Taktyka położnicza w leczeniu porodu przedwczesnego

Problem ochrony zdrowia matek i dzieci jest uważany za ważny element opieki zdrowotnej, który ma pierwszorzędne znaczenie dla kształtowania zdrowego pokolenia ludzi od najwcześniejszego okresu ich życia. Wcześniactwo jest jednym z najważniejszych zagadnień tego problemu. Znaczenie wcześniactwa wynika z faktu, że determinuje ono poziom zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej.

Wcześniaki stanowią 60-70% wczesnej umieralności noworodków i 65-75% umieralności niemowląt; martwe urodzenia wśród wcześniaków obserwuje się 8-13 razy częściej niż wśród dzieci urodzonych o czasie.

Śmiertelność okołoporodowa wcześniaków jest 33 razy wyższa niż w przypadku noworodków urodzonych o czasie.

Problem porodów przedwczesnych ma również aspekt psychospołeczny, ponieważ urodzenie niepełnosprawnego dziecka, jego choroba lub śmierć jest poważnym urazem psychicznym. Kobiety, które straciły dzieci, odczuwają strach o wynik kolejnej ciąży, poczucie własnej winy, co ostatecznie prowadzi do zauważalnego spadku ich aktywności życiowej, konfliktów w rodzinie, a często do odmowy ciąży. W tym kontekście problem porodów przedwczesnych ma nie tylko znaczenie medyczne, ale także społeczne.

W naszym kraju za poród przedwczesny uważa się poród, który następuje między 28 a 37 tygodniem ciąży; masa płodu wynosi 1000 g. Zgodnie z zaleceniami WHO śmiertelność okołoporodową notuje się od 22 tygodnia ciąży przy masie płodu 500 g i więcej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego

Na podstawie analizy klinicznej i kliniczno-laboratoryjnej wyników porodu przedwczesnego dla matki i płodu u 1000 kobiet w ciąży ustaliliśmy, że czynniki ryzyka porodu przedwczesnego są zarówno społeczno-demograficzne: nieustabilizowane życie rodzinne, niski status społeczny, młody wiek; jak i medyczne: co trzecia kobieta z porodem przedwczesnym jest pierwiastkiem, czynniki ryzyka obejmują wcześniejsze aborcje, porody przedwczesne, poronienia samoistne, zakażenia dróg moczowych, choroby zapalne narządów płciowych. Ważną rolę w wystąpieniu porodu przedwczesnego odgrywa skomplikowany przebieg tej ciąży, w strukturze powikłań przeważa zagrożenie przerwaniem ciąży. Szczególne miejsce zajmują zakażenia przebyte w czasie ciąży (ARI i inne infekcje wirusowe). Jednak czynniki te nie przewidują wyniku porodu przedwczesnego dla płodu.

Czynniki ryzyka zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w przypadku porodu przedwczesnego obejmują wiek ciążowy i masę płodu oraz charakterystykę przebiegu samego porodu przedwczesnego. Czynniki te obejmują nieprawidłową pozycję i ułożenie płodu, w tym ułożenie pośladkowe, oderwanie łożyska prawidłowo lub nisko położonego, szybki lub gwałtowny poród, który zwiększa ryzyko śmiertelności okołoporodowej 5-krotnie w porównaniu z niepowikłanym porodem przedwczesnym w ułożeniu główkowym. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych przyczynia się do rozwoju porodu przedwczesnego w 25-38% przypadków.

Wsparcie farmakologiczne w przypadku porodu przedwczesnego

Obecnie pewne sukcesy w walce z zagrażającymi porodami przedwczesnymi osiągnięto dzięki stosowaniu w praktyce położniczej leków, które hamują aktywność skurczową macicy. Najszerzej stosowane w nowoczesnych warunkach są beta-mimetyki lub tokolityki, grupa substancji, które działają specyficznie na beta-receptory i powodują rozluźnienie macicy.

