Histeroskopowa miomektomia z podwzgórzową mięśniakiem macicy

Histeroskopowa miomektomia z podwzgórzową mięśniakiem macicy

Dostęp histeroskopowy jest obecnie uważany za optymalny do usuwania podśluzówkowych węzłów chłonnych. Operacja ta stanowi alternatywę dla laparotomii z minimalnymi inwazyjnymi efektami i lepszymi wynikami.

Wskazania do miomektomii histeroskopowej:

1. Potrzeba zachowania płodności.
2. Naruszenia funkcji rozrodczej spowodowane obecnością podśluzówkowego węzła.
3. Patologiczne krwawienie z macicy.

Przeciwwskazania do miomektomii histeroskopowej:

1. Ogólne przeciwwskazania do jakiejkolwiek histeroskopii.
2. Rozmiar jamy macicy wynosi więcej niż 10 cm.
3. Podejrzenie raka trzonu macicy i leiosarcoma.
4. Połączenie podskórnego węzła z wyraźną adenomiozy i obecnością mięśniaków innych lokalizacji.

Po wstępnej diagnozie i charakterystykach klasyfikacji podśluzówkowej zdecydowano o sposobie jej usunięcia, o czasie operacji, potrzebie przygotowania przedoperacyjnego i sposobie znieczulenia.

W większości histeroskopowej mięśniaków przeprowadza się w ogólnym znieczuleniu dożylnym i znieczulenie zewnątrzoponowe, lecz przy usuwaniu węzeł dużej wielkości z dużym składnikiem oddzielającym oczekiwany czas pracy i duża potrzeba laparoskopowego kontroli działania przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczej.

Przedoperacyjne przygotowanie hormonalne najlepiej wykonywać przy użyciu agonistów GnRH (zoladeks, dekapeptyl), zazwyczaj wystarcza 2 wstrzyknięcia z 4-tygodniową przerwą. Jeśli takie leczenie nie jest możliwe z powodu wysokich kosztów lub niedostępności, leczenie progestogenem (nemestanem 2,5 mg dwa razy w tygodniu, noretysteronem 10 mg na dobę lub 600-800 mg na dobę) przez 8 tygodni, chociaż jest mniej skuteczne. Według autorów książki przedoperacyjne preparaty hormonalne przed miomektomią drogą transkrypcyjną powinny być wykonywane w następujących przypadkach:

• gdy rozmiar podśluzówkowego węzła jest większy niż 4-5 cm;
• jeśli istnieje węzeł podśluzówkowy na szerokiej podstawie, niezależnie od jego wielkości.

Celem przedoperacyjnego przygotowania hormonalnego jest nie tyle zmniejszenie rozmiaru węzła, co raczej zmniejszenie wielkości macicy, podczas gdy jednostka jest wyciskana do jamy macicy i staje się bardziej podbrzusza. Według autorów użycie agonisty GnRH - Zoladex (Zeneka, Wielka Brytania) - zmniejszyło wielkość węzłów o 25-35%.

Przedoperacyjne leczenie hormonalne prowadzi do atrofii endometrium, co poprawia warunki operacji ze względu na dobrą widoczność i zmniejsza utratę krwi podczas operacji. Takie szkolenie pozwala również przywrócić liczbę czerwonych krwinek do normalnych wartości i przeprowadzić operację w bardziej korzystnych warunkach. Wraz z pozytywnymi momentami, czasami z leczeniem agonistów GnRH, węzły mięśniaka o dużej średnicy znajdujące się w ścianie macicy stają się śródmiąższowe, co utrudnia wybór metody działania. W takich przypadkach często konieczne jest odłożenie operacji na czas nieokreślony lub wykonanie miomektomii za pomocą laparotomii.

W zależności od charakteru miejsca (węzeł podśluzówkowy na wąskiej podstawie lub podśluzówkowo-śródmiąższowym węźle) operację można wykonać jednocześnie lub w dwóch etapach. Jednoczesne usunięcie jest bardziej ryzykowne. Podczas usuwania śródmiąższowej części węzła należy zawsze pamiętać o głębokości uszkodzenia ściany macicy, co zwiększa ryzyko krwawienia i możliwego przeciążenia płynem w łożysku naczyniowym. Jeśli operacja jest przeprowadzana jednocześnie, szczególnie podczas usuwania węzła z komponentem śródmiąższowym, po 2-3 miesiącach zaleca się przeprowadzenie histeroskopii kontrolnej lub hydrotonografii w celu potwierdzenia braku pozostałych fragmentów mięśniaków.

