Choroba hemolityczna noworodków

Choroba hemolityczna noworodka i płodu to izoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, która występuje, gdy krew matki i płodu jest niezgodna z antygenami erytrocytów, gdzie antygenami są erytrocyty płodowe, a przeciwciała przeciwko nim są wytwarzane w ciele matki. Choroba hemolityczna noworodka jest diagnozowana u około 0,6% dzieci. Śmiertelność okołoporodowa wynosi 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jakie są przyczyny choroby hemolitycznej noworodków?

Konflikt immunologiczny leżący u podłoża choroby hemolitycznej noworodka może wystąpić, jeśli matka jest antygenowo ujemna, a płód antygenowo dodatni. Podczas rozwoju GBPN przez czynnik Rh, erytrocyty matki są Rh-ujemne, a płodu Rh-dodatnie, tzn. zawierają czynnik O. Konflikt (rozwój GBPN) występuje zazwyczaj podczas powtarzających się ciąż, ponieważ konieczne jest wcześniejsze uczulenie.

Choroba hemolityczna noworodka z powodu niezgodności grupowej rozwija się przy grupie krwi 0(1) matki i grupie krwi A(II) lub, rzadziej, B(III) płodu. Konflikt może być zrealizowany już w trakcie pierwszej ciąży. GBPN może również wystąpić z powodu niezgodności innych rzadkich układów antygenowych: Kell, Lutheran itp.

Jak rozwija się choroba hemolityczna noworodka?

Aby rozwinęła się choroba hemolityczna noworodka, erytrocyty płodowe dodatnie pod względem antygenu muszą dostać się do krwiobiegu kobiety ciężarnej ujemnej pod względem antygenu. W tym przypadku nie tyle fakt transplacentalnego transferu erytrocytów płodowych ma duże znaczenie, ile ilość krwi płodowej, która dostaje się do organizmu matki. Czynniki, które przyczyniają się do izoimmunizacji, szczególnie w przypadku czynnika Rh, obejmują:

• wcześniejsze aborcje farmakologiczne i niefarmakologiczne;
• wcześniejsze poronienia samoistne (jedno lub więcej);
• poprzednia ciąża pozamaciczna;
• poprzednie porody (wcześniaki i porod o czasie);
• inwazyjne metody diagnostyczne (amniopunkcja, kordocenteza, biopsja kosmówki);
• groźba przerwania ciąży.

Choroba ta polega na hemolizie (niszczeniu) czerwonych krwinek, spowodowanej niezgodnością krwi matki i płodu pod względem czynnika Rh, grupy krwi i innych czynników krwi. Dochodzi do niej w 3.-4. miesiącu rozwoju wewnątrzmacicznego i gwałtownie wzrasta po urodzeniu.

Kiedy erytrocyty płodowe z dodatnim antygenem dostaną się do krwiobiegu kobiety z ujemnym antygenem, jej organizm wytwarza przeciwciała anty-Rhesus lub przeciwciała grupowe. Jeśli przeciwciała należą do klasy IgG, przenikają one przez łożysko do krwiobiegu płodu, wiążą się z erytrocytami płodowymi z dodatnim antygenem, powodując ich hemolizę.

Układ antygenów Rh składa się z sześciu głównych antygenów: C, c, D, d, E i e. Erytrocyty Rh-dodatnie zawierają czynnik D, podczas gdy erytrocyty Rh-ujemne go nie zawierają, chociaż często występują w nich inne antygeny układu Rh. Erytrocyty płodowe, które mają antygen D i dostają się do krwiobiegu kobiety ciężarnej Rh-ujemnej, prowadzą w pierwszej ciąży do syntezy przeciwciał Rh, które należą do immunoglobulin klasy M, które nie przenikają przez łożysko. Następnie wytwarzane są immunoglobuliny klasy G, które są w stanie pokonać barierę łożyskową. Ze względu na małą liczbę erytrocytów płodowych i mechanizmy immunosupresyjne, pierwotna odpowiedź immunologiczna u kobiety ciężarnej jest zmniejszona. Dlatego realizacja konfliktu z niezgodnością Rh w pierwszej ciąży praktycznie nie występuje, a dziecko rodzi się zdrowe. Przy powtórnych ciążach może dojść do rozwoju konfliktu i urodzenia dziecka z chorobą hemolityczną noworodka.

Antygeny A i B znajdują się na zewnętrznej powierzchni błony plazmatycznej erytrocytu. Izoimmunologiczne przeciwciała anty-A i anty-B należą do klasy IgG, w przeciwieństwie do naturalnych przeciwciał grupy - calamus, które należą do klasy IgM. Przeciwciała izoimmunologiczne mogą łączyć się z odpowiednimi antygenami A i B i wiązać się na innych tkankach, w tym tkankach łożyska. Dlatego choroba hemolityczna noworodka według systemu AB0 może rozwinąć się już w pierwszej ciąży, ale tylko w około 10% przypadków.

