Położnicza taktyka porodu przedwczesnego

Problem zdrowia matek i dzieci jest postrzegany jako ważna część opieki zdrowotnej, która ma pierwszorzędne znaczenie dla kształtowania zdrowego pokolenia ludzi od najwcześniejszego okresu ich życia. Przedwczesne porody to jedna z najważniejszych kwestii tego problemu. Pilność przedwczesnej porodu wynika z faktu, że determinują one poziom okołoporodowej zachorowalności i śmiertelności.

Wcześniaki stanowią 60-70% wczesnej śmiertelności noworodków i 65-75% umieralności niemowląt, poród martwego płodu w porodzie przedwczesnym jest 8-13 razy częstszy niż w przypadku porodu w porę.

Śmiertelność okołoporodowa wcześniaków jest 33 razy większa niż urodzeń urodzonych w pełnym wymiarze.

Problem przedwczesnego porodu ma także aspekt psychospołeczny, ponieważ poród gorszego dziecka, jego choroba lub śmierć jest poważnym urazem psychicznym. Kobiety, które straciły dzieci, odczuwają lęk przed skutkami kolejnej ciąży, poczuciem własnej winy, co ostatecznie prowadzi do znacznego spadku ich aktywności życiowej, konfliktów w rodzinie, a często do wyrzeczenia się ciąży. Pod tym względem problem przedwczesnego porodu jest nie tylko medyczny, ale także ma wielkie znaczenie społeczne.

W naszym kraju uważa się za przedwczesne porody - poród, który wystąpił w okresie ciąży od 28 do 37 tygodni ciąży; masa płodu wynosi 1000 g. Na zalecenie WHO śmiertelność okołoporodowa wynosi od 22 tygodnia ciąży przy masie płodu 500 g lub więcej.

[1], [2], [3], [4]

Czynniki ryzyka przedwczesnego porodu

Na podstawie badań klinicznych i kliniczno-laboratoryjną analizę wyniku przedwczesnego porodu dla matki i płodu u kobiet w ciąży w 1000 okazało się, że czynniki ryzyka porodu przedwczesnego są społeczno-demograficzna: zakłócenia życia rodzinnego, niskim poziomie społecznym, w młodym wieku; i zdrowie: Jedna na trzy kobiety z przedwczesnego porodu - primigravida czynniki ryzyka to uprzednio ujęte aborcji, przedwczesnego porodu, spontaniczne poronienie, zakażenia układu moczowego, choroby zapalne narządów płciowych. Ważną rolę w powstawaniu przedwczesnych porodów odgrywa skomplikowany przebieg ciąży, w strukturze powikłań przeważa groźba zakończenia ciąży. Szczególne miejsce należy do infekcji, która doznała podczas ciąży (ARVI i inne infekcje wirusowe). Jednak te czynniki nie przewidują wyniku przedwczesnych porodów dla płodu.

Czynniki ryzyka okołoporodowego zachorowalności i śmiertelności w porodu przedwczesnego są wieku ciążowego i masy płodu, zwłaszcza przepływ sama przedwczesnego porodu. Czynniki te są błędne położenie i wygląd płodu, w tym przypadku położenia miednicowego, oderwania normalnie położonej łożysko lub niskie, szybkie lub szybkie dostawy, który jest 5-krotnie zwiększa ryzyko śmierci okołoporodowej w porównaniu z niepowikłanym przedwczesnego porodu w głowowej prezentacji. Przedwczesne pęknięcie błon sprzyja rozwojowi przedwczesnego porodu w 25-38% przypadków.

Wspomaganie leków przedwczesnych porodów

Obecnie osiągnięto pewne sukcesy w walce z groźnym przedwczesnym porodem z powodu stosowania leków w praktyce położniczej, które tłumią kurczliwą aktywność macicy. Największe zastosowanie w nowoczesnych warunkach to beta mimetyki ortokolitiki, grupy substancji działających specyficznie na beta-receptory i powodujących rozluźnienie macicy.

