Metoda operacji histeroskopowych

Metoda operacji histeroskopowych

Celowanie w biopsję endometrium. Zwykle wykonuje się to za pomocą histeroskopii diagnostycznej. Po dokładnym zbadaniu jamy macicy, kleszcze biopsyjne są wprowadzane przez kanał chirurgiczny ciała hysteroskopu, a celowana biopsja kawałków błony śluzowej macicy jest przesyłana pod kontrolą wzroku, a następnie przesyłana do badania histologicznego. Ku histologii określić, który miesiączkowego cyklu dzień-jajników (z zapamiętanym cyklu), czy leczenie z zastosowaniem czynników hormonalnych i przeprowadzono jak, gdy leczenie jest zakończone, historii procesów rozrostowych w endometrium.

Najczęstszą operacją jest usunięcie małych polipów endometrium. Pojedyncze polipy na nodze są usuwane za pomocą szczypiec lub nożyczek włożonych do kanału operacyjnego hysteroskopu. Pod kontrolą wzroku, kleszcze są doprowadzane do nogi polipa i odcinane. Po usunięciu polipa należy przeprowadzić kontrolę histeroskopową, aby upewnić się, że noga polipa została całkowicie wycięta.

Trudniej jest usunąć polipy znajdujące się w okolicy macicy, gdzie nie zawsze wygodne jest noszenie narzędzi. Aby usunąć polipy, można również użyć pętli resektoskopowej lub laserowej prowadnicy światła, za pomocą której noga polipa jest wycinana. Resektoskop lub laser są niezbędne w przypadku gęstych i gęstych włóknistych polipów, ponieważ są one trudne do usunięcia za pomocą narzędzi mechanicznych.

Usunięcie małych (do 2 cm) mięśniaków na kończynie zwykle wykonuje się podczas histeroskopii diagnostycznej. Po wykryciu węzła myomatycznego, określeniu jego umiejscowienia i wymiarów, możliwe jest wstawienie nożyczek przez kanał operacyjny hysteroskopu i odcięcie nogi węzła w jego niewielkim rozmiarze. Dzięki grubszej i sztywniejszej nodze wprowadza się przełożenie, resektoskop lub prowadnicę światła laserowego, noga jest wycinana pod kontrolą wzroku. Następnie witryna jest usuwana przez aborcję. Następnie przeprowadza się histeroskopię kontrolną, bada się złoże usuniętego węzła i określa się krwawienie.

Rozcięcie miękkich wewnątrzjęzykowych więzadeł wykonuje się za pomocą końcówki hysteroskopu lub nożyczek włożonych do kanału operacyjnego hysteroskopu. Stopniowo rozcinajcie synechię na głębokość 1-2 mm, a następnie badajcie resztę; więc stopniowo rozdzielajcie wszystkie synety. Po rozcięciu delikatnej synchronii nie ma potrzeby wprowadzania wkładki domacicznej i wyznaczania terapii hormonalnej.

Mała przegroda domięśniowa jest wycinana nożyczkami, wprowadzonymi przez kanał operacyjny histeroskopu, pod kontrolą wzroku. Przegroda jest stopniowo rozcięta aż do utworzenia pojedynczej wnęki.

Usunięcie wolnej przestrzeni wewnątrz jamy macicy jest dość prostą operacją. Po określeniu położenia wkładki przez kanał operacyjny hysteroskopu, wprowadza się kleszcze chwytające, wkładkę unieruchamia się i usuwa wraz z hysteroskopem z jamy macicy. Możesz usunąć curette lub szydełko CMC zgodnie z konwencjonalną techniką, ale te manipulacje są niebezpieczne i traumatyczne.

Usunięcie rozrostowej błony śluzowej macicy. Natychmiast po ujawnieniu patologii keratytu usunięto hiperplastyczną błonę śluzową macicy, a następnie monitorowano (często wielokrotnie) po całkowitym usunięciu ogniska patologicznego.

