Metody przygotowania kobiet w ciąży do porodu

O stanie gotowości do porodu świadczą najwyraźniej zmiany zachodzące w układzie rozrodczym kobiety.

Określenie dojrzałości szyjki macicy

W celu diagnozy zmian zachodzących w organizmie kobiety podczas kształtowania się gotowości do porodu najczęściej stosuje się następujące badania:

• określenie dojrzałości szyjki macicy;
• badanie właściwości fizycznych i chemicznych śluzu szyjkowego;
• wyjaśnienie parametrów aktywności skurczowej macicy i jej wrażliwości na oksytocynę;
• badanie cytologiczne wymazów z pochwy i innych. Jednak ze wszystkich wymienionych testów najbardziej wiarygodna i łatwa do wykonania jest metoda palpacyjna dojrzałości szyjki macicy. W tym przypadku zwraca się uwagę na konsystencję (stopień zmiękczenia) szyjki macicy, długość jej części pochwowej, stopień rozwarcia kanału szyjki macicy, położenie szyjki macicy w stosunku do osi miednicy. Przy rozwartym kanale szyjki macicy określa się stopień jego drożności, a także jego długość, porównując ten wskaźnik z długością szyjki pochwy: im mniejsza różnica między odnotowanymi wskaźnikami, tym wyraźniejsza dojrzałość szyjki macicy.

Wszystkie wyżej wymienione objawy są podstawą klasyfikacji opracowanej przez profesora GG Khechinashvili. Zgodnie z tą klasyfikacją należy rozważyć następujące cztery rodzaje schorzeń szyjki macicy.

1. Niedojrzała szyjka macicy jest zmiękczona tylko na obwodzie i gęsta wzdłuż kanału szyjki macicy, a w niektórych przypadkach gęsta całkowicie; część pochwowa jest zachowana lub nieznacznie skrócona. Zewnętrzne ujście jest zamknięte lub pozwala na przejście czubka palca; część pochwowa wydaje się „mięsista”, grubość jej ściany wynosi około 2 cm. Szyjka macicy znajduje się w jamie miednicy małej, z dala od osi miednicy i jej linii środkowej, jej zewnętrzne ujście jest określone na poziomie odpowiadającym środkowi odległości między górnymi i dolnymi krawędziami spojenia łonowego lub nawet bliżej jego górnej krawędzi.
2. Dojrzewająca szyjka macicy nie jest całkowicie zmiękczona, nadal widoczny jest obszar gęstej tkanki wzdłuż kanału szyjki macicy, a zwłaszcza na poziomie ujścia wewnętrznego. Część pochwowa szyjki macicy jest nieznacznie skrócona, u pierworódek ujście zewnętrzne pozwala na przejście czubka palca, rzadziej kanał szyjki macicy jest możliwy do przejścia przez palec do ujścia wewnętrznego lub z trudem poza ujście wewnętrzne. Należy zwrócić uwagę na znaczną różnicę (ponad 1 cm) między długością części pochwowej szyjki macicy a długością kanału szyjki macicy. W okolicy ujścia wewnętrznego występuje ostre przejście kanału szyjki macicy do dolnego segmentu.

Część przednia nie jest wystarczająco wyraźnie wyczuwalna przez sklepienia. Ściana części pochwowej szyjki macicy jest nadal dość gruba (do 1,5 cm), część pochwowa szyjki macicy znajduje się z dala od osi miednicy. Ujście zewnętrzne określa się na poziomie dolnej krawędzi spojenia łonowego lub nieco wyżej.

3. Nie w pełni dojrzała szyjka macicy - zmiękczona niemal całkowicie, jedynie w okolicy ujścia wewnętrznego jest jeszcze zdefiniowany odcinek gęstej tkanki, kanał jest drożny we wszystkich przypadkach na jeden palec za ujściem wewnętrznym, z trudnością u pierworódek. Nie ma płynnego przejścia kanału szyjki macicy do dolnego segmentu. Część przednia jest palpowana przez sklepienia dość wyraźnie.

