Histerosalpingografia

Histerosalpingografia to badanie rentgenowskie macicy i jajowodów, gdy ich jamy są wypełnione środkami kontrastowymi. Metoda ta jest stosowana w praktyce ginekologicznej w celu ustalenia drożności jajowodów, identyfikacji zmian anatomicznych w ścianach jamy macicy. Histerosalpingografia pozwala wykryć oznaki zrostów w obrębie miednicy. Do wykonania histerosalpingografii stosuje się rozpuszczalne w wodzie środki radioprzepuszczalne (verotrast, urotrast, verografin itp.). Ze względu na swoje właściwości substancje te zapewniają wyraźniejszy obraz pęknięć, luk, wybrzuszeń i nisz w ścianie macicy, a także kontrastują zrosty w jamie miednicy.

Histerosalpingografię w celu określenia drożności jajowodów najlepiej wykonać w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego w 5.-7. dniu. Histerografia ma pewną wartość w diagnostyce infantylizmu seksualnego, anomalii w rozwoju macicy. Normalnie stosunek długości jamy macicy do długości kanału szyjki macicy wynosi 2:1, w infantylizmie 1:2 przy wyraźnym pofałdowaniu błony śluzowej kanału szyjki macicy.

Glosterosalpingografię można wykonać jedynie w przypadku braku chorób zapalnych narządów płciowych.

Podczas histeroskopii czasami trudno jest ocenić kształt i wielkość jamy macicy, wielkość i lokalizację struktur wewnątrzmacicznych oraz ich relacje. Mogą wystąpić trudności w diagnozowaniu struktur patologicznych zlokalizowanych poza jamą macicy w grubości mięśnia macicy, a także w przypadku rozległych zrostów wewnątrzmacicznych i niektórych wad macicy. W takich przypadkach histerografia dostarcza cennych dodatkowych informacji.

Przez wiele lat badanie rentgenowskie narządów miednicy było główną metodą diagnozowania patologii ginekologicznej. Histerosalpingografię zaproponował w 1909 roku N. M. Niemenow, który zalecił wprowadzenie roztworu Lugola do jamy macicy w celu kontrastowania wewnętrznych narządów płciowych kobiet. Rindfleisch wprowadził roztwór bizmutu do jamy macicy w 1910 roku. Następnie zaproponowano środki kontrastowe rozpuszczalne w oleju i wodzie. Każdy z nich ma swoje zalety i wady. Lekarz przeprowadzający badanie musi znać ich właściwości, ponieważ od tego zależy technologia badania i prawidłowa interpretacja uzyskanych obrazów. Środki kontrastowe rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez jamę macicy i jajowody szybciej, dlatego potrzebna jest większa ilość leku. Badanie najlepiej przeprowadzać pod kontrolą monitora, obserwując przechodzenie środka kontrastowego podczas jego wprowadzania. W przypadku stosowania środków kontrastowych w oleju wymagana jest niewielka ilość leku; w celu rozpoznania zrostów okołojajowodowych konieczne jest badanie opóźnione (po 24 godzinach).

Do wprowadzania środka kontrastowego stosuje się różne kaniule, w tym te z nasadkami próżniowymi. W 1988 roku Yoder zaproponował użycie balonu wprowadzonego przez kanał szyjki macicy i nadmuchanego poprzez wprowadzenie do niego 2 ml sterylnego roztworu lub powietrza. Taka sonda jest bardzo wygodna do badania w celu wyjaśnienia stanu jajowodów, ale jednocześnie może nie zostać wykryta pewna patologia w dolnym odcinku macicy. Autorzy książki wykorzystują sondy-manipulatory maciczne firmy „Karl Storz”.

Przed wykonaniem histerosalpingografii konieczne jest zbadanie rozmazów pobranych z kanału szyjki macicy pod kątem flory. III stopień czystości rozmazu jest uznawany za przeciwwskazanie do badania.

Aby wykluczyć fałszywie dodatnie wyniki (skurcz bliższego odcinka jajowodów), na 2 godziny przed zabiegiem podaje się leki rozkurczowe i uspokajające.

Czas wykonania histerosalpingografii zależy od celu badania, ale najczęściej wykonuje się ją w 7.-8. dniu cyklu miesiączkowego. W celu diagnozy niewydolności cieśniowo-szyjkowej histerografię wykonuje się przed miesiączką, gdy poszerzenie dolnego odcinka macicy jest maksymalne.

Badanie przeprowadza się w wyposażonym gabinecie rentgenowskim, najlepiej pod kontrolą monitora. Pacjent leży na stole rentgenowskim z nogami zgiętymi w kolanach i stawach biodrowych.

Po potraktowaniu pochwy alkoholem, szyjkę macicy mocuje się kleszczykami kulowymi, w kanale szyjki macicy umieszcza się kaniulę, a następnie stopniowo wprowadza się przez nią 10-20 ml środka kontrastowego. Przed jego wprowadzeniem należy usunąć pęcherzyki powietrza z kaniuli i zapewnić hermetyczny kontakt kaniuli z szyjką macicy.