Usuwanie pozostałości tkanki łożyskowej i jaj płodowych odbywa się zwykle za pomocą cure lub aborcji z obowiązkową kontrolą wzrokową. Ważne jest, aby pamiętać, że prawie zawsze (zwłaszcza przy dłuższych pobytach w macicy resztki komórki jajowej) tkankę łożyskową mocno przywiera do ściany macicy i występują trudności w ich usunięciu. W takich sytuacjach użyj pomocniczego narzędzia (kleszczy), wprowadzonego przez kanał operacyjny hysteroskopu.

Prowadzenie złożonych operacji wymaga obowiązkowej hospitalizacji pacjenta. Dla skutecznego wykonywania skomplikowanych operacji histeroskopowych wymagają użycia monitora wideo, intensywnego źródła światła i endomata jako dokładności i prawidłowości operacji związanych z jasnością i czystością przeglądu. Takie operacje powinien wykonywać doświadczony endoskopista. Podczas usuwania podśluzówkowy typu II węzeł rozcinającym grubą wewnątrzmacicznego przegrody rozcinającym wewnątrzmacicznego stopień zrosty II lub więcej, wyjmowanie wkładki (fragmentów) lub kości pozostaje wtargnięcie do ściany macicy, gdy istnieje ryzyko macicy perforacji wykonanej laparoskopowego monitorowania przebiegu operacji.

Histeroskopowa metropolitalność

Ze wszystkich operacji ginekologicznych wykonywanych na macicy, histeroskopowa metroplastyka (chirurgiczne usunięcie przegrody domacicznej) jest najczęstszą interwencją chirurgiczną od początku operacyjnej histeroskopii. W przeszłości podczas tej operacji konieczne było wykonanie histerotomii metodą laparotomii. Wprowadzenie endoskopii umożliwiło przeprowadzenie tej operacji przez endoskop, z wyłączeniem rozbioru macicy.

Pierwszy raport dotyczący ślepego rozwarstwienia przegrody wewnątrzmacicznej przez dostęp przez ściany poprzeczne pojawił się w 1884 r. (Ruge). Ale wkrótce, ze względu na dużą liczbę powikłań, dostęp ten został zmieniony na bardziej preferowany bezpośredni dostęp - histerotomię z laparotomią. Istnieje kilka modyfikacji tych operacji.

Wady tych metod

• laparotomia i rozwarstwienie macicy;
• długi okres pooperacyjny;
• wiele kobiet po tych operacjach rozwija skoki w małej miednicy, co prowadzi do wtórnej niepłodności; w przypadku ciąży wskazane jest podanie czynne (cięcie cesarskie). Możliwość usunięcia przegrody wewnątrzmacicznej pod kontrolą histeroskopową została po raz pierwszy zgłoszona przez Edstrom w 1970 r. Przegrodę rozcięto za pomocą nożyczek; ta metoda była najprostsza i najtańsza. Jest on stosowany, a teraz z dobrymi wynikami dla przegrody o nieznacznej grubości, o słabym ukrwieniu. Zaletą używania nożyczek jest prostota; szybkość; dostępność; taniość;
• nie ma potrzeby stosowania specjalnych narzędzi i płynów, dlatego można uniknąć powikłań związanych z chirurgią elektryczną i laserową. Przegroda jest rozcięta stopniowo wzdłuż środkowej linii, kiedy dno macicy osiąga krwotok, który służy jako sygnał do zatrzymania operacji.

W przypadku szerokich przegród lepiej jest użyć hysteroresektoskopu z nożem, elektrodą zgrzebłową lub pętlą. Zalety metody koagulacji elektrochirurgicznej zapobiegają krwawieniu; Operacja odbywa się przy dobrej ocenie, ponieważ cząsteczki tkanek i krew są stale usuwane z jamy macicy. Taką operację najlepiej wykonywać pod kontrolą USG i kontroli laparoskopowej.

