Technika operacji histeroskopowych

Metodyka wykonywania operacji histeroskopowych

Celowana biopsja endometrium. Zazwyczaj wykonuje się ją podczas diagnostycznej histeroskopii. Po dokładnym zbadaniu jamy macicy przez kanał roboczy korpusu histeroskopu wprowadza się kleszczyki biopsyjne i pod kontrolą wzrokową wykonuje się celowaną biopsję fragmentów endometrium, które następnie wysyła się do badania histologicznego. W skierowaniu do histologa należy podać dzień cyklu menstruacyjno-jajnikowego (o ile cykl jest zachowany), czy prowadzono leczenie lekami hormonalnymi i jakimi, kiedy leczenie zostało zakończone, obecność procesów proliferacyjnych w endometrium w wywiadzie.

Usuwanie małych polipów endometrium jest najczęstszą operacją. Pojedyncze polipy na szypułce usuwa się kleszczami lub nożyczkami wprowadzonymi przez kanał chirurgiczny histeroskopu. Pod kontrolą wzrokową kleszcze zbliża się do szypuły polipa i odcina. Po usunięciu polipa konieczne jest wykonanie kontrolnej histeroskopii, aby upewnić się, że szypuła polipa została całkowicie wycięta.

Trudniej jest usuwać polipy zlokalizowane w okolicy ujścia jajowodów, gdzie nie zawsze wygodnie jest zabrać ze sobą narzędzia. Do usuwania polipów można również użyć pętli resektoskopu lub światłowodu laserowego, które wycinają szypułę polipa. Resektoskop lub laser są konieczne w przypadku polipów ściennych i gęstych włóknistych, ponieważ trudno je usunąć za pomocą narzędzi mechanicznych.

Usunięcie małych (do 2 cm) mięśniakowatych węzłów na szypułce wykonuje się zazwyczaj podczas diagnostycznej histeroskopii. Po wykryciu mięśniakowatego węzła, określeniu jego lokalizacji i rozmiaru, nożyczki można wprowadzić przez kanał chirurgiczny histeroskopu i odciąć szypułkę węzła, jeśli jest mała. Jeśli szypułka jest gęstsza i grubsza, wprowadza się resektor, resektoskop lub światłowód laserowy, szypułkę wycina się pod kontrolą wzrokową. Następnie węzeł usuwa się kleszczami aborcyjnymi. Następnie wykonuje się kontrolną histeroskopię, bada się łożysko usuniętego węzła i nie stwierdza się krwawienia.

Rozwarstwienie delikatnych zrostów wewnątrzmacicznych wykonuje się albo końcówką histeroskopu, albo nożyczkami wprowadzonymi przez kanał chirurgiczny histeroskopu. Zrosty są stopniowo rozwarstwiane na głębokość 1-2 mm, następnie bada się pozostałą część; wszystkie zrosty są stopniowo rozwarstwiane w ten sposób. Po rozwarstwieniu delikatnych zrostów nie ma potrzeby zakładania wkładki wewnątrzmacicznej ani przepisywania terapii hormonalnej.

Rozwarstwienie cienkiej przegrody wewnątrzmacicznej o niewielkich rozmiarach wykonuje się za pomocą nożyczek wprowadzonych przez kanał chirurgiczny histeroskopu, pod kontrolą wzrokową. Przegroda jest stopniowo rozwarstwiana, aż powstanie pojedyncza jama.

Usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej, która swobodnie znajduje się w jamie macicy, jest dość prostą operacją. Po ustaleniu położenia wkładki wewnątrzmacicznej, kleszcze chwytające są wprowadzane przez kanał chirurgiczny histeroskopu, wkładka wewnątrzmaciczna jest mocowana i usuwana razem z histeroskopem z jamy macicy. Możliwe jest usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej za pomocą łyżeczki lub haczyka, stosując ogólnie przyjętą metodę, ale manipulacje te są niebezpieczne i traumatyczne.

Usunięcie hiperplastycznej błony śluzowej macicy. Natychmiast po wykryciu patologii, hiperplastyczna błona śluzowa macicy jest usuwana łyżeczką, następnie przeprowadzana jest kontrola (często wielokrotnie) w celu całkowitego usunięcia ogniska patologicznego.

