Niewydolność łożyska i anomalie porodowe

Patologia łożyska, w tym jego niewydolność, stanowi 20-28% przyczyn patologii i śmiertelności okołoporodowej. Przewlekła niewydolność łożyska na tle wysokiego stopnia jego niedojrzałości i zaburzenia mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych, przede wszystkim naczyniowych, może prowadzić do całkowitej niewydolności łożyska i licznych powikłań w trakcie porodu. Jednocześnie dostępna literatura nie zawiera informacji na temat specyficznych funkcji łożyska i zmian jego budowy w trakcie powikłanej ciąży i porodu.

Wykazano, że dla lekarzy prowadzących poród najważniejsze są fazy kompensacji niewydolności łożyska (skompensowana, subkompensowana, zdekompensowana). Ustalono, że każda faza odpowiada pewnym objawom klinicznym (powikłaniom ciąży i porodu, chorobom pozagenitalnym, czasowi trwania procesu patologicznego) i różnym typom efektów farmakoterapeutycznych.

Fazy kompensacyjne opracowano w oparciu o badanie reakcji adaptacyjno-homeostatycznych łożyska na poziomie molekularnym, komórkowym i tkankowym.

Uniwersalnymi regulatorami reakcji adaptacyjnych komórki są cykliczne nukleotydy. Struktura i funkcja hormonalna łożyska są ściśle związane z metabolizmem białek, tłuszczów, węglowodanów i elektrolitów. Integracja wszystkich reakcji strukturalnych i metabolicznych odbywa się w komórce – ostatnim ogniwie procesów biologicznych. Ustalono, że w miarę postępu ciąży w łożysku wzrasta zawartość cyklicznych nukleotydów AMP i GMP. Przy słabej aktywności porodowej poziom cAMP spada ponad 3-krotnie, co wskazuje na maksymalne obniżenie mechanizmów adaptacyjnych. Poziom cGMP, który w grupie kontrolnej wynosił 15,5 pmol/g tkanki, spada przy słabej aktywności porodowej prawie 2-krotnie (do 7,9 pmol/g tkanki).

Szczególnie interesująca jest nie tylko dynamika zmian w zawartości cyklicznych nukleotydów, ale także ich stosunek, ponieważ większość reakcji komórkowych jest pośredniczona przez łączne działanie cAMP i cGMP. Stosunek cAMP/cGMP również wzrasta w miarę postępu ciąży. Podczas normalnego porodu wskaźnik ten wynosi 31,7, a podczas słabego porodu 32,9, co wskazuje na zachowanie hierarchicznej regulacji reakcji adaptacyjno-homeostatycznej.

Przebadano mechanizmy molekularne biosyntezy białek w łożysku w dynamice ciąży, zbadano zawartość rybosomów, zawartość glikogenu w łożysku, enzymy cyklu pentozowo-fosforanowego i lipidy całkowite. Badanie enzymów cyklu pentozowo-fosforanowego wykazało istotne różnice w ich zawartości podczas porodu prawidłowego i porodu osłabionego.

Aktywność SDH w łożyskach grupy kontrolnej kobiet rodzących jest dość wysoka ze względu na gromadzenie się niebieskiego formazanu wzdłuż obwodu kosmków, chociaż istnieją obszary z przewagą czerwonych ziaren formazanu. Błony podstawne są wyraźnie zarysowane. W przypadkach słabego porodu zauważono znaczny spadek aktywności SDH, z jej zachowaniem wzdłuż obwodu kosmków i przewagą czerwonego formazanu w porównaniu z grupą kontrolną.

Aktywność enzymu utrzymywała się na niskim poziomie (poniżej poziomu kontrolnego) i wykrywano ją jedynie na obwodzie kosmków.

Aktywność NAD w grupie kontrolnej była dość wysoka - wyraźnie zaznaczono niebieski formazan o szczególnej aktywności wzdłuż obwodu kosmków w strefie punktów syncytialnych. W przypadku osłabienia aktywności pracy obserwowano spadek aktywności NAD z przewagą czerwonego formazanu w strefach zwykłej lokalizacji.

Aktywność NADP w grupie kontrolnej charakteryzowała się niebieskim formazanem, wyraźnie zaznaczającym kosmki ze względu na jego położenie na ich obwodzie. W przypadku słabej aktywności porodowej stwierdzono pewien spadek aktywności NADP, wyrażony ogniskową lokalizacją czerwonego formazanu.

Aktywność G-6-PD w łożyskach grupy kontrolnej kobiet rodzących była dość wysoka, drobno rozproszony niebieski formazan był równomiernie rozłożony wzdłuż obwodu kosmków. Znaczący spadek aktywności G-6-PD obserwowano przy słabej aktywności porodowej, był on zachowywany głównie dzięki czerwonemu formazanowi, zlokalizowanemu w postaci oddzielnych skupisk, naprzemiennie z obszarami jego prawie całkowitego braku.

Badania metabolizmu lipidów ujawniły również znaczące zmiany w całkowitym poziomie lipidów. Spadek całkowitego poziomu lipidów wskazuje na dezorganizację dwuwarstwy lipidowej komórek łożyska.

