Resekcja endometrium (ablacja)

Resekcja (ablacja) endometrium

Krwawienie z macicy (krwotok miesiączkowy i krwotok maciczny), nawracające i prowadzące do anemii, często jest wskazaniem do histerektomii. Terapia hormonalna nie zawsze ma pozytywny wpływ i jest przeciwwskazana u niektórych kobiet. Przez wiele lat naukowcy poszukiwali różnych metod leczenia krwawienia z macicy, aby uniknąć histerektomii. Ablację endometrium po raz pierwszy zaproponował Bardenheuer w 1937 roku. Jej istotą jest usunięcie całej grubości endometrium i powierzchniowej części mięśnia macicy. Na przestrzeni lat zaproponowano różne podejścia, aby to osiągnąć. Początkowo opracowano metody chemiczne i fizyczne. Tak więc Rongy w 1947 roku doniósł o wprowadzeniu radu do jamy macicy. Droegmuller i in. w 1971 roku zastosowali kriodestrukcję w celu zniszczenia endometrium. Pomysł ten został później rozwinięty i udoskonalony w pracach VN Zaporozhan i in. (1982, 1996) i innych. Shenker i Polishuk (1973) wprowadzili substancje chemiczne do jamy macicy, aby zniszczyć endometrium i spowodować zamknięcie jamy macicy. Podejmowano próby wprowadzenia gorącej wody do jamy macicy, ale ta metoda nie została zastosowana z powodu powikłań termicznych.

W 1981 r. Goldrath i in. po raz pierwszy wykonali fotowaporyzację endometrium laserem Nd-YAG, stosując technikę kontaktową, która obejmowała zniszczenie całego endometrium, co skutkowało wtórnym brakiem miesiączki. Od tego czasu liczba badań nad ablacją endometrium gwałtownie wzrosła.

W 1987 roku Leffler zaproponował modyfikację ablacji laserowej – metodę bezkontaktową (tzw. technikę wybielania).

Następnie, wraz z wprowadzeniem histeroresektoskopu, zainteresowanie operacyjną histeroskopią znacznie wzrosło, także w zakresie jej wykorzystania do resekcji endometrium. De Cherney i Polan jako pierwsi zaproponowali użycie histeroresektoskopu do resekcji endometrium w 1983 roku. Udoskonalenia sprzętu endoskopowego, zwłaszcza w ciągu ostatnich 5-10 lat (generator napięcia wysokiej częstotliwości, zestaw różnych elektrod, urządzenie do ciągłego dostarczania płynu o stałym ciśnieniu i jednoczesnego odsysania płynu), doprowadziły do powszechnego stosowania elektroresekcji endometrium.

Obecnie dwiema najczęściej stosowanymi metodami ablacji (resekcji) endometrium są laserowa i elektrochirurgiczna.

Jednak poszukiwania nowych metod trwają. I tak w 1990 roku Phipps i wsp. zaproponowali zastosowanie energii elektromagnetycznej o częstotliwości radiowej do ablacji endometrium. Metoda ta opiera się na ogrzewaniu endometrium (w tym warstwy podstawnej) specjalnym przewodnikiem wprowadzonym do jamy macicy. Jest to jednorazowy przewodnik, na którego końcu znajduje się plastikowy balon z 12 elektrodami w kształcie płytek (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Wiadomo, że w temperaturach powyżej 43 °C, w zależności od czasu ekspozycji, tkanki ludzkiego ciała ulegają nieodwracalnym zmianom w wyniku denaturacji białek i uszkodzenia komórek. Przewodnik VESTA wprowadza się do jamy macicy i pompuje powietrze, aż elektrody znajdą się w ścisłym kontakcie z powierzchnią ścian macicy, po czym włącza się urządzenie elektryczne w celu dostarczenia energii. Endometrium jest podgrzewane do 75 °C, czas efektu terapeutycznego wynosi 4 minuty przy pełnym kontakcie płytek elektrod z powierzchnią ścian macicy. Metoda ta nie wymaga stosowania histeroskopii. Według badań skuteczność metody jest dość wysoka, ale nie znalazła jeszcze szerokiego zastosowania, a długoterminowe wyniki takiego leczenia również nie są znane.

W 1995 roku Loftier zaproponował metodę ablacji endometrium z wykorzystaniem elementu grzejnego wewnątrz balonu lateksowego. Balon ten umieszczany jest w jamie macicy na czubku aplikatora [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Po wprowadzeniu balonu do jamy macicy pompuje się do niego glicerynę, a następnie włącza się element grzejny, który powoduje nagrzanie się gliceryny w balonie, a temperatura na powierzchni balonu powinna wynosić 75 °C. Według autora metoda ta jest wskazana w przypadku nieoperacyjnego raka macicy lub perforacji macicy, ponieważ w tym przypadku nie można wytworzyć i utrzymać wystarczającego ciśnienia w jamie macicy. Strefa zniszczenia wynosi od 4 do 10 mm, czas aplikacji potrzebny do jej wytworzenia wynosi 6-12 minut. Wielu autorów szacuje skuteczność tej metody na 90%.

Do tej pory nie ma jasności wśród ginekologów co do terminologii: co uważa się za ablację endometrium i kiedy używać terminu „resekcja endometrium”. Ablacja endometrium - zniszczenie całej grubości endometrium - może być laserowa i elektrochirurgiczna. Przy tej operacji nie jest możliwe pobranie tkanki do badania histologicznego. Resekcja endometrium - wycięcie całej grubości endometrium - może być tylko elektrochirurgiczna: pętla tnąca wycina całą błonę śluzową w postaci wiórów. Przy tego typu operacji możliwe jest przeprowadzenie badania histologicznego wyciętej tkanki.

Endometrium jest tkanką o dużej zdolności regeneracji. Aby uzyskać efekt tych metod leczenia, konieczne jest zapobieganie odbudowie endometrium poprzez zniszczenie jego warstwy podstawnej i gruczołów.

Do tej pory nie ma wyraźnych wskazań do ablacji lub resekcji endometrium. Jednocześnie większość chirurgów endoskopistów uważa, że wskazania do tych interwencji chirurgicznych obejmują następujące stany:

1. Nawracające, obfite, przedłużające się i częste krwawienia z macicy przy nieskuteczności zachowawczych metod leczenia i braku danych na temat złośliwych patologii wewnętrznych narządów płciowych u pacjentek powyżej 35 roku życia.
2. Nawracające procesy przerostowe endometrium u pacjentek przed i po menopauzie.
3. Procesy proliferacyjne endometrium w okresie postmenopauzalnym, gdy nie jest możliwe zastosowanie terapii hormonalnej.

Niektórzy lekarze uważają, że w przypadku nawracających procesów przerostowych endometrium w okresie pomenopauzalnym wskazane jest połączenie ablacji (resekcji) endometrium z laparoskopową adneksektomią, gdyż u niemal wszystkich pacjentek z tej grupy występują procesy patologiczne w jednym lub obu jajnikach (najczęściej w strukturach wydzielających hormony).

Niektórzy endoskopiści zalecają ablację endometrium w przypadku algomenorrhea, zespołu napięcia przedmiesiączkowego i krwawienia spowodowanego terapią hormonalną. Jednak kwestia ta jest nadal przedmiotem debaty.

Podejmując decyzję o ablacji (resekcji) endometrium, oprócz ogólnego badania klinicznego, należy wykluczyć inne przyczyny krwawienia z macicy. Dlatego obowiązkowe badania obejmują badanie tarczycy, stanu hormonalnego i prześwietlenie czaszki (sella turcica). Plan badania obejmuje również badanie cytologiczne rozmazów pobranych z błony śluzowej szyjki macicy, kolposkopię i USG narządów miednicy mniejszej za pomocą czujników pochwowych i brzusznych, które dostarczają dodatkowych informacji o wielkości macicy, grubości endometrium, obecności i lokalizacji węzłów mięśniakowatych, ich wielkości i stanie jajników. Przy dużych rozmiarach jamy macicy i głębokiej adenomiozie odsetek niepowodzeń i powikłań wzrasta.

Wskazania do ablacji (resekcji) endometrium formułowane są z uwzględnieniem następujących czynników:

1. Niechęć kobiety do podtrzymywania funkcji rozrodczych.
2. Odmowa wykonania histerektomii (chęć zachowania macicy) lub ryzyko wykonania zabiegu metodą otwartą.
3. Rozmiar macicy nie przekracza 10-12 tygodnia ciąży.

Przeciwwskazania. Obecność mięśniaków nie jest przeciwwskazaniem do ablacji (resekcji) endometrium, pod warunkiem, że żaden z węzłów nie przekracza 4-5 cm. W przeciwnym razie zabieg jest przeciwwskazany. Wypadnięcie macicy jest również przeciwwskazaniem.

Ablacja (resekcja) endometrium nie jest gwarancją braku miesiączki i sterylizacji, dlatego pacjentkę należy o tym uprzedzić.

Histeroskopię wykonuje się z wyprzedzeniem, aby ocenić stan jamy macicy, jej wielkość i kontury z badaniem histologicznym błony śluzowej macicy i kanału szyjki macicy, aby wykluczyć w nich zmiany atypowe. Kobiety z ustalonymi zmianami atypowymi w endometrium i zmianami złośliwymi wewnętrznych narządów płciowych nie mogą być poddawane ablacji (resekcji) endometrium.

Przygotowanie endometrium. Udowodniono, że wiązka lasera Nd-YAG i energia elektryczna z elektrochirurgicznej elektrody pętlowej i kulkowej niszczą tkanki na głębokość 4-6 mm. Jednocześnie, nawet w trakcie normalnego cyklu menstruacyjnego, grubość endometrium zmienia się od 1 mm we wczesnej fazie proliferacji do 10-18 mm w fazie wydzielniczej. Dlatego, aby uzyskać optymalne rezultaty w ablacji (resekcji) endometrium, jego grubość powinna być mniejsza niż 4 mm. Aby to osiągnąć, zabieg musi być przeprowadzony we wczesnej fazie proliferacji, co nie zawsze jest wygodne zarówno dla pacjentki, jak i lekarza.

Niektórzy autorzy sugerują wykonanie mechanicznego lub próżniowego łyżeczkowania macicy bezpośrednio przed operacją, uważając to za skuteczną alternatywę dla farmakologicznej supresji endometrium. W takim przypadku zabieg staje się tańszy i bardziej dostępny, a także pozwala uniknąć licznych niepożądanych skutków ubocznych terapii hormonalnej. Ponadto zabieg można wykonać niezależnie od dnia cyklu miesiączkowego i umożliwia on badanie histologiczne endometrium bezpośrednio przed jego ablacją.

Wielu chirurgów uważa jednak, że łyżeczkowanie nie rozrzedza endometrium dostatecznie i dlatego wolą przygotowywać endometrium za pomocą hormonów. Przy hormonalnej supresji endometrium jego ablacja (resekcja) może być wykonywana przy najcieńszym endometrium, ponadto przygotowanie hormonalne pogarsza ukrwienie macicy i zmniejsza rozmiar jej jamy. Skraca to czas operacji, zmniejsza ryzyko znacznego przeciążenia płynem łożyska naczyniowego i zwiększa odsetek udanych wyników.

Według autorów książki, przygotowanie hormonalne jest konieczne, jeśli planowana jest ablacja endometrium (laserowa lub elektrochirurgiczna) i jeśli macica jest większa niż 7-8 tydzień ciąży. Przygotowanie hormonalne nie jest konieczne, jeśli planowana jest resekcja endometrium za pomocą elektrod pętlowych.

W celu przygotowania hormonalnego stosuje się różne leki: agonisty GnRH (zoladex, 1-2 zastrzyki dekapeptylu w zależności od wielkości macicy), hormony antygonadotropowe (danazol 400-600 mg dziennie przez 4-8 tygodni) lub gestageny (noretysteron, octan medroksyprogesteronu, norcolut 10 mg dziennie przez 6-8 tygodni) itp.

Ważne punkty organizacyjne (szczególnie dla początkującego endoskopisty): komplet niezbędnego sprzętu, płynne medium do rozciągania jamy macicy w odpowiedniej ilości, właściwy dobór elektrody i parametrów stosowanej energii itp.

Niezbędny sprzęt i narzędzia

1. Histeroresektoskop z elektrodami i generatorem napięcia wysokiej częstotliwości.
2. Laser Nd-YAG z histeroskopem operacyjnym.
3. Rozwiązania do rozszerzania jamy macicy oraz system do ich dostarczania pod stałym ciśnieniem z jednoczesnym odsysaniem (endomat).
4. Źródło światła, najlepiej ksenonowe.
5. Kamera wideo z monitorem.

Zaleca się stosowanie teleskopu o kącie widzenia 30°, ale zależy to od doświadczenia i przyzwyczajeń chirurga. Użycie monitora wideo i intensywnego źródła światła ma ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa, dokładności i prawidłowości operacji.

Medium rozszerzające. Większość endoskopistów woli wykonywać ablację endometrium (resekcję) przy użyciu histeroskopii płynnej, ponieważ płyn zapewnia wyraźny widok i łatwą kontrolę operacji. Tylko Gallinat zaleca stosowanie CO2 _jako środka rozszerzającego do ablacji endometrium.

Wybór płynu do poszerzenia jamy macicy zależy od proponowanej metody operacyjnej. Do zabiegów elektrochirurgicznych wymagane są roztwory bezelektrolitowe (1,5% glicyna, 5% glukoza, reopoliglucyna, poliglucyna itp.), podczas gdy do zabiegów laserowych można stosować proste płyny - sól fizjologiczną, roztwór Hartmanna itp. Dla bezpieczeństwa operacji należy pamiętać o szybkości podawania płynu i ciśnieniu w jamie macicy, stale monitorować ilość wprowadzanego i usuwanego płynu, aby uniknąć możliwych powikłań. Ciśnienie w jamie macicy powinno mieścić się w granicach 40-100 mm Hg.

Do elektrochirurgicznej resekcji endometrium większość chirurgów używa pętli tnącej o średnicy 8 mm, usuwając tkankę w promieniu 4 mm jednym cięciem, co pozwala uniknąć ponownego przejścia przez ten sam obszar. W przypadku użycia pętli o mniejszej średnicy (4 lub 6 mm) ten sam obszar musi zostać przepuszczony dwa razy, aby uzyskać optymalny wynik, co stwarza zagrożenie podczas operacji. Ale te pętle są wygodne do pracy w trudno dostępnych miejscach (okolice ujść jajowodów). Tutaj należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ grubość mięśnia macicy w tych miejscach nie przekracza 4 mm. Głębokość uszkodzenia oparzenia tkanek zależy nie tylko od wielkości pętli, ale także od czasu narażenia tkanki na działanie prądu i mocy zastosowanego prądu. Powolny ruch pętli przy dużej mocy znacznie uszkadza tkankę. Moc prądu powinna wynosić 100-110 W w trybie cięcia.

Ablację endometrium wykonuje się za pomocą elektrody kulkowej lub cylindrycznej. Jej kształt najlepiej pasuje do wewnętrznej powierzchni macicy, co umożliwia szybką operację z mniejszymi uszkodzeniami. Podczas stosowania elektrod kulkowych i cylindrycznych w trybie koagulacji stosuje się prąd o natężeniu 75 W.

Niektórzy lekarze uważają, że w początkowym etapie opanowywania techniki zapobiegania perforacji macicy, ablację (resekcję) endometrium należy wykonywać pod kontrolą laparoskopową.

Łączone zastosowanie ablacji (resekcji) endometrium z laparoskopią zalecane jest również w następujących sytuacjach:

1. Resekcja dużych i głębokich węzłów chłonnych wraz z resekcją endometrium.
2. Sterylizacja. W tym przypadku najpierw wykonuje się sterylizację, a następnie ablację (resekcję) endometrium, aby zapobiec przedostawaniu się płynu do jamy brzusznej przez jajowody.
3. Ablacja (resekcja) endometrium u pacjentki z macicą dwurożną lub grubą przegrodą macicy.

Po ablacji (resekcji) endometrium (zarówno elektrochirurgicznej, jak i laserowej) całkowity brak miesiączki nie występuje u wszystkich. Przed operacją należy uprzedzić kobietę, że hipomenorrhea (znaczne zmniejszenie krwawienia miesiączkowego) jest uważane za dobry wynik. Według różnych autorów brak miesiączki odnotowuje się w 25-60% przypadków. Efekt operacji utrzymuje się przez 1-2 lata u około 80% operowanych.

Wiek pacjentki, wielkość jamy macicy i obecność adenomiozy wpływają na wynik operacji. Najlepsze wyniki uzyskuje się u kobiet w wieku 50 lat i starszych z małymi rozmiarami macicy. Obecnie pojawiło się wiele badań na temat powtarzanej ablacji endometrium.

Nawet przy całkowitym braku miesiączki ryzyko zajścia w ciążę po ablacji endometrium pozostaje, dlatego pacjentkom w wieku rozrodczym zaleca się poddanie się sterylizacji przed zabiegiem. Istnieje również ryzyko ciąży pozamacicznej, a w przypadku ciąży wewnątrzmacicznej, ze względu na pogorszenie ukrwienia macicy, mogą wystąpić zaburzenia rozwojowe płodu i łożyska (np. wzrasta ryzyko prawdziwego przyrośnięcia łożyska). Kobieta musi zostać poinformowana o tych problemach.

Terapia hormonalna nie jest przeciwwskazana po ablacji endometrium.

Znieczulenie. Operację wykonuje się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym dożylnym lub znieczuleniu zewnątrzoponowym. Jeśli operację wykonuje się razem z laparoskopią, stosuje się znieczulenie dotchawicze.

Technika elektrochirurgicznej ablacji endometrium

Pacjentkę układa się na fotelu operacyjnym, tak jak przy drobnych zabiegach ginekologicznych. Wcześniej wykonuje się badanie bimanualne w celu określenia położenia macicy i jej wielkości. Po leczeniu zewnętrznych narządów płciowych szyjka macicy zostaje unieruchomiona kleszczykami kulowymi, kanał szyjki macicy zostaje poszerzony rozszerzaczami Hegar do rozmiaru nr 9-10 (w zależności od modelu resektoskopu i wielkości jego zewnętrznego korpusu). Pacjentkę układa się w pozycji Trendelenburga, aby cofnąć jelita w kierunku głowowym, aby uniknąć poważnych powikłań. Przed rozpoczęciem pracy ważne jest upewnienie się, że w układzie irygacyjnym nie ma powietrza, a także że przewody elektryczne są sprawne i integralne oraz prawidłowo podłączone.

Następnie do jamy macicy wprowadza się resektoskop. Każda strona macicy jest szczegółowo badana, zwłaszcza jeśli przed operacją nie wykonano diagnostycznej histeroskopii. Wykrycie polipów endometrium lub małych podśluzówkowych węzłów nie jest przeciwwskazaniem do operacji. Jeśli zostanie zdiagnozowana przegroda w jamie macicy lub macica dwurożna, nie rezygnuje się z operacji, ale wykonuje się ją niezwykle ostrożnie, nieznacznie zmieniając technikę. Jeśli zostaną wykryte obszary endometrium podejrzane o złośliwość, wykonuje się celowaną biopsję tych ognisk, a operację odracza się do czasu otrzymania wyników badania histologicznego.

Początkowo polipy lub węzły mięśniakowate (jeśli występują) są wycinane elektrodą pętlową. Usunięta tkanka musi zostać wysłana oddzielnie do badania histologicznego. Następnie rozpoczyna się właściwa ablacja (resekcja) endometrium.

W przypadku EC stosuje się jedną z poniższych metod.

1. Ablacja endometrium. Elektroda sferyczna lub cylindryczna służy do wykonywania ruchów prasowania (głaskania) w przeciwnych kierunkach, moc prądu 75 W, tryb koagulacji.
2. Resekcja endometrium elektrodą pętlową. Endometrium jest cięte w postaci wiórów na całej powierzchni od góry do dołu, moc prądu 80-120 W, tryb cięcia.
3. Metoda łączona. Resekcję endometrium ścian tylnych, przednich i dna macicy wykonuje się pętlą na głębokość 3-4 mm. Cieńsze obszary ściany macicy (obszary kątów jajowodów macicy i ścian bocznych) nie są wycinane, a jeśli są, to małą pętlą. Wycięte fragmenty tkanki usuwa się z jamy macicy. Następnie, po zmianie elektrody na kulistą lub cylindryczną, a moc prądu w trybie koagulacji - zgodnie z rozmiarem elektrody (im mniejsza elektroda, tym mniejsza moc prądu), wykonuje się koagulację obszaru kątów macicy, ścian bocznych i naczyń krwawiących.

Pod koniec zabiegu ciśnienie wewnątrzmaciczne jest powoli obniżane; jeśli uda się zidentyfikować jakieś pozostałe krwawiące naczynia, poddaje się je koagulacji.

Technika chirurgiczna. W przypadku każdej z tych metod lepiej jest zacząć od dna macicy i okolic kątów jajowodów. Są to najbardziej niewygodne obszary, dlatego lepiej jest je wyciąć, zanim kawałki usuniętej tkanki zablokują widok.

Wykonuj ruchy nabierania wzdłuż dna macicy i małe ruchy golące wokół ujść jajowodów, aż do uwidocznienia mięśnia macicy. Ważne jest, aby stale pamiętać o różnej grubości mięśnia macicy w różnych obszarach macicy, aby zminimalizować ryzyko perforacji lub krwawienia. Manipulacje w jamie macicy należy wykonywać tak, aby elektroda stale znajdowała się w polu widzenia. W obszarze dna macicy i ujść jajowodów lepiej jest pracować z elektrodą kulkową, aby zapobiec powikłaniom (szczególnie dla początkujących chirurgów).

Po leczeniu dna macicy i okolicy ujść jajowodów, operację wykonuje się na tylnej ścianie macicy, ponieważ wycięte fragmenty tkanki schodzą do kanału szyjki macicy i tylnej ściany, pogarszając jej widoczność. Dlatego tylną ścianę należy leczyć zanim widoczność się pogorszy.

Przesuwając elektrodę pętlową w kierunku chirurga, endometrium zostaje wycięte z całej ściany tylnej, a następnie ze ściany przedniej. W przypadku endometrium ścieńczonego wystarczająca jest resekcja endometrium do uwidocznienia włókien mięśni okrężnych - jest to głębokość 2-3 mm. Głębsza resekcja nie jest zalecana ze względu na ryzyko uszkodzenia dużych naczyń z ryzykiem krwawienia i przeciążenia płynem łożyska naczyniowego.

Ściany boczne należy traktować ostrożnie i nie za głęboko, ponieważ duże wiązki naczyniowe mogą zostać uszkodzone. Bezpieczniej jest leczyć te obszary elektrodą kulkową. Podczas operacji i na jej końcu usunięte fragmenty tkanki są usuwane z jamy macicy za pomocą kleszczy lub małej łyżeczki; należy to robić bardzo ostrożnie, aby uniknąć perforacji macicy.

Można zastosować inną technikę, w której wykonuje się całkowitą resekcję endometrium na całej jego długości (od dołu do szyjki macicy), bez przesuwania pętli tnącej w korpusie resektoskopu, ale powoli wyjmując sam resektoskop z jamy macicy. Zabieg ten powoduje powstawanie długich fragmentów tkanki, które zasłaniają widok i muszą być usuwane z jamy macicy po każdym cięciu.

Zaletą tej techniki jest to, że jama macicy jest zawsze wolna od usuniętej tkanki.

Wadą jest konieczność każdorazowego wyjmowania resektoskopu, co wydłuża czas operacji i zwiększa krwawienie.

W przypadku każdej z tych metod resekcję endometrium należy zatrzymać 1 cm przed osiągnięciem ujścia wewnętrznego, aby uniknąć zarośnięcia kanału szyjki macicy.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentki z blizną w dolnym odcinku macicy po cięciu cesarskim podczas resekcji endometrium. Ściana w tym obszarze może być cieńsza, dlatego resekcja powinna być wyjątkowo płytka lub należy wykonać powierzchowną koagulację elektrodą kulkową.

W przypadku zwiększonego krwawienia naczyniowego, aby nie zwiększać nadmiernie ciśnienia w jamie macicy, wskazane jest okresowe wstrzykiwanie leków obkurczających mięsień macicy do szyjki macicy w małych dawkach w trakcie operacji. Niektórzy lekarze zalecają w tym celu rozcieńczenie 2 ml oksytocyny w 10 ml roztworu fizjologicznego, a następnie wstrzykiwanie tego roztworu do szyjki macicy w razie potrzeby, 1-2 ml na raz.

Technika ablacji laserowej endometrium

Podczas zabiegu pacjentka i chirurg muszą nosić specjalne okulary. Najpierw przeprowadza się ogólne badanie jamy macicy, oceniając stan endometrium, ułożenie ścian macicy, wielkość jamy macicy i obecność wszelkich patologicznych wtrąceń. Następnie przez kanał chirurgiczny histeroskopu wprowadza się światłowód laserowy.

Istnieją dwie metody ekspozycji na laser: kontaktowa i bezkontaktowa.

Technika kontaktowa. Końcówka lasera jest przykładana do powierzchni endometrium w okolicy ujścia jajowodów, laser jest aktywowany przez naciśnięcie pedału, a światłowód jest ciągnięty wzdłuż powierzchni endometrium w kierunku szyjki macicy. W tym przypadku prawa ręka stale naciska i ciągnie światłowód, a lewa ręka trzyma histeroskop. Ważne jest, aby pamiętać, że emitujący koniec światłowodu musi zawsze znajdować się w centrum pola widzenia i stykać się ze ścianą macicy (świeci czerwonym światłem i jest wyraźnie widoczny). W tym przypadku powstają równoległe rowki o żółtobrązowym kolorze. Zazwyczaj takie rowki powstają najpierw wokół ujścia jajowodów, następnie na przedniej, bocznej i (na końcu) tylnej ścianie macicy, aż cała jama macicy zamieni się w rowkowaną powierzchnię o żółtobrązowym kolorze. Jeśli spodziewane jest zatrzymanie miesiączki, zabiegowi poddaje się wewnętrzną powierzchnię macicy aż do poziomu ujścia wewnętrznego. W przeciwnym razie wiązkę lasera zatrzymuje się w odległości 8-10 mm od ujścia wewnętrznego.

Podczas waporyzacji powstaje wiele pęcherzyków gazu i małych fragmentów endometrium, które utrudniają widoczność. W takiej sytuacji należy odczekać, aż wszystkie zostaną wypłukane przez strumień cieczy, a widoczność się poprawi.

W przypadku tej metody, ze względu na małe rozmiary końca emitującego światłowód laserowy, operacja jest czasochłonna, co jest uważane za jej wadę.

Technika bezkontaktowa. Emitujący koniec światłowodu laserowego przechodzi nad powierzchnią ściany macicy tak blisko, jak to możliwe, bez dotykania. W takim przypadku należy spróbować skierować światłowód prostopadle do powierzchni ściany macicy. Kolejność traktowania ścian macicy jest taka sama, jak w technice kontaktowej. Pod wpływem energii lasera endometrium staje się białe i puchnie, jak w przypadku koagulacji. Zmiany te są mniej wyraźne niż w technice kontaktowej. Jama macicy jest mała, więc dość trudno jest doprowadzić światłowód laserowy prostopadle do powierzchni, szczególnie w obszarze dolnego odcinka macicy. W tym względzie często stosuje się połączenie dwóch technik: kontaktowej i bezkontaktowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]