Histeroskopowa miomektomia podśluzówkowego mięśniaka macicy

Histeroskopowa miomektomia w przypadku mięśniaków podśluzówkowych macicy

Dostęp histeroskopowy jest obecnie uważany za optymalny do usuwania podśluzówkowych węzłów mięśniakowatych. Operacja ta stanowi alternatywę dla laparotomii, charakteryzując się minimalną inwazyjnością i lepszymi wynikami.

Wskazania do histeroskopowej miomektomii:

1. Konieczność zachowania płodności.
2. Dysfunkcja rozrodcza spowodowana obecnością węzła podśluzowego.
3. Patologiczne krwawienie maciczne.

Przeciwwskazania do histeroskopowej miomektomii:

1. Ogólne przeciwwskazania do przeprowadzenia histeroskopii.
2. Wielkość jamy macicy wynosi ponad 10 cm.
3. Podejrzenie raka endometrium i mięsaka błony śluzowej macicy.
4. Połączenie węzła podśluzówkowego z wyraźną adenomiozą i obecnością węzłów mięśniakowatych w innych lokalizacjach.

Po wstępnej diagnostyce i charakterystyce węzła podśluzówkowego podejmuje się decyzję o sposobie jego usunięcia, terminie operacji, konieczności przygotowania przedoperacyjnego oraz sposobie znieczulenia.

Najczęściej histeroskopową miomektomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym dożylnym lub zewnątrzoponowym, jednak w przypadku usuwania dużego węzła z dużą składową śródmiąższową, ze względu na przewidywany długi czas trwania operacji i konieczność kontroli laparoskopowej, operację wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym.

Przedoperacyjne przygotowanie hormonalne najlepiej wykonać za pomocą agonistów GnRH (zoladex, decapeptyl), zwykle wystarczają 2 zastrzyki w odstępie 4 tygodni. Jeśli takie leczenie jest niemożliwe ze względu na wysoki koszt lub niedostępność, stosuje się leczenie gestagenami (nemestrane 2,5 mg 2 razy w tygodniu, noretysteron 10 mg dziennie lub danoval 600-800 mg dziennie) przez 8 tygodni, chociaż jest ono mniej skuteczne. Według autorów książki, przedoperacyjne przygotowanie hormonalne przed przezszyjkową miomektomią należy przeprowadzić w następujących przypadkach:

• jeśli wielkość węzła podśluzówkowego przekracza 4-5 cm;
• w obecności węzła podśluzowego na szerokiej podstawie, niezależnie od jego rozmiaru.

Celem przedoperacyjnego przygotowania hormonalnego nie jest tyle zmniejszenie rozmiaru węzła, co zmniejszenie rozmiaru samej macicy, podczas gdy węzeł jest wciskany do jamy macicy i staje się bardziej podśluzówkowy. Według autorów, zastosowanie agonisty GnRH - leku Zoladex (Zeneca, UK) - pozwoliło na zmniejszenie rozmiaru węzłów o 25-35%.

Przedoperacyjne leczenie hormonalne powoduje zanik endometrium, co poprawia warunki wykonania operacji dzięki dobrej widoczności i zmniejsza utratę krwi w trakcie operacji. Takie przygotowanie pozwala również na przywrócenie czerwonych krwinek do wartości prawidłowych i przeprowadzenie operacji w bardziej sprzyjających warunkach. Oprócz aspektów pozytywnych, czasami podczas leczenia agonistami GnRH, wielkośrednicowe węzły mięśniakowate zlokalizowane w ścianie macicy stają się śródmiąższowe, co komplikuje wybór metody operacyjnej. W takich przypadkach często konieczne jest odroczenie operacji na czas nieokreślony lub wykonanie miomektomii z dostępu laparotomijnego.

W zależności od charakteru węzła (węzeł podśluzówkowy na wąskiej podstawie lub węzeł podśluzówkowo-śródmiąższowy) operację można wykonać jednoetapowo lub dwuetapowo. Jednoetapowe usunięcie jest bardziej ryzykowne. Podczas usuwania śródmiąższowej części węzła należy zawsze pamiętać o głębokości uszkodzenia ściany macicy, co zwiększa ryzyko krwawienia i ewentualnego przeciążenia płynem łożyska naczyniowego. Jeśli operacja jest wykonywana jednoetapowo, zwłaszcza podczas usuwania węzła ze składnikiem śródmiąższowym, zaleca się wykonanie kontrolnej histeroskopii lub hydrosonografii po 2-3 miesiącach w celu potwierdzenia braku pozostałych fragmentów mięśniaka.