Gdy możliwe jest zrealizowanie obu opcji konfliktu, najczęściej występuje konflikt według systemu AB(0).

Ale czynnik Rh nie jest jedyną przyczyną choroby. Może wystąpić z powodu niezgodności krwi i innych czynników. Ponadto choroba hemolityczna płodu może wystąpić z powodu niezgodności krwi matki i płodu w głównych grupach krwi układu AB0. Antygeny A i B, odziedziczone po ojcu, mogą powodować, że matka z grupą krwi 0 będzie tworzyć niekompletne aglutyniny, które w przeciwieństwie do normalnych α- i β-aglutynin, mogą przechodzić przez barierę łożyskową i powodować hemolizę erytrocytów płodu. Konflikt z powodu niezgodności w układzie AB0 występuje w 10% przypadków i jest zwykle łagodny. Należy zauważyć, że niezgodność krwi płodu i matki nie zawsze prowadzi do rozwoju choroby. Na przykład niezgodność Rh występuje w 5-10% ciąż, a konflikt Rh - w 0,8%.

Patogeneza postaci obrzękowej choroby hemolitycznej noworodków

Postać obrzękowa, czyli wodniak płodowy, występuje, jeśli hemoliza rozpoczyna się w macicy, mniej więcej od 18-22 tygodnia ciąży, jest intensywna i prowadzi do rozwoju ciężkiej niedokrwistości płodu. W rezultacie dochodzi do ciężkiej hipoksji płodu, która powoduje głębokie zaburzenia metaboliczne i uszkodzenie ściany naczyniowej. Zwiększona przepuszczalność ściany naczyniowej powoduje, że albumina i woda przemieszczają się z krwi płodowej do tkanki śródmiąższowej. Jednocześnie synteza albuminy w wątrobie dziecka zmniejsza się, co nasila hipoproteinemię.

W rezultacie w życiu płodowym tworzy się zespół ogólnego obrzęku, rozwija się wodobrzusze, gromadzi się płyn w jamach opłucnowych, w jamie osierdziowej itp. Spadek funkcji drenażowej układu limfatycznego nasila rozwój wodobrzusza i gromadzenie się płynu w innych jamach ciała. Hipoproteinemia, gromadzenie się płynu w jamach w połączeniu z uszkodzeniem ściany naczyniowej prowadzą do rozwoju niewydolności serca.

W wyniku metaplazji erytrocytów w narządach i wyraźnego zwłóknienia wątroby dochodzi do hepato- i splenomegalii. Wodobrzusze i hepatosplenomegalia powodują uniesienie przepony, co prowadzi do hipoplazji płuc. Zwiększona ilość pośredniej bilirubiny powstającej podczas hemolizy jest wydalana z krwi i tkanek płodu przez łożysko do organizmu matki, więc nie występuje żółtaczka przy urodzeniu.

Patogeneza żółtaczkowej postaci choroby hemolitycznej noworodka

Postać żółtaczkowa choroby rozwija się, jeśli hemoliza rozpoczyna się krótko przed porodem. W wyniku zniszczenia czerwonych krwinek stężenie pośredniej (nieskoniugowanej) bilirubiny wzrasta szybko i znacząco, co prowadzi do następujących zmian:

• gromadzenie się bilirubiny pośredniej w substancjach lipidowych tkanek, co powoduje żółtawe zabarwienie skóry i twardówki – żółtaczkę, a także w wyniku gromadzenia się bilirubiny pośredniej w jądrach podstawy mózgu, co prowadzi do jego uszkodzenia z rozwojem martwicy neuronów, gliozy i powstaniem encefalopatii bilirubinowej (żółtaczki jądrowej);
• wzrost obciążenia glukuronylotransferazy wątrobowej, co prowadzi do wyczerpania tego enzymu, którego synteza rozpoczyna się w komórkach wątroby dopiero po urodzeniu, w efekcie czego utrzymuje się i nasila hiperbilirubinemia;
• zwiększenie wydalania bilirubiny sprzężonej (bezpośredniej), co może prowadzić do zaburzenia wydzielania żółci i rozwoju powikłania - cholestazy.

Podobnie jak w przypadku postaci obrzękowej, rozwija się hepatosplenomegalia.

Patogeneza niedokrwistości w przebiegu choroby hemolitycznej

Postać anemiczna rozwija się, gdy niewielkie ilości przeciwciał matczynych przedostają się do krwiobiegu płodu na krótko przed urodzeniem. W tym przypadku hemoliza nie jest intensywna, a wątroba noworodka dość aktywnie usuwa pośrednią bilirubinę. Dominuje anemia, a żółtaczka jest nieobecna lub minimalnie wyrażona. Charakterystyczna jest hepatosplenomegalia.

Objawy choroby hemolitycznej noworodka

Choroba hemolityczna noworodka i płodu ma trzy postacie kliniczne: niedokrwistą, żółtaczkową i obrzękową. Spośród nich najcięższa i najbardziej niekorzystna prognostycznie jest obrzękowa.

