Histeroskopia operacyjna

Po ustaleniu charakteru patologii wewnątrzmacicznej za pomocą badania wzrokowego, diagnostyczna histeroskopia może być bezpośrednio uzupełniona zabiegiem chirurgicznym lub zabieg może być przeprowadzony po wstępnym przygotowaniu pacjentki (taktyka zależy od charakteru zidentyfikowanej patologii i rodzaju proponowanej operacji). Poziom nowoczesnego sprzętu endoskopowego i możliwości histeroskopii pozwalają nam dziś mówić o szczególnym dziale ginekologii operacyjnej - chirurgii wewnątrzmacicznej. Niektóre rodzaje operacji histeroskopowych zastępują laparotomię, a czasami histerektomię, co ma duże znaczenie dla kobiet w wieku rozrodczym i starszych pacjentek z ciężką patologią somatyczną, gdy poważne interwencje chirurgiczne stanowią zagrożenie dla życia.

Operacje histeroskopowe są umownie podzielone na proste i złożone. Proste operacje nie wymagają specjalnego, długotrwałego przygotowania, mogą być wykonywane podczas diagnostycznej histeroskopii, nie wymagają kontroli laparoskopowej, mogą być wykonywane ambulatoryjnie, jeśli istnieje szpital jednodniowy. Proste operacje histeroskopowe są wykonywane specjalnie pod kontrolą histeroskopu. Nie zawsze wymagają skomplikowanego sprzętu; częściej stosuje się histeroskop operacyjny i instrumenty pomocnicze.

Do prostych zabiegów zalicza się usuwanie małych polipów, przecinanie cienkich zrostów, usuwanie swobodnie znajdującej się w jamie macicy wkładki wewnątrzmacicznej, małych podśluzówkowych guzków na szypułce i cienkiej przegrody wewnątrzmacicznej, sterylizację jajowodów, usuwanie przerośniętej błony śluzowej macicy, resztek tkanki łożyska i komórki jajowej.

Wszystkie inne operacje [usunięcie dużych polipów włóknistych ściany macicy, rozwarstwienie gęstych zrostów włóknistych i włóknisto-mięśniowych, rozwarstwienie szerokiej przegrody wewnątrzmacicznej, miomektomia, resekcja (ablacja) endometrium, usunięcie ciał obcych osadzonych w ścianie macicy, falloposkopia] są złożonymi operacjami histeroskopowymi. Przeprowadzane są w szpitalu przez doświadczonych endoskopistów. Niektóre z tych operacji wymagają wstępnego przygotowania hormonalnego i kontroli laparoskopowej.

Jeśli nie ma potrzeby wstępnego przygotowania hormonalnego, wszystkie operacje histeroskopowe najlepiej wykonywać we wczesnej fazie proliferacyjnej. Po terapii hormonalnej czas operacji zależy od zastosowanego leku:

• w przypadku stosowania agonistów GnRH zabieg należy wykonać po upływie 4–6 tygodni od ostatniej iniekcji;
• Po zastosowaniu leków antygonadotropowych lub gestagenów zabieg operacyjny wykonuje się bezpośrednio po zakończeniu leczenia.

Wyróżnia się następujące metody histeroskopii operacyjnej:

1. Chirurgia mechaniczna.
2. Elektrochirurgia.
3. Chirurgia laserowa.

Histeroskopia płynna jest powszechnie stosowana w zabiegach chirurgicznych wewnątrzmacicznych. Większość chirurgów uważa, że płyn zapewnia dobry widok, ułatwiając operację. Tylko Galliant woli używać CO2 _do rozszerzenia jamy macicy podczas operacji laserowej.

Przy wykonywaniu zabiegów przy użyciu narzędzi mechanicznych najczęściej stosuje się proste płyny: roztwór fizjologiczny, roztwór Hartmanna, roztwór Ringera itp. Są to media łatwo dostępne i tanie.

W elektrochirurgii stosuje się płyny nieelektrolitowe, które nie przewodzą prądu elektrycznego; preferowane są roztwory niskocząsteczkowe: 15% glicyna, 5% glukoza, 3% sorbitol, reopoliglucyna, poliglucyna.