Dwuetapowa operacja jest zalecana w przypadku węzłów, których większość znajduje się w ścianie macicy (typ II według klasyfikacji EAG). Po przedoperacyjnym przygotowaniu hormonalnym wykonuje się histeroskopię i częściową miomektomię (miolizę pozostałej części węzła za pomocą lasera). Następnie przepisuje się te same hormony ponownie przez 8 tygodni i wykonuje się powtórną histeroskopię. W tym czasie pozostała część węzła zostaje wciśnięta do jamy macicy, co umożliwia łatwe jej całkowite wycięcie. Przy usuwaniu węzłów podśluzówkowych typu II konieczna jest kontrola operacji (przezbrzuszne USG lub laparoskopia).

Taylor i wsp. (1993) zaproponowali następującą taktykę leczenia pacjentów z węzłami podśluzówkowymi.

U pacjentek z niepłodnością i wieloma mięśniakami zaleca się usunięcie węzłów chłonnych na jednej ścianie macicy podczas pierwszej operacji, a węzłów zlokalizowanych na ścianie przeciwległej po 2–3 miesiącach, aby zapobiec tworzeniu się zrostów wewnątrzmacicznych.

Taktyka postępowania z chorymi z węzłami mięśniakowatymi podśluzówkowymi

Wielkość komponentu podśluzówkowego	Rozmiar węzła, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Momentalnie	Momentalnie	Hormony + jednorazowo
75-50%	Momentalnie	Hormony + jednorazowo	Hormony + jednorazowo
<50%	Hormony + jednorazowo	Hormony + jedno lub dwuetapowe	Hormony + dwuetapowe

W przypadku kobiet po 40. roku życia wielu autorów zaleca łączenie miomektomii z resekcją endometrium lub ablacją, co zmniejsza ryzyko nawrotu krwotoku miesiączkowego o 1/3 w ciągu następnych 2 lat. Kwestia ta jest nadal przedmiotem debaty.

Obecnie istnieją trzy podejścia do histeroskopowej miomektomii:

1. Mechaniczny.
2. Elektrochirurgia.
3. Chirurgia laserowa.

Technika mechanicznej histeroskopowej miomektomii

Mechaniczna miomektomia jest stosowana w przypadku czystych węzłów podśluzówkowych na wąskiej podstawie, których rozmiary węzłów nie przekraczają 5-6 cm. Możliwość mechanicznego usunięcia węzła zależy również od lokalizacji węzła; najłatwiej usunąć węzły zlokalizowane w dolnej części macicy.

W przypadku dużych rozmiarów węzłów wskazane jest wykonanie przedoperacyjnego przygotowania hormonalnego. Aby usunąć węzeł, konieczne jest zapewnienie wystarczającego rozszerzenia kanału szyjki macicy rozszerzaczami Hegar do nr 13-16 (w zależności od wielkości węzła). Autorzy książki stosują dwie metody usuwania węzłów podśluzówkowych.

1. Węzeł zostaje precyzyjnie unieruchomiony za pomocą kleszczy aborcyjnych i usunięty poprzez wykręcenie, po czym przeprowadza się badanie histeroskopowe.
2. Pod kontrolą histeroskopu torebka węzła lub jego szypuła zostaje rozcięta resektorem, po czym węzeł zostaje usunięty z jamy macicy.

Jeżeli nie jest możliwe usunięcie odciętego węzła z jamy macicy, co zdarza się bardzo rzadko, dopuszczalne jest pozostawienie go w macicy; po pewnym czasie (najczęściej w trakcie kolejnej miesiączki)

Jeżeli placówka medyczna nie dysponuje resektorem, torebkę węzła mięśniakowego lub jej szypułę można przeciąć nożyczkami wprowadzonymi przez kanał roboczy histeroskopu, jednak taka operacja trwa dłużej.

Lekarze przekonali się, że możliwość mechanicznego usunięcia węzła podśluzówkowego zależy nie tyle od jego wielkości, co od kształtu i ruchomości. Wydłużone węzły łatwo zmieniają swoją konfigurację i można je usunąć od razu, nawet jeśli są duże (do 10 cm).

W niektórych przypadkach duże węzły mięśniakowe można usunąć przez nacięcie, pod stałą kontrolą wzrokową przy użyciu histeroskopu.