Pod kontrolą monitora obserwuje się przechodzenie środka kontrastowego i wypełnianie jamy macicy, wybiera się najbardziej optymalne momenty do zapisu na zdjęciu rentgenowskim. Jeśli nie ma możliwości wizualnej kontroli przechodzenia środka kontrastowego, najpierw wprowadza się jego niewielką ilość (5-10 ml), wykonuje się zdjęcie rentgenowskie, następnie wykonuje się gęstsze wypełnienie jamy macicy środkiem kontrastowym (15-20 ml) i ponownie wykonuje się zdjęcie rentgenowskie.

W przypadku stosowania środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie wskazane jest zarejestrowanie obrazu na zdjęciu rentgenowskim w momencie podania, ponieważ szybko wypływa on z jamy macicy, jeśli jajowody są drożne. Konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w projekcji przednio-tylnej w celu ustalenia dokładnej lokalizacji ubytku wypełnienia. W celu zbadania kanału szyjki macicy wskazane jest wykonanie dodatkowego zdjęcia rentgenowskiego bezpośrednio po usunięciu kaniuli. U pacjentek niepłodnych wykonuje się opóźnione zdjęcie rentgenowskie (po 20 minutach przy stosowaniu środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie i po 24 godzinach przy stosowaniu środka kontrastowego olejowego) w celu oceny rozmieszczenia kontrastu w miednicy małej.

Normalnie jama macicy ma trójkątny kształt i gładkie, równe krawędzie. Górna granica (dno macicy) może być owalna, wklęsła lub siodłowata, rogi macicy mają kształt ostrych kątów. Normalny dolny odcinek ma gładkie, równe krawędzie. Jeśli jest historia cięcia cesarskiego, możliwe jest wykrycie otorbionych jam lub klinowatych uchyłków w okolicy blizny. W przypadku patologii kanału szyjki macicy możliwe są ubytki wypełnienia, jego nadmierne rozszerzenie, kanał może mieć ząbkowany kontur.

W przypadku patologii wewnątrzmacicznej cień macicy na histerogramie jest zdeformowany. Wyróżnia się bezpośrednie i pośrednie objawy zmian.

Do bezpośrednich zalicza się ubytki wypełnienia i cienie konturowe, do pośrednich zalicza się krzywiznę jamy macicy, jej poszerzenie lub zmniejszenie rozmiaru. Dokładna analiza tych objawów pozwala z dużą dokładnością określić rodzaj patologii.

Podśluzówkowy mięśniak macicy. Histerografia (metrografia) była używana przez wielu badaczy do diagnozowania podśluzówkowego mięśniaka macicy. Według ich danych, zbieżność rozpoznań radiologicznych i histologicznych waha się z częstością od 58 do 85%.

Do objawów radiologicznych mięśniaków zalicza się poszerzenie i zakrzywienie cienia macicy.

W węzłach mięśniakowatych podśluzówkowych widoczne są ubytki wypełnienia o wyraźnych konturach, często na szerokiej podstawie.

Większość autorów wskazuje, że objawy radiograficzne mięśniaków podśluzówkowych nie są patognomoniczne, występują również w innych procesach patologicznych w macicy: dużych polipach endometrium, adenomiozie guzkowej, raku macicy. W pewnym stopniu wartość diagnostyczna metrografii jest obniżona przez niemożność jej wykonania w przypadku przedłużającej się krwawej wydzieliny. Obecnie, ze względu na wysoki poziom i możliwości sprzętu ultrasonograficznego, a także powszechne wprowadzenie histeroskopii, metrografia jest rzadko stosowana do diagnostyki węzłów podśluzówkowych.

Adenomiozę radiologicznie reprezentują cienie konturowe, małe torbielowate jamy. Niektóre z nich są połączone z jamą macicy małymi przejściami. Czasami jamy te są widoczne jako małe uchyłki przypominające winogrona, kończące się na konturach macicy. Ponadto adenomiozie towarzyszy przerost mięśni i włóknienie, co prowadzi do sztywności ściany macicy, zwłaszcza jej kątowych konturów, więc są one rozszerzone na obrazie, a jajowody są wyprostowane.

Częstość wykrywania adenomyozy metodą metrografii waha się między 33,14 a 80%. Wynika to z faktu, że radiologicznie wykrywane są tylko ogniska komunikujące się z jamą macicy. Diagnostyka radiologiczna postaci guzkowej adenomyozy jest trudna; według EE Rotkiny (1967), TV Lopatiny (1972), AI Volobueva (1972) obserwuje się ją w 5,3-8% przypadków. Postać guzkowa adenomyozy ma wspólne objawy radiologiczne z podśluzówkowym mięśniakiem macicy.