Ściana części pochwowej szyjki macicy jest zauważalnie cieńsza (do 1 cm), a sama część pochwowa znajduje się bliżej osi miednicy. Ujście zewnętrzne określa się na poziomie dolnej krawędzi spojenia łonowego, a czasami niżej, ale nie sięga ono poziomu kolców kulszowych.

4. Dojrzała szyjka macicy jest całkowicie zmiękczona; skrócona lub ostro skrócona, kanał szyjki macicy swobodnie przechodzi przez jeden lub więcej palców, nie jest zakrzywiony, płynnie przechodzi do dolnego odcinka macicy w okolicy ujścia wewnętrznego. Przednia część płodu jest palpowana dość wyraźnie przez sklepienia.

Ściana części pochwowej szyjki macicy jest znacznie cieńsza (do 4-5 mm), część pochwowa przebiega ściśle wzdłuż osi miednicy, ujście zewnętrzne określa się na poziomie kolców kulszowych.

W przypadku stwierdzenia słabej lub niedostatecznie wyrażonej dojrzałości szyjki macicy (zwłaszcza w jej pierwszej i drugiej odmianie) samoistny początek porodu w najbliższej przyszłości jest nierealny. U kobiet z niepowikłaną ciążą, słaba lub niedostatecznie wyrażona dojrzałość szyjki macicy jest wykrywana w momencie rozpoczęcia porodu tylko w 10% przypadków. U wszystkich tych kobiet samoistnie rozpoczęty poród nabiera patologicznego - przewlekłego przebiegu z powodu rozwoju nieskoordynowanego porodu z objawami dystopii szyjki macicy.

Objawy dojrzałości macicy można wyrazić punktowo i obliczyć wskaźnik prognostyczny

Podpisać	Zwrotnica
	1	2	3
Położenie szyjki macicy w stosunku do osi miednicy	Do kości krzyżowej	Środek	W linii przewodowej
Długość szyjki macicy	2 cm i więcej	1 cm	Wygładzony
Konsystencja szyjki macicy	Gęsty	Zmiękczony	Miękki
Otwarcie zewnętrznego systemu operacyjnego	Zamknięte	1-2 cm	3cm
Lokalizacja części przodującej płodu	Nad wejściem	Pomiędzy górną i dolną krawędzią spojenia łonowego	Dolna krawędź spojenia łonowego i poniżej

Jeśli wynik mieści się w przedziale 0-5 punktów, szyjkę macicy uważa się za niedojrzałą; jeśli wynik jest wyższy niż 10 punktów, szyjka macicy jest dojrzała (gotowa do porodu) i można zastosować indukcję porodu.

[ 1 ]

Ocena napięcia i kurczliwości macicy

W celu rejestracji napięcia macicy i jej czynności skurczowej u kobiet ciężarnych i rodzących zaproponowano wiele metod, znanych jako metoda histerografii zewnętrznej i wewnętrznej.

Metody histerografii wewnętrznej pozwalają ocenić aktywność skurczową macicy na podstawie wskaźników ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Mniej skomplikowane w stosowaniu i całkowicie nieszkodliwe są metody histerografii zewnętrznej (tokografii), opierające się na wykorzystaniu różnych czujników przykładanych do ściany brzucha.

Zdecydowana większość tych metod nie daje dokładnego obrazu napięcia i aktywności skurczowej macicy. Metody histerografii zewnętrznej pozwalają nam w większości ocenić jedynie częstotliwość skurczów i częściowo ich czas trwania, a przy wielokanałowym rejestrowaniu - koordynację skurczów różnych części macicy. Ostatnio najpowszechniejszą metodą jest kardiotokografia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oznaczanie wrażliwości macicy na oksytocynę

Wiadomo, że reaktywność macicy na oksytocynę stopniowo wzrasta w miarę postępu ciąży i osiąga maksimum tuż przed porodem. W 1954 roku Smith jako pierwszy wykorzystał to zjawisko, opracowując specjalny test do określania reaktywności mięśnia macicy na dożylne podanie progowej dawki oksytocyny zdolnej do wywołania skurczów macicy. Następnie dawkę tę nazwał testem oksytocynowym lub testem wrażliwości macicy na oksytocynę, którego metoda jest następująca.

Przed wykonaniem testu kobieta poddawana testowi powinna znajdować się w pozycji poziomej przez 15 minut, w stanie całkowitego odpoczynku emocjonalnego i fizycznego, aby wykluczyć możliwość wystąpienia skurczów macicy pod wpływem różnych czynników. Bezpośrednio przed wykonaniem testu przygotowuje się roztwór oksytocyny w ilości 0,01 jednostki działania (AU) leku na 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, 10 ml tego roztworu pobiera się do strzykawki i rozpoczyna się wstrzyknięcie dożylne. Autor nie zaleca rozpoczynania podawania roztworu oksytocyny bezpośrednio po nakłuciu żyły, ponieważ samo to może powodować skurcze macicy. Autor zaleca podawanie roztworu „szarpnięciami” po 1 ml na raz w odstępach 1 minuty między każdym takim podaniem. Zasadniczo nie można podać więcej niż 5 ml roztworu. Podawanie roztworu należy przerwać, gdy wystąpi reakcja macicy (jej skurcz).

Test uznaje się za pozytywny, jeśli skurcze macicy wywołane oksytocyną wystąpią w ciągu pierwszych 3 minut od rozpoczęcia testu, tj. w wyniku wprowadzenia 1, 2 lub 3 ml roztworu. Skurcze macicy rejestruje się albo poprzez palpację brzucha, albo jedną z metod histerografii.

Według Smitha pozytywny wynik testu oksytocynowego wskazuje na możliwość wystąpienia samoistnego porodu u kobiety w ciągu następnych 1-2 dni. Autor zaleca również wykonanie testu oksytocynowego w celu określenia gotowości kobiety do porodu przed wywołaniem porodu w celu wcześniejszego porodu z jednego lub drugiego powodu. Reaktywność macicy na oksytocynę podczas stosowania tego testu nie zależy od wieku kobiety poddawanej testowi ani od tego, czy rodzi po raz pierwszy, czy też wielokrotnie.

Test oksytocynowy znalazł szerokie zastosowanie zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach naukowych.

Niektórzy autorzy nieznacznie zmodyfikowali technikę testu oksytocyny opracowaną przez Smitha. Tak więc Baumgarten i Hofhansl (1961) uważają za wskazane podawanie roztworu oksytocyny dożylnie nie „w seriach”, ale stopniowo, w dawce 0,01 U w 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu na 1 minutę. Z punktu widzenia tych autorów ta metoda podawania roztworu oksytocyny jest bardziej fizjologiczna i zapobiega możliwości wystąpienia skurczu tężcowego macicy. Klimek (1961), biorąc za podstawę oryginalną technikę Smitha, zaproponował, aby sądząc po liczbie ml podanego roztworu oksytocyny (zdolnego wywołać skurcz macicy), określić, ile dni, licząc od dnia testu, należy oczekiwać samoistnego porodu. Tak więc, jeśli skurcz macicy wystąpi po dożylnym podaniu 2 ml roztworu oksytocyny (0,02 U), poród powinien nastąpić za 2 dni.

Zatem, jak wynika z powyższych badań, test oksytocynowy jest przydatny w diagnozowaniu gotowości kobiety do porodu oraz określaniu warunków wywołania porodu, jeśli konieczne okaże się wcześniejsze przerwanie ciąży.

Ostatnio powszechną praktyką stało się wykonywanie tzw. testu wysiłkowego oksytocyną przed indukcją porodu, który pozwala ocenić nie tylko gotowość macicy do aktywności skurczowej, ale także określić stan płodu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Badanie cytologiczne wymazów z pochwy

Obecnie powszechnie przyjmuje się, że metoda badania cytologicznego wymazów z pochwy może być stosowana do określania jakościowych zmian w równowadze hormonalnej organizmu kobiety w czasie ciąży, a zwłaszcza przed porodem. Istnieje obszerna literatura poświęcona temu zagadnieniu.

Dla pełności osądów dotyczących jakościowych zmian w składzie komórek treści pochwy kobiety w dynamice ciąży konieczne jest zastosowanie polichromii barwienia rozmazu, pozwalającej odróżnić komórki cyjanofilowe od estrogenów. Przyjmuje się powszechnie, że wykrycie w rozmazie komórek przeważnie cyjanofilowych wskazuje na przewagę aktywności progesteronu nad estrogenami. I odwrotnie, wzrost zawartości estrogenów wskazuje na wzrost aktywności estrogenów.

W ostatnich latach znalazła zastosowanie metoda mikroskopii fluorescencyjnej rozmazów pochwy. Jednak pomimo względnej prostoty i szybkości jej wykonania, negatywną stroną tej metody, jak i metody wykorzystującej konwencjonalne (monochromatyczne) barwienie rozmazów, jest to, że obie nie pozwalają ocenić zmiany ilościowej zawartości komórek cyjanofilowych i eozynofilowych.

W czasie ciąży, zwłaszcza począwszy od drugiego trymestru, następuje proliferacja warstwy podstawnej nabłonka i poszerzenie warstwy pośredniej przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby komórek warstwy powierzchniowej. Wszystkie te zmiany są związane ze wzrostem aktywności sterydów łożyskowych, a zwłaszcza progesteronu. W tym czasie pojawiają się charakterystyczne dla ciąży komórki łódkowate, pochodzące z warstwy pośredniej nabłonka pochwy. Charakterystyczną cechą komórek łódkowatych jest wakuolizacja cytoplazmy z powodu gromadzenia się w niej glikogenu, a także wyraźna cyjanofilia. Znaczną przewagę komórek łódkowatych, barwionych cyjanofilowo i ściśle przylegających do siebie, obserwuje się w fizjologicznie przebiegającej ciąży do 38-39 tygodnia.

Począwszy od 38-39 tygodnia ciąży (około 10 dni przed spodziewanym porodem) pojawiają się zmiany w obrazie cytologicznym wymazu z pochwy, które stają się coraz bardziej wyraźne, przypisywane wzrostowi aktywności hormonów estrogenowych przy jednoczesnym spadku aktywności progesteronu. W miarę zbliżania się porodu liczba komórek w kształcie łódeczki, typowych dla ciąży postępującej, zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby komórek w warstwach powierzchniowych, coraz bardziej wybarwionych eozynofilowo i zawierających jądra pyknotyczne. Jednocześnie obserwuje się również rozrzedzenie elementów komórkowych, spadek zdolności komórek nabłonkowych do odbierania barwnika i pojawienie się coraz większej liczby leukocytów.

Ocena wymienionych elementów komórkowych pozwala określić przynależność każdego badanego rozmazu do jednego z czterech cytotypów podanych w klasyfikacji Żydowskiego (1964) i ocenić stopień biologicznej gotowości kobiety do porodu.

Poniżej przedstawiono krótki opis danych mikroskopowych wymazów z pochwy charakterystycznych dla każdego cytotypu, a także wskazano przewidywany czas porodu charakterystyczny dla każdego cytotypu.

• Cytotyp I: „późna ciąża” lub „typ rozmazu łódkowatego” jest typowy dla normalnie postępującej ciąży, rozpoczynającej się od drugiego trymestru. W rozmazie dominują komórki łódkowate i pośrednie w stosunku 3:1 w postaci charakterystycznych skupisk. Cytoplazma takich komórek jest ostro cyjanofilowa. W rozmazie prawie nie ma komórek powierzchniowych. Leukocyty i śluz są zwykle nieobecne.

Komórki eozynofilowe występują średnio u 1% kobiet, a komórki z pyknozą jąder – nawet u 3%.

W przypadku tego typu rozmazów porodu należy spodziewać się nie wcześniej niż 10 dni od dnia pobrania.

• Cytotyp II: „na krótko przed urodzeniem”. W rozmazie tego typu obserwuje się spadek liczby komórek łódkowatych przy jednoczesnym wzroście liczby właściwych komórek pośrednich, a ich stosunek wynosi 1:1. Komórki zaczynają być lokalizowane bardziej izolowanie, a nie w formie skupisk, jak to obserwuje się w rozmazie typowym dla cytotypu I.

Zwiększa się liczba komórek powierzchniowych, a wśród nich nieznacznie zwiększa się liczba komórek eozynofilowych i komórek z pyknozą jąder (odpowiednio do 2% i do 6%).

W przypadku tego typu rozmazu porodu należy spodziewać się po 4–8 dniach.