Typowe objawy kliniczne wszystkich postaci choroby hemolitycznej noworodka: blada skóra i widoczne błony śluzowe z powodu niedokrwistości, hepatosplenomegalia. Oprócz tego, postacie obrzękowa, żółtaczkowa i anemiczna mają swoje własne cechy.

Forma obrzękowa

Najcięższa postać choroby hemolitycznej noworodka. Obraz kliniczny, oprócz powyższych objawów, charakteryzuje się rozległym zespołem obrzękowym: anasarca, wodobrzusze, wodobrzusze itp. Możliwe są krwotoki na skórze, rozwój zespołu DIC w wyniku niedotlenienia, zaburzenia hemodynamiczne z niewydolnością krążeniowo-oddechową. Obserwuje się poszerzenie granic serca, stłumienie tonów serca. Zaburzenia oddechowe często rozwijają się po urodzeniu na tle hipoplazji płuc.

Postać żółtaczki choroby hemolitycznej

Jest to najczęstsza postać choroby hemolitycznej noworodka. Oprócz ogólnych objawów klinicznych, do których należą blada skóra i widoczne błony śluzowe, z reguły obserwuje się również bardzo umiarkowane i umiarkowane powiększenie śledziony i wątroby, żółtaczkę, głównie o ciepłym żółtym odcieniu. Przy urodzeniu płyn owodniowy, błony pępowinowe i maź płodowa mogą być zabarwione.

Typowy jest wczesny rozwój żółtaczki: pojawia się ona albo przy urodzeniu, albo w ciągu pierwszych 24–36 godzin życia noworodka.

W zależności od nasilenia żółtaczki wyróżnia się trzy stopnie żółtaczkowej postaci choroby hemolitycznej noworodka:

• łagodny: żółtaczka pojawia się pod koniec pierwszej lub na początku drugiej doby życia dziecka, zawartość bilirubiny we krwi pępowinowej nie przekracza 51 μmol/l, godzinny wzrost bilirubiny wynosi do 4-5 μmol/l, powiększenie wątroby i śledziony jest umiarkowane - odpowiednio poniżej 2,5 i 1,0 cm;
• umiarkowana: żółtaczka występuje natychmiast po urodzeniu lub w pierwszych godzinach po urodzeniu, ilość bilirubiny we krwi pępowinowej przekracza 68 μmol/l, godzinny wzrost bilirubiny wynosi do 6-10 μmol/l, wątroba powiększona do 2,5-3,0 cm, a śledziona do 1,0-1,5 cm;
• ciężka: diagnozowana na podstawie danych ultrasonograficznych łożyska, gęstości optycznej bilirubiny w płynie owodniowym uzyskanych w amniopunkcji, ilości hemoglobiny i wartości hematokrytu krwi uzyskanej w kordocentezie. Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte późno lub jest niewystarczające, żółtaczkowej postaci może towarzyszyć rozwój następujących powikłań.

Żółtaczka jądrowa

Obserwuje się objawy wskazujące na uszkodzenie układu nerwowego. Najpierw w postaci zatrucia bilirubiną (letarg, nieprawidłowe ziewanie, utrata apetytu, cofanie się treści pokarmowej, hipotonia mięśniowa, zanik II fazy odruchu Moro), a następnie encefalopatię bilirubinową (wymuszona pozycja ciała z opistotonusem, krzyk „mózgowy”, uwypuklenie dużego ciemiączka, zanik odruchu Moro, drgawki, patologiczne objawy okulomotoryczne - objaw „zachodzącego słońca”, oczopląs itp.).

Zespół zagęszczenia żółci – żółtaczka przybiera zielonkawy odcień, wątroba nieznacznie powiększa się w porównaniu do poprzednich dni, pojawia się skłonność do acholii, a mocz ulega zwiększeniu nasycenie barwą.

Niedokrwista postać choroby hemolitycznej noworodka

Najmniej powszechna i najłagodniejsza postać choroby. Na tle bladej skóry obserwuje się letarg, słabe ssanie, tachykardię, hepatosplenomegalię, możliwe są stłumione tony serca i szmery skurczowe.

Wraz ze zmianami w ciele płodu zachodzą również zmiany w łożysku. Wyraża się to zwiększeniem jego masy. Jeśli prawidłowy stosunek masy łożyska do masy płodu wynosi 1:6, to przy konflikcie Rh wynosi 1:3. Zwiększenie łożyska następuje głównie z powodu jego obrzęku.

Ale to nie jest jedyna patologia związana z konfliktem Rh. Oprócz powyższych, konflikt Rh charakteryzuje się przedporodową (prenatalną) śmiercią płodu i powtarzającymi się samoistnymi poronieniami.

Ponadto, przy wysokiej aktywności przeciwciał, może dojść do poronień samoistnych już na wczesnym etapie ciąży.

Kobiety, u których wystąpił konflikt serologiczny, są bardziej narażone na zatrucie ciążowe, anemię i zaburzenia czynności wątroby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klasyfikacja

W zależności od rodzaju konfliktu wyróżnia się chorobę hemolityczną noworodka:

• w przypadku niezgodności krwinek czerwonych matki i płodu pod względem czynnika Rh;
• w przypadku niezgodności według systemu AB0 (niezgodność grupowa);
• w przypadku niezgodności spowodowanej rzadkimi czynnikami krwi.

Ze względu na objawy kliniczne wyróżnia się:

• postać obrzękowa (niedokrwistość z wodobrzuszem);
• postać żółtaczkowa (niedokrwistość z żółtaczką);
• postać anemiczna (niedokrwistość bez żółtaczki i wodobrzusza).

Pod względem nasilenia postać żółtaczkową klasyfikuje się jako łagodną, umiarkowaną i ciężką.

Ponadto rozróżnia się postacie powikłane (kernicterus, zespół zagęszczenia żółci, zespół krwotoczny, uszkodzenie nerek, nadnerczy itp.) oraz niepowikłane choroby hemolitycznej noworodka.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka choroby hemolitycznej noworodka

Diagnostykę choroby hemolitycznej noworodka przeprowadza się na podstawie badania immunologicznego kobiety ciężarnej, badania USG, badania USG Doppler przepływu krwi w układzie płodowo-łożyskowym i maciczno-łożyskowym, metod badania elektrofizjologicznego, badania płynu owodniowego (w trakcie amniopunkcji), kordocentezy oraz badania krwi płodu.

Badanie immunologiczne pozwala na określenie obecności przeciwciał, a także zmian w ich ilości (wzrost lub spadek miana). Badanie USG pozwala na zmierzenie objętości łożyska, określenie wzrostu jego grubości, wykrycie wielowodzia, zwiększenia rozmiarów wątroby i śledziony płodu, zwiększenia rozmiarów brzucha płodu w stosunku do rozmiaru głowy i klatki piersiowej oraz wodobrzusza u płodu. Dopplerometria pozwala na wykrycie wzrostu stosunku skurczowo-rozkurczowego i wskaźnika oporu w tętnicy pępowinowej oraz wzrostu prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu. Metody elektrofizjologiczne (kardiotokografia z określeniem wskaźnika kondycji płodu) pozwalają na wykrycie rytmu monotonnego w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby oraz rytmu „sinusoidalnego” w postaci obrzękowej GBP. Badanie płynu owodniowego (podczas amniopunkcji) pozwala nam określić wzrost gęstości optycznej bilirubiny w płynie owodniowym. Wreszcie kordocenteza i badania krwi płodu mogą wykryć spadek hematokrytu, spadek hemoglobiny, wzrost stężenia bilirubiny, wykonać pośredni test Coombsa i określić grupę krwi płodu oraz obecność czynnika Rh.

Ponieważ prognoza choroby zależy od zawartości bilirubiny, w celu opracowania dalszych taktyk medycznych noworodek z podejrzeniem choroby hemolitycznej noworodka musi najpierw przejść biochemiczne badanie krwi w celu określenia stężenia bilirubiny (całkowitej, pośredniej, bezpośredniej), białka, albuminy, AST, ALT, a następnie przeprowadzić badanie w celu ustalenia etiologii hiperbilirubinemii. W tym celu noworodek przechodzi ogólne badanie krwi, określa czynnik Rh w przypadku możliwego uczulenia Rh i grupę krwi w przypadku możliwego uczulenia ABO, określa miano przeciwciał i bezpośredni odczyn Coombsa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową choroby hemolitycznej noworodka przeprowadza się z innymi anemiami. Należą do nich anemie dziedziczne spowodowane następującymi zaburzeniami:

• zaburzenie morfologii erytrocytów (mikrosferocytoza, eliptocytoza, stomatocytoza);
• niedobór enzymów czerwonych krwinek (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, reduktazy glutationowej, peroksydazy glutationowej, kinazy pirogronianowej);
• anomalia syntezy hemoglobiny (a-talasemia).

Aby wykluczyć te choroby, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu na temat obecności innych nosicieli tej patologii w rodzinie oraz przeprowadzenie następujących badań:

• oznaczanie morfologii erytrocytów;
• oznaczanie stabilności osmotycznej i średnicy erytrocytów;
• oznaczanie aktywności enzymów erytrocytów;
• oznaczanie typu hemoglobiny.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie choroby hemolitycznej noworodka

Przede wszystkim, jeśli mówimy o konflikcie Rh, należy zdiagnozować chorobę w okresie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu, ocenić jej nasilenie i odpowiednio prognozę choroby oraz prowadzić leczenie do momentu osiągnięcia przez płód zdolności do życia. Wszystkie metody leczenia i profilaktyki stosowane w tym okresie życia płodu dzielą się na nieinwazyjne i inwazyjne.

Metody nieinwazyjne

Do metod nieinwazyjnych zalicza się plazmaferezę i dożylne podanie immunoglobuliny kobiecie ciężarnej.

Plazmaferezę u kobiet w ciąży wykonuje się w celu detoksykacji, rekorekcji i immunokorekcji.