Leki tokolityczne mogą powodować działania niepożądane i powikłania: kołatanie serca, obniżenie ciśnienia krwi (zwłaszcza rozkurczowego), pocenie się, drżenie, niepokój (pobudzenie), nudności, wymioty, dreszcze, ból głowy, wzdęcia. Działania niepożądane i powikłania są zwykle związane z przedawkowaniem leku, a bardzo rzadko z jego nietolerancją. Dlatego w celach terapeutycznych konieczne jest zmniejszenie dawki lub zaprzestanie podawania leków tokolitycznych. Podczas leczenia beta-mimetykami konieczne jest monitorowanie częstości akcji serca, ciśnienia krwi i poziomu cukru we krwi. Aby wyeliminować działania niepożądane beta-mimetyków, są one łączone z fenoptyną 0,04 (1 tabletka) 3-4 razy dziennie. Lek ten, będąc antagonistą wapnia, nie tylko usuwa działania niepożądane beta-mimetyków, ale także zmniejsza aktywność skurczową macicy, wzmacniając ich działanie. Zmniejszenie dawki leków można osiągnąć poprzez połączenie farmakoterapii z fizjoterapią - elektroforezą magnezową z sinusoidalnym prądem modulowanym (SMC). Spośród nowoczesnych beta-mimetyków uwagę przyciąga krajowy lek Salgim. Osobliwością tego leku jest to, że cząsteczka beta znajduje się na cząsteczce kwasu bursztynowego, ważnego składnika „oddychania” komórki. Dlatego też podczas przyjmowania Salgimu występuje mniej skutków ubocznych niż w przypadku innych beta-mimetyków, a skuteczność działania terapeutycznego jest taka sama. Skuteczność beta-mimetyków wynosi 86%.

W przypadku zagrożenia poronieniem, objawiającego się zwiększonym napięciem macicy, opracowano schemat stosowania indometacyny, inhibitora syntezy prostaglandyn. Indometacynę przepisuje się w dawce 200 mg na dobę w tabletkach lub czopkach pierwszego dnia, 50 mg 4 razy w tabletkach (w czopkach 100 mg 2 razy), 2-3 dni, 10 mg co 8 godzin, 4-6 dni, 50 mg co 12 godzin, 7-8 dni, 50 mg na noc. Całkowita dawka nie powinna przekraczać 1000 mg. Czas trwania kuracji wynosi 5-9 dni. Przeciwwskazaniami do stosowania indometacyny są choroby przewodu pokarmowego, astma oskrzelowa. Hamowanie kurczliwości macicy rozpoczyna się po 2-3 godzinach od zażycia leku i wyraża się zmniejszeniem napięcia, stopniowym zmniejszeniem amplitudy skurczów. Całkowita normalizacja macicy następuje 3-4 dni po rozpoczęciu terapii. Skuteczność indometacyny wynosi 72%.

Lek nie ma negatywnego wpływu na płód w podanych dawkach. Skuteczność indometacyny zależy od wieku ciążowego i stopnia zaawansowania zmian w szyjce macicy. Jeśli zagrożenie poronieniem występuje na etapie, gdy szyjka macicy jest skrócona lub wygładzona, indometacyna jest mniej skuteczna niż beta-mimetyki. Jeśli aktywność skurczowa macicy charakteryzuje się wysokim napięciem macicy, a szyjka macicy jest zachowana, skuteczność indometacyny nie ustępuje beta-mimetykom. Działania niepożądane indometacyny są mniej nasilone niż beta-mimetyków i mogą występować w postaci bólu głowy, wysypki alergicznej, bólu przewodu pokarmowego.

Aby utrwalić efekt, wskazane jest stosowanie połączenia indometacyny z elektroforezą magnezową (SMT).

Terapia poronień zagrażających i porodów przedwczesnych za pomocą dożylnego wlewu kroplowego 2% roztworu siarczanu magnezu w dawce 200 ml jest prowadzona przez 1 godzinę w cyklu leczenia trwającym 5-7 dni. Terapia tokolityczna siarczanem magnezu nie ma negatywnego wpływu na płód, obniża ciśnienie krwi matki, zwiększa diurezę i ma korzystne działanie uspokajające. Jednak skuteczność jest niższa niż w przypadku beta-mimetyków i indometacyny i wynosi 67%.

W leczeniu zagrażającego porodu przedwczesnego konieczne jest zastosowanie większej liczby środków niefarmakologicznych i fizjoterapeutycznych oddziałujących na mięśnie macicy. Wykonuje się elektrorelaksację macicy.

W przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym, integralną częścią terapii jest profilaktyka zespołu zaburzeń oddychania u noworodków poprzez przepisywanie kobiecie ciężarnej leków glikokortykosteroidowych.

Pod wpływem glikokortykoidów podawanych kobiecie ciężarnej lub bezpośrednio płodowi obserwuje się szybsze dojrzewanie płuc, gdyż następuje przyspieszona synteza surfaktantu.

Kobietom w ciąży przepisuje się 8-12 mg deksametazonu na cykl leczenia (4 mg 2 razy dziennie domięśniowo przez 2-3 dni lub w tabletkach 2 mg 4 razy pierwszego dnia, 2 mg 3 razy drugiego dnia, 2 mg 2 razy trzeciego dnia). Przepisywanie deksametazonu w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu ma sens, gdy terapia mająca na celu utrzymanie ciąży nie daje stabilnego efektu, a poród przedwczesny występuje po 2-3 dniach. Ponieważ nie zawsze można przewidzieć powodzenie terapii w porodzie przedwczesnym, kortykosteroidy należy przepisywać wszystkim kobietom w ciąży, którym podaje się leki tokolityczne. Przeciwwskazaniami do terapii glikokortykosteroidami są: wrzód żołądka i dwunastnicy (można stosować drogę domięśniową), niewydolność krążenia III stopnia, zapalenie wsierdzia, zapalenie nerek, czynna gruźlica, ciężkie postacie cukrzycy, osteoporoza, ciężka postać nefropatii.

W przypadku skojarzonej terapii beta-mimetykami i glikokortykosteroidami w przypadku ich nietolerancji lub przedawkowania opisano przypadki rozwoju niewydolności płucno-sercowej z obrzękiem płuc. Aby zapobiec tym poważnym powikłaniom, konieczna jest ścisła kontrola stanu kobiety w ciąży i wszystkich parametrów hemodynamicznych.

Zapobieganie zespołowi niewydolności oddechowej ma sens w 28-33 tygodniu ciąży. We wcześniejszych okresach ciąży, prenatalne dojrzewanie płuc wymaga dłuższego stosowania leku. Chociaż powtarzane kursy glikokortykosteroidów nie są zbyt skuteczne. W przypadkach, gdy nie jest możliwe przedłużenie ciąży, konieczne jest stosowanie surfaktantu w celu leczenia zespołu niewydolności oddechowej u noworodka. Prenatalne zapobieganie zespołowi niewydolności oddechowej za pomocą surfaktantu podawanego do owodni jest zwykle nieskuteczne. Po 34 tygodniu ciąży płuca płodu mają już wystarczającą ilość surfaktantu i praktycznie nie ma potrzeby zapobiegania zespołowi niewydolności oddechowej.

Aby zmniejszyć uraz okołoporodowy w okresie wydalania, świadczenie jest udzielane bez ochrony krocza. Położna lub lekarz odbierający poród wkłada palce do pochwy i, rozciągając pierścień sromowy, ułatwia urodzenie główki płodu. U kobiet w trakcie porodu z bardzo sztywnym lub bliznowatym kroczem, konieczne jest rozwarstwienie krocza, aby ułatwić wysunięcie główki płodu.

Dziecko przyjmuje się na specjalnym stojaku, na wysokości krocza matki. Nie należy podnosić ani opuszczać dziecka poniżej poziomu macicy, aby nie wywołać hiper- lub hipowolemii u noworodka, co może powodować zaburzenia czynności jego serca. Dziecko należy przyjmować w ciepłych pieluchach. Wskazane jest oddzielenie go od matki w ciągu pierwszej minuty po porodzie i w razie potrzeby rozpoczęcie działań resuscytacyjnych (ostrożnie, delikatnie, najlepiej w inkubatorze). U wcześniaków przeciwwskazane jest podawanie leków - środków pobudzających oddychanie (chlorowodorek lobediny, kofeina), ponieważ mogą one powodować drgawki.

Zapobieganie krwawieniu w okresie okołoporodowym i wczesnym połogu odbywa się metodą standardową (dożylne podanie metylergometryny lub oksytocyny).