• III cytotyp: „okres porodu”. W rozmazie tego typu przeważają komórki pośrednie (do 60-80%) i powierzchniowe (do 25-40%), posiadające jądra pęcherzykowe lub pyknotyczne. Komórki łódkowate występują tylko w 3-10%. Nie występują skupiska komórek, a te ostatnie są zlokalizowane w izolacji. Zawartość komórek eozynofilowych wzrasta do 8%, a komórek z pyknozą jąder - do 15-20%. Zwiększa się również ilość śluzu i leukocytów. Wybarwienie komórek jest zmniejszone, a ich kontury są mniej kontrastowe.

W przypadku tego typu rozmazu porodu należy spodziewać się w ciągu 1–5 dni.

• Cytotyp IV: „pewien termin porodu*. Rozmazy wykazują najbardziej wyraźne zmiany regresywne: przeważają komórki powierzchniowe (do 80%), komórki łódkowate są prawie nieobecne, a komórki pośrednie występują w niewielkich ilościach. Powierzchniowe komórki eozynofilowe czasami tracą jądra i wyglądają jak „czerwone cienie”. W większości przypadków cytoplazma jest słabo wybarwiona, krawędzie komórek są mało kontrastowe, a rozmaz przybiera „zatarty” lub „brudny” wygląd. Liczba komórek eozynofilowych wzrasta do 20%, a komórek z piknozą jąder – do 20-40%. Zauważalnie wzrasta również liczba leukocytów i śluzu w postaci skupisk.

Przy tego typu badaniu poród powinien nastąpić tego samego dnia lub co najmniej w ciągu następnych trzech dni.

Zmiany niektórych właściwości fizycznych i biochemicznych wydzieliny gruczołów szyjki macicy pod koniec ciąży jako wskaźnik gotowości organizmu kobiety do porodu

Kobiety w ciąży, w przeciwieństwie do kobiet niebędących w ciąży, mają pewne osobliwości w wydzielaniu gruczołowego aparatu szyjki macicy. KA Kogai (1976) wykazał, że w 32-36 tygodniu ciąży, przy dojrzewającej szyjce macicy, tj. przy braku jej gotowości do porodu, w kanale szyjki macicy znajduje się niewiele śluzu (szyjka „sucha”) i jest on trudno odsysany. W takich przypadkach śluz jest nieprzezroczysty i nie krystalizuje się podczas wysychania, tj. nie ma objawu „paproci”. Ponadto na tych etapach ciąży, w porównaniu z późniejszymi, śluz zawiera stosunkowo niewielką ilość całkowitego białka. Przy dojrzewającej szyjce macicy w 32-36 tygodniu ciąży wykrywa się frakcje białkowe: albuminę, transferynę, immunoglobulinę.

W miarę zbliżania się porodu i zwiększania stopnia dojrzałości szyjki macicy obserwuje się wyraźną zmianę właściwości fizycznych i biochemicznych śluzu: zwiększa się jego ilość i zwiększa się jego przejrzystość. U co trzeciej kobiety, 1-2 dni przed porodem, stwierdza się krystalizację śluzu szyjkowego.

W ciąży prawie donoszonej i wykryciu dojrzałej szyjki macicy, począwszy od 38-39 tygodnia, zawartość całkowitego białka w śluzie szyjkowym wzrasta i wykrywa się bogate spektrum białkowe. Tak więc, jeśli w czasie ciąży w 32-36 tygodniu w śluzie wykrywa się 1-3 frakcje białkowe, to przed porodem zawiera on 8-10 takich frakcji.

Tak więc w trakcie dojrzewania szyjki macicy zachodzą istotne zmiany w funkcji gruczołów kanału szyjki macicy, co objawia się znacznym zwiększeniem całkowitej ilości wydzielanego śluzu, wzrostem jego przejrzystości, pojawieniem się objawu krystalizacji, zwiększeniem zawartości w nim białka całkowitego i rozszerzeniem jego spektrum. Wskazane zmiany w funkcji wydzielniczej gruczołów szyjki macicy można najwyraźniej wykorzystać jako dodatkowy test w ocenie stopnia gotowości organizmu kobiety do porodu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]