Rodzaje elektrochirurgii

Rozróżnia się elektrochirurgię monopolarną i bipolarną. W elektrochirurgii monopolarnej całe ciało pacjenta jest przewodnikiem. Prąd elektryczny przepływa przez nie od elektrody chirurga do elektrody pacjenta. Wcześniej nazywano je odpowiednio elektrodami aktywnymi i pasywnymi (powrotnymi). Mamy jednak do czynienia z prądem przemiennym, w którym nie ma stałego ruchu naładowanych cząstek z jednego bieguna do drugiego, ale występują ich szybkie oscylacje. Elektrody chirurga i pacjenta różnią się rozmiarem, powierzchnią styku z tkanką i względną przewodnością. Ponadto samo określenie „elektroda pasywna” powoduje, że lekarze nie poświęcają tej płytce wystarczającej uwagi, co może stać się źródłem poważnych powikłań.

Monopolarna elektrochirurgia jest najpopularniejszym systemem dostarczania prądu o częstotliwości radiowej zarówno w zabiegach otwartych, jak i laparoskopowych. Jest dość prosta i wygodna. Stosowanie monopolarnej elektrochirurgii przez 70 lat udowodniło swoje bezpieczeństwo i skuteczność w praktyce chirurgicznej. Jest stosowana zarówno do dysekcji (cięcia), jak i koagulacji tkanek.

W elektrochirurgii bipolarnej generator jest podłączony do dwóch aktywnych elektrod zamontowanych w jednym instrumencie. Prąd przepływa tylko przez niewielką część tkanki zaciśniętą między szczękami instrumentu bipolarnego. Elektrochirurgia bipolarna jest mniej wszechstronna, wymaga bardziej złożonych elektrod, ale jest bezpieczniejsza, ponieważ oddziałuje na tkankę miejscowo. Działają one tylko w trybie koagulacji. Nie stosuje się płytki pacjenta. Zastosowanie elektrochirurgii bipolarnej jest ograniczone przez brak trybu cięcia, oparzenia powierzchni i gromadzenie się węgla na roboczej części instrumentu.

Obwód elektryczny

Warunkiem wstępnym elektrochirurgii wysokoczęstotliwościowej jest stworzenie obwodu elektrycznego, przez który przepływa prąd, powodując cięcie lub koagulację. Składniki obwodu różnią się w przypadku stosowania elektrochirurgii monopolarnej i bipolarnej.

W pierwszym przypadku cały obwód składa się z EKG, elektrody dostarczającej napięcie chirurgowi, elektrody pacjenta i kabli łączących je z generatorem. W drugim przypadku obie elektrody są aktywne i podłączone do EKG. Gdy aktywna elektroda dotyka tkanki, obwód jest zamknięty. W tym przypadku jest to określane jako elektroda pod obciążeniem.

Prąd zawsze płynie ścieżką najmniejszego oporu od jednej elektrody do drugiej.

Gdy opór tkanek jest jednakowy, prąd zawsze wybiera najkrótszą drogę.

Otwarty, ale pod napięciem obwód może powodować komplikacje.

W histeroskopii stosuje się obecnie wyłącznie systemy monopolarne.

Sprzęt do histeroskopii elektrochirurgicznej składa się z generatora napięcia wysokiej częstotliwości, przewodów łączących i elektrod. Elektrody histeroskopowe są zwykle umieszczane w resektoskopie.

Do zastosowania elektrochirurgii niezbędne jest odpowiednie rozszerzenie jamy macicy i dobra widoczność.

Głównym wymogiem dla rozszerzającego się medium w elektrochirurgii jest brak przewodnictwa elektrycznego. W tym celu stosuje się wysoko- i niskocząsteczkowe media ciekłe. Zalety i wady tych mediów omówiono powyżej.

Zdecydowana większość chirurgów stosuje niskocząsteczkowe płynne media: 1,5% glicyny, 3 i 5% glukozy, reopoliglucyny, poliglucyny.

Podstawowe zasady pracy z resektoskopem

1. Obraz wysokiej jakości.
2. Aktywacja elektrody następuje wyłącznie w momencie, gdy znajduje się ona w strefie widocznej.
3. Aktywacja elektrody następuje wyłącznie w momencie jej przesunięcia w kierunku korpusu resektoskopu (mechanizm pasywny).
4. Ciągły monitoring objętości wprowadzanych i wydalanych płynów.
5. Zakończenie zabiegu, jeśli niedobór płynów wynosi 1500 ml lub więcej.

Zasady chirurgii laserowej

Laser chirurgiczny został po raz pierwszy opisany przez Foxa w 1969 roku. W ginekologii laser CO2 został po raz pierwszy _użyty przez Bruchata i in. w 1979 roku podczas laparoskopii. Następnie, wraz z udoskonaleniem technologii laserowych, ich zastosowanie w ginekologii chirurgicznej rozszerzyło się. W 1981 roku Goldrath i in. po raz pierwszy wykonali fotowaporyzację endometrium za pomocą lasera Nd-YAG.