Wady elektrochirurgii

• stosowanie specjalnych płynów;
• możliwość przeciążenia płynem w łożysku naczyniowym i inne powikłania związane z elektrochirurgią.

Przy pełnej ściany do jamy macicy, wielu autorów zaleca, aby utrzymać część szyjki partycji, aby zapobiec wtórnej niekompetencję szyjki macicy. Rozbiór septum rozpoczyna się na poziomie wewnętrznej gardła. W celu pomyślnego przeprowadzenia tej operacji, w jednej wnęki wstrzyknięto cewnika Foley'a i nadmuchiwania, i w drugiej wnęce - Histeroskopy operacyjnego i rozpoczyna rozcinającym przegroda z poziomem wewnętrznej os stopniowo w kierunku macicy. Operację uważa się za zakończoną, jeśli powstanie normalne wgłębienie.

Możliwe i użycie lasera (neodymu-YAG).

Zalety

1. bez krwawienia;
2. Możesz wycinać bardziej precyzyjnie;
3. możliwe jest stosowanie roztworów elektrolitów w celu rozszerzenia jamy macicy (soli fizjologicznej).

Wady metody

1. wysokie koszty sprzętu;
2. potrzeba specjalnych okularów ochronnych;
3. możliwość uszkodzenia normalnego endometrium obok przegrody.

Rozbiór przegrody za pomocą którejkolwiek z tych technik jest wskazany do przeprowadzenia we wczesnej fazie proliferacji. Aby poprawić warunki operacji, przedstawiono przedoperacyjne przygotowanie hormonalne, zwłaszcza przy pełnej przegrodzie. Przez 6-8 tygodni leczono analogami GnRH lub danoval w dawce 600-800 mg na dobę.

Dlatego metodą z wyboru jest histeroskopowa resekcja przegrody wewnątrzmacicznej. Ta operacja całkowicie zastępuje transfor- mację transdominalną. Histeroskopowe rozwarstwienie partycji wewnątrzmacicznej jest bardziej oszczędną i mniej traumatyczną operacją, znacznie skracając okres pooperacyjny, który ma bardziej płynny przepływ. Ze względu na brak blizn na macicy po takiej operacji, poród można przeprowadzić przez naturalny kanał rodny. Według różnych autorów częstość normalnego porodu po histeroskopowym rozcięciu przegrody wewnątrzmacicznej wynosi 70-85%.

Metoda usuwania dużych polipów endometrium

W przypadku stosowania mechanicznej metody usuwania dużych polipów endometrium konieczne jest dodatkowe rozszerzenie kanału szyjki macicy przez rozszerzacze Gegara na nr 12-13. Następnie aborttsangom precyzyjnie zamocować polip i usunąć go metodą odkręcania, kontrolując proces za pomocą histeroskopii, często wielokrotnie (aż polip zostanie całkowicie usunięty). Noga polipa tą metodą jest czasami trudna do usunięcia (jeśli polip jest włóknisty). W takich przypadkach trzeba wyciąć nogę polipa za pomocą nożyczek lub kleszczy przenoszonych przez kanał operacyjny hysteroskopu. Jeśli podczas pierwszego badania można łatwo zidentyfikować nogę polipa, a endoskopista ma resektoskop i posiada technikę jego stosowania, lepiej jest go natychmiast wyciąć pętlą resektoskopową.

Mechaniczna metoda usuwania polipów endometrium jest prosta, nie wymaga skomplikowanego sprzętu. Czas trwania operacji, z reguły, wynosi 5-10 minut.

Usunięcie wewnątrzmacicznego środka antykoncepcyjnego i jego fragmentów

W przypadku podejrzenia perforacji ściany macicy wkładki, wykonuje się połączone badanie: histeroskopię z laparoskopią.

Najpierw wykonuje się laparoskopię, uważnie badając ścianki macicy i parametry. Kolejne manipulacje zależą od lokalizacji wkładki. Jeśli BMC znajduje się częściowo w jamie brzusznej, jest usuwany za pomocą laparoskopu.