Przeciwwskazania do plazmaferezy:

• poważne uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego;
• anemia (hemoglobina poniżej 100 g/l);
• hipoproteinemia (poniżej 55 g/l);
• hipokoagulacja;
• stan niedoboru odporności;
• historia reakcji alergicznych na preparaty białkowe i koloidalne, leki przeciwzakrzepowe.

Immunoglobulinę do podawania dożylnego stosuje się w celu zahamowania produkcji przeciwciał matczynych i zablokowania przeciwciał związanych z czynnikiem Rh podczas ich transportu przez łożysko. Immunoglobulinę do podawania dożylnego stosuje się w dawce 0,4 g na kilogram masy ciała kobiety ciężarnej. Dawkę tę rozłożono na 4-5 dni. Cykle podawania należy powtarzać co 3 tygodnie aż do porodu. Ta metoda leczenia nie jest uważana za ogólnie przyjętą, ponieważ w ciężkich przypadkach choroby rokowanie dla płodu poprawia się tylko nieznacznie.

Metody inwazyjne

Do metod inwazyjnych zalicza się kordocentezę i wewnątrzmaciczną transfuzję krwinek czerwonych. Procedury te wykonuje się wyłącznie w przypadku uczulenia na czynnik Rh; obecnie jest to jedyna patogenetyczna metoda leczenia choroby hemolitycznej płodu.

Wskazania do kordocentezy:

• obciążona historia położnicza (śmierć poprzednich dzieci z powodu ciężkich postaci choroby hemolitycznej noworodka);
• wysokie miano przeciwciał (1:32 i wyższe);
• badanie USG wykazuje objawy choroby hemolitycznej płodu;
• wysokie wartości gęstości optycznej bilirubiny w płynie owodniowym, uzyskanym w drodze amniopunkcji (strefa 3 skali Lily).

Okres, w którym wykonuje się kordocentezę: od 24. do 35. tygodnia ciąży.

Wskazaniem do wewnątrzmacicznej transfuzji krwinek czerwonych w przypadku stwierdzenia u płodu dodatniego czynnika Rh jest spadek wartości hemoglobiny i hematokrytu o więcej niż 15% normy określonej w danym wieku ciążowym. Do wewnątrzmacicznej transfuzji krwinek czerwonych stosuje się wyłącznie „wypłukane” krwinki czerwone grupy krwi 0(1) Rh-ujemne. Wewnątrzmaciczną transfuzję krwinek czerwonych wykonuje się według wskazań 1-3 razy.

Leczenie choroby hemolitycznej noworodka, w odróżnieniu od terapii choroby hemolitycznej płodu, obejmuje przede wszystkim leczenie hiperbilirubinemii, po drugie korektę niedokrwistości, a na końcu terapię zespołową mającą na celu przywrócenie funkcji różnych narządów i układów. Wszystkie noworodki z tą chorobą nie są przystawiane do piersi, ale są karmione sztucznie w pierwszych 5-7 dniach życia, ponieważ przeciwciała mogą przenikać z mlekiem matki i być wchłaniane w jelitach noworodków, co prowadzi do zwiększonej hemolizy.

Leczenie hiperbilirubinemii

Leczenie hiperbilirubinemii polega na stosowaniu terapii zachowawczej i chirurgicznej. Zaczynają od leczenia zachowawczego, a przy krytycznych wartościach bilirubiny łączą je z leczeniem chirurgicznym - zastępczą (wymienną) transfuzją krwi (RBT).

Terapia konserwatywna obejmuje fototerapię (PT) i stosowanie immunoglobuliny do podawania dożylnego. Terapia infuzyjna, zgodnie z zaleceniami Rosyjskiego Stowarzyszenia Specjalistów Medycyny Okołoporodowej (RASPM), jest przeprowadzana w przypadkach, gdy nie jest możliwe odpowiednie odżywianie dziecka. Fenobarbital jest obecnie praktycznie niestosowany ze względu na to, że początek działania jest znacznie opóźniony od momentu jego zastosowania, a na tle jego stosowania występuje nasilenie zespołu depresji ośrodkowego układu nerwowego.

Światłolecznictwo

Mechanizm działania fototerapii opiera się na tym, że podczas jej przeprowadzania na napromieniowanych obszarach skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej na głębokości 2-3 mm, w wyniku procesów fotooksydacji i fotoizomeryzacji powstaje rozpuszczalny w wodzie izomer bilirubiny pośredniej – lumirubina, która następnie przedostaje się do krwiobiegu i jest wydalana z żółcią i moczem.

Wskazania do fototerapii:

• zażółcenie skóry przy urodzeniu;
• wysokie stężenie bilirubiny pośredniej.

Zasady fototerapii:

• dawka promieniowania – nie mniejsza niż 8 μW/(cm2xnm);
• należy zachować odległość między źródłem a pacjentem podaną w instrukcji urządzenia;
• dziecko należy umieścić w inkubatorze;
• należy chronić oczy i narządy płciowe dziecka;
• Pozycję dziecka pod lampami FT należy zmieniać co 6 godzin.