Usunięcie resztek tkanki łożyska i komórki jajowej przeprowadza się zazwyczaj za pomocą łyżeczki lub kleszczy aborcyjnych z obowiązkową kontrolą wzrokową. Ważne jest, aby pamiętać, że prawie zawsze (zwłaszcza gdy resztki komórki jajowej pozostają w macicy przez długi czas) tkanka łożyska ściśle przylega do ściany macicy, dlatego trudno ją usunąć. W takich sytuacjach stosuje się narzędzia pomocnicze (kleszcze), wprowadzane przez kanał chirurgiczny histeroskopu.

Złożone zabiegi chirurgiczne wymagają obowiązkowej hospitalizacji pacjentki. Do skutecznego wykonania złożonych zabiegów histeroskopowych konieczne jest użycie monitora wideo, intensywnego źródła światła i endomatu, ponieważ dokładność i poprawność zabiegu wiążą się z przejrzystością i czystością obrazu. Takie zabiegi powinien wykonywać doświadczony endoskopista. Podczas usuwania węzłów podśluzówkowych typu II, rozcinania grubej przegrody wewnątrzmacicznej, rozcinania zrostów wewnątrzmacicznych stopnia II i wyższego, usuwania wkładki wewnątrzmacicznej (jej fragmentów) lub resztek kości, które przeniknęły przez ścianę macicy, gdy istnieje ryzyko perforacji macicy, wykonuje się laparoskopową kontrolę przebiegu zabiegu.

Metroplastyka histerosekopowa

Ze wszystkich zabiegów ginekologicznych wykonywanych na macicy, histeroskopowa metroplastyka (chirurgiczne rozwarstwienie przegrody wewnątrzmacicznej) jest najczęstszą interwencją chirurgiczną od czasu wprowadzenia operacyjnej histeroskopii. W przeszłości zabieg ten wymagał histerotomii przez laparotomię. Wprowadzenie endoskopii umożliwiło przeprowadzenie tego zabiegu przezszyjkowo za pomocą endoskopu, eliminując potrzebę rozwarstwienia macicy.

Pierwsze doniesienie o ślepej dyssekcji przegrody wewnątrzmacicznej z dostępu przezszyjkowego pojawiło się w 1884 r. (Ruge). Jednak wkrótce, ze względu na dużą liczbę powikłań, dostęp ten został zastąpiony bardziej preferowanym dostępem bezpośrednim – histerotomią przez laparotomię. Znanych jest kilka modyfikacji tych operacji.

Wady tych metod

• konieczna jest laparotomia i wycięcie macicy;
• długi okres pooperacyjny;
• U wielu kobiet po tych zabiegach dochodzi do zrostów w miednicy, co prowadzi do wtórnej niepłodności; jeśli dojdzie do ciąży, wskazane jest rozwiązanie chirurgiczne (cięcie cesarskie). Możliwość wycięcia przegrody wewnątrzmacicznej pod kontrolą histeroskopową po raz pierwszy opisał Edstrom w 1970 r. Przegrodę stopniowo rozcinano nożyczkami; ta metoda okazała się najprostsza i najbardziej dostępna. Jest ona nadal stosowana z dobrymi wynikami w przypadku przegród o małej grubości i słabym ukrwieniu. Zalety stosowania nożyczek: prostota; szybkość; dostępność; taniość;
• nie ma potrzeby stosowania specjalnych instrumentów i płynów, dlatego można uniknąć powikłań związanych z elektrochirurgią i laserochirurgią. Przegroda jest przecinana stopniowo wzdłuż linii środkowej, a gdy dotrze do dna macicy, następuje krwawienie, które jest sygnałem do przerwania operacji.

W przypadku szerokich przegród lepiej jest użyć histeroresektoskopu z nożem, elektrodą grabiową lub pętlą. Zalety metody: koagulacja elektrochirurgiczna zapobiega krwawieniu; zabieg wykonuje się przy dobrej widoczności, ponieważ cząstki tkanki i krew są stale usuwane z jamy macicy. Taki zabieg najlepiej wykonać pod kontrolą USG i laparoskopową.

Wady operacji elektrochirurgicznych

• stosowanie specjalnych płynów;
• możliwość przeciążenia łożyska naczyniowego płynami i innych powikłań związanych z elektrochirurgią.

W przypadku całkowitej przegrody w jamie macicy wielu autorów zaleca zachowanie części szyjnej przegrody, aby zapobiec wtórnej niewydolności cieśniowo-szyjkowej. W tym przypadku rozwarstwienie przegrody rozpoczyna się na poziomie ujścia wewnętrznego. Aby pomyślnie wykonać tę operację, do jednej jamy wprowadza się cewnik Foleya i nadmuchuje, a do drugiej jamy wprowadza się histeroskop operacyjny, a rozwarstwienie przegrody rozpoczyna się na poziomie ujścia wewnętrznego, stopniowo przesuwając się w kierunku dna macicy. Operację uważa się za zakończoną, jeśli utworzy się prawidłowa jama.

Można również zastosować laser (Neodymowo-YAGowy).

Zalety metody

1. bez krwawienia;
2. możesz ciąć precyzyjniej;
3. Możliwe jest zastosowanie roztworów elektrolitowych w celu rozszerzenia jamy macicy (roztwór soli fizjologicznej).

Wady metody

1. wysoki koszt sprzętu;
2. konieczność stosowania specjalnych okularów ochronnych;
3. możliwość uszkodzenia prawidłowego endometrium w okolicy przegrody.

Zaleca się wykonanie dyssekcji przegrody w każdej z tych metod we wczesnej fazie proliferacji. Aby poprawić warunki do operacji, wskazane jest przedoperacyjne przygotowanie hormonalne, zwłaszcza w przypadku całkowitej przegrody. Leczenie analogami GnRH lub danovalem w dawce 600-800 mg dziennie wykonuje się przez 6-8 tygodni.

Tak więc histeroskopowa resekcja przegrody wewnątrzmacicznej jest metodą z wyboru. Operacja ta całkowicie zastępuje przezbrzuszną metroplastykę. Histeroskopowa dysekcja przegrody wewnątrzmacicznej jest operacją delikatniejszą i mniej traumatyczną, znacznie skracającą okres pooperacyjny, który ma łagodniejszy przebieg. Ze względu na brak blizny na macicy po takiej operacji poród może odbyć się przez naturalny kanał rodny. Według różnych autorów częstość porodów naturalnych po histeroskopowej dysekcji przegrody wewnątrzmacicznej wynosi 70-85%.

Metoda usuwania dużych polipów endometrium

Przy stosowaniu mechanicznej metody usuwania dużych polipów endometrium konieczne jest dodatkowe poszerzenie kanału szyjki macicy rozszerzaczami Hegar do nr 12-13. Następnie polip jest mocowany kleszczami aborcyjnymi i usuwany przez wykręcanie, monitorując proces za pomocą histeroskopii, często wielokrotnie (aż do całkowitego usunięcia polipa). Szypułę polipa czasami trudno usunąć tą metodą (jeśli polip jest włóknisty). W takich przypadkach konieczne jest dodatkowe wycięcie szypuły polipa nożyczkami lub kleszczami wprowadzonymi przez kanał chirurgiczny histeroskopu. Jeśli podczas pierwszego badania szypułę polipa można łatwo zidentyfikować, a endoskopista ma resektoskop i jest biegły w jego obsłudze, lepiej jest od razu ją odciąć pętlą resektoskopu.

Mechaniczna metoda usuwania polipów endometrium jest prosta i nie wymaga skomplikowanego sprzętu. Czas trwania operacji wynosi zazwyczaj 5-10 minut.

Usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej i jej fragmentów

W przypadku podejrzenia perforacji ściany macicy przez wkładkę domaciczną wykonuje się badanie łączone: histeroskopię z laparoskopią.