W przypadku, gdy nie ma perforacji jamy macicy, po laparoskopii przeprowadzana jest histeroskopia, wszystkie części jamy macicy są dokładnie sprawdzane, zwracając szczególną uwagę na obszar naroży rurki. Po wykryciu wkładki wewnątrzmacicznej (lub jej fragmentów), która dostała się do ściany macicy, chwyta się ją za pomocą szczypiec zaciskowych i delikatnie usuwa z jamy macicy razem z hysteroskopem. Przez cały ten czas z jamy brzusznej laparoskop kontroluje przebieg operacji. Pod koniec operacji zbadaj wyściółkę macicy za pomocą laparoskopu, aby potwierdzić jego integralność i zassij płyn, który dostał się do jamy brzusznej za pomocą histeroskopii.

Są sytuacje, w których według ultradźwięków w grubości mięśniówki macicy określa się fragmenty wkładki, a przy histeroskopii i laparoskopii nie można ich ustalić. W tej sytuacji nie trzeba próbować wyodrębniać tych fragmentów z grubości ściany. Konieczne jest pozostawienie ich w grubości mięśniówki macicy i kobiety, aby ostrzec o tym i obejrzeć.

Wielkie doświadczenie w obserwacji autorów książki dla takich pacjentów pokazało, że wkładka w grubości mięśniówki macicy zachowuje się jak obojętny organizm obcy bez dalszych komplikacji.

Histeroskopowa sterylizacja

Ponad 20 lat temu zaproponowano najpierw histeroskopową sterylizację, ale jak dotąd pomysł ten nie znalazł szerokiego zastosowania. Podobno jest to spowodowane faktem, że żaden z istniejących metod histeroskopowej sterylizacji do tej pory nie spełnia wymagań idealnej metody antykoncepcji, posiadające minimalnie inwazyjną, niskie koszty, ewentualne odwracalności, wysoki procent wydajności i minimum komplikacji. Pomimo znacznego postępu w chirurgii histeroskopowej w ostatnim dziesięcioleciu, problem sterylizacji histeroskopowej jest wciąż całkowicie nierozwiązany.

Istniejące metody sterylizacji histeroskopowej dzieli się na dwie główne kategorie: destrukcyjną i okluzyjną.

Niszczące operacje w dzisiejszych czasach praktycznie nie są przeprowadzane z powodu niskiej wydajności (57-80%) i możliwych poważnych powikłań, w tym perforacji macicy i uszkodzenia palnika w jelicie. Metody niszczące obejmują wprowadzenie do światła rurki macicy substancji obliterujących skórę, różne kleje medyczne, elektrokoagulację i kriodestrukcję w oddziale cieśni dolnej jajowodu.

Aby uzyskać wystarczający efekt, środki obliteracyjne musiały być podawane kilka razy, ale mimo to ich procent pozostawał niski, a wielu lekarzy porzuciło tę technikę. Ponadto, kwestia możliwych toksycznych powikłań tych chemikaliów, podawanych kilkakrotnie w celu uzyskania wydajności 80-87%, nie została jeszcze rozwiązana. Nie ma również wyraźnych dowodów na wpływ tych substancji po spożyciu przez jajowody do jamy brzusznej.

Kleje medyczne (metiltsiankrilat) są korzystne, ponieważ są gwałtownie polimeryzacji w kontakcie z ujścia jajowodu, aby zapobiec jego wypływ przez jajowodów w jamie otrzewnej. Nie ma również potrzeby wielokrotnego podawania leku.

Substancje szkodliwe są wprowadzane do ujścia rurki macicy przez specjalny cewnik, prowadzony przez kanał operacyjny histeroskopu. W miejscu występowania substancji niszczącej w błonie śluzowej jajowodu, początkowo pojawia się proces zapalny, a następnie zostaje on zastąpiony martwicą i nieodwracalnym zwłóknieniem.

W ostatnich latach cewniki te zostały znacznie ulepszone w związku z ich zastosowaniem do cewnikowania jajowodów w technologiach reprodukcyjnych.