Przy stosowaniu lasera wykorzystuje się proste płyny fizjologiczne: roztwór soli fizjologicznej, roztwór Hartmanna itp.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu wszelkich płynów, gdyż ich znaczna absorpcja do łożyska naczyniowego może skutkować zespołem przeciążenia płynem w łożysku naczyniowego.

Jeśli zatem do łożyska naczyniowego dostanie się znaczna ilość glicyny, możliwe są następujące powikłania:

1. Nadmierne gromadzenie się płynów prowadzące do obrzęku płuc.
2. Hiponatremia z hipokaliemią i ich następstwa - arytmia serca i obrzęk mózgu.
3. Glicyna jest metabolizowana w organizmie do amoniaku, który jest silnie toksyczny i może prowadzić do zaburzeń świadomości, śpiączki, a nawet śmierci.

Aby uniknąć tych poważnych komplikacji, konieczne jest dokładne monitorowanie równowagi wstrzykiwanego i wydalanego płynu. Jeśli niedobór płynu wynosi 1500 ml, lepiej przerwać operację.

Niektórzy autorzy wolą używać 5% glukozy i 3% sorbitolu. Te roztwory mogą powodować takie same powikłania jak glicyna, jeśli zostaną znacząco wchłonięte (przeciążenie płynami, hiponatremia, hipokaliemia), ale ich metabolity nie zawierają amoniaku.

Przy stosowaniu prostych roztworów soli fizjologicznej może również wystąpić zespół przeciążenia naczyniowego (przeciążenie płynami).

Aby zapobiec tym powikłaniom, konieczne jest również monitorowanie ciśnienia wewnątrzmacicznego. Płyn powinien być dostarczany do jamy macicy pod minimalnym ciśnieniem, zapewniając odpowiednią widoczność (zwykle 40-100 mm Hg, średnio 75 mm Hg). Aby ułatwić monitorowanie ciśnienia w jamie macicy i równowagi płynów, lepiej jest użyć endomatu.

Przy zapewnianiu bezpieczeństwa zarówno pod względem przeciążenia płynem, jak i krwawienia, najważniejszym warunkiem jest ograniczenie głębokości uszkodzenia mięśnia macicy. Jeśli mięsień macicy zostanie przebity zbyt głęboko, może dojść do uszkodzenia naczynia o dużej średnicy.

Podstawy elektrochirurgii i chirurgii laserowej

Zastosowanie elektrochirurgii w histeroskopii sięga lat 70. XX wieku, kiedy do sterylizacji stosowano kauteryzację jajowodów. W histeroskopii elektrochirurgia o wysokiej częstotliwości zapewnia hemostazę i dyssekcję tkanek jednocześnie. Pierwszy raport o elektrokoagulacji w histeroskopii pojawił się w 1976 roku, kiedy Neuwirth i Amin użyli zmodyfikowanego resektoskopu urologicznego do usunięcia podśluzówkowego węzła mięśniowego.

Podstawy elektrochirurgii i chirurgii laserowej

Rodzaje elektrochirurgii

Rozróżnia się elektrochirurgię monopolarną i bipolarną. W elektrochirurgii monopolarnej całe ciało pacjenta jest przewodnikiem. Prąd elektryczny przepływa przez nie od elektrody chirurga do elektrody pacjenta. Wcześniej nazywano je odpowiednio elektrodami aktywnymi i pasywnymi (powrotnymi). Mamy jednak do czynienia z prądem przemiennym, w którym nie ma stałego ruchu naładowanych cząstek z jednego bieguna do drugiego, ale występują ich szybkie oscylacje. Elektrody chirurga i pacjenta różnią się rozmiarem, powierzchnią styku z tkanką i względną przewodnością. Ponadto samo określenie „elektroda pasywna” powoduje, że lekarze nie poświęcają tej płytce wystarczającej uwagi, co może stać się źródłem poważnych powikłań.

Rodzaje elektrochirurgii

Przygotowanie przedoperacyjne do histeroskopii chirurgicznej i łagodzenia bólu

Przygotowanie przedoperacyjne do histeroskopii chirurgicznej nie różni się od przygotowania do histeroskopii diagnostycznej. Podczas badania pacjenta i przygotowywania się do złożonej operacji histeroskopowej ważne jest, aby pamiętać, że każda operacja może zakończyć się laparoskopią lub laparotomią.