Wielu specjalistów zajmujących się problemem diagnostyki adenomiozy zauważyło, że do dziś metrografia stanowi jedną z ważniejszych metod diagnostyki adenomiozy w połączeniu z ultrasonografią i histeroskopią.

Polipy endometrium. W latach 60. i 70. XX wieku metrografię powszechnie stosowano do diagnozowania procesów hiperplastycznych endometrium. Polipy endometrium są radiograficznie definiowane jako ubytki wypełnienia o kształcie okrągłym lub owalnym z wyraźnymi konturami; zazwyczaj jama macicy nie jest zakrzywiona ani rozszerzona. Ruchliwość polipów można wykryć za pomocą kolejnych zdjęć rentgenowskich. Obecność wielu ubytków wypełnienia o różnych rozmiarach z wyraźnymi konturami jest charakterystyczna dla polipowatej hiperplazji endometrium; w tym przypadku kontury macicy mogą być niejasne ze względu na znaczną grubość endometrium.

Rak endometrium. Zdjęcia rentgenowskie pokazują ubytki wypełnienia o niejednorodnej strukturze i nieregularnych konturach.

Obecnie, ze względu na powszechne stosowanie histeroskopii, która dostarcza wielu informacji na temat procesów patologicznych w endometrium, metrografia praktycznie nie jest stosowana do diagnostyki procesów przerostowych w endometrium.

Zrosty wewnątrzmaciczne. Obraz radiologiczny zależy od charakteru zrostów i ich częstości występowania. Zazwyczaj pojawiają się jako pojedyncze lub wielokrotne ubytki wypełnienia, mają nieregularny, przypominający szczelinę kształt i różnią się rozmiarem. Gęste wielokrotne zrosty mogą dzielić jamę macicy na wiele komór o różnych rozmiarach, połączonych małymi przewodami. Takiej patologii macicy nie można szczegółowo zidentyfikować za pomocą histeroskopii, która uwidacznia tylko pierwsze kilka centymetrów dolnego segmentu jamy macicy.

Na podstawie danych histerograficznych możliwe jest określenie cech klasyfikacyjnych zrostów wewnątrzmacicznych, wybór taktyki postępowania oraz metody operacji histeroskopowej.

Wady macicy. Metrografia jest niezwykle cenna w diagnozowaniu wad macicy. Histerogram pozwala jednoznacznie określić rozmiar (długość, grubość) i długość przegrody wewnątrzmacicznej; rozmiar i położenie każdego rogu macicy dwurożnej; obecność szczątkowego rogu połączonego z jamą macicy. Ważne jest, aby pamiętać, że przy szerokiej przegrodzie wewnątrzmacicznej można popełnić błąd diagnostyczny w różnicowaniu z macicą dwurożną. Histeroskopia nie zawsze dostarcza kompleksowych informacji w diagnozowaniu tej patologii.

Aby określić rodzaj wady macicy, przed histeroskopią wykonuje się metrografię.

Siegler (1967) zaproponował histerograficzne kryteria diagnostyczne wad macicy.

• W macicy dwurożnej i podwójnej połowy jej jamy mają łukowatą (wypukłą) ścianę środkową, a kąt między nimi wynosi zwykle więcej niż 90°.
• W przypadku przegrody wewnątrzmacicznej ściany środkowe są wyprostowane (proste), a kąt między nimi wynosi zwykle mniej niż 90°.

Według J. Burbota (1975) dokładność diagnostyczna wad rozwojowych macicy podczas histeroskopii wynosi 86%, a podczas histerografii – 50%.

W bardziej złożonych przypadkach możliwe jest dokładne rozpoznanie rodzaju wady macicy poprzez uzupełnienie histeroskopii o laparoskopię.

Blizna macicy. Histerografia jest metodą z wyboru do oceny stanu blizny macicy po miomektomii, cięciu cesarskim i perforacji macicy. Niewystarczalność blizny określa się jako kontur workowatego uchyłka - cień otwarty na zewnątrz od konturu jamy macicy. Histeroskopia pozwala określić jedynie stan świeżej blizny macicy po cięciu cesarskim.

Tak więc histeroskopia i histerografia są uzupełniającymi, a nie konkurującymi metodami diagnostycznymi. Histerografia jest dodatkową metodą badania w przypadkach, gdy histeroskopia nie jest wystarczająco informacyjna. Histerografia jest obowiązkowa w przypadkach niepłodności i oceny stanu blizny macicy. W przypadku zrostów wewnątrzmacicznych histerografię wykonuje się dodatkowo, gdy nie jest możliwe pełne zbadanie jamy macicy podczas histeroskopii. Niepłodność połączona ze zrostami wewnątrzmacicznymi jest również uważana za wskazanie do histerografii. Jeśli podczas histeroskopii zostanie wykryta lub podejrzewana adenomioza, wskazane jest wykonanie metrografii w celu wyjaśnienia rozpoznania. Podejrzenie wady rozwojowej macicy wymaga również histerografii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]