Elektro-rurgiczne zniszczenie wyrostka robaczkowego jajowodów odbywa się za pomocą specjalnej elektrody, prowadzonej przez kanał operacyjny hysteroskopu. Trudności pojawiają się podczas określania siły prądu i czasu ekspozycji, ponieważ manipulacja odbywa się w miejscu, gdzie grubość myometrium jest minimalna. W pierwszych badaniach skuteczność tej techniki wynosiła 80%. W tym samym czasie odnotowano wysoki odsetek niepowodzeń (do 35), a także poważne powikłania, w tym oparzenie jelit i ciąża jajowodów w cieśninie.

Kriodestrukcję stosowano również w celu sterylizacji rur i z taką samą wydajnością, jak niszczenie elektrochirurgiczne. W miejscu narażenia zachodzi koagulacyjna martwica z odpowiednimi zmianami biochemicznymi i biofizycznymi. Długoterminowe wyniki wykazały brak regeneracji nabłonka w miejscu ekspozycji i niedrożności bez rekanalizacji.

Istnieje kilka badań dotyczących zastosowania lasera Nd-YAG do koagulacji ujścia jajowodów.

Skuteczność wykorzystania metod z wykorzystaniem różnych rodzajów energii zależy więc od ilości energii dostarczanej do miejsca uderzenia. Przy niewystarczającej ilości energii zniszczenie jest niewystarczające, a przy znacznej ilości energii możliwe jest uszkodzenie sąsiadujących narządów. Pomimo dużej liczby badań termiczne metody niszczenia podczas histeroskopowej sterylizacji nadal nie mogą być uznane za wiarygodne, ponieważ odsetek niepowodzeń i powikłań jest wysoki.

Metody okluzji są bardziej skuteczne (74-98%) i rzadziej występują poważne powikłania. Ale są one również dalekie od ideału, ponieważ okluzja w wielu przypadkach jest niekompletna i / lub w przyszłości następuje wyparcie adaptacji zgryzowej.

Istnieją dwie grupy urządzeń zgryzowych: spirale w rurze ze wstępnym kształtem i kształtem przyjmującym kształt.

Spirale rur wewnętrznych o wstępnym kształcie

Jedną z pierwszych spirali w rurze był korek hydrożelowy (blok P), który jest nitką polietylenową o długości 32 mm, z szyjkowymi gałęziami na końcach. Wtyczka hydrożelowa jest umieszczona w jej środku, pęczniejąc, gdy uderza w światło rurki i, jak to jest, rośnie w ścianę jajowodu.

Prosty model częściowy w linii spiralnej Hamou zaproponowany w 1986 roku przedstawiła nylonowej nici (Hamou spirali) o średnicy 1,2 mm, wprowadzany przez przewód 1 cm rury śródmiąższowe rozdzielono. Na końcach nici znajdują się pętle, które zapobiegają wyrzuceniu spirali do jamy macicy lub jamy brzusznej, a także, w razie potrzeby, jej usunięciu.

Hosseinian i in. W 1976 roku zaproponowali bardziej złożony model spirali w kształcie rury, składający się z kołka polietylenowego z 4 metalowymi kolcami mocującymi go do ściany rury.

Środki, które przyjmują formę na miejscu

Polimer silikonowy jest wprowadzany do światła kanału przez jego usta, po czym do otworu w rurce wkładany jest gumowy obturator (Ovablock). Technika ta oferowana Erb w 1970. Ta procedura jest pewna trudność, ale silikon jest bezpieczniejszy niż inne chemikalia, poza tym nie przenika do tkanek, jak i zniszczenie nabłonka jest minimalna, taka sterylizacja jest odwracalny. Długoterminowe wyniki wykazały skuteczność takiego narzędzia w 74,3-82% przypadków.