Najpierw wykonuje się laparoskopię, dokładnie badając ściany macicy i przymacicza. Dalsze manipulacje zależą od umiejscowienia wkładki wewnątrzmacicznej. Jeśli wkładka wewnątrzmaciczna jest częściowo umiejscowiona w jamie brzusznej, usuwa się ją za pomocą laparoskopu.

Jeśli nie ma perforacji jamy macicy, histeroskopia jest wykonywana po laparoskopii, wszystkie obszary jamy macicy są dokładnie badane, zwracając szczególną uwagę na obszar kątów jajowodów. Jeśli zostanie wykryta wkładka wewnątrzmaciczna (lub jej fragmenty) osadzone w ścianie macicy, jest ona chwytana kleszczykami zaciskowymi i ostrożnie usuwana z jamy macicy wraz z histeroskopem. Przez cały ten czas postęp operacji jest monitorowany z jamy brzusznej za pomocą laparoskopu. Pod koniec operacji ściana macicy jest badana laparoskopem w celu potwierdzenia jej integralności, a płyn, który dostał się do jamy brzusznej podczas histeroskopii, jest odsysany.

Są sytuacje, gdy dane ultrasonograficzne ujawniają fragmenty błony wewnątrzmacicznej w grubości mięśnia macicy, ale histeroskopia i laparoskopia nie są w stanie ich wykryć. W takiej sytuacji nie ma potrzeby podejmowania próby wydobycia tych fragmentów z grubości ściany. Muszą one pozostać w grubości mięśnia macicy, a kobieta musi być o tym uprzedzona i obserwowana.

Autorzy książki, wykorzystując bogate doświadczenie obserwacji takich pacjentek, wykazali, że wkładka wewnątrzmaciczna zachowuje się w grubości mięśnia macicy jak obojętne ciało obce, nie powodując późniejszych powikłań.

Sterylizacja histeroskopowa

Histeroskopowa sterylizacja została po raz pierwszy zaproponowana ponad 20 lat temu, ale pomysł ten nie znalazł jeszcze szerokiego zastosowania. Najwyraźniej wynika to z faktu, że żadna z istniejących obecnie metod histeroskopowej sterylizacji nie spełnia wymogów idealnej metody antykoncepcji, która ma minimalną inwazyjność, niski koszt, możliwą odwracalność, wysoki procent skuteczności i minimum powikłań. Pomimo znacznego postępu w chirurgii histeroskopowej w ostatniej dekadzie, problem histeroskopowej sterylizacji nadal pozostaje całkowicie nierozwiązany.

Obecnie stosowane metody sterylizacji histeroskopowej dzielą się na dwie główne kategorie: niszczącą i okluzyjną.

Operacje destrukcyjne obecnie praktycznie nie są wykonywane ze względu na niską skuteczność (57-80%) i możliwe poważne powikłania, w tym perforację macicy i oparzenia jelita. Do metod destrukcyjnych zalicza się wprowadzanie środków obliterujących, różnych klejów medycznych do światła jajowodu, elektrokoagulację i kriodestrukcję odcinka cieśniowego jajowodu.

Aby osiągnąć wystarczający efekt, środki obliterujące należało podawać kilkakrotnie, ale mimo to ich odsetek pozostawał niski, przez co wielu lekarzy zrezygnowało z tej metody. Ponadto nie rozwiązano jeszcze kwestii możliwych powikłań toksycznych tych chemikaliów podawanych kilkakrotnie, aby osiągnąć 80-87% skuteczności. Nie ma również jednoznacznych danych na temat wpływu tych substancji, gdy dostają się do jamy brzusznej przez jajowody.

Kleje medyczne (cyjanoakrylan metylu) są preferowane, ponieważ szybko polimeryzują po dotarciu do ujścia jajowodu, co zapobiega wyciekaniu leku przez jajowody do jamy brzusznej. Nie są również wymagane wielokrotne wstrzyknięcia leku.

Substancje niszczące wprowadzane są do ujścia jajowodu za pomocą specjalnego cewnika, wprowadzonego przez kanał chirurgiczny histeroskopu. W miejscu występowania substancji niszczącej w błonie śluzowej jajowodu początkowo dochodzi do procesu zapalnego, który następnie zostaje zastąpiony martwicą i nieodwracalnym włóknieniem.