Zalety mechanicznej miomektomii

1. Krótki czas trwania zabiegu (5-10 minut).
2. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowego sprzętu ani specjalnego płynnego medium.
3. Możliwość uniknięcia powikłań związanych z zabiegami elektrochirurgicznymi (przeciążenie łożyska naczyniowego płynami, możliwość uszkodzenia dużych naczyń oraz oparzeń sąsiednich narządów).
4. Zabieg może zostać wykonany w dowolnej sali operacyjnej szpitala ginekologicznego.

Jednakże miomektomię przezszyjkową przy użyciu kleszczy aborcyjnych może wykonać wyłącznie doświadczony ginekolog, który ma doświadczenie w pracy z narzędziami w jamie macicy.

Technika elektrochirurgicznej resekcji węzła podśluzówkowego

W 1978 r. Neuwirth i in. opisali pierwsze użycie histeroresektoskopu do usunięcia węzła podśluzówkowego. Od tego czasu wielu badaczy wykazało skuteczność i bezpieczeństwo tej endoskopowej procedury.

Do wykonania elektrochirurgicznego wycięcia węzła podśluzówkowego potrzebny jest ten sam sprzęt, co do ablacji (resekcji) endometrium: histeroresektoskop z pętlami tnącymi o średnicy 6–9 mm oraz elektroda kulkowa lub cylindryczna do koagulacji krwawiących naczyń.

Jamę macicy poszerza się za pomocą płynnych mediów bezelektrolitowych (można stosować 1,5% glicyny, 5% dekstranu, 5% glukozy, poliglucyny lub reopoliglucyny). Po rozszerzeniu kanału szyjki macicy za pomocą rozszerzaczy Hegar do rozmiaru nr 9-9,5 wprowadza się do jamy macicy resektoskop z korpusem diagnostycznym i identyfikuje się węzeł. Następnie korpus diagnostyczny wymienia się na operacyjny z elektrodą, a tkankę węzła stopniowo odcina się w postaci wiórów, przy czym pętlę należy stale przesuwać w kierunku chirurga.

Nagromadzone fragmenty węzła okresowo usuwa się z macicy za pomocą kleszczyków lub małej, tępej łyżeczki.

Resekcja śródmiąższowej części węzła nie powinna być głębsza niż 8-10 mm od poziomu błony śluzowej. Śródmiąższowa część samego węzła jest wciskana do jamy macicy w miarę usuwania węzła. Jeśli takie wciśnięcie nie nastąpi, operację należy przerwać. Po tym zaleca się powtórną resekcję pozostałej części węzła po 2-3 miesiącach.

Zwykle ta operacja jest bezkrwawa, ale jeśli głębokie warstwy mięśnia macicy są uszkodzone, możliwe jest krwawienie, dlatego należy zachować ostrożność. Moc prądu elektrycznego jest regulowana podczas operacji pod kontrolą wzrokową, wynosi 80-110 W w trybie cięcia. Pod koniec operacji elektroda pętlowa jest zastępowana elektrodą kulkową, ciśnienie wewnątrzmaciczne jest obniżane, a krwawiące naczynia są koagulowane w trybie koagulacji przy mocy prądu 40-80 W w wielu miejscach pozostałej części węzła, po czym powierzchnia tej części pozostaje pokryta licznymi kraterowatymi zagłębieniami z brązowymi obwódkami. Ta technika, zwana miolizą histeroskopową, powoduje martwicę tkanki węzła. Celem zabiegu jest zmniejszenie wielkości pozostałej części mięśniaka i pogorszenie jego ukrwienia. Następnie ponownie przepisuje się hormony przez 8 tygodni, a następnie wykonuje się powtórną histeroskopię w celu usunięcia pozostałej części węzła, która zmniejszyła się i wycisnęła do jamy macicy.

W przypadku występowania wielu węzłów podśluzówkowych o niewielkich rozmiarach, miolizę każdego węzła wykonuje się metodą opisaną powyżej.

Tak więc histeroskopowa miomektomia jest bardzo skuteczną operacją, która pozwala uniknąć histerektomii, co jest szczególnie ważne dla kobiet w wieku rozrodczym. Wybór metody operacyjnej zależy od następujących czynników:

1. Rodzaj węzła podśluzówkowego, jego lokalizacja i wielkość.
2. Wyposażone w sprzęt endoskopowy.
3. Umiejętności operacyjne chirurga w zakresie endoskopii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]