Wraz z indywidualną charakterystyką każdej z opisanych metod sterylizacji histeroskopowej występują trudności związane z samą histeroskopią:

• skurcz otworu w rurce macicy;
• niewystarczające badanie jamy macicy z powodu śluzu, skrzepów krwi, strzępów endometrium;
• różne rodzaje patologii wewnątrzmacicznej, zakłócające dostęp do obszaru naroży macicy;
• niewłaściwy wybór rozszerzającej się macicy.

Zatem żadna z istniejących metod sterylizacji histeroskopowej nie znalazła szerokiego zastosowania. Badania w tej dziedzinie trwają nadal.

Cewnikowanie jajowodów i fleboskopia

Próby cewnikowania jajowodów u chorych z niepłodnością zaczęto ślepo podejmować w XIX wieku, ale często kończyły się niepowodzeniem i towarzyszyły im komplikacje. Wraz z pojawieniem się histeroskopii możliwe stało się wizualne monitorowanie procesu cewnikowania jajowodów. Początkowo procedurę przeprowadzono w celu zamknięcia zgłębnika w celu sterylizacji. W poniższym cewnikowania jajowodów stali stosowanych do oceny drożności jajowodów śródmiąższowe karty, a następnie - zapłodnienie in vitro: zygoty lub zarodka przeniesieniem do jajowodu światła rur.

Większość badaczy zauważa, że u kobiet z jajowodowym czynnikiem niepłodności, niedrożność rurek macicy w części proksymalnej ujawnia się w 20% przypadków. Donnez i Casanas-Roux (1988) w badaniu bliższej części jajowodów po operacji rekonstrukcyjnej lub histerektomii ujawnili następujące typy patologii śródmiąższowego oddziału jajowodów:

• guzowe zapalenie szyjki macicy;
• zwłóknienie;
• endometrioza;
• polipy;
• pseudocutoza (fragmenty błony śluzowej macicy, tkanki, śluz, skurcz).

Powszechnie wiadomo, że w histerosalpingografii fałszywie dodatnie wyniki wynoszą 20-30%, podczas gdy często stwierdza się pseudokonsekcję proksymalnej części jajowodu. Zaproponowano cewnikowanie jajowodu w celu wykluczenia lub potwierdzenia tej patologii.

Do cewnikowania jajowodów zastosowano różne modele cewników, najbardziej optymalny był cewnik zapożyczony z praktyki angiograficznej. Ten giętki cewnik z nadmuchanym na końcu balonem wstrzykuje się do cieśniny jajowodu, balon jest napompowany. Ta technika nazywana jest transkrzyzyjną plastyką balonową.

Obecnie stosowane są głównie do cewnikowania jajowodów cewniki następujące: Katayama zestawów cateter histeroskopowej Cook zestawy Histeroskopowe zapłodnienie cateter (Cook ob / Gyn Spencer, IN).

Cewnik wprowadza się przez kanał operacyjny sztywnego lub elastycznego hysteroskopu, podawany do macicy rurki macicy, a następnie pod kontrolą laparoskopu przeprowadza się w świetle rurki macicy. Jeśli to konieczne, można podawać indigokarminę przez ten cewnik, aby potwierdzić drożność rurki macicy.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym; oględziny z jednoczesną laparoskopią pozwalają nie tylko kontrolować przebieg cewnika, ale także ocenić stan narządów miednicy.

Wyniki uzyskane przy cewnikowaniu rurowym potwierdzają opinię kilku badaczy, że metoda ta powinna być pierwszą przeszkodą w proksymalnej części jajowodów dla zaspokojenia potrzeby zapłodnienia in vitro. Najlepsze wyniki uzyskali Thurmond i in. (1992): skuteczność cewnikowania jajowodów wynosiła 17-19%, ciąża macicy występowała w 45-50% przypadków, ciąża pozamaciczna - w 8%. Tak więc, w wielu przypadkach cewnikowanie jajowodów może służyć jako alternatywa dla operacji mikrochirurgicznej w celu przywrócenia drożności przewodu słuchowego jajowodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]