Laser to urządzenie, które generuje spójne fale świetlne. Zjawisko to opiera się na emisji energii elektromagnetycznej w postaci fotonów. Dzieje się tak, gdy wzbudzone elektrony powracają ze stanu wzbudzonego (E2) do stanu spokojnego (E1).

Każdy rodzaj lasera ma swoją własną długość fali, amplitudę i częstotliwość.

Światło lasera jest monochromatyczne, ma jedną długość fali, tj. nie jest podzielone na składowe, jak zwykłe światło. Ponieważ światło lasera jest bardzo słabo rozproszone, można je ściśle lokalnie skupić, a obszar powierzchni oświetlony przez laser będzie praktycznie niezależny od odległości między powierzchnią a laserem.

Oprócz mocy lasera istnieją inne ważne czynniki wpływające na foton: tkanka - stopień absorpcji, załamania i odbicia światła laserowego przez tkankę. Ponieważ każda tkanka zawiera wodę, każda tkanka wrze i odparowuje po wystawieniu na działanie promieniowania laserowego.

Światło laserów argonowych i neodymowych jest całkowicie pochłaniane przez tkankę pigmentowaną zawierającą hemoglobinę, ale nie jest pochłaniane przez wodę i tkankę przezroczystą. Dlatego przy użyciu tych laserów parowanie tkanek zachodzi mniej skutecznie, ale są one z powodzeniem stosowane do koagulacji krwawiących naczyń i ablacji tkanek pigmentowanych (endometrium, guzy naczyniowe).

W chirurgii histeroskopowej najczęściej stosuje się laser Nd-YAG (laser neodymowy), który wytwarza światło o długości fali 1064 nm (niewidzialna, podczerwona część widma). Laser neodymowy ma następujące właściwości:

1. Energia tego lasera jest łatwo przesyłana za pomocą światłowodu z generatora laserowego do wymaganego punktu w polu operacyjnym.
2. Energia lasera Nd-YAG nie jest pochłaniana podczas przechodzenia przez wodę i przezroczyste ciecze, ani nie powoduje ukierunkowanego ruchu naładowanych cząstek w elektrolitach.
3. Laser Nd-YAG daje efekt kliniczny dzięki koagulacji białek tkankowych i penetruje na głębokość 5-6 mm, czyli głębiej niż _laser CO2 czy laser argonowy.

Podczas stosowania lasera Nd-YAG energia jest przesyłana przez emitujący koniec światłowodu. Minimalna moc prądu odpowiednia do zabiegu wynosi 60 W, ale ponieważ na emitującym końcu światłowodu występuje niewielka strata energii, lepiej jest użyć mocy 80-100 W. Światłowód ma zwykle średnicę 600 μm, ale można również stosować światłowody o większej średnicy - 800, 1000, 1200 μm. Włókno optyczne o większej średnicy niszczy większą powierzchnię tkanki w jednostce czasu. Ale ponieważ efekt energii musi również rozprzestrzeniać się głębiej, włókno musi poruszać się powoli, aby osiągnąć pożądany efekt. Dlatego większość chirurgów stosujących technikę laserową używa standardowego światłowodu o średnicy 600 μm, przepuszczonego przez kanał chirurgiczny histeroskopu.

Tylko pewna część mocy energii lasera jest absorbowana przez tkanki, 30-40% jest odbijane i rozpraszane. Rozproszenie energii lasera z tkanek jest niebezpieczne dla oczu chirurga, dlatego konieczne jest stosowanie specjalnych soczewek ochronnych lub okularów, jeśli operacja jest wykonywana bez monitora wideo.

Płyn służący do rozszerzania jamy macicy (roztwór fizjologiczny, roztwór Hartmanna) jest podawany do jamy macicy pod stałym ciśnieniem i jednocześnie odsysany, aby zapewnić dobrą widoczność. Lepiej jest użyć do tego endomatu, ale można również użyć prostej pompki. Zaleca się przeprowadzenie zabiegu pod kontrolą monitora wideo.

Istnieją dwie metody chirurgii laserowej – kontaktowa i bezkontaktowa, opisane szczegółowo w części poświęconej interwencjom chirurgicznym.

W chirurgii laserowej należy przestrzegać następujących zasad:

1. Laser należy aktywować tylko wtedy, gdy widoczny jest koniec emitujący światłowód.
2. Nie należy na dłuższy czas aktywować lasera, gdy jest on nieaktywny.
3. Laser należy aktywować wyłącznie w kierunku chirurga, nigdy w trakcie powrotu do dna macicy.

Przestrzeganie tych zasad pomaga uniknąć perforacji macicy.