Minimalne wartości stężenia bilirubiny pośredniej (μmol/l), przy których wskazana jest fototerapia

Masa ciała, g	Wiek
	24 godziny	48 godz.	72 godziny	4-7 dni
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapia prowadzona jest w sposób ciągły z przerwami na karmienie dziecka przez okres 3-5 dni. FT należy przerwać, gdy stężenie bilirubiny pośredniej spadnie poniżej 170 μmol/l.

Podczas fototerapii mogą wystąpić różne reakcje i skutki uboczne.

Powikłania i skutki uboczne fototerapii

Manifestacje	Mechanizm rozwoju	Wydarzenia
Syndrom opalonej skóry	Indukcja syntezy melaniny	Obserwacja
Syndrom Brązowego Dziecka	Gromadzenie się produktów fotooksydacji bilirubiny bezpośredniej	Anuluj FT
Biegunka	Aktywacja funkcji wydzielniczej jelit	Obserwacja
Nietolerancja laktozy	Surowicze zmiany nabłonka kosmków	Monitorowanie, w razie konieczności - anulowanie FT
Hemoliza	Uszkodzenie krążących czerwonych krwinek na skutek nadwrażliwości na światło	Anulowanie FT
Oparzenia skóry	Nadmierne promieniowanie lampy	Anulowanie FT
Egzykoza	Zwiększona utrata płynów	Zwiększ ilość płynów, które pije Twoje dziecko
Wysypki skórne	Zwiększona produkcja i uwalnianie histaminy podczas nadwrażliwości na światło	Monitorowanie, w razie konieczności - anulowanie FT

W przypadku wystąpienia objawów cholestazy, o czym świadczy wzrost frakcji bilirubiny bezpośredniej o 20-30% i więcej, wzrost aktywności AST i ALT, fosfatazy alkalicznej i stężenia cholesterolu, należy ograniczyć czas trwania fototerapii do 6-12 godzin na dobę lub całkowicie ją przerwać, aby uniknąć rozwoju zespołu „brązowego dziecka”.

Zastosowanie immunoglobuliny

Dożylna immunoglobulina jest stosowana w celu zablokowania receptorów Fc, co zapobiega hemolizie. Wczesne podanie immunoglobuliny jest konieczne (w ciągu pierwszych 2 godzin życia), co jest możliwe tylko w przypadku prenatalnej diagnozy choroby. Późniejsze podanie immunoglobuliny jest możliwe, ale mniej skuteczne.

Stosowane są standardowe immunoglobuliny do podawania dożylnego: sandoglobin, ISIVEN (Włochy), polyglobin Np (Niemcy) itp.

Możliwe schematy podawania immunoglobulin:

• 1 g/kg co 4 godziny;
• 500 mg/kg co 2 godziny;
• 800 mg/kg dziennie przez 3 dni.

Bez względu na dawkę i częstotliwość uzyskano udowodniony (95%) pozytywny efekt, który przejawiał się istotnym zmniejszeniem częstości SPC i czasu trwania fototerapii.

Terapia infuzyjna

Terapia infuzyjna jest stosowana w przypadkach, gdy nie ma możliwości odpowiedniego odżywiania dziecka podczas stosowania fototerapii. Dzienna objętość płynów podawanych dziecku musi być zwiększona o 10-20% (u dzieci z ekstremalnie niską masą ciała - o 40%) w stosunku do fizjologicznego zapotrzebowania.

Podczas prowadzenia terapii infuzyjnej konieczne jest monitorowanie masy ciała dziecka, ocena diurezy, poziomu elektrolitów, stężenia glukozy we krwi i hematokrytu.

Terapia infuzyjna obejmuje głównie transfuzję 10% roztworu glukozy4. Terapia infuzyjna jest wykonywana dożylnie lub dożołądkowo przez sondę żołądkową. Dożołądkowe podawanie płynów można rozpocząć od 3-4 dnia życia; aby zapobiec rozwojowi cholestazy, do kroplówki można dodać 25% roztwór siarczanu magnezu w ilości 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, 4% roztwór chlorku potasu - 5 ml/kg. Przy dożołądkowym podawaniu płynów nie ma potrzeby zmniejszania objętości pokarmów.

Leczenie chirurgiczne - transfuzja krwi zastępczej

Rozróżnia się wczesną (w pierwszych 2 dniach życia) i późną (od 3 dnia życia) ZPK.

Wskazaniem do późnej IPC jest stężenie bilirubiny pośredniej wynoszące 308-340 μmol/l (dla noworodka urodzonego o czasie).

