Objawy ciąży pozamacicznej

Objawy ciąży pozamacicznej zależą od objawów choroby podstawowej i rozwijających się powikłań, do których zalicza się: ciążę, nieregularne miesiączki, zespół bólowy, krwawienie wewnątrzbrzuszne.

W przypadku ginekologii ratunkowej lekarz rodzinny najczęściej spotyka się z przerwaną ciążą jajowodową (pękniętym jajowodem lub poronieniem jajowodowym), która daje różnorodne objawy kliniczne: od łagodnych symptomów do wyraźnych oznak krwawienia wewnętrznego.

Ciąża, zaburzona przez rodzaj pęknięcia jajowodu, zazwyczaj nie stwarza trudności diagnostycznych. Głównym wymaganiem, jakie życie stawia praktykującym lekarzom, jest nie tyle umiejętność postawienia prawidłowej diagnozy, ile umiejętność szybkiego i jasnego zapewnienia odpowiedniej opieki doraźnej.

W zdecydowanej większości przypadków lekarz dowolnej specjalności, a nie tylko ginekolog, może z powodzeniem określić charakter choroby na podstawie następujących danych. Ostry początek na tle ogólnego samopoczucia, który u niektórych kobiet (nie wszystkich!) jest poprzedzony opóźnieniem następnej miesiączki od jednego dnia do kilku tygodni. Nagłe ostre bóle w dolnej części brzucha po prawej lub lewej stronie, które promieniują do odbytu, do okolicy podobojczykowej i nadobojczykowej, barku lub łopatki, do podżebrza. Bólowi towarzyszą nudności lub wymioty, zawroty głowy aż do utraty przytomności, czasami luźne stolce. Ogólny stan pacjentki stopniowo się pogarsza aż do rozwoju ciężkich stopni wstrząsu krwotocznego. U niektórych pacjentek trwa to kilka godzin, u innych - 20-30 minut, w zależności od szybkości krwawienia i początkowego stanu organizmu kobiety.

Badanie przedmiotowe zazwyczaj daje wszelkie podstawy do potwierdzenia krwawienia wewnętrznego. Pacjent jest często zahamowany, rzadziej wykazuje objawy lękowe. Skóra i widoczne błony śluzowe są blade, kończyny są zimne, oddech jest szybki i płytki. Tachykardia, tętno jest słabe, ciśnienie krwi jest niskie. Język jest wilgotny, niepokryty. Brzuch może być lekko wzdęty, nie ma napięcia w mięśniach przedniej ściany brzucha. Palpacja ujawnia ból w dolnej części brzucha, szczególnie po stronie dotkniętej chorobą. Ujawniają się tu również objawy podrażnienia otrzewnej. Opukiwanie zwykle ujawnia otępienie w pochyłych częściach brzucha.

Podczas wykonywania wewnętrznego badania ginekologicznego nie należy podejmować nadmiernych wysiłków w celu wyjaśnienia kształtu, wielkości, konsystencji macicy i przydatków. Nie można tego zrobić z powodu silnego bólu, a niepotrzebne cierpienie nie jest obojętne dla pacjentki, może przyczynić się do zwiększonego krwawienia i wstrząsu. Dokładne badanie daje wystarczające podstawy do potwierdzenia prawidłowej diagnozy. Podczas badania lusterkami można wykryć różny stopień sinicy lub bladości błony śluzowej pochwy i szyjki macicy. Krwawa wydzielina z kanału szyjki macicy jest nieobecna, ich pojawienie się, związane z odwarstwieniem błony doczesnowej, jest zwykle wykrywane później, w okresie pooperacyjnym. Dokładne badanie oburęczne ujawnia spłaszczenie lub wypukłość tylnego i jednego z bocznych sklepień. Macica łatwo się przemieszcza, jakby „pływała” w wolnym płynie.

W niektórych przypadkach, gdy lekarz nadal ma wątpliwości co do prawidłowości diagnozy, a stan pacjentki pozostaje stosunkowo zadowalający, możliwe jest zastosowanie nakłucia kieszonki odbytniczo-macicznej przez tylne sklepienie pochwy. Zastosowanie tej manipulacji w takich sytuacjach jest w pełni uzasadnione ze względu na jej dostępność, prostotę, szybkość wykonania i wysoką zawartość informacyjną.

Zakończenie ciąży pozamacicznej przez rodzaj wewnętrznego pęknięcia łoża płodowego, czyli poronienie jajowodowe, w przeciwieństwie do pęknięcia jajowodu, stwarza znaczne trudności diagnostyczne. Ten rodzaj zakończenia ciąży charakteryzuje się powolnym przebiegiem, trwającym od kilku dni do kilku tygodni. Okresowo wznawiane częściowe oderwanie się komórki jajowej od łoża płodowego wiąże się z niewielkim (20-30 ml) lub umiarkowanym (100-200 ml) krwawieniem do światła łoża i do jamy brzusznej, które nie ma zauważalnego wpływu na ogólny stan pacjentki. Jednak w każdej chwili krwawienie może stać się znaczne lub obfite, co oczywiście rozjaśnia obraz kliniczny, ale znacznie pogarsza stan pacjentki. Zakończenie ciąży, która rozpoczęła się przez rodzaj wewnętrznego pęknięcia łoża płodowego, zawsze niesie ze sobą zagrożenie przejścia w pęknięcie zewnętrzne, któremu towarzyszy zwiększone krwawienie. Wszystko to powoduje, że lekarz musi przyspieszyć czynności diagnostyczne, a te mogą być przeprowadzone wyłącznie w warunkach szpitalnych, w których spełnione są wszystkie warunki do przeprowadzenia operacji w trybie nagłym.

Należy podkreślić, że starannie zebrany wywiad stanowi nieocenioną pomoc w diagnozowaniu poronienia jajowodowego. Tylko na podstawie wywiadu można prawidłowo zinterpretować dane z obiektywnego badania i określić niezbędną ilość dodatkowych metod diagnostycznych laboratoryjnych i sprzętowych.

Na co należy zwrócić szczególną uwagę podczas zbierania informacji od pacjentek z podejrzeniem wewnętrznego pęknięcia łoża płodowego? Po pierwsze, na historię medyczną pacjentki: obecność przebytej ciąży pozamacicznej, procesy zapalne wewnętrznych narządów płciowych, poronienia, niepłodność, wycięcie wyrostka robaczkowego, stosowanie środków antykoncepcyjnych i induktorów owulacji. Po drugie, na informacje o początku i cechach przebiegu obecnej choroby.

Wiadomo, że główne objawy ciąży przerwanej wewnętrznym pęknięciem łoża płodowego są reprezentowane przez następującą triadę: opóźniona miesiączka, ból brzucha, krwawa wydzielina z pochwy. Jednak praktyka kliniczna pokazuje, że połączenie wszystkich trzech objawów obserwuje się u nie więcej niż połowy pacjentek. U 226 kobiet z poronieniem jajowodowym, które obserwowaliśmy, takie połączenie stwierdzono tylko w 46% przypadków. Niestety, wskazana triada, a tym bardziej osobno przedstawiony objaw, nie są patognomoniczne dla poronienia jajowodowego. Wszystkie z nich występują w wielu innych chorobach ginekologicznych i pozagenitalnych, co znacznie komplikuje diagnostykę i zmusza lekarza do uwzględnienia najmniejszych niuansów manifestacji choroby.

Głównym objawem poronienia jajowodowego jest ból. Występuje u prawie wszystkich pacjentów. Przyczyny bólu podczas poronienia jajowodowego, a zatem jego natura, są różne. Ból może pojawić się w wyniku krwotoku do światła jajowodu, co prowadzi do jego nadmiernego rozciągnięcia i skurczów antyperystaltycznych. Krew może napływać do jamy brzusznej lub gromadzić się w jamie odbytniczo-macicznej lub rozprzestrzeniać się wzdłuż bocznego kanału odpowiedniej strony do górnej jamy brzusznej, drażniąc określone obszary otrzewnej. Krwawienie może ustać, a następnie powrócić z nieprzewidywalną siłą i częstotliwością.

Ból podczas poronienia jajowodowego najczęściej występuje napadowo bez wyraźnej przyczyny na tle ogólnego samopoczucia, zlokalizowany w dolnej części brzucha, czasami jego nasilenie jest bardziej wyraźne po stronie dotkniętej jajowodem. Niektóre kobiety wiążą początek bólu z aktem defekacji. Ból trwa od kilku minut do kilku godzin, czasami przybierając charakter skurczowy, może nie mieć promieniowania lub promieniować do odbytu, barku, łopatki. obojczyka. Czasami kobiety skarżą się na ból w podżebrzu, zarówno niezależny, jak i pojawiający się przy wymuszonym oddychaniu.