W ostatnich latach cewniki te zostały znacząco udoskonalone ze względu na ich zastosowanie w cewnikowaniu jajowodów w technikach rozrodczych.

Elektrochirurgiczne zniszczenie odcinka cieśniowego jajowodów wykonuje się za pomocą specjalnej elektrody wprowadzonej przez kanał chirurgiczny histeroskopu. Trudności pojawiają się w określeniu natężenia prądu i czasu ekspozycji, ponieważ manipulacja jest wykonywana w miejscu, w którym grubość mięśnia macicy jest minimalna. W pierwszych badaniach skuteczność tej metody wynosiła 80%. Jednocześnie odnotowano wysoki odsetek niepowodzeń (do 35), a także poważne powikłania, w tym oparzenia jelit i ciążę jajowodową w odcinku cieśniowym jajowodu.

Kriodestrukcję stosowano również do sterylizacji jajowodów, z taką samą skutecznością jak elektrochirurgiczne niszczenie. Martwica koagulacyjna występuje w miejscu działania z odpowiednimi zmianami biochemicznymi i biofizycznymi. Odległe wyniki wykazały brak regeneracji nabłonka w miejscu działania i niedrożności bez rekanalizacji.

Istnieją pojedyncze badania nad zastosowaniem lasera Nd-YAG do koagulacji okolicy ujścia jajowodów.

Tak więc efektywność stosowania metod wykorzystujących różne rodzaje energii zależy od ilości energii dostarczonej do miejsca działania. Przy niewystarczającej energii destrukcja jest niewystarczająca, a przy znacznej ilości energii możliwe jest uszkodzenie sąsiednich narządów. Pomimo dużej liczby badań, termiczne metody destrukcji w sterylizacji histeroskopowej nadal nie mogą być uważane za niezawodne, ponieważ odsetek niepowodzeń i powikłań jest wysoki.

Metody okluzyjne są skuteczniejsze (74-98%) i mają mniejsze prawdopodobieństwo poważnych powikłań. Są jednak dalekie od ideału, ponieważ okluzja jest często niekompletna i/lub w przyszłości następuje wydalenie urządzenia okluzyjnego.

Istnieją dwie grupy urządzeń okluzyjnych: gotowe cewki wewnątrzkanałowe oraz urządzenia, które przyjmują kształt in situ.

Gotowe spirale wewnątrz rur

Jedną z pierwszych spiral wewnątrzjajowodowych był czop hydrożelowy (P-block), który jest nicią polietylenową o długości 32 mm z gałęziami w kształcie szydła na końcach. W jego środku umieszczany jest czop hydrożelowy, który pęcznieje, gdy wchodzi do światła jajowodu i niejako wrasta w ścianę jajowodu.

Najprostszy model cewki wewnątrzjajowodowej zaproponował Hamou w 1986 r. Jest on reprezentowany przez nylonową nić (cewka Hamou) o średnicy 1,2 mm, wprowadzoną przez prowadnik na głębokość 1 cm do śródmiąższowej części jajowodu. Na końcach nici znajdują się pętle, które zapobiegają wydaleniu cewki do jamy macicy lub jamy brzusznej, a także umożliwiają jej usunięcie w razie potrzeby.

W 1976 r. Hosseinian i in. zaproponowali bardziej złożony model spirali wewnątrz rury, składający się z korka polietylenowego z 4 metalowymi kolcami mocującymi go do ścianki rury.

Produkty, które nabierają kształtu na miejscu

Polimer silikonowy wprowadza się do światła rurki przez jej otwór, po czym do otworu rurki wprowadza się gumowy obturator (Ovablock). Metodę tę zaproponował Erb w 1970 r. Ta procedura jest nieco skomplikowana, ale silikon jest bezpieczniejszy od innych chemikaliów i nie przenika do tkanek, a ponieważ zniszczenie nabłonka jest minimalne, taka sterylizacja jest odwracalna. Odległe wyniki wykazały skuteczność tego środka w 74,3–82% przypadków.