Objawy kliniczne szybkiego porodu przedwczesnego to częste, bolesne, przedłużające się skurcze. Aktywność skurczowa macicy podczas szybkiego porodu przedwczesnego lub porodu powikłanego nadmiernie silnym porodem charakteryzuje się szeregiem cech: wzrostem szybkości rozszerzania się szyjki macicy przekraczającym 0,8-1 cm/godz. w fazie utajonej i 2,5-3 cm/godz. w fazie aktywnej porodu, częstością skurczów wynoszącą 5 lub więcej w ciągu 10 minut, intensywnością skurczów większą niż 5 kPa, aktywnością macicy w jednostkach aleksandryjskich wynoszącą 2100 AU w fazie utajonej i 2430 AU w fazie aktywnej porodu.

Aby przewidzieć szybki przedwczesny poród, po przyjęciu pacjentek tokogramy są rejestrowane przez 10-20 minut w celu oceny częstotliwości skurczów, ich intensywności, a po 1 godzinie przeprowadzane jest ponowne badanie pochwy w celu oceny szybkości rozszerzania się szyjki macicy. Jeśli parametry oceny kurczliwości macicy i dynamiki rozszerzania się szyjki macicy pasują do powyższych kryteriów, można spodziewać się szybkiego lub nagłego porodu.

Korekcję dysfunkcji skurczowej w przebiegu szybkiego porodu przedwczesnego przeprowadza się poprzez dożylne podanie partusistenu (0,5 mg partusistenu w 250-300 ml 0,9% fizjologicznego roztworu chlorku sodu).

W celu wstępnej oceny reakcji macicy na podanie leku, w ciągu pierwszych 10 minut partusisten podaje się w dawce 0,8 μg/min (10 kropli na 1 minutę).

W przypadku nieskoordynowanego porodu dawka ta jest wystarczająca do jego normalizacji. W przypadku nadmiernie aktywnego porodu, szybkiego porodu, dawkę partusistenu zwiększa się do 1,2-3,0 mcg/min, tj. do 40 kropli na minutę, aby stłumić nadmiernie wysoką aktywność macicy, podczas gdy aktywność skurczowa macicy zmniejsza się średnio po 10 minutach. Następnie szybkość podawania leku jest stopniowo zmniejszana, aż do pojawienia się regularnych skurczów na monitorze z częstotliwością 3-4 skurczów na 10 minut. Tokoliza jest kontynuowana przez co najmniej 2-3 godziny pod stałym monitorowaniem histerograficznym, ponieważ często po szybkim odstawieniu leku, nieskoordynowane skurcze lub nadmierna aktywność macicy pojawiają się ponownie. Podczas podawania leku konieczne jest ciągłe monitorowanie tętna i ciśnienia krwi.

Tokolizę zatrzymuje się, gdy szyjka macicy rozchyli się do 8-9 cm, tj. 30-40 minut przed spodziewanym porodem. W okresie okołoporodowym i wczesnym połogu należy zapobiegać krwawieniu, podając metyloergometrynę 1,0 lub oksytocynę 5 U w 300 ml roztworu fizjologicznego.

Podczas porodu stan płodu ocenia się na podstawie dynamicznego badania kardiogramu. Przy podawaniu tokolityków w tempie 40 kropli na minutę (1,2-3 mcg/min) u płodu obserwuje się wzrost podstawowej częstości akcji serca - do 160-170 uderzeń na minutę z izolowanymi przyspieszeniami, co można wytłumaczyć reakcją płodu na podanie dużych dawek tokolityków; zmniejszenie dawki podanego leku prowadziło do normalizacji częstości akcji serca płodu. Natomiast przy zagrażającym niedotlenieniu podawanie małych dawek partusistenu prowadziło do normalizacji częstości akcji serca. W stosowanych dawkach partusisten nie ma negatywnego wpływu na stan płodu i noworodka.

Leczenie szybkiego porodu przedwczesnego pod osłoną tokolityki przyczynia się do zmniejszenia szybkości rozwierania się szyjki macicy i łagodniejszego przebiegu porodu, normalizacji czynności skurczowej macicy, co wyraża się w zmniejszeniu częstotliwości skurczów, wydłużeniu przerw między skurczami, zmniejszeniu ich intensywności, wraz z brakiem wyraźnego skrócenia czasu trwania skurczów.

Dożylne podawanie partusistenu lub innych leków tokolitycznych, pod kontrolą tokografii zewnętrznej, jest skutecznym sposobem zapobiegania i korygowania zaburzeń porodu u wcześniaków, co stwarza podstawę do zapobiegania urazom u wcześniaków i tym samym zmniejszenia strat okołoporodowych.

Jeśli w drugiej fazie porodu wystąpi osłabienie porodu, można zastosować donosowe podanie oksytocyny. W tym celu lek pobiera się z ampułki oksytocyny zawierającej 5 U oksytocyny za pomocą pipety i podaje w dawce 1-2 kropli do każdej połowy nosa po 20 minutach.

Stosowanie metody Krestellera, próżniociągu u wcześniaków jest przeciwwskazane. Stosowanie kleszczy położniczych jest możliwe w okresie ciąży 34-37 tygodni.

W przypadku położenia pośladkowego płodu pomoc manualna powinna być udzielana bardzo ostrożnie, przy użyciu technik klasycznej pomocy. Nie zaleca się stosowania metody Tsovyanova w przypadku czystego położenia pośladkowego u skrajnych wcześniaków, ze względu na łatwą podatność wcześniaka (ryzyko krwotoku do rdzenia kręgowego szyjnego).

Kwestia cięcia cesarskiego w przypadku ciąży przedwczesnej jest ustalana indywidualnie. Obecnie cesarskie cięcie do 34 tygodnia ciąży wykonuje się ze wskazań życiowych ze strony matki. W interesie płodu w tych okresach ciąży kwestia operacji może zostać podniesiona w przypadku skomplikowanego przebiegu porodu w położeniu miednicowym, w przypadku poprzecznego, skośnego ułożenia płodu u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym (niepłodność, poronienie) przy obecności intensywnej opieki neonatologicznej. W przypadku konieczności porodu operacyjnego z nierozłożonym dolnym odcinkiem macicy lepiej jest zastosować podłużne nacięcie G na macicy, ponieważ wydobycie płodu z nacięciem poprzecznym może być trudne. Jednym z najczęstszych powikłań porodu przedwczesnego jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PRROM), które obserwuje się u 38-51% kobiet z porodem przedwczesnym. Możliwość zakażenia PRROM ma decydujący wpływ na prowadzenie ciąży. Ryzyko zakażenia płodu PROM jest wyższe niż matki, co jest zrozumiałe z punktu widzenia niedojrzałych mechanizmów obronnych płodu. Obecnie w przypadku ciąży przedwczesnej i PROM stosuje się taktykę wyczekiwania, monitorując pod kątem możliwego zakażenia. Taktyka wyczekiwania jest tym bardziej preferowana, im krótszy jest okres ciąży, ponieważ wraz ze wzrostem odstępu bezwodnego obserwuje się bardziej przyspieszone dojrzewanie surfaktantu płucnego płodu i zmniejszenie częstości występowania choroby błon szklistych.

Konieczne jest następujące monitorowanie stanu zdrowia matki i płodu: pomiar obwodu brzucha i wysokości dna macicy, monitorowanie ilości i jakości wyciekającego płynu owodniowego, pomiar tętna, temperatury ciała i tętna płodu co 4 godziny. Określanie liczby leukocytów co 12 godzin, a jeśli leukocytoza wzrasta, sprawdzenie liczby leukocytów. Posiew i rozmazy z kanału szyjki macicy wykonuje się co pięć dni. Jeśli dostępne jest laboratorium immunologiczne, można zastosować bardziej czułe testy do wykrywania początkowej infekcji: ocenę powiązania komórek T z odpornością, pojawienie się białka C-reaktywnego i spontaniczny test nitroblue tetrazolium (NBT).

Obecnie najbardziej informatywnymi testami na występowanie infekcji u płodu są oznaczenia poziomów cytokin prozapalnych we krwi obwodowej lub il-6 w śluzie kanału szyjki macicy, które wzrastają 2-5 tