Metody przygotowania kobiet w ciąży do porodu

Stan gotowości do porodu jest najbardziej widoczny w wyniku zmian w układzie rozrodczym samicy. 

Określenie dojrzałości szyjki macicy

Aby zdiagnozować zmiany, jakie zachodzą w trakcie formowania się do porodu w ciele kobiety, najczęściej stosowano następujące testy:

• definicja dojrzałości szyjki macicy;
• badanie fizycznych i chemicznych właściwości śluzu szyjkowego;
• poprawa parametrów czynności skurczowej macicy, jej wrażliwość na oksytocynę;
• badanie cytologiczne wymazów z pochwy i inne. Jednak spośród wszystkich testów wymienionych powyżej, najbardziej niezawodną i łatwą do wykonania metodą jest ocena palpacyjna dojrzałości szyjki macicy. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na konsystencję (stopień zmiękczenia) szyjki macicy, długość jego części pochwowej, stopień rozwarcia kanału szyjki macicy, położenie szyjki macicy względem osi miednicy. W rozdziawionym kanale szyjnym ustala się stopień drożności, a także długość, porównując ten wskaźnik z długością szyjki pochwy: im mniejsza różnica między zaznaczonymi wskaźnikami, tym wyraźniejsza jest dojrzałość szyjki macicy.

Wszystkie te cechy są podstawą klasyfikacji opracowanej przez prof. G. G. Khechinashvili. Zgodnie z tą klasyfikacją należy rozważyć następujące cztery typy schorzenia szyjki macicy.

1. Niedojrzałe szyjki macicy - zmiękczona tylko na obwodzie i plotnovata wzdłuż kanału szyjki macicy, aw niektórych przypadkach dość zwarta całość; Część pochwy zostaje zatrzymana lub nieznacznie skrócona. Ból zewnętrzny jest zamknięty lub przechodzi przez czubek palca; Część pochwy pojawi się „mięsiste”, a grubość jej ścianki około 2 cm. Szyjka znajduje się w jamie miednicy, od przewodowej osi miednicy, a środkiem jego linii, zewnętrzna ustach jest ustalona na poziomie odpowiadającym w połowie odległości między górną i dolną krawędzi spojenia łonowego lub jeszcze bliżej swojej górnej krawędzi.
2. Dojrzewająca szyjka macicy nie jest całkowicie zmiękczona, obszar zwartej tkanki wzdłuż kanału szyjki jest nadal określany, a zwłaszcza na poziomie wewnętrznej gardła. Pochwa szyjki macicy jest nieznacznie skrócona, czubek palca przechodzi przez pierworodny zewnętrzny sok lub rzadziej kanał szyjki macicy jest przekazywany palcem do gardła wewnętrznego lub z trudem do gardła wewnętrznego. Należy zwrócić uwagę na znaczącą różnicę (ponad 1 cm) między długością pochwowej części szyjki macicy a długością kanału szyjki macicy. Ostre przejście kanału szyjki macicy do dolnego segmentu w okolicy wewnętrznej gardła.

Obecna część jest wyczuwana przez łuki niezbyt wyraźnie. Ściana szyjki pochwy jest nadal dość gruba (do 1,5 cm), część pochwowa szyjki macicy znajduje się z dala od osi drutu miednicy. Zewnętrzny parapet wyznacza się na poziomie dolnej krawędzi spojenia lub nieco wyżej.

3. Nie w pełni dojrzałe szyjki macicy - niemal całkowicie zmiękczona tylko w zakresie wewnętrznego os ustalił miejsce tkanki plotnovata, we wszystkich przypadkach kanał zadowalający dla jednego palca wewnętrznych OS, nieródkami z trudem. Nie ma płynnego przejścia kanału szyjki do dolnej części. Obecna część jest wyraźnie wyczuwalna przez łuki.

Ściana pochwy szyjki macicy jest znacznie rozrzedzona (do 1 cm), a sama część pochwy znajduje się bliżej osi drutu miednicy. Zewnętrzny parapet wyznacza się na poziomie dolnej krawędzi spojenia, a czasami nawet mniej, ale nie osiąga poziomu kulszowych dolców.

4. Dojrzała szyjka macicy jest całkowicie zmiękczona; jest skrócone lub ostro skrócone, kanał szyjki macicy swobodnie przechodzi jeden palec i więcej, nie zgina się, płynnie przechodzi do dolnej części macicy w okolicy wewnętrznej gardła. Dzięki sklepieniom widoczna część płodu jest wyraźnie wyczuwalna.

Ściana części pochwowej szyjki macicy jest znacznie rozrzedzona (do 4-5 mm), część pochwowa znajduje się ściśle wzdłuż osi drutu miednicy; Zewnętrzne rany są określane na poziomie płatów kulszowych.

Jeśli dojdzie do złej lub niedostatecznej ekspresji dojrzałości szyjki macicy (szczególnie w pierwszej i drugiej odmianie), spontaniczne rozpoczęcie pracy w najbliższej przyszłości jest nierealne. U kobiet, które mają niepowikłany przebieg ciąży, w momencie rozpoczęcia porodu słaba lub niedostatecznie wyrażona dojrzałość szyjki macicy występuje tylko w 10% przypadków. U wszystkich tych kobiet inicjowane spontanicznie narodziny uzyskują przebieg patologiczny - przewlekły z powodu rozwoju dyskoordynowanej pracy z objawami dystopii szyjnej.

Oznaki dojrzałości macicy można wyrazić w punktach i obliczyć wskaźnik prognozy

Objaw	Punkty
	1	2	3
Położenie szyjki macicy względem osi miednicy	Do zadu	Average	W linii drutu
Długość szyjki macicy	2 cm i więcej	1 cm	Zgoda
Konsystencja szyjki macicy	Gruby	Zmiękczony	Miękki
Otwarcie zewnętrznej gardła	Zamknięte	1-2 centymetry	3 cm
Lokalizacje płodu	Nad wejściem	Pomiędzy górną i dolną krawędzią macicy	Dolna krawędź serca i poniżej

Oceniając 0-5 punktów, szyjkę macicy uważa się za niedojrzałą, jeśli suma wyników jest większa niż 10 - szyjka macicy jest dojrzała (gotowa do porodu) i można zastosować podniecenie rodem.

[1]

Ocena napięcia i kurczliwości macicy

W celu zarejestrowania tonu macicy i jej aktywności kurczliwej u kobiet w ciąży i kobiet w ciąży, zaproponowano wiele metod znanych jako metody hysterografii zewnętrznej i wewnętrznej.

Metody wewnętrznej histerii pozwalają ocenić czynność skurczową macicy zgodnie z wartościami ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Mniej trudne w stosowaniu i całkowicie nieszkodliwe metody hysterografii zewnętrznej (tocographies), oparte na zastosowaniu różnych czujników przyłożonych do ściany brzucha.

Ogromna większość tych metod nie daje dokładnego obrazu tonu i czynności skurczowej macicy. Metody histerii zewnętrznej pozwalają nam głównie oceniać jedynie częstotliwość walk, a częściowo ich czas trwania, a także wielokanałową przewagę - o koordynacji skurczów różnych części macicy. Ostatnio najczęściej stosowaną metodą jest kardiotokografia.

[2], [3], [4], [5], [6]

Oznaczanie wrażliwości macicy na oksytocynę

Wiadomo, że reaktywność macicy do oksytocyny w trakcie ciąży stopniowo wzrasta i osiąga maksimum bezpośrednio przed porodem. W 19S4 Smith jako pierwszy zastosował to zjawisko, opracowując specjalny test do oznaczania reaktywności myometrium do podawania dożylnego progowej dawki oksytocyny, która może powodować skurcze macicy. Następnie dawka ta została nazwana przez niego testem oksytocyny lub testem wrażliwości macicy na oksytocynę, której technika jest następująca.

Przed użyciem testu przez 15 minut kobieta powinna znajdować się w pozycji poziomej, w stanie pełnego emocjonalnego i fizycznego wypoczynku, aby wykluczyć możliwość skurczów macicy pod wpływem różnych czynników. Bezpośrednio przed badaniem przygotowuje się roztwór oksytocyny w oparciu o 0,01 jednostki działania (ED) preparatu na 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, 10 ml tego roztworu wstrzykuje się do strzykawki i rozpoczyna się iniekcję dożylną. Autor nie zaleca wprowadzania roztworu oksytocyny bezpośrednio po nakłuciu, ponieważ samo przeprowadzenie tej ostatniej może spowodować zmniejszenie macicy. Autor zaleca, aby roztwór był wstrzykiwany "nieregularnie" w ilości 1 ml za każdym razem, z przerwami między każdym takim wstrzyknięciem wynoszącym 1 minutę. Ogólnie można wprowadzić nie więcej niż 5 ml roztworu. Podawanie roztworu należy przerwać w momencie pojawienia się reakcji macicy (jej skurczenia).

Test uważa się za pozytywny, jeśli skurcz macicy wywołany oksytocyną pojawia się w ciągu pierwszych 3 minut od rozpoczęcia testu, tj. Przez podanie 1, 2 lub 3 ml roztworu. Skróty macicy rejestrowane są albo za pomocą palpacji brzucha, albo za pomocą jednej z metod histerografii.

Według Smitha, pozytywny test oksytocyny wskazuje na możliwość spontanicznego pojawienia się porodu u kobiety w ciągu najbliższych 1-2 dni. Autor zaleca użycie testu oksytocyny również w celu określenia gotowości kobiety do porodu przed użyciem podekscytowania pracą w celu porodu przedwczesnego dla różnych wskazań. Reaktywność macicy w stosunku do oksytocyny przy stosowaniu tego testu nie zależy od wieku kobiety badanej i od tego, czy jest ona pierwsza czy reprodukcyjna.

Test oksytocyny znalazł szerokie zastosowanie zarówno w praktyce klinicznej, jak i badaniach naukowych.

Niektórzy autorzy nieco zmodyfikowali metodę Smitha przeprowadzania testu oksytocyny. Zatem Baumgarten i Hofhansl (1961) za celowe, aby wytwarzać oksytocynę dożylną roztworu „dławiący” i stopniowo do 0,01 jednostek w 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu na 1 minutę. Z punktu widzenia tych autorów ten sposób podawania roztworu oksytocyny jest bardziej fizjologiczny i zapobiega możliwości skurczu tężcowego macicy. Klimek (1961), oparty na oryginalnej metodzie Smith, zaproponowanej przez ilość podanych ml roztworu oksytocyny (może powodować skurcze macicy), aby ocenić, jak wiele dni, licząc od dnia testu, powinniśmy spodziewać się spontaniczne wystąpienia porodu. Tak więc, jeśli skurcz macicy wystąpi po dożylnym wstrzyknięciu 2 ml roztworu oksytocyny (0,02 U), poród powinien nastąpić po 2 dniach.

Tak więc, zgodnie z powyższymi badaniami, test oksytocyny jest cenny dla zdiagnozowania kobiecej gotowości do porodu i określenia warunków do wykonywania podekscytowania pracą, gdy konieczne jest wcześniejsze zakończenie ciąży.

Niedawno przed indukcją powszechnie przyjęto, że przeprowadza on tak zwany test stresu oksytocyną, który umożliwia ocenę nie tylko gotowości macicy do czynności skurczowej, ale także do określenia stanu płodu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Badanie cytologiczne wymazów z pochwy

Obecnie powszechnie przyjmuje się, że metoda badania cytologicznego wymazów z pochwy może być stosowana do określenia zmian jakościowych w równowadze hormonalnej organizmu kobiety w okresie ciąży, a zwłaszcza przed rozpoczęciem porodu. Obszerna literatura poświęcona jest temu tematowi.

Dla kompletności, orzeczenia o zmianach jakościowych w kobiecej pochwie zawartości komórek w trakcie ciąży jest konieczne stosowanie polichromie namalowane pociągnięciami pędzla, co pozwala odróżnić tsianofilnye komórek kwasochłonnych. Powszechnie uważa się, że wykrywanie w rozmazie głównie cyjanofilowych komórek wskazuje na przewagę aktywności progesteronu nad estrogenami. Odwrotnie, wzrost zawartości komórek zosinofilnych wskazuje na wzrost aktywności estrogenów.

W ostatnich latach zastosowano metodę mikroskopii luminescencyjnej wymazów z pochwy. Jednak pomimo względnej łatwości i szybkości jego realizacji, minusem tej metody, jak również metody przy użyciu konwencjonalnych (monochromatyczne) smugi kolorów, jest to, że oboje nie pozwalają sędzia zmienić ilościowe tsianofilnyh treści i eozynofilowe komórek.

W czasie ciąży, szczególnie począwszy od drugiego trymestru, warstwa podstawna nabłonka rozmnaża się, a wzrost nabłonka wzrasta, a liczba komórek w warstwie powierzchniowej maleje. Wszystkie te zmiany są związane ze wzrostem aktywności steroidów łożyskowych, a zwłaszcza progesteronu. W tym czasie z warstwy pośredniej nabłonka pochwowego pojawiają się komórki trzeszczkowe (łódkowe) charakterystyczne dla ciąży. Charakterystyczną cechą komórek szpikowych jest wakuolizacja cytoplazmy z powodu nagromadzenia w niej glikogenu, jak również wyraźnej cyjanofilii. Znaczącą przewagę barwienia łuskowic, cyjanofilii i blisko przylegających komórek obserwuje się w fizjologicznie występującej ciąży przed upływem 38-39 tygodni.

Począwszy od 38-39 tygodniu ciąży (około 10 dni przed zbliżającym się porodzie) pojawiają się, a potem coraz bardziej podnosząc zmiany w obrazie cytologicznym wymazu z pochwy nadana wzrost aktywności hormonów estrogenów przy jednoczesnym zmniejszeniu aktywności progesteronu. Zbliżając ilości produktów typowe dla bieżącej ciąży komórek w kształcie łodzi maleje wraz ze wzrostem liczby warstw na powierzchni komórki, są w coraz większym stopniu eozynofilowe barwienia pyknotic jąder i zawierające. W tym przypadku nie jest również komórka próżni elementy zmniejszenie zdolności postrzegania komórek nabłonkowych i wygląd farby zwiększenie liczby leukocytów.

Ocena wymienionych elementów komórkowych umożliwia określenie przynależności każdego badanego rozmazu do jednego z czterech cytotypów cytowanych w klasyfikacji Zhydovsky'ego (1964) i do oceny stopnia biologicznej gotowości kobiety do porodu.

Poniżej znajduje się krótki opis danych dotyczących mikroskopii rozmazów pochwowych, typowych dla każdego cytotypu; Jednocześnie wskazane są również spodziewane terminy rozpoczęcia pracy, które są charakterystyczne dla każdego z cytotoksów.

• Cytotyp I: "późna ciąża" lub "rozmaz trzeszczkowy" są typowe dla zwykle postępującej ciąży, poczynając od II trymestru. W rozmazie dominują trzeszczki i komórki pośrednie w stosunku 3: 1 w postaci charakterystycznych skupień. Cytoplazma takich komórek jest ostro cyjanofilowa. W rozmazie prawie nie ma komórek powierzchniowych. Leukocyty i śluz z reguły nie występują.

Komórki eozynofilowe występują średnio u 1% kobiet, a komórki z oszołomieniem jąder - do 3%.

Rozpoczęcie porodu od tej cytotypowej wymazy należy spodziewać się nie wcześniej niż 10 dni po dniu, w którym zostały pobrane.

• II cytotyp: "na krótko przed porodem". W tego typu rozmazie liczba komórek łuskowatych zmniejsza się z równoczesnym wzrostem liczby komórek faktycznie pośrednich, a ich stosunek wynosi 1: 1. Komórki zaczynają być zlokalizowane bardziej wyizolowane, a nie w postaci klastrów, co obserwuje się w rozmazie typowej dla pierwszego cytotypu.

Liczba komórek powierzchniowych wzrasta, a wśród nich liczba komórek eozynofilowych i komórek z ryzykiem otępienia jąder nieznacznie wzrasta (odpowiednio do 2% i do 6%).

Początek porodu przy tego rodzaju rozmazach należy spodziewać się w ciągu 4-8 dni.

• III cytotyp: "termin dostawy". W tego rodzaju rozmazie przeważają pośrednie (do 60-80%) i powierzchniowe (do 25-40%) komórki z jądrem podobnym do pęcherzyków lub zarodkowymi. Komórki łuskowce znajdują się tylko w 3-10 %. Nie ma akumulacji komórek, a te ostatnie znajdują się w izolacji. Zawartość komórek eozynofilów wzrasta do 8%, a komórki z porażeniem jąder - do 15-20%. Zwiększa się również ilość śluzu i leukocytów. Barwność komórek jest zmniejszona, a ich kontury są mniej kontrastowe.

Początek porodu przy tego rodzaju rozmazach należy spodziewać się po 1-5 dniach.

• Cytotyp IV: "niekwestionowany okres urodzenia *. Smugi wykazują najbardziej wyraźne zmiany regresywne: przeważają komórki powierzchniowe (do 80%), komórki łuskowce są prawie nieobecne, a niewielka liczba zastrzeżonych komórek jest rzeczywiście obecna. Powierzchniowe komórki eozynofilowe czasami tracą jądra i wyglądają jak "czerwone cienie". Cytoplazma jest przeważnie słabo zabarwiona, brzegi komórek mają niski kontrast, a rozmaz zyskuje wygląd "wymazany" lub "brudny". Liczba komórek eozynofilów wzrasta do 20%, a komórki z porażeniem jąder - do 20-40%. Zauważalnie zwiększa liczbę leukocytów i śluzu w postaci klastrów.

Poród z tego rodzaju rozmazem powinien odbyć się tego samego dnia lub w ostateczności w ciągu najbliższych trzech dni.

Zmiana niektórych właściwości fizycznych i biochemicznych wydzielania gruczołów macicy pod koniec ciąży jako wskazanie gotowości organizmu kobiety do porodu

U kobiet w ciąży, w przeciwieństwie do kobiet nie będących w ciąży, istnieją pewne cechy wydzielania gruczołowego aparatu szyjki macicy. Kogan K. (1976) wykazali, że co 32-36 tygodni ciąży w obecności dojrzewanie szyjki macicy, t. E. W przypadku braku jej skłonność do pozostawienia, w kanale śluzu szyjki macicy jest mała ( „suchy” szyi), a ona zasysane z trudem. Śluz w takich przypadkach jest nieprzejrzysty i nie krystalizuje po wysuszeniu, to znaczy, że objaw "paproci" jest nieobecny. Ponadto, podczas tych okresów ciąży, w porównaniu z późniejszymi, śluz zawiera stosunkowo niewielką ilość całkowitego białka. W przypadku dojrzewania szyjki macicy w 32-36 tygodniu ciąży wykryto frakcje białek: albumina, transferyna, immunoglobulina.

Gdy zbliżamy się do nadchodzących narodzin i wzrasta dojrzałość szyjki macicy, obserwuje się wyraźną zmianę fizycznych i biochemicznych właściwości śluzu: zwiększa się jego ilość i rośnie przezroczystość. Co trzecia kobieta, na 1-2 dni przed porodem, ma wykrystalizowany śluz szyjki macicy.

Przy prawie pełnej ciąży i wykryciu dojrzałej szyjki macicy, począwszy od 38-39 tygodnia, całkowita zawartość białka w śluzie szyjki macicy rośnie i występuje bogate spektrum białka. Tak więc, jeśli podczas ciąży wykrywane są frakcje białkowe od 32 do 36 tygodni w śluzie, to przed urodzeniem zawiera 8-10 takich frakcji.

Tak więc, podczas występować szyjki dojrzewania znaczne zmiany w funkcji gruczołów szyjki macicy, przejawia znaczny wzrost całkowitej liczby odłączalnych śluzu, zwiększenia jego przejrzystości, początek objawów krystalizacji, zwiększenia jego całkowitej zawartości białka i rozszerzenie ich widma. Te zmiany funkcji wydzielniczej gruczołów szyjnych mogą, oczywiście, być wykorzystane jako dodatkowy test w ocenie stopnia gotowości organizmu żeńskiego do porodu.

[12], [13], [14]