego stężenia podjednostki beta hCG, wieku ciążowego i wielkości komórki jajowej. Opóźnienie miesiączki krótsze niż 3 tygodnie i średnica pęcherzyka płodowego mniejsza niż 2 cm zwiększają ryzyko przetrwałej ciąży pozamacicznej. W przetrwałej ciąży pozamacicznej wykonuje się zarówno leczenie chirurgiczne (powtórna salpingotomia lub częściej salpingektomia), jak i zachowawcze (metotreksat). Wielu autorów preferuje leczenie zachowawcze, ponieważ kosmki kosmówki mogą znajdować się nie tylko w jajowodzie i dlatego nie zawsze są wykrywane podczas powtórnej operacji. W przypadku zaburzeń hemodynamicznych wskazane jest leczenie operacyjne.

Komplikacje i konsekwencje

Ciąża pozamaciczna może spowodować pęknięcie jajowodu, zmniejszając szanse na kolejną ciążę.

Ciąża pozamaciczna powinna zostać zdiagnozowana wcześnie dla bezpieczeństwa kobiety i w celu zapobiegania silnemu krwawieniu. Perforowana ciąża pozamaciczna wymaga natychmiastowej operacji w celu zatrzymania silnego krwawienia w jamie brzusznej. Pęknięty jajowód jest usuwany całkowicie lub częściowo.

[ 40 ]

Diagnostyka ciąża pozamaciczna

Jeśli podejrzewasz, że jesteś w ciąży, kup test ciążowy lub wykonaj test moczu. Aby ustalić, czy masz ciążę pozamaciczną, lekarz:

• przeprowadzi badanie narządów miednicy mniejszej w celu określenia wielkości macicy i obecności guzów w jamie brzusznej;
• zaleci badanie krwi w celu wykrycia hormonu ciążowego (badanie jest powtarzane po 2 dniach). Na wczesnym etapie ciąży poziom tego hormonu podwaja się co dwa dni. Niski poziom wskazuje na anomalię - ciążę pozamaciczną.
• Badanie USG pokazuje obraz narządów wewnętrznych. Lekarz diagnozuje ciążę w 6 tygodniu od ostatniej miesiączki.

W większości przypadków ciążę pozamaciczną można stwierdzić poprzez badanie pochwy, USG i badanie krwi. Jeśli masz objawy ciąży pozamacicznej, powinnaś:

• poddać się badaniu pochwy, podczas którego lekarz stwierdzi ból macicy lub jajowodów oraz większy niż zwykle rozmiar macicy;
• wykonać USG (przezpochwowe lub abdominopelvic), które zapewnia wyraźny obraz narządów i ich struktury w dolnej części brzucha. Badanie przezpochwowe (USG) jest bardziej wiarygodnym sposobem diagnozowania ciąży, którą można stwierdzić już 6 tygodni po ostatniej miesiączce. W przypadku ciąży pozamacicznej lekarz nie zobaczy oznak zarodka lub płodu w macicy, ale badanie krwi wykaże podwyższony poziom hormonów.
• Przeprowadź badanie krwi dwa lub więcej razy w odstępie 48 godzin, aby zmierzyć poziom hormonu (gonadotropiny kosmówkowej). W pierwszych tygodniach normalnej ciąży poziom tego hormonu podwaja się co dwa dni. Niski lub nieznacznie rosnący poziom wskazuje na ciążę pozamaciczną lub poronienie. Jeśli poziom tego hormonu jest zbyt niski, należy wykonać dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyny.

Laparoskopia jest czasami stosowana w celu wykrycia ciąży pozamacicznej, którą można zobaczyć i przerwać już w 5. tygodniu. Nie jest jednak często stosowana, ponieważ USG i badania krwi są dokładniejsze.

Główne skargi pacjentek z ciążą pozamaciczną:

• opóźnienie miesiączki (73%);
• krwawa wydzielina z dróg rodnych (71%);
• ból o różnym charakterze i nasileniu (68%);
• mdłości;
• promieniowanie bólu do okolicy lędźwiowej, odbytu, wewnętrznej strony uda;
• połączenie trzech z powyższych objawów.

Badania laboratoryjne i instrumentalne w ciąży pozamacicznej

Najbardziej miarodajnymi metodami diagnostyki ciąży pozamacicznej są: oznaczenie stężenia podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej (hCG) we krwi, badanie ultrasonograficzne (USG) i laparoskopia.

W celu wczesnej diagnozy wykonuje się następujące badania:

• USG przezpochwowe;
• oznaczanie zawartości podjednostki β hCG w surowicy krwi.

Połączenie przezpochwowego USG i oznaczenia stężenia podjednostki β hCG pozwala na rozpoznanie ciąży u 98% pacjentek od 3 tygodnia ciąży. Diagnostyka ultrasonograficzna ciąży pozamacicznej obejmuje pomiar grubości endometrium, sonohisterografię, kolorowy Doppler. Ciążę w kącie macicy można podejrzewać przy asymetrii macicy, asymetrycznym położeniu komórki jajowej, wykrytych za pomocą USG.

Główne kryteria diagnostyki ultrasonograficznej ciąży pozamacicznej:

• niejednorodne struktury przydatków i wolny płyn w jamie brzusznej (26,9%);
• niejednorodne struktury przydatków bez wolnego płynu (16%);
• zapłodniona komórka jajowa położona ektopowo z żywym zarodkiem (jest bicie serca) (12,9%);
• położenie ektopowe zarodka (brak bicia serca) (6,9%).

Na podstawie wyników badania USG wyróżnia się 3 rodzaje obrazów echograficznych jamy macicy w ciąży pozamacicznej:

• I - endometrium pogrubiałe od 11 do 25 mm bez cech zniszczenia;
• II - jama macicy jest powiększona, rozmiar przednio-tylny wynosi od 10 do 26 mm, zawartość jest głównie płynna, niejednorodna ze względu na obecność krwiaków i odrzuconego w różnym stopniu endometrium ciążowego;
• III - jama macicy zamknięta, M-echo w postaci hiperechogenicznego pasma od 1,6 do 3,2 mm (Kulakov VI, Demidov VN, 1996).

Aby wyjaśnić diagnozę ciąży jajowodowej, przerwanej przez rodzaj wewnętrznego pęknięcia pojemnika płodowego, istnieje wiele dodatkowych metod badawczych. Najbardziej pouczające i nowoczesne są następujące:

• Oznaczanie gonadotropiny kosmówkowej ludzkiej lub jej podjednostki beta (beta-gonadotropina kosmówkowa) w surowicy krwi lub moczu.
• Badanie ultrasonograficzne.
• Laparoskopia.

Obecnie istnieje wiele metod oznaczania gonadotropiny kosmówkowej. Niektóre z nich (np. biologiczne) utraciły swoją wiodącą rolę. Ze względu na wysoką swoistość i czułość preferowana jest radioimmunologiczna metoda ilościowego oznaczania B-gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi. Metody immunoenzymatyczne do wykrywania gonadotropiny kosmówkowej w moczu, a także inne rodzaje testów immunologicznych (kapilarne, płytkowe) zyskały pozytywną ocenę. Takie powszechnie znane serologiczne metody oznaczania gonadotropiny kosmówkowej w moczu, jak reakcja hamowania aglutynacji erytrocytów lub sedymentacji cząstek lateksu, mają prawo istnieć. Wszystkie laboratoryjne metody diagnozowania ciąży są wysoce swoiste: prawidłowe odpowiedzi obserwuje się od 92 do 100% już od 9-12 dnia po zapłodnieniu komórki jajowej. Jednak ustalają one jedynie fakt ciąży bez określania jej lokalizacji, dlatego mogą być stosowane do. przeprowadzanie diagnostyki różnicowej z procesem zapalnym przydatków, udarem jajników, endometriozą przydatków i podobnymi chorobami.

Badanie ultrasonograficzne (USG) jest szeroko stosowaną metodą nieinwazyjną, która w połączeniu z oznaczeniem beta-gonadotropiny kosmówkowej może zapewnić wysoką dokładność diagnostyczną. Główne objawy poronienia jajowodowego, identyfikowane za pomocą USG, obejmują brak zapłodnionego jaja w jamie macicy, powiększone przydatki i obecność płynu w kieszonce odbytniczo-macicznej. Pulsowanie serca zarodka podczas ciąży pozamacicznej jest rzadko rejestrowane.

USG przezpochwowe pozwala wykryć zapłodnioną komórkę jajową w jamie macicy, gdy stężenie beta-gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi wynosi 1000-1200 IU/L (około 5 dni po rozpoczęciu ostatniej miesiączki). Za pomocą USG przezbrzusznego zapłodnioną komórkę jajową w jamie macicy można wykryć, gdy stężenie beta-gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi wynosi ponad 6000 IU/L.

Najbardziej informatywną metodą, pozwalającą na niemal 100% dokładność diagnostyki różnicowej, jest laparoskopia. Wysoką ocenę możliwości diagnostycznych laparoskopii nieco obniża fakt, że metoda ta jest agresywna, nie można jej stosować u wszystkich pacjentów, ponieważ w procesie jej realizacji możliwe są powikłania.

Przeciwwskazaniami do laparoskopii są: niewydolność serca i płuc; wszelkiego rodzaju wstrząsy, zapalenie otrzewnej; niedrożność jelit; wszelkie choroby i stany przebiegające z zaburzeniami krzepnięcia krwi; zrosty w jamie brzusznej; wzdęcia; otyłość; obecność chorób zakaźnych. Poważne powikłania rzadko towarzyszą laparoskopii. Najczęstsze to uszkodzenia jelita cienkiego i grubego, sieci, naczyń krwionośnych, a także rozedma ściany jamy brzusznej, sieci i śródpiersia. Dlatego do dziś aktualny pozostaje pogląd, że endoskopia powinna być wykonywana jako ostatni etap badania.

Znana ginekologom metoda, jaką jest nakłucie jamy maciczno-odbytniczej jamy brzusznej, wykonywane przez tylne sklepienie pochwy, nie straciła na znaczeniu. Uzyskanie płynnej ciemnej krwi z małymi skrzepami potwierdza obecność ciąży jajowodowej. Należy jednak pamiętać, że brak krwi w nakłuciu nie pozwala na wyciągnięcie kategorycznego wniosku.

W wielu przypadkach diagnostykę różnicową wspomaga badanie histologiczne zeskrobin endometrium. Brak kosmków kosmówkowych przy obecności doczesnowych przekształceń błony śluzowej lub innych subtelniejszych zmian w endometrium (struktury odwrotnego rozwoju błony śluzowej po niepowodzeniu ciąży, splątania naczyń spiralnych, przekształcenia nabłonka macicy w postaci zjawiska Ariasa-Stelli i „gruczołowych świetlików” Overbecka) najczęściej wskazuje na ciążę pozamaciczną.

W przypadkach trudnych do zdiagnozowania można stosować histerosalpingografię z wprowadzeniem rozpuszczalnych w wodzie środków kontrastowych lub jej odmianę - selektywną salpingografię po wstępnym cewnikowaniu jajowodów podczas histeroskopii. Przenikanie środka kontrastowego między zapłodnioną komórką jajową a ścianą jajowodu (objaw przepływu) i nierównomierne zapłodnienie nim zapłodnionej komórki jajowej są charakterystyczne dla ciąży jajowodowej.

Postępująca ciąża jajowodowa jest niestety diagnozowana dość rzadko. Powodem tego jest brak przekonujących objawów klinicznych. Jednak zastosowanie nowoczesnych metod badawczych pozwala na rozpoznanie ciąży pozamacicznej przed jej zakończeniem. Wczesna diagnoza z kolei przyczynia się do terminowego podjęcia odpowiedniego leczenia, zachowując nie tylko zdrowie, ale także funkcje rozrodcze kobiety.