Tokolitycznego leków może powodować działania niepożądane i powikłania tętno, obniżenie ciśnienia krwi (w szczególności rozkurczowe), pocenie się, drżenie, niepokój (mieszanie), nudności, wymioty, bóle głowy, dreszcze, wzdęcia. Skutki uboczne i powikłania są zwykle związane z przedawkowaniem leku, a bardzo rzadko z jego nietolerancją. Dlatego do celów terapeutycznych należy zmniejszyć dawkę lub przerwać wstrzykiwanie tokolitycznych. W leczeniu mimetykami beta konieczne jest kontrolowanie częstości akcji serca, ciśnienia krwi i poziomu cukru we krwi. Aby wyeliminować skutki uboczne beta mimetyki, są one połączone z przyjmowaniem fenotyny na poziomie 0,04 (1 stolik) 3-4 razy dziennie. Ten lek, będący antagonistą wapnia, nie tylko usuwa skutki uboczne beta mimetyków, ale także zmniejsza kurczliwość macicy, wzmacniając jej działanie. Zmniejszenie dawki leków można osiągnąć łącząc terapię lekową z fizjoterapią - elektroforezą magnezu za pomocą sinusoidalnego modulowanego prądu (CMT). Nowoczesnych mimetyków beta przyciąga uwagę lek krajowy Salgim. Osobliwością tego preparatu jest to, że cząsteczka beta znajduje się w cząsteczce kwasu bursztynowego, ważnego składnika "oddychania" komórki. Dlatego działania niepożądane podczas przyjmowania leku Salgim są mniejsze niż w przypadku innych mimetyków beta, a skuteczność efektu terapeutycznego jest taka sama. Skuteczność mimetyków beta wynosi 86%.

Groźbą zakończenia ciąży przejawia się zwiększonym napięciem macicy, schemat indometacyny - inhibitor syntezy prostaglandyn. Indometacyna jest podawany - dawce 200 mg na dzień w tabletki lub czopki, na 1 dzień, 50 mg 4 razy w tabletki (w czopki w dawce 100 mg dwa razy), H-2 godzin UE 10 m gcherez 8 godzin w 4-6sutki 50 mg na 12 godzin, 7-8 dni na 50 mg na noc. Całkowita dawka nie powinna przekraczać 1000 mg. Czas leczenia 5-9 dni. Przeciwwskazania do stosowania indometacyny są choroby przewodu pokarmowego, astma oskrzelowa. Hamowanie aktywności macicy zaczyna 2-3 godzin po podaniu, i wyrażono jako zmniejszenie sygnału stopniowo zmniejszenie amplitudy skurczów. Całkowita normalizacja stanu macicy następuje 3-4 dni po rozpoczęciu terapii. Skuteczność indometacyny wynosi 72%.

W tych dawkach lek nie ma negatywnego wpływu na stan płodowy. Skuteczność stosowania indometacyny zależy od czasu trwania ciąży i nasilenia zmian w szyjce macicy. Jeśli groźba przerwania na etapie, gdy szyjka macicy zostanie skrócona lub wygładzona, indometacyna jest mniej skuteczna niż mimetyki beta. Jeśli aktywność skurczowa macicy charakteryzuje się wysokim tonem macicy, a szyjka macicy zostaje zachowana, wówczas skuteczność indometacyny nie jest gorsza niż w przypadku mimetyków beta. Skutki uboczne indometacyny są mniej wyraźne niż w przypadku mimetyki beta i mogą występować w postaci bólu głowy, alergicznej wysypki, bólu w obszarze przewodu pokarmowego.

Aby naprawić efekt, zaleca się stosowanie kombinacji indometacyny z elektroforezą magnezu (CMT).

Terapię grożących poronień i przedwczesnych porodów przez dożylne wstrzyknięcie kroplowe 2% roztworu siarczanu magnezu w dawce 200 ml prowadzi się przez 1 godzinę w cyklu leczenia 5-7 dni. Terapia tokolityczna siarczanem magnezu nie wpływa niekorzystnie na płód, obniża ciśnienie krwi matki, zwiększa diurezę i odnotowuje się korzystny efekt uspokajający. Jednak skuteczność jest mniejsza niż w przypadku mimetyków beta i indometacyny i wynosi 67%.

W leczeniu groźnych przedwczesnych porodów konieczne jest szersze stosowanie nie-medycznego i fizjoterapeutycznego sposobu oddziaływania na mięśnie macicy. Przeprowadza się elektro-relaksację macicy.

Gdy groźba przedwczesnego porodu jest integralną częścią terapii, należy zapobiegać zespołowi niewydolności oddechowej u noworodków, przepisując im w ciąży leki glukokortykoidowe.

Pod wpływem glukokortykoidów podawanych ciężarnym lub bezpośrednio płodowi dochodzi do szybszego dojrzewania płuc, ponieważ występuje przyspieszona synteza środka powierzchniowo czynnego.

Ciąży przypisano traktowanie 8-12 mg deksametazonu (4 mg, 2 razy dziennie przez 2-3 dni, domięśniowo lub 2 mg tabletki 4 razy w pierwszym dniu 2 mg, 3 razy w drugim dniu, 2 mg, 2 razy trzeciego dnia). Deksametazon w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu jest przydatna, gdy terapia nastawiona na zachowanie ciąży, nie zapewnia stabilne działanie i 2-3 dni na przedwczesny poród. Ponieważ nie zawsze można przewidzieć powodzenie terapii przedwczesnego porodu, że kortykosteroidy należy stosować do wszystkich kobiet w ciąży, które weszły tokoliticheskogo. Przeciwwskazania do leczenia glukokortykoidowy są: owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, owrzodzenia (można użyć domięśniowe drogi podawania), niewydolności krążenia, etap III, zapalenie wsierdzia, zapalenie nerek, aktywną gruźlicą, ciężka cukrzyca, osteoporoza, ciężkie nefropatii ..

W leczeniu skojarzonym z beta-mimetykami i glikokortykosteroidami z nietolerancją lub przedawkowaniem opisano przypadki rozwoju niewydolności oddechowej i serca z obrzękiem płuc. Aby zapobiec tym poważnym powikłaniom, konieczna jest ścisła kontrola stanu kobiety w ciąży i wszystkich parametrów hemodynamicznych.

Zapobieganie zespołowi niewydolności oddechowej ma sens, gdy okres ciąży wynosi 28-33 tygodni. We wcześniejszych terminach ciąży dojrzewanie w okresie przedporodowym wymaga dłuższego stosowania leku. Chociaż nie ma dużej wydajności z powtarzających się kursów glikokortykosteroidów. W przypadkach, gdy nie ma możliwości przedłużenia ciąży, konieczne jest stosowanie środka powierzchniowo czynnego w leczeniu zespołu zaburzeń oddechowych u noworodka. Przedawkowa profilaktyka zespołu zaburzeń oddychania z użyciem środka powierzchniowo czynnego wprowadzonego do owodni, z reguły nie jest skuteczna. Po 34 tygodniach ciąży płodowe płuca mają już wystarczającą ilość środka powierzchniowo czynnego i praktycznie nie ma potrzeby zapobiegania zespołowi niewydolności oddechowej.

Aby zmniejszyć traumatyzm narodzin w okresie wygnania, zasiłek nie jest chroniony przed kroczeniem. Położna lub lekarz, który bierze dziecko, wkłada palce do pochwy i rozciąga pierścień sromu, aby promować narodziny głowy płodu. U kobiet w ciąży z wysokim sztywnym lub bliznowatym kroczem konieczne jest przecięcie krocza w celu ułatwienia erupcji głowy płodu. |

Dziecko zostaje zabrane na specjalny piedestał, na poziomie krocza matki. Nie podnoś dziecka ani nie obniżaj poziomu macicy, aby nie wywołać hipercholesterolemii u noworodka, co może powodować trudności w czynności serca. Zabranie dziecka jest konieczne w ciepłych pieluszkach. Wskazane jest oddzielenie od matki w ciągu pierwszej minuty po porodzie i, jeśli to konieczne, przystąpić do reanimacji (ostrożnie, ostrożnie, lepiej w cuvete). Przedwcześnie urodzone niemowlę jest przeciwwskazane do wyznaczania leków - stymulantów oddechowych (chlorowodorek lobedynowy, kofeina), ponieważ mogą one powodować napady padaczkowe.

Zapobieganie krwawieniom w kolejnych i wczesnych okresach poporodowych przeprowadza się zgodnie ze zwykłą metodą (dożylne wstrzyknięcie metargergometriny lub oksytocyny).

Objawy kliniczne szybkiego przedwczesnego porodu to częste, bolesne, długotrwałe skurcze. Aktywność skurczową macicy w czasie szybkiego lub przedwczesnego porodu skomplikowane nadmiernie silne działanie ogólne charakteryzuje się szeregiem cech: zwiększenie szybkości szyjki dylatacyjny przekraczającej 0,8-1 cm / godzinę do fazy utajonej i 2,5-3 cm / godzinę na fazie aktywnej rodzajów 5 i częstotliwość skurczów do 10 minut, natężenie skurczów większych niż 5 kPa, Aleksandria aktywności macicy jednostek - AE 2100 do 2430 i utajonej fazie AE w aktywnej fazie pracy.

Aby przewidzieć szybkie porody przedwczesne, pacjenci przechodzą 10-20-minutowy skan w celu oceny częstości walk, ich intensywności i powtórnego badania pochwy po 1 godzinie, aby ocenić szybkość rozszerzenia szyjki macicy. Jeżeli parametry oceny aktywności skurczowej macicy i dynamiki otwierania szyjki macicy pasują do powyższych kryteriów, można oczekiwać szybkiej lub szybkiej dostawy.

Korektę zaburzeń kurczliwości w szybkich przedwczesnych porodach prowadzi się przez dożylny kroplami partusisten (0,5 mg partusistenu w 250-300 ml 0,9% roztworu soli).

W celu wstępnej oceny reakcji macicy w celu podania leku w ciągu pierwszych 10 minut, partusisten podaje się w dawce 0,8 μg / min (10 kropli na minutę).

W przypadku pracy nieskoordynowanej ta dawka wystarcza do jej normalizacji. Przy nadmiernie aktywnej pracy, szybkim dostarczaniu, dawka partusen jest zwiększana do 1,2-3,0 μg / min, tj. Do 40 kropli na minutę, aby zahamować nadmiernie wysoką aktywność macicy, przy jednoczesnym zmniejszeniu kurczliwości macicy następuje średnio po 10 minutach. Następnie stopniowo zmniejsza się szybkość podawania leku aż do pojawienia się na monitorze regularnych skurczów z częstotliwością 3-4 skurczów w ciągu 10 minut. Tokoliza trwa co najmniej 2-3 godziny pod stałą kontrolą histerografii, ponieważ często po szybkim odstawieniu leku dochodzi do niezgodnego skurczu lub nadpobudliwości macicy. Podczas wprowadzania leku należy stale monitorować poziom pulsu i ciśnienia krwi.

Tukcja zostaje zatrzymana, gdy szyjka macicy zostanie otwarta 8-9 cm, tj. Przez 30-40 minut przed spodziewaną porą. W okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym należy zapobiegać krwawieniu przez podawanie metyloergometru 1,0 lub oksytocyny 5 ED w 300 ml soli fizjologicznej.

W procesie porodu stan płodu ocenia się na podstawie dynamicznego badania kardiogramu. Leki Tokolityczne gdy podaje się 40 kropli na 1 minutę (1.2-3 g / minutę) określa się płodu serca, zwiększenie dawki podstawowej stawki - 160-170 uderzeń na minutę z 1 jednostką aktseleratsiyami które mogą być wyjaśnione przez reakcję płodu wprowadzeniu dużych dawek porodu , zmniejszenie dawki podawanego leku spowodowało normalizację tętna płodu. Niemniej jednak, przy grożącej niedotlenieniu, wprowadzenie małych dawek partusisten doprowadziło do normalizacji częstości akcji serca. W zastosowanych dawkach partusisten nie wpływa niekorzystnie na stan płodu wewnątrzmacicznego i noworodka.

Utrzymanie szybkiego porodu przedwczesnego tajnych Leki Tokolityczne, przyczyniając się do zmniejszenia tempa rozszerzenia szyjki i płynny przepływ dostaw, normalizacja aktywności macicy, co powoduje zmniejszenie częstości skurczów, zwiększenie przerw między skurczami, co zmniejsza ich intensywność, wraz z brakiem znaczącego skrócenia czasu trwania skurczów.

Dożylne Leki Tokolityczne partusistena lub innych, pod kontrolą zewnętrznej tokografii jest skutecznym środkiem do zapobiegania i korygowania porodu przedwczesnego porodu, który stanowi podstawę dla zapobiegania przedwczesnej traumatyzacji płodu, a tym samym zmniejszenie strat okołoporodowej.