Atakom mogą towarzyszyć osłabienie, zawroty głowy, ciemnienie oczu, zimne poty, nudności, rzadziej wymioty, a czasem luźne stolce.

Bólowi zazwyczaj nie towarzyszy wzrost temperatury ciała. Jednak niektóre kobiety mogą doświadczać temperatury podgorączkowej, co jest tłumaczone wchłanianiem rozlanej krwi. Znaczny wzrost temperatury może pojawić się później z powodu dodania infekcji.

W przypadku trwającego krwawienia wewnątrzbrzusznego intensywność bólu wzrasta, ogólny stan pacjenta pogarsza się, a lekarz odkrywa kliniczne cechy choroby podobne do objawów pęknięcia rurki. Jednak nie zawsze tak jest. Częściej ataki bólu całkowicie ustają. Kobieta znów czuje się całkowicie zdrowa i dlatego może nie szukać pomocy lekarskiej aż do następnego ataku. W niektórych przypadkach, przy ogólnie zadowalającym stanie, pozostaje uczucie ciężkości w dolnej części brzucha lub wrażenie ciała obcego uciskającego odbyt.

Drugim najczęstszym objawem poronienia jajowodowego są skargi na krwawe upławy z dróg rodnych. Zazwyczaj krwawe upławy z pochwy pojawiają się kilka godzin po ataku bólu, są spowodowane odrzuceniem błony doczesnowej w wyniku spadku poziomu hormonów płciowych. Główną cechą wyróżniającą krwawe upławy podczas poronienia jajowodowego jest ich uporczywy charakter, który nie reaguje na żadne leczenie medyczne; krwawienie nie ustaje nawet po zeskrobaniu błony śluzowej macicy. Ilość utraconej krwi jest nieznaczna, często skąpa; kolor jest ciemny, może być prawie czarny lub brązowy. W rzadkich przypadkach skrawki tkanki doczesnowej odpadają wraz z krwią.

Trzecim objawem poronienia jajowodowego, który może wskazywać kobieta, jest opóźnienie miesiączki. W przypadku opóźnienia kolejnej miesiączki kobieta może uważać się za ciężarną, co znacznie upraszcza diagnozę. Jednak objaw ten nie jest decydujący, ponieważ krwawienie z powodu przerwania ciąży może rozpocząć się punktualnie lub następnego dnia po spodziewanej miesiączce i maskować jej brak. Ponadto przerwanie ciąży może nastąpić we wczesnych stadiach, nawet przed możliwym wystąpieniem kolejnej miesiączki.

Dane z badania obiektywnego zależą w dużej mierze od czasu jego wykonania. Jeśli pacjent jest badany w trakcie lub bezpośrednio po ataku bólu, obraz kliniczny będzie bardziej wyraźny. Jeśli od ataku minęło kilka dni, dane obiektywne mogą być niejednoznaczne. Każdy powtarzający się atak zwiększa liczbę charakterystycznych objawów obiektywnych, ale nie przyczynia się do zdrowia kobiety, więc nieracjonalne jest poleganie na długim oczekiwaniu.

Podczas ataku pacjent ma bladą skórę i błony śluzowe, umiarkowaną tachykardię na tle normalnego lub lekko obniżonego ciśnienia krwi. Brzuch miękki, niewzdęty, bolesny przy palpacji w dolnych odcinkach i po stronie dotkniętego jajowodu. Tam również stwierdza się mniej lub bardziej wyraźne objawy podrażnienia otrzewnej na tle braku napięcia mięśni ściany brzucha. Zgaszenie tonu opukowego nie jest często wykrywane.