Wskazania do późnej transfuzji wymiennej u noworodków w zależności od masy urodzeniowej

Masa ciała, g	Stężenie bilirubiny pośredniej, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Minimalne wartości bilirubiny stanowią wskazanie do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia w przypadkach, gdy organizm dziecka jest narażony na czynniki patologiczne zwiększające ryzyko wystąpienia encefalopatii bilirubinowej (niedokrwistość; wynik w skali Apgar w 5 minucie poniżej 4 punktów; Pa02 poniżej 40 mm Hg utrzymujące się dłużej niż 1 godzinę; pH krwi tętniczej poniżej 7,15 utrzymujące się dłużej niż 1 godzinę; temperatura odbytu poniżej 35 °C; stężenie albumin poniżej 25 g/l; pogorszenie stanu neurologicznego na tle hiperbilirubinemii; uogólniona choroba zakaźna lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

W przypadku wystąpienia pierwszych objawów zatrucia bilirubiną wskazane jest natychmiastowe wykonanie badania ZPK, niezależnie od stężenia bilirubiny.

Dobór leków do transfuzji wymiennej krwi

W przypadku izolowanego konfliktu Rh, stosuje się masę krwinek czerwonych Rh-ujemnych tej samej grupy co krew i osocze dziecka, ale możliwe jest zastosowanie osocza grupy krwi AB(IV). W przypadku izolowanego konfliktu grupowego stosuje się masę krwinek czerwonych grupy 0(1), która pokrywa się z czynnikiem Rh czerwonych krwinek dziecka, oraz osocze AB(IV) lub tej samej grupy co grupa krwi dziecka. Jeśli może rozwinąć się zarówno niezgodność Rh, jak i niezgodność ABO, a także po wewnątrzmacicznych transfuzjach krwi dla ZPK, stosuje się masę krwinek czerwonych Rh-ujemnych grupy krwi 0(1) i osocze AB(IV) lub tej samej grupy co grupa krwi dziecka.

W przypadku choroby hemolitycznej noworodka z konfliktem rzadkich czynników krwi, wykorzystuje się krew dawcy, która nie ma czynnika „konfliktowego”.

Obliczanie objętości leków do transfuzji krwi zastępczej

Całkowita objętość wynosi 1,5-2 BCC, czyli u dziecka urodzonego o czasie około 150 ml/kg, a u wcześniaka około 180 ml/kg.

Stosunek masy czerwonych krwinek do osocza zależy od początkowego stężenia hemoglobiny przed operacją. Całkowita objętość składa się z objętości masy czerwonych krwinek wymaganej do skorygowania anemii oraz objętości masy czerwonych krwinek i osocza wymaganej do osiągnięcia objętości ZPK. Objętość masy czerwonych krwinek wymagana do skorygowania anemii jest obliczana przy użyciu wzoru:

Objętość masy czerwonych krwinek (ml) = (160 - hemoglobina dziecka w g/l) x 0,4 x masa ciała dziecka w kg.

Objętość masy czerwonych krwinek potrzebna do skorygowania anemii powinna zostać odjęta od całkowitej objętości; pozostała objętość jest uzupełniana masą czerwonych krwinek i osoczem w stosunku 2:1. Poniższy stosunek masy czerwonych krwinek, zależny od stężenia hemoglobiny u dziecka, mniej więcej odpowiada powyższemu.

Masa czerwonych krwinek	Osocze
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Technika transfuzji krwi zastępczej

ZPK wykonuje się przez jedno z dużych naczyń (żyłę pępowinową, żyłę podobojczykową). Przed ZPK pobiera się krew w celu określenia stężenia bilirubiny, zgodności krwi dawcy i biorcy. ZPK wykonuje się „wahadłowo”, tj. naprzemiennie pobierając i wprowadzając porcję krwi w tempie do 5-7 ml na kilogram masy ciała dziecka. Przed ZPK osocze można podawać w tempie 5 ml/kg. ZPK rozpoczyna się od pobrania krwi. Przed ZPK i w trakcie jego trwania cewnik przemywa się roztworem heparyny sodowej.

Jeśli początkowe stężenie hemoglobiny jest niższe niż 80 g/l, ZPK rozpoczyna się od korekty niedokrwistości, tj. od wprowadzenia wyłącznie masy krwinek czerwonych pod kontrolą zawartości hemoglobiny. Po osiągnięciu stężenia hemoglobiny 160 g/l wprowadza się masę krwinek czerwonych i osocze. W tym celu masę krwinek czerwonych można rozcieńczyć osoczem lub wprowadzać naprzemiennie dwie strzykawki masy krwinek czerwonych i jedną strzykawkę osocza.

Po zakończeniu ZPK ponownie pobiera się krew w celu oznaczenia stężenia bilirubiny. Po ZPK kontynuuje się leczenie zachowawcze.

Zażywaniu leku ZPK mogą towarzyszyć natychmiastowe i opóźnione działania niepożądane.