Jeśli słabość porodu pojawia się w drugim etapie porodu, można zastosować podawanie dootrzewnowe oksytocyny. Aby to zrobić, z ampułki oksytocyny, zawierającej 5 jednostek oksytocyny, pobiera się przez pipetowanie leku i wstrzykuje się w dawce 1-2 kropli w każdej połowie nosa po 20 minutach.

Zastosowanie metody Crestellera, ekstraktora próżniowego z przedwczesnym płodem jest przeciwwskazane. Stosowanie kleszczy położniczych jest możliwe w okresach ciąży 34-37 tygodni.

W prezentacji miednicy płodu należy bardzo starannie zachować ostrożność, stosując techniki klasycznego podręcznika. Metoda Tsovyanova, z czystą ekspozycją u dzieci z głębokimi dolegliwościami, jest niewskazana ze względu na łagodną wrażliwość wcześniaka (niebezpieczeństwo krwotoku do szyjnego rdzenia kręgowego).

Kwestię porodu przez cesarskie cięcie w przypadku przedwczesnej ciąży podejmuje się indywidualnie. Obecnie cięcie cesarskie przed 34 tygodniem ciąży wykonywane dla zdrowia matki. W celu płodu w kwestii ciężarnych może zostać podniesiona o działaniu skomplikowanym dostawy w zamka, poprzecznym położeniu ukośnym płodu u kobiet z obciążonej położniczego wywiadzie (niepłodności poronienia) w obecności reanimacji i intensywnych usług noworodków. W razie potrzeby dostarczania chirurgiczna przy nieaktywnej dolnego odcinka macicy lepiej jest użyć wzdłużny przekrój F w macicy, ponieważ ekstrakcję płodu w przekroju poprzecznym może być trudne. Jednym z najczęściej występujących komplikacji urodzeń wcześniaków jest przedwczesne pęknięcie błon (PROM), który występuje w 38-51% kobiet z przedwczesnego porodu. Możliwość zakażenia PEP ma decydujący wpływ na postępowanie w ciąży. Ryzyko zakażenia płodu z PROM wyższej niż matki, które można wyjaśnić w kategoriach zreniyanezrelyh mechanizmów ochronnych w płodu. Obecnie w ciąży wcześniaków PROM i oczekującej przylegają zarządzania kontrolować ewentualny rozwój zakażeń. Baczna bardziej korzystnie, mniej niż wieku ciążowego, ponieważ odstęp czasu wydłużenie zauważyć bezwodnym przyspieszone dojrzewanie płodów surfaktanta płuc i zmniejszenie częstotliwości choroba błon szklistych.

Musimy następujące monitorowanie stanu zdrowia matki i płodu: pomiar obwodu brzucha i wysokość macicy, w celu monitorowania jakości i ilości wody przecieka, zmierzyć tętno, temperaturę ciała, tętno płodu co 4 godziny. Określ liczbę leukocytów co 12 godzin, przy rosnącej leukocytozie, spójrz na formułę krwi leukocytów. Siew z kanału szyjki macicy, wymazy - co pięć dni. W obecności laboratoriów immunologicznych można stosować testy bardziej wrażliwe wykrywanie w początkowym stadium infekcji wynik odporności komórek T, wyglądu białka C-reaktywnego, spontanicznej testu z błękitem nitrotetrazoliowym (NBT C).

Obecnie najbardziej informacyjnym testem infekcji u płodu jest określenie poziomu prozapalnych cytokin w krwi obwodowej lub il-6 w śluzie kanału szyjki macicy, które wzrastają 2-5 tygodni przed przedwczesnym porodem. Znaczenie prognostyczne ma również definicję fibronektyny. Jeśli poziom fibronektyny przekracza 27% przedwczesnego wypływu wody do kanału szyjki macicy, wskazuje to na zakażenie wewnątrzmaciczne.

W badaniu PREV konieczne jest podjęcie decyzji o stosowaniu terapii tokolitycznej, zapobieganiu syndromowi cierpienia przez glukokortykoidy i stosowaniu antybiotyków.