Niezależnie od stopnia skomplikowania i czasu trwania operacji (nawet w przypadku najkrótszych zabiegów) konieczne jest posiadanie w pełni wyposażonej sali operacyjnej, aby móc szybko rozpoznać i rozpocząć leczenie ewentualnych powikłań chirurgicznych lub znieczuleniowych.

Przygotowanie do histeroskopii chirurgicznej i łagodzenie bólu

Metodyka wykonywania operacji histeroskopowych

Celowana biopsja endometrium. Zazwyczaj wykonuje się ją podczas diagnostycznej histeroskopii. Po dokładnym zbadaniu jamy macicy przez kanał roboczy korpusu histeroskopu wprowadza się kleszczyki biopsyjne i pod kontrolą wzrokową wykonuje się celowaną biopsję fragmentów endometrium, które następnie wysyła się do badania histologicznego. W skierowaniu do histologa należy podać dzień cyklu menstruacyjno-jajnikowego (o ile cykl jest zachowany), czy prowadzono leczenie lekami hormonalnymi i jakimi, kiedy leczenie zostało zakończone, obecność procesów proliferacyjnych w endometrium w wywiadzie.

Metodyka wykonywania operacji histeroskopowych

Resekcja (ablacja) endometrium

Krwawienie z macicy (krwotok miesiączkowy i krwotok maciczny), nawracające i prowadzące do anemii, często jest wskazaniem do histerektomii. Terapia hormonalna nie zawsze ma pozytywny wpływ i jest przeciwwskazana u niektórych kobiet. Przez wiele lat naukowcy poszukiwali różnych metod leczenia krwawienia z macicy, aby uniknąć histerektomii. Ablację endometrium po raz pierwszy zaproponował Bardenheuer w 1937 roku. Jej istotą jest usunięcie całej grubości endometrium i powierzchniowej części mięśnia macicy. Na przestrzeni lat zaproponowano różne podejścia, aby to osiągnąć. Początkowo opracowano metody chemiczne i fizyczne. Tak więc Rongy w 1947 roku doniósł o wprowadzeniu radu do jamy macicy. Droegmuller i in. w 1971 roku zastosowali kriodestrukcję w celu zniszczenia endometrium. Pomysł ten został później rozwinięty i udoskonalony w pracach VN Zaporozhan i in. (1982, 1996) i innych. Shenker i Polishuk (1973) wprowadzili substancje chemiczne do jamy macicy, aby zniszczyć endometrium i spowodować zamknięcie jamy macicy. Podejmowano próby wprowadzenia gorącej wody do jamy macicy, ale ta metoda nie została zastosowana z powodu powikłań termicznych.

Resekcja (ablacja) endometrium

Histeroskopowa miomektomia w przypadku mięśniaków podśluzówkowych macicy

Dostęp histeroskopowy jest obecnie uważany za optymalny do usuwania podśluzówkowych węzłów mięśniakowatych. Operacja ta stanowi alternatywę dla laparotomii, charakteryzując się minimalną inwazyjnością i lepszymi wynikami.

Histeroskopowa miomektomia w przypadku mięśniaków podśluzówkowych macicy

Histeroskopowe rozwarstwienie zrostów wewnątrzmacicznych

Metodą z wyboru w leczeniu zrostów wewnątrzmacicznych jest ich usunięcie za pomocą histeroskopu pod bezpośrednią kontrolą wzrokową.

Po ustaleniu rozpoznania, określeniu rodzaju zrostów wewnątrzmacicznych i stopnia niedrożności jamy macicy, konieczne jest przeprowadzenie leczenia. Celem leczenia jest przywrócenie prawidłowego cyklu miesiączkowego i płodności. Główną metodą leczenia jest chirurgiczne usunięcie zrostów wewnątrzmacicznych bez uszkodzenia otaczającego endometrium. Najlepiej przeprowadzać je pod kontrolą wzrokową przy dużym powiększeniu - podczas histeroskopii.

Histeroskopowe rozwarstwienie zrostów wewnątrzmacicznych

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]