Oprócz indywidualnych cech każdej z opisanych metod sterylizacji histeroskopowej, istnieją trudności związane z samą histeroskopią:

• skurcz ujścia jajowodu;
• niedokładne badanie jamy macicy ze względu na obecność śluzu, skrzepów krwi i fragmentów endometrium;
• różnego rodzaju patologie wewnątrzmaciczne utrudniające dostęp do okolic kątów macicy;
• niewłaściwy wybór środka rozszerzającego macicę.

Zatem żadna z obecnie dostępnych metod sterylizacji histeroskopowej nie znalazła powszechnego zastosowania. Badania w tej dziedzinie trwają.

Cewnikowanie jajowodów i faloskopia

Próby ślepego cewnikowania jajowodów u pacjentek z niepłodnością rozpoczęły się w XIX wieku, ale często były nieskuteczne i wiązały się z powikłaniami. Wraz z pojawieniem się histeroskopii stała się możliwa wizualna kontrola procesu cewnikowania jajowodów. Początkowo zabieg wykonywano w celu zamknięcia śródściennego odcinka jajowodów w celu sterylizacji. Następnie cewnikowanie jajowodów zaczęto stosować w celu oceny drożności śródmiąższowego odcinka jajowodów, a następnie w programie zapłodnienia in vitro: transfer zygoty lub zarodka do światła jajowodu.

Większość badaczy zauważa, że u kobiet z niepłodnością jajowodową, niedrożność proksymalnego jajowodu jest wykrywana w 20% przypadków. Donnez i Casanas-Roux (1988) w swoim badaniu proksymalnego odcinka jajowodu po operacjach rekonstrukcyjnych lub histerektomii zidentyfikowali następujące rodzaje patologii śródmiąższowego odcinka jajowodów:

• guzkowe zapalenie cieśni jajowodu;
• zwłóknienie;
• endometrioza;
• polipy;
• pseudookluzja (fragmenty endometrium, tkanki, śluz, skurcz).

Wiadomo, że histerosalpingografia ma wskaźnik fałszywie dodatnich wyników wynoszący 20-30%, często diagnozując pseudo-okluzję proksymalnego jajowodu. Cewnikowanie jajowodu zostało zaproponowane w celu wykluczenia lub potwierdzenia tej patologii.

Do cewnikowania jajowodów stosowano różne modele cewników; najbardziej optymalnym był cewnik zapożyczony z praktyki angiograficznej. Ten elastyczny cewnik z nadmuchiwanym balonikiem na końcu wprowadza się do cieśniowej części jajowodu, a balonik jest nadmuchiwany. Ta technika nazywa się przezszyjkową tuboplastyką balonową.

Obecnie do cewnikowania jajowodów stosuje się głównie następujące cewniki: zestawy cewników histeroskopowych Katayama, zestawy cewników do histeroskopowej inseminacji Cook (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Cewnik wprowadza się przez kanał chirurgiczny sztywnego lub giętkiego histeroskopu, doprowadza do ujścia jajowodu, a następnie pod kontrolą laparoskopu wprowadza się go do światła jajowodu. W razie potrzeby można wprowadzić indygokarmin przez ten cewnik, aby potwierdzić drożność jajowodu.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym, a badanie wzrokowe z jednoczesną laparoskopią pozwala nie tylko kontrolować przejście cewnika, ale także ocenić stan narządów miednicy mniejszej.

Wyniki uzyskane przy użyciu cewnikowania jajowodów potwierdzają opinię wielu badaczy, że ta metoda powinna być pierwszym wyborem w przypadku niedrożności proksymalnego jajowodu, aby rozwiązać problem konieczności zapłodnienia in vitro. Najlepsze wyniki uzyskali Thurmond i in. (1992): skuteczność cewnikowania jajowodów wynosiła 17-19%, ciąża wewnątrzmaciczna wystąpiła w 45-50% przypadków, a ciąża pozamaciczna wystąpiła w 8%. Tak więc w wielu przypadkach cewnikowanie jajowodów może służyć jako alternatywa dla mikrochirurgii w celu przywrócenia drożności odcinka cieśniowego jajowodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]