Badania histologiczne i morfometrycze łożysk nie wykazały zmian specyficznych dla słabej aktywności porodowej - łożyska matek rodzących były wizualnie nieodróżnialne od kontrolnych. Histologicznie stwierdzono liczne obszary z zaburzeniami krążenia w postaci nierównomiernej mnogości naczyń błon i kosmków, ogniskowych krwotoków okołonaczyniowych, w niektórych naczyniach - zastoju, początkowych stadiów tworzenia się skrzepu.

W przypadku słabej aktywności porodowej następuje załamanie molekularnych, komórkowych i tkankowych reakcji adaptacyjno-homeostatycznych, co prowadzi do dekompensacji przebiegu niewydolności łożyska, a załamanie to następuje w krótkim okresie czasu (14-18 godzin) i przy braku odpowiedniego leczenia niemal natychmiast przechodzi w fazę sub- i dekompensacji. Przejście do fazy dekompensacji u zdrowych kobiet następuje wolniej niż w przypadku niewydolności łożyska spowodowanej patologią położniczą i/lub pozagenitalną. Dlatego terapia przewlekłej niewydolności łożyska podejmowana przed rozwojem słabej aktywności porodowej, z dodatkiem wspomnianej patologii, powinna być intensywna i ciągła oraz uwzględniać negatywny wpływ leków tonomotorycznych na homeostazę łożyska zgodnie z nowoczesnymi zasadami farmakologii okołoporodowej.

Nie ma prawie żadnych informacji na temat zmian parametrów biochemicznych metabolizmu łożyska pod wpływem różnych leków stosowanych w praktyce położniczej. Głównymi celami stosowania terapii lekowej były:

• ochrona błony biologicznej;
• aktywacja lub (częściej) utrzymanie wysokiego poziomu cAMP i cGMP;
• zwiększenie aktywności komórek syntetyzujących białka;
• przywrócenie równowagi szlaków metabolicznych bioenergetyki (aktywacja enzymów glikolizy i stymulacja utleniania mikrosomalnego).

W celu ukierunkowanej korekty zaburzeń metabolicznych w komórkach, wywołanych uszkodzeniem błon i aparatu syntetyzującego białka, badano różne grupy leków.

Jako modyfikatory wymiany cAMP zastosowano metyloksantyny: trental w dawce 7 mg/kg masy ciała i euphyllin w dawce 4 mg/kg masy ciała, które są inhibitorami fosfodiesterazy cAMP.

W celu aktywacji biosyntezy białek stosowano fenobarbital w dawce 40 mg/kg masy ciała, który pobudza aktywność polimerazy RNA i zwiększa zawartość rybosomów w komórkach, oraz hormon estrogenowy – dipropionian estradiolu w dawce 50 mcg/kg masy ciała, który ma działanie anaboliczne i poprawia krążenie maciczno-łożyskowe.

W celu ochrony lipidów biomembrany przed toksycznymi efektami zastosowano bioantyoksydanty i witaminy (witaminę E i Essentiale): octan alfa-tokoferolu w dawce 50 μg/kg masy ciała i Essentiale w dawce 0,5 mg/kg masy ciała. W celu stymulacji syntezy cAMP poprzez układ komórkowych beta-adrenoreceptorów i strukturalnych (poprawa mikrokrążenia) i biochemicznych efektów przez nie pośredniczonych, zastosowano Alupent w dawce 0,01 mg/kg masy ciała.

W wyniku leczenia stosunek cAMP/cGMP zbliżył się do wartości prawidłowych w porównaniu ze stosowaniem metyloksantyn.

Modyfikatory biosyntezy białek (fenobarbital i estradiol) mają znaczący efekt normalizujący, ten ostatni jest szczególnie wyraźny w przypadku fenobarbitalu. Jeszcze bardziej obiecujące jest zastosowanie nowego leku, zixorinu (Węgry), podobnego w swoim działaniu na utlenianie mikrosomalne do fenobarbitalu, ale pozbawionego efektu hipnotycznego. Możliwe, że molekularną podstawą działania naprawczego aktywatorów syntezy białek jest normalizacja całkowitej zawartości rybosomów i stosunku między wolnymi i związanymi z błoną polirybosomami.

Wpływ alfa-tokoferolu na metabolizm łożyska jest podobny do wpływu estradiolu.

Przedstawione dane uzasadniają zasadność stosowania leków wpływających nie na jedną, a na kilka ścieżek regulacji metabolicznej (Essentiale, Alupent, Phenobarbital, Euphyllin, Trental, Alpha-tokoferol) w leczeniu niewydolności łożyska.

Tak więc badania przeprowadzone przez wielu współczesnych autorów wykazały znaczenie zaburzeń metabolicznych w mięśniu macicy i łożysku w anomaliach porodu. Niewydolność mechanizmów humoralnych układów zapewniających poród prowadzi również do jego anomalii. Jednocześnie zmniejsza się aktywność układów cholinergicznego, współczulno-nadnerczowego i chininowego, zauważa się wyraźny spadek substancji biologicznie czynnych - acetylocholiny, noradrenaliny i adrenaliny, serotoniny, histaminy i chinin.

W patogenezie wad rozwojowych porodu główną rolę odgrywają prostaglandyny, hormony steroidowe, układ podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowy matki i płodu, elektrolity i mikroelementy oraz oksytocyna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]