Operację dwustopniową zaleca się w miejscach, w których największa część znajduje się w ścianie macicy (typ II zgodnie z klasyfikacją EAG). Po przedoperacyjnym przygotowaniu hormonalnym wykonuje się histeroskopię i częściową miomektomię (miolizę reszty węzła za pomocą lasera). Następnie ponownie wyznaczyć te same hormony na 8 tygodni i przeprowadzić powtarzaną histeroskopię. W tym czasie pozostała część węzła jest wyciskana do jamy macicy, co umożliwia jej całkowite wycięcie. Podczas usuwania węzłów podśluzówkowych typu II konieczne jest monitorowanie operacji (USG przezbrzuszny lub laparoskopii).

Taylor i in. (1993) zaproponowali następujące taktyki postępowania z pacjentami z podskórnymi węzłami.

Pacjenci z niepłodnością i mięśniakami wielolekoopornymi są zalecani podczas pierwszej operacji, aby usunąć węzły na jednej ścianie macicy, a węzły zlokalizowane na przeciwległej ścianie - po 2-3 miesiącach, aby uniknąć tworzenia się wewnątrzmacicznej synchronizacji.

Taktyka postępowania z pacjentami z podśluzowymi węzłami miśniowymi

Wartość składnika podśluzówkowego	Rozmiar węzła, cm
	<2,5	2.5-5	> 5
> 75%	Jednocześnie	Jednocześnie	Hormony + jednorazowe
75-50%	Jednocześnie	Hormony + jednorazowe	Hormony + jednorazowe
<50%	Hormony + jednorazowe	Hormony + jedno- lub dwustopniowe	Hormony + dwustopniowe

W przypadku kobiet po 40 roku życia wielu autorów zaleca łączenie miomektomii z resekcją lub ablacją endometrium, co zmniejsza ryzyko nawrotu krwotoku miesiączkowego o 1/3 w ciągu najbliższych 2 lat. Ta kwestia jest nadal dyskusyjna.

Obecnie istnieją trzy podejścia do myomektomii histeroskopowej:

1. Mechaniczny.
2. Elektrosurgiczny.
3. Laserowa chirurgia.

Metoda mechanicznej miomektomii histeroskopowej

Miarektomia mechaniczna jest stosowana do czyszczenia węzłów podśluzówkowych na wąskiej podstawie, przy rozmiarze węzła nieprzekraczającym 5-6 cm. Możliwość mechanicznego usunięcia węzła zależy również od lokalizacji miejsca lokalizacji; Najprostszy sposób na usunięcie węzłów znajdujących się w dolnej części macicy.

Przy dużym rozmiarze węzła wskazane jest przeprowadzenie przedoperacyjnego przygotowania hormonalnego. Aby usunąć węzeł, należy zapewnić wystarczające rozszerzenie kanału szyjki macicy przez rozszerzacze Gegara na nr 13-16 (w zależności od wielkości węzła). Autorzy książki stosują dwie metody usuwania podśluzówkowych węzłów.

1. Strona jest widziana z aborcją i usuwana metodą odkręcania, po której następuje kontrola histeroskopowa.
2. Pod kontrolą hysteroskopu kapsuła węzła lub jego noga jest wycinana przez rektor, a następnie węzeł jest usuwany z jamy macicy.

Jeśli niemożliwe jest usunięcie odciętego węzła z jamy macicy, co jest bardzo rzadkie, dopuszcza się pozostawienie go w macicy; po pewnym czasie (zwykle podczas następnej miesiączki)

Jeśli w placówce medycznej nie ma rektora, kapsułę węzła mięśniowego lub jego nogę można wyciąć nożyczkami włożonymi do kanału operacyjnego histeroskopu, jednak operacja ta jest dłuższa.

Lekarze byli przekonani, że możliwość mechanicznego usunięcia węzła podśluzówkowego zależy nie tyle od jego wymiarów, ile od kształtu i ruchliwości. Węzły o wydłużonym kształcie łatwo zmieniają konfigurację i można je jednocześnie wyjąć, nawet jeśli są duże (do 10 cm).

W niektórych przypadkach, wielkogabarytowe węzły chłonne mogą być usunięte za pomocą metody guzowatej, wykonując ciągłą kontrolę wzrokową za pomocą hysteroskopu.

Zalety mechanicznej miomektomii

1. Krótki czas operacji (5-10 minut).
2. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowego sprzętu i specjalnego ciekłego medium.
3. Możliwość uniknięcia powikłań operacji elektrochirurgicznej (przeciążenie płynem w łożysku naczyniowym, możliwe uszkodzenie dużych naczyń i oparzenia sąsiednich narządów).
4. Operację można wykonać w każdym operacyjnym szpitalu ginekologicznym.

Jednak aborcji przeponowej miomektomii może dokonać tylko doświadczony ginekolog, który ma doświadczenie w pracy z instrumentami w jamie macicy.

Metoda resekcji elektrochirurgicznej węzła podśluzówkowego

W 1978 r. Neuwirth i in. Zgłaszano przy pierwszym użyciu hysteroresektoskopu w celu usunięcia węzła podśluzówkowego. Od tego czasu wielu badaczy wykazało skuteczność i bezpieczeństwo tej operacji endoskopowej.

W celu przeprowadzenia elektrochirurgiczny resekcji podśluzówkowy węzeł musi sam sprzęt do ablacji (resekcja) macicy: Hystero-resektoskop z tnącymi średnicy pętli od 6 do 9 mm i kulistą lub cylindryczną elektrodę do koagulacji naczyń krwawień.

Ekspansję jamy macicy przeprowadza się przy użyciu nieelektrolitowych ciekłych ośrodków (dopuszczalne jest 1,5% glicyny, 5% dekstranu, 5% glukozy, poliglucyny lub reopoliglucynusa). Po rozszerzeniu kanału szyjki przez rozszerzacze Gegara do nr 9-9.5, resektoskop z diagnostyczną osłonką wprowadza się do jamy macicy, węzeł jest identyfikowany. Następnie ciało diagnostyczne zostaje zmienione na operacyjną z elektrodą i tkanka węzła jest stopniowo cięta w postaci wiórów, a pętla musi być stale przesuwana w kierunku chirurga.

Zgromadzone części węzła są okresowo usuwane z macicy za pomocą kleszczy lub małej tępej kurety.

Resekcja śródmiąższowej części węzła nie powinna być głębsza niż 8-10 mm poziomu błony śluzowej. Węzeł śródmiąższowy samego węzła jest wyciskany do jamy macicy w miarę usuwania węzła. Jeśli takie wytłoczenie nie występuje, operacja musi zostać zatrzymana. Następnie zaleca się ponowną resekcję pozostałej części węzła po 2-3 miesiącach.

Zwykle ta operacja jest nekrotvotochiva, ale jeśli głębokie warstwy mięśniówki są uszkodzone, krwawienie jest możliwe, więc musisz być ostrożny. Prąd elektryczny jest regulowany podczas pracy pod kontrolą wzroku, w trybie cięcia wynosi 80-110 W. Na koniec w pętli zastępuje elektrodę kulowy, zmniejszenie ciśnienia wewnątrzmacicznego i koagulacji krwawienie naczyń w trybie krzepnięcia przy prądzie 40-80 watów mocy wytwarzanej w węźle wiele miejsc pozostałej części, po czym powierzchnia tej części pozostaje pokryte liczne krater jak doły o brązowej granicy. Technika ta, zwana myoliźą histeroskopową, powoduje nekrobiozy tkanki węzła. Celem tej procedury jest zmniejszenie wielkości pozostałej części mięśniaka i pogorszenie jego ukrwienia. Następnie ponownie podawany hormonów do 8 tygodni, a następnie poddawany powtarzalnym histeroskopii w celu usunięcia pozostałej części zestawu jest zmniejszone i wytłaczać w jamie macicy.

W przypadku wielu podśluzówkowych węzłów o małych rozmiarach, miolizę każdego węzła prowadzi się jak opisano powyżej.

Histeroskopowa miomektomia jest bardzo skuteczną operacją, która pozwala uniknąć histerektomii, co jest szczególnie ważne w przypadku kobiet w wieku rozrodczym. Wybór metody działania zależy od następujących czynników:

1. Gatunek podśluzówkowego węzła, jego położenie i wielkość.
2. Sprzęt z wyposażeniem endoskopowym.
3. Chirurgiczne umiejętności chirurga w endoskopii.

[1], [2], [3], [4]