Jeśli od ataku minęło trochę czasu, pacjent może czuć się całkiem zdrowy, mieć normalny kolor skóry i błon śluzowych. Nie ma zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Brzuch jest miękki, bezbolesny przy palpacji we wszystkich obszarach. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Podczas badania pochwy i szyjki macicy lusterkami można wykryć rozluźnienie i sinicę błony śluzowej oraz charakterystyczną krwawą wydzielinę z kanału szyjki macicy. Podczas badania dwuręcznego palpuje się zamknięte ujście zewnętrzne, macica jest powiększona odpowiednio lub mniej niż przewidywany okres ciąży. W przypadku bardzo wczesnego zakończenia ciąży macica może mieć prawidłowe rozmiary. Dane wskazujące na zmianę przydatków są niejednoznaczne. Zerwanie ciąży jajowodowej prowadzi do jednostronnego powiększenia przydatków. Natomiast podczas badania wewnętrznego często stwierdza się powiększone przydatki po obu stronach, co tłumaczy się obecnością wcześniejszego procesu zapalnego. Kształt palpowanego wyrostka może być różny: kiełbaskowaty lub odbytniczy z wyraźnymi konturami z powodu tworzenia się krwiaka jajowodu lub nieokreślony bez wyraźnych konturów w przypadku tworzenia się krwiaka okołojajowodowego. Jeśli zorganizowany jest krwiak podmaciczny, wyrostek jest palpowany w jednym konglomeracie z macicą. Bez względu na kształt i rozmiar formacji, jej ruchomość jest dość ograniczona, a palpacja jest zawsze bolesna. Im bliżej momentu ataku przeprowadza się badanie, tym jest ono bardziej bolesne. W przypadku poronienia jajowodowego, któremu towarzyszy umiarkowane krwawienie, sklepienia pochwy mogą pozostać wysokie. Zwiększona utrata krwi prowadzi do spłaszczenia bocznego lub tylnego sklepienia. Podczas wykonywania badania wewnętrznego należy ostrożnie, ale wytrwale przesuwać macicę do spojenia łonowego: w obecności nawet niewielkiej ilości krwi w przestrzeni odbytniczo-macicznej napięcie więzadeł maciczno-krzyżowych powoduje ostry ból.

Tak więc dane z obiektywnego badania są tak różnorodne, że ich prawidłowa interpretacja jest niezwykle trudna nawet w porównaniu z dobrze zebranym wywiadem. Oczywiście, jeśli pacjentka ma połączenie wszystkich trzech typowych dolegliwości poronienia jajowodowego (opóźniona miesiączka, ból z odpowiednim napromieniowaniem, ciemne plamienie wydzieliny z pochwy) z obecnością bolesności i objawów podrażnienia otrzewnej w dolnej części brzucha na tle prawidłowej temperatury ciała, z jednostronnym wzrostem przydatków, wówczas diagnoza poronienia jajowodowego staje się oczywista. Jednak taki obraz choroby nie zawsze jest obserwowany. Znaczna liczba pacjentek nie ma całego zespołu objawów poronienia jajowodowego, a objawy, które są obecne, są często pozbawione typowych oznak. W tym przypadku poronienie jajowodowe jest maskowane jako inne choroby ginekologiczne i pozagenitalne: wczesne poronienie macicy, apopleksja jajników. ostre zapalenie przydatków, zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej, zaburzenia odżywienia węzłów podsurowicówkowych mięśniaków macicy, skręt szypuły guza jajnika, zapalenie wyrostka robaczkowego.

Diagnostyka różnicowa poronień jajowodowych opiera się na charakterystyce przebiegu klinicznego wymienionych chorób oraz wykorzystaniu dodatkowych metod badawczych.

Objawy początku poronienia macicznego obejmują skargi na skurcze lub dokuczliwy ból w dolnej części brzucha, jasne krwawe upławy z pochwy po opóźnieniu miesiączki; brak oznak krwawienia wewnętrznego; ujście zewnętrzne szyjki macicy jest lekko otwarte; macica odpowiada okresowi opóźnienia miesiączki. Stopień anemii jest odpowiedni do krwawienia zewnętrznego.

Objawy udaru jajników i poronienia jajowodowego mają wiele cech wspólnych, a ich diagnostyka różnicowa jest dość złożona.

Głównym objawem ostrego zapalenia przydatków macicy, a także przerwanej ciąży pozamacicznej, jest ból, ale cechy bólu nie są takie same. Podczas procesu zapalnego objaw bólu stopniowo wzrasta, towarzyszy mu wzrost temperatury ciała; nie ma oznak krwawienia wewnętrznego. Nieregularne miesiączki, często obserwowane podczas procesu zapalnego, mogą symulować objaw krwawej wydzieliny podczas poronienia jajowodowego, ale kolor krwi podczas stanu zapalnego ma zwykle jasny odcień. Podczas badania pochwy macica jest określana jako normalnej wielkości, przydatki są często powiększone po obu stronach, sklepienia są wysokie.

Zaburzeniu odżywiania mięśniaka podsurowicówkowego macicy towarzyszy bolesny objaw, który występuje dość ostro, ale bez oznak krwawienia wewnętrznego. W przypadku przerwania ciąży jajowodowej konieczne jest zróżnicowanie mięśniaka macicy od krwiaka zamacicznego. Krwiak macicy wraz z jajowodem i macicą może stanowić pojedynczy konglomerat, który ma pewne podobieństwo do mięśniaka macicy. Mięśniak ma jednak wyraźniejsze granice, a jego ruchomość jest zwykle zachowana.

Skręt szypuły guza jajnika charakteryzuje się ostrym początkiem: ból w prawej lub lewej okolicy biodrowej, nudności, wymioty. Nie ma objawów krwawienia wewnętrznego. Mogą pojawić się objawy podrażnienia otrzewnej. Dane z badania wewnętrznego są dość specyficzne: prawidłowa wielkość macicy, okrągła elastyczna bolesna formacja w przydatkach, wysokie sklepienia pochwy, prawidłowa wydzielina z pochwy.

Przy zapaleniu wyrostka robaczkowego ból pojawia się w okolicy nadbrzusza, następnie schodzi do prawej okolicy biodrowej, towarzyszą mu wymioty i wzrost temperatury ciała. Nie ma objawów krwawienia wewnętrznego. Nie ma krwawienia z pochwy. Ból, napięcie mięśni ściany brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej w prawej okolicy biodrowej. Podczas badania wewnętrznego macica i przydatki pozostają bez zmian. Obraz białych krwinek jest dość charakterystyczny: leukocytoza, neutrofilia ze zmianą formuły w lewo.

Ciąża pozamaciczna jajowodowa, zaburzona przez rodzaj wewnętrznego pęknięcia łoża płodowego, może przebiegać pod maskami nie tylko wyżej wymienionych chorób. Czasami kobiety są bezskutecznie leczone przez terapeutów na „zapalenie pęcherzyka żółciowego” lub trafiają do szpitala chorób zakaźnych z „zapaleniem jelita grubego”, lub trafiają na oddział urologiczny z „kamicą nerkową”, co potwierdza reputację poronienia jajowodowego jako jednej z najbardziej podstępnych chorób.

Objawy ciąży:

• opóźnienie miesiączki o 1-4 tygodnie;
• przekrwienie gruczołów piersiowych;
• zmiany smaku, zapachu i innych odczuć charakterystycznych dla ciąży;
• objawy wczesnej gestozy (nudności, wymioty);
• pozytywne reakcje immunologiczne na ciążę.

Zaburzenia cyklu miesiączkowego:

• krwawienie z dróg rodnych: po braku miesiączki, wraz z nadejściem następnej miesiączki, przed nadejściem następnej miesiączki.

Zespół bólowy:

• jednostronne skurcze lub stały ból w dolnej części brzucha;
• nagły, intensywny ból w dolnej części brzucha;
• objawy otrzewnowe w dolnej części brzucha o różnym nasileniu;
• promieniowanie bólu do odbytu, krocza, dolnej części pleców.

Objawy krwawienia wewnątrzbrzusznego:

• tachykardia, obniżone ciśnienie krwi;
• stłumienie odgłosu opukiwania w pochyłych częściach brzucha;
• dodatni objaw Kulenkampfa (obecność objawów podrażnienia otrzewnej przy braku miejscowego napięcia mięśni w dolnej części brzucha);
• Objaw „zabawki-bujaczka” (w pozycji poziomej chory ma dodatni obustronny „objaw przepony”, w pozycji pionowej – zawroty głowy, utratę przytomności);
• obniżenie poziomu hemoglobiny, czerwonych krwinek i hematokrytu.

Objawy ogólnego zaburzenia zdrowia:

• osłabienie, zawroty głowy, krótkotrwała utrata przytomności;
• nudności, wymioty jednoodruchowe;
• wzdęcia, pojedynczy luźny stolec.

Dane z badania ginekologicznego

1. Sinicze zabarwienie błony śluzowej pochwy i szyjki macicy.
2. Rozmiar macicy jest mniejszy niż przewidywany wiek ciążowy.
3. Jednostronne powiększenie i bolesność przydatków macicy.
4. Wystające sklepienia pochwy.
5. „Krzyk Douglasa” to ostry ból odczuwany przy poruszaniu szyjką macicy.
6. Dodatni objaw Promptova (ból przy poruszaniu szyjką macicy w połączeniu z bezbolesnym badaniem odbytu palcem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]