Terapia tokolitycznych można podawać w ciąży PROM w przypadku groźby przedwczesnego porodu i zaczynają o profilaktyce zespołu zaburzeń oddechowych w ciągu 48-72 godzin, po czym terapia tokolitycznych jest anulowany i kontynuuje obserwację. W przypadku początku porodu nie jest już ona tłumiona.

Stosowanie glukokortykoidów w zapobieganiu zespołowi niewydolności oddechowej jest jednym z najbardziej złożonych problemów w PDS i przedwczesnych ciążach, ponieważ ich stosowanie może zwiększać ryzyko rozwoju zakaźnych powikłań u matki i płodu. Doświadczenie pokazuje, że stosowanie glikokortykoidów w zapobieganiu zespołowi niewydolności oddechowej powinno być stosowane przed okresem ciąży trwającym 34 tygodnie, co jest korzystne dla okołoporodowej śmiertelności wcześniaków. Jednak ryzyko powikłań infekcyjnych u matki wzrasta.

Stosowanie antybiotyków u pacjentów z PROM pokazanych w ciąży grup kobiet zagrożonych zakażeniem: trwa długo, glikokortykosteroidy, z niekompetencji szyjki macicy, kobiety w ciąży z niedokrwistością, odmiedniczkowe zapalenie nerek, etc., przewlekłych infekcji, jak również pacjentów, którzy ze względu na sytuację położniczy wykonany kilka razy. Badanie pochwy, nawet w przypadku braku objawów zakażenia. Cała reszta, z pojawieniem się najmniejszych oznak infekcji, przepisuje antybiotyki, tworzy hormonalne tło z późniejszą indukcją.

Przyczyny przedwczesnego porodu

Ze względu na charakter taktyki położniczych i różnych efektów Narodziny dla płodu, uważamy to za stosowne podział przedwczesnych porodów w trzech okresach z uwzględnieniem ciąży: przedwczesny dostawa w 22-27 tygodni; przedwczesne porody w wieku 28-33 tygodni; przedwczesne porody w 34-37 tygodniu ciąży.

Według niektórych wcześniactwa w 22-27 tygodni (waga płodu od 500 do 1000 g) jest najczęściej spowodowana niekompetencji szyjki macicy, zapalenie błony niższej biegunowych i jej przedwczesne zerwanie. Dlatego w tej grupie kobiet z reguły niewielu kobiet prymitywnych. Obecność infekcji w obrębie narządów płciowych wyklucza możliwość przedłużenia ciąży u większości kobiet w ciąży. Płuca płodu są niedojrzałe i nie jest możliwe osiągnięcie przyspieszenia ich dojrzewania poprzez przepisanie leku lekarskiego przez krótki czas. Pod tym względem wynik dla płodu w tej grupie jest najbardziej niekorzystny. Niezwykle wysoka umieralność okołoporodowa i zachorowalność.

Przedwczesne porody w okresie ciąży trwającym od 28 do 33 tygodni (masa płodu 1000-1800 g) wynikają z bardziej zróżnicowanych przyczyn niż wcześniejsze przedwczesne porody. Pierwotne kobiety w tej kategorii urodzenia były ponad 30%. Ponad połowa kobiet miała wyczekującą taktykę i przedłużenie ciąży. Pomimo faktu, że płuca płodu są wciąż niedojrzałe, glukokortykoidy można podawać w celu osiągnięcia ich przyspieszonego dojrzewania po 2-3 dniach. Dlatego wynik porodu dla płodu w tym okresie ciąży jest korzystniejszy niż w poprzedniej grupie.

Poród przedwczesny w 34-37 tygodni ciąży (płodowa masy 1900-2500 g lub więcej) z różnych przyczyn nawet odsetek zakażonych kobiet jest znacznie mniejsza niż w poprzednich grup pierwiastek i 50%. Większość kobiet w tej grupie ma oczekiwane zarządzanie pracą. Jednak ze względu na fakt, że płuca płodu są dojrzałe prawie nie trzeba przeprowadzać środki, aby stymulować dojrzewanie surfaktantu i przedłużenia ciąży nie zmienia stawki śmiertelności okołoporodowej tak znacząco.

Najwyższy odsetek przerywania ciąży przypada na 34-37 tygodni ciąży (55,3%), podczas gdy w ciąży 22-27 tygodni 10 razy mniej (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],