Postępująca ciąża jajowodowa trwa krótko: 4-6 tygodni, rzadko dłużej. Praktycznie nie występują żadne wyraźne objawy charakterystyczne tylko dla postępującej ciąży pozamacicznej. Jeśli okres jest opóźniony lub nietypowy dla pacjentki, mogą pojawić się objawy charakterystyczne dla fizjologicznej lub powikłanej ciąży macicznej: zaburzenia smaku, nudności, ślinienie, wymioty, przekrwienie gruczołów piersiowych, czasami niewielki ból w dolnej części brzucha o niespecyficznym charakterze. Ogólny stan pacjentki jest dość zadowalający. Badanie ginekologiczne we wczesnych stadiach postępującej ciąży jajowodowej zwykle nie ujawnia danych potwierdzających rozpoznanie. Sinica i rozluźnienie błony śluzowej pochwy i szyjki macicy są wyrażone nieznacznie. Ze względu na hiperplazję i przerost warstwy mięśniowej oraz przekształcenie błony śluzowej w doczesnową, wielkość macicy w pierwszych 6-7 tygodniach odpowiada okresowi opóźnienia miesiączki. Powiększeniu macicy nie towarzyszy jednak zmiana jej kształtu, która pozostaje gruszkowata, nieco spłaszczona w kierunku przednio-tylnym. Zmiękczenie cieśni jest słabo wyrażone. W niektórych przypadkach możliwe jest wyczucie palpacyjne powiększonego jajowodu i wykrycie tętnienia naczyniowego przez sklepienia boczne. Znacznie łatwiej jest podejrzewać postępującą ciążę jajowodową, jeśli jej czas trwania przekracza 8 tygodni. Od tego momentu wielkość macicy pozostaje w tyle za przewidywanym okresem ciąży. Prawdopodobieństwo wykrycia pogrubionego jajowodu wzrasta.

Wszystkie powyższe mikroobjawy pozwalają podejrzewać postępującą ciążę jajowodową, jeśli zostaną wykryte u kobiet, które przebyły ciążę pozamaciczną, poroniły, cierpiały na powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego, stany zapalne przydatków, cierpiały na niepłodność lub stosowały antykoncepcję wewnątrzmaciczną lub hormonalną.

W takich przypadkach diagnozę należy wyjaśnić wyłącznie w warunkach szpitalnych. Plan badania pacjenta zależy od możliwości sprzętowych, laboratoryjnych i sprzętowych szpitala. Optymalna opcja badania: obowiązkowe oznaczenie gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi lub moczu oraz badanie USG, w razie konieczności - laparoskopia.

Jeśli nie ma możliwości wykonania USG i laparoskopii, badanie trwa dłużej. Procedury diagnostyczne mogą być dwojakie, w zależności od nastawienia pacjentki do możliwej ciąży macicznej. Po potwierdzeniu pożądanej ciąży dowolną dostępną metodą oznaczania gonadotropiny kosmówkowej, lekarz dynamicznie monitoruje pacjentkę przez okres czasu, który pozwoli na ustalenie położenia komórki jajowej poprzez regularne badanie pochwy. Jeśli kobieta nie jest zainteresowana ciążą, można wykonać łyżeczkowanie jamy macicy i badanie histologiczne usuniętej tkanki lub histerosalpingografię. Należy raz jeszcze podkreślić, że badanie pacjentki z podejrzeniem postępującej ciąży pozamacicznej powinno być przeprowadzone w szpitalu, gdzie w każdej chwili można uruchomić salę operacyjną w celu zapewnienia doraźnej opieki chirurgicznej.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostyka kontrolna po leczeniu

Tydzień po leczeniu ciąży pozamacicznej należy ponownie kilkakrotnie sprawdzić poziom hormonu ciążowego (gonadotropiny kosmówkowej). Jeśli jego poziom spadnie, ciąża pozamaciczna zostaje przerwana (czasem poziom hormonu może wzrosnąć w pierwszych dniach po leczeniu, ale potem z reguły spada). W niektórych przypadkach badania powtarza się przez dłuższy okres (od tygodni do miesięcy), aż lekarz będzie pewien, że poziom hormonu spadł do minimum.

O czym powinieneś pomyśleć?

Jeśli jesteś w ciąży i jesteś narażona na ryzyko, powinnaś zostać dokładnie zbadana. Lekarze nie zawsze zgadzają się co do czynników ryzyka ciąży pozamacicznej, ale jedno jest jasne - ryzyko wzrasta po przebytej ciąży pozamacicznej, operacji jajowodów lub ciąży z równoczesną wkładką wewnątrzmaciczną.

Test ciążowy, który jest sprzedawany w aptekach i obejmuje badanie moczu, zawsze dokładnie wskaże stan ciąży, ale nie wykryje patologii, a mianowicie ciąży pozamacicznej. Dlatego po otrzymaniu pozytywnego wyniku w domu i podejrzeniu ciąży pozamacicznej należy udać się do lekarza, który przepisze badanie krwi i USG, jeśli będzie to konieczne.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej nierozwijającej się lub przerwanej ciąży wewnątrzmacicznej i ciąży pozamacicznej wykonuje się łyżeczkowanie jamy macicy. W przypadku ciąży pozamacicznej w zeskrobinie wykrywa się tkankę doczesnową bez kosmków kosmówki, zjawisko Ariasa-Stelli (hiperchromiczne komórki endometrium). W przypadku przerwanej ciąży wewnątrzmacicznej zeskrobina zawiera resztki lub części komórki jajowej, elementy kosmówki.

Postępującą ciążę jajowodową różnicuje się od:

• wczesna ciąża maciczna;
• krwawienie z macicy o charakterze dysfunkcyjnym;
• przewlekłe zapalenie przydatków macicy.

Zakończenie ciąży z powodu pęknięcia jajowodu różni się od:

• udar jajnika;
• perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy;
• pęknięcie wątroby i śledziony;
• skręt torbieli jajnika lub szypuły guza;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej.

Ciążę przerwaną przez pęknięcie wewnętrznego pęcherzyka płodowego (poronienie jajowodowe) należy odróżnić od:

• poronienie;
• zaostrzenie przewlekłego zapalenia jajowodów i jajników;
• krwawienie z macicy o charakterze dysfunkcyjnym;
• skręt szypuły guza jajnika;
• udar jajnika;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Leczenie ciąża pozamaciczna

Leczenie obejmuje leki i operację. W większości przypadków należy podjąć środki natychmiast dla bezpieczeństwa kobiety. Leki przepisuje się w przypadku wczesnego rozpoznania tej anomalii przed uszkodzeniem jajowodu. Najczęściej jedna lub dwie dawki metotreksatu wystarczają do przerwania ciąży. W takim przypadku nie ma potrzeby operacji. Ale dla pewności należy powtórzyć badania krwi.

Jeśli ciąża pozamaciczna trwa już od dłuższego czasu, bezpieczniejszą opcją jest operacja. Jeśli to możliwe, wykonuje się laparoskopię (niewielkie nacięcie w jamie brzusznej), ale w nagłych przypadkach nacięcie będzie znacznie większe.

W większości przypadków ciążę pozamaciczną przerywa się natychmiast, aby uniknąć pęknięcia jajowodu i poważnej utraty krwi. Leczenie zależy od czasu rozpoznania ciąży i ogólnego stanu zdrowia kobiety. Jeśli podczas ciąży pozamacicznej nie występuje krwawienie, kobieta może wybrać metodę zakończenia ciąży - leki lub operację. Leki. Lek, taki jak metotreksat, jest stosowany w celu zakończenia ciąży pozamacicznej. W takim przypadku wyklucza się znieczulenie ogólne i nacięcie jamy macicy. Powoduje to jednak skutki uboczne i wymaga badań krwi przez kilka tygodni, aby upewnić się, że leczenie jest skuteczne.

Metotreksat ma pozytywny wpływ, jeżeli:

• poziom hormonu ciążowego we krwi jest niższy niż 5000;
• okres ciąży - do 6 tygodni;
• Serce zarodka nie wykazuje jeszcze czynności.

Interwencja chirurgiczna

Jeśli ciąża pozamaciczna powoduje poważne objawy, takie jak krwawienie i wysoki poziom hormonów, konieczna jest operacja, ponieważ prawdopodobieństwo skuteczności leków jest minimalne, a pęknięcie jajowodu staje się oczywiste. Jeśli to możliwe, wykonuje się laparoskopię (niewielkie nacięcie w jamie). Jeśli jajowód pęknie, konieczna jest pilna operacja.

Czasami jest oczywiste, że ciąża pozamaciczna zakończy się samoistnym poronieniem. W takich przypadkach leczenie nie jest wymagane. Jednak lekarz nadal będzie nalegał na wykonanie badań krwi, aby upewnić się, że poziom hormonów spada.

Czasami ciąży pozamacicznej nie można wyleczyć:

• Jeśli po zażyciu metotreksatu poziom hormonów nie spada i krwawienie nie ustaje, konieczne jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.
• Metotreksat można przyjmować po operacji.

Leczenie chirurgiczne ciąży pozamacicznej

W przypadku ciąży pozamacicznej najpierw przepisuje się metotreksat, ale badania krwi wykonuje się kilkakrotnie.

W przypadku ciąży pozamacicznej jajowodowej wykonuje się kilka rodzajów interwencji chirurgicznych: salpingotomię (utworzenie otworu w jajowodzie łączącego jego jamę z jamą brzuszną) lub salpingektomię (usunięcie jajowodu).

Salpingostomia ma podobne działanie jak metotreksat, ponieważ oba leki są tak samo skuteczne i pozwalają na zajście w ciążę.

Operacja jest szybkim rozwiązaniem, ale pozostawia blizny, które mogą powodować problemy w przyszłych ciążach. Operacje jajowodu powodują jego uszkodzenie w zależności od miejsca przyczepu i wielkości zarodka, a także rodzaju operacji.

Zabieg chirurgiczny jest jedyną możliwością przerwania ciąży pozamacicznej, jeśli ciąża trwa dłużej niż 6 tygodni lub występuje krwawienie wewnętrzne.

Na każdym etapie, chirurgiczne zakończenie ciąży pozamacicznej jest najskuteczniejszą metodą. Jeśli ciąża trwa dłużej niż 6 tygodni i występuje krwawienie, operacja jest jedynym sposobem rozwiązania problemu. Jeśli to możliwe, wykonuje się laparoskopię (niewielkie nacięcie w jamie), po której proces rekonwalescencji nie trwa długo.

Wybór interwencji chirurgicznej

Zakończenie ciąży pozamacicznej przeprowadza się dwoma metodami: poprzez salpingostomię i salpingektomię.

• Salpingostomia. Zarodek jest usuwany poprzez wyciągnięcie go przez mały otwór w jajowodzie, który goi się sam lub jest zamykany szwami. Zabieg ten wykonuje się, jeśli zarodek jest mniejszy niż 2 cm i znajduje się na końcu jajowodu.
• Salpingektomia. Część jajowodu zostaje usunięta, a jego części połączone. Operację tę wykonuje się w przypadku rozciągnięcia jajowodu i ryzyka jego pęknięcia.

Obie te operacje są wykonywane przez laparoskopię (małe nacięcie) lub zwykłą operację jamy brzusznej. Laparoskopia powoduje mniejsze uszkodzenia, a proces rekonwalescencji jest szybszy niż laparotomia (otwarcie jamy brzusznej). Jednak w przypadku ciąży pozamacicznej brzusznej lub nagłego zakończenia ciąży pozamacicznej, zazwyczaj wykonuje się laparotomię.

O czym powinieneś pomyśleć?

Gdy zarodek znajduje się w nienaruszonym jajowodzie, lekarz dołoży wszelkich starań, aby zakończyć ciążę bez uszkodzenia jajowodu. W przypadku pęknięcia jajowodu przeprowadza się operację ratunkową w celu zakończenia ciąży.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Leczenie ciąży pozamacicznej w domu

Jeśli jesteś w grupie wysokiego ryzyka, kup test ciążowy. Jeśli wynik jest pozytywny, udaj się do ginekologa, który powinien potwierdzić ciążę. Powiedz lekarzowi o swoich obawach.

Jeśli przyjmujesz metotreksat w celu przerwania ciąży pozamacicznej, bądź przygotowana na skutki uboczne.

Jeśli straciłaś ciążę pozamaciczną, niezależnie od tygodnia, możesz potrzebować czasu, aby opłakać stratę. Często kobiety doświadczają depresji w wyniku nagłych zmian hormonalnych, które następują po stracie ciąży. Jeśli objawy depresji utrzymują się przez dłuższy czas, powinnaś skonsultować się z psychologiem.

Porozmawiaj z innymi kobietami, które przeżyły podobną stratę, lub z przyjaciółkami.

Leczenie farmakologiczne ciąży pozamacicznej

Leki stosuje się tylko we wczesnych stadiach diagnozy ciąży pozamacicznej (kiedy zarodek nie pękł jajowodu). Leki powodują mniejsze szkody dla jajowodów niż operacja.

Przepisuje się je we wczesnym stadium diagnostyki ciąży pozamacicznej, w przypadku braku krwawienia, a także gdy:

• poziom hormonów poniżej 5000;
• nie minęło więcej niż 6 tygodni od ostatniej miesiączki;
• Serce zarodka nie ma jeszcze rytmu.

Jeżeli ciąża trwa dłużej niż 6 tygodni, wykonuje się zabieg chirurgiczny, który jest uważany za bezpieczniejszą i skuteczniejszą metodę zakończenia ciąży.

O czym powinieneś pomyśleć?

We wczesnym stadium ciąży pozamacicznej przepisuje się metotreksat, jeśli jednak okres trwa dłużej niż 6 tygodni, bezpieczniejszą i bardziej skuteczną metodą jej zakończenia jest zabieg chirurgiczny.

W takim przypadku należy kilkakrotnie wykonać badanie krwi, aby mieć pewność, że poziom hormonu spada.

Metotreksat może powodować nieprzyjemne skutki uboczne, takie jak nudności, rozstrój żołądka lub biegunka. Według statystyk, jedna na cztery kobiety odczuwa ból brzucha, gdy dawka tego leku jest zwiększana w celu osiągnięcia większej skuteczności. Ból może być wynikiem przemieszczania się płodu przez jajowód lub negatywnego wpływu leku na organizm.

Metotreksat czy operacja?

Jeśli ciąża pozamaciczna zostanie zdiagnozowana wcześnie i nie spowodowała pęknięcia jajowodu, dopuszcza się metotreksat. Nie ma potrzeby operacji, szkody są minimalne, a kobieta może zajść w ciążę ponownie. Jeśli nie planujesz mieć kolejnego dziecka w przyszłości, operacja jest idealnym rozwiązaniem, ponieważ efekt zostanie osiągnięty szybciej, a ryzyko krwawienia zostanie zminimalizowane.

Inne rodzaje leczenia

Ciąża pozamaciczna zagraża życiu kobiety, dlatego podejmuje się natychmiastowe działania w celu jej zakończenia. Wiąże się to z zabiegiem chirurgicznym, przyjmowaniem pewnych leków i badaniami krwi. Nie ma innego sposobu leczenia tego stanu, ponieważ istnieje ryzyko poważnego krwawienia i śmierci.

Zapobieganie

Jeśli palisz, musisz zerwać z tym złym nawykiem, ponieważ palacze są bardziej podatni na zaburzenia ciąży, a im więcej palisz, tym większe ryzyko ciąży pozamacicznej.

Bezpieczny seks (np. z użyciem prezerwatywy) jest profilaktyką chorób przenoszonych drogą płciową, a w konsekwencji procesów zapalnych narządów miednicy mniejszej, które prowadzą do tworzenia się tkanki bliznowatej w jajowodach, będącej przyczyną ciąży pozamacicznej.

Nie da się zapobiec ciąży pozamacicznej, ale wczesna diagnoza (na samym początku) pomoże uniknąć powikłań, które mogą prowadzić do śmierci. Kobiety, które są w grupie ryzyka, powinny zostać dokładnie zbadane na wczesnym etapie ciąży.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Prognoza

Kobieta zawsze bardzo mocno przeżywa poronienie. Możesz nawet przez chwilę cierpieć i szukać wsparcia u bliskich i przyjaciół w tym trudnym okresie. Czasami pojawia się depresja. Jeśli trwa dłużej niż dwa tygodnie, skonsultuj się z lekarzem. Często kobiety martwią się, czy będą w stanie zajść w ciążę ponownie. Ciąża pozamaciczna nie oznacza, że kobieta staje się bezpłodna. Ale jedno jest jasne:

• zajście w ciążę może być trudne;
• Ryzyko nawracającej ciąży pozamacicznej jest dość wysokie.

Jeśli jesteś w ciąży ponownie, koniecznie powiedz lekarzowi o swojej poprzedniej ciąży pozamacicznej. Regularne badania krwi w pierwszych tygodniach ciąży pomogą zidentyfikować możliwe nieprawidłowości na wczesnym etapie.

Przyszła płodność

Przyszła płodność i prawdopodobieństwo kolejnej ciąży pozamacicznej zależą od tego, czy znajdujesz się w grupie wysokiego ryzyka. Czynniki ryzyka obejmują palenie, stosowanie wspomaganych technik rozrodu i uszkodzenie jajowodu. Jeśli masz jeden nienaruszony jajowód, salpingotomia i salpingektomia mają taki sam wpływ na Twoją zdolność do ponownego zajścia w ciążę. Jeśli drugi jajowód jest uszkodzony, Twój lekarz zazwyczaj zaleci salpingostomię, która zwiększa Twoje szanse na ponowne zajście w ciążę.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]