Powikłania transfuzji wymiennej

Manifestacje		Wydarzenia
Serce	Niemiarowość	Kontrola aktywności serca
	Przeciążenie objętościowe
	Niewydolność serca
Naczyniowy	Zatorowość płucna, zator powietrzny	Przestrzeganie techniki transfuzji krwi
	Zakrzepica	Płukanie cewnika roztworem heparyny sodowej
Koagulacja	Przedawkowanie heparyny sodowej	Monitorowanie dawki heparyny sodowej
	Małopłytkowość	Monitorowanie liczby płytek krwi
Elektrolit	Hiperkaliemia	W celach profilaktycznych na każde 100 ml przetoczonej krwi (masa krwinek czerwonych i osocze łącznie) należy podać 1-2 ml 10% roztworu glukonianu wapnia
	Hipokalcemia
	Hipernatremia	Kontrola
	Kwasica	Kontrola oczyszczalni ścieków
Zakaźny	Wirusowy	Kontrola dawcy
	Bakteryjny	Aby zapobiec powikłaniom po ZPK oraz w czasie, gdy cewnik znajduje się w dużym naczyniu, zaleca się terapię przeciwbakteryjną.
Inny	Mechaniczne niszczenie komórek dawcy	Kontrola
	Martwicze zapalenie jelit	Obserwacja, wykrywanie objawów klinicznych, odpowiednia terapia
	Hipotermia	Kontrola temperatury ciała, rozgrzewka
	Hipoglikemia	W celach profilaktycznych na każde 100 ml przetoczonej krwi (masa czerwonych krwinek i osocze łącznie) należy podać 2 ml 10% roztworu glukozy4
Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi		Przetaczanie produktów krwiopochodnych, które były narażone na promieniowanie
		Nie należy używać dużych objętości dla ZPK

Późna anemia rozwija się 2-3 tygodnie po IPC. Zwykle ma charakter hiporegeneracyjny i hipoerytropoetyczny. W celu jej skorygowania stosuje się rekombinowaną erytropoetynę (epoetyna alfa podskórnie 200 IU/kg raz na trzy dni przez 4-6 tygodni).

W przypadku stwierdzenia niedoboru żelaza w trakcie leczenia erytropoetyną rekombinowaną do terapii włącza się preparaty żelaza w dawce 2 mg/kg doustnie, w zależności od wykorzystanego żelaza.

Zapobieganie

Profilaktyka jest przeznaczona dla kobiet z krwią Rh-ujemną. Zapobieganie niezgodności grupowej nie istnieje.

Aby zapobiec wystąpieniu uczulenia na czynnik Rh, wszystkim kobietom z grupą krwi Rh- należy podać jedną dawkę immunoglobuliny anty-D-Rhesus w ciągu pierwszych 72 godzin (najlepiej pierwszego dnia) po porodzie, jeśli noworodek ma krew Rh dodatnią lub w przypadku poronienia, zarówno samoistnego, jak i mimowolnego.

Aby zapobiec wszystkim negatywnym konsekwencjom konfliktu Rh i konfliktów w innych czynnikach krwi, konieczne jest ustalenie grupy krwi przyszłej matki i, jeśli okaże się, że ma ona krew Rh-ujemną, konieczne jest ustalenie, czy tej kobiecie przetoczono krew Rh-dodatnią (i ogólnie, czy przetoczono jej jakąkolwiek krew); dowiedzieć się, jaka jest aktualna ciąża (czy wcześniej wystąpiły sztuczne lub samoistne poronienia, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, przedwczesny poród lub śmierć noworodka wkrótce po porodzie z powodu żółtaczki). Ważne są również informacje o czynniku Rh ojca przyszłego dziecka.

W celach profilaktycznych, oprócz wszystkich powyższych, stosuje się immunoglobulinę anty-Rh. Wykonuje się ją albo po urodzeniu dziecka Rh-dodatniego, albo po pierwszym sztucznym poronieniu. Podaje się ją matce domięśniowo, jednorazowo, nie później niż 72 godziny po porodzie. Ta specyficzna profilaktyka konfliktu Rh jest możliwa tylko u kobiet nieuczulonych (uczulenie to wzrost wrażliwości), czyli u tych, którym nie przetoczono krwi Rh-dodatniej, nie miały aborcji ani poronień i generalnie jest to pierwsza ciąża.

Oprócz profilaktyki swoistej, prowadzona jest również profilaktyka nieswoista. Obejmuje ona różne leki, które zmniejszają uwrażliwienie organizmu i zwiększają jego obronę immunobiologiczną. Czasami w tym samym celu kobiecie w ciąży przeszczepia się płat skóry od męża.

Prognoza

W postaci obrzękowej GBPIN rokowanie jest najmniej pomyślne, co wynika z ciężkości stanu dziecka przy urodzeniu. W postaci żółtaczkowej rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, ciężkości encefalopatii bilirubinowej. W postaci anemicznej rokowanie jest najkorzystniejsze.

Okołoporodowa śmiertelność w GBPN wynosi 2,5%. Rozwój umysłowy i psychomotoryczny dzieci, które cierpiały na takie schorzenie jak choroba hemolityczna noworodka, w zdecydowanej większości odpowiada normom wiekowym. Opóźnienia rozwoju fizycznego odnotowuje się u 4,9% dzieci. Patologię OUN wykrywa się u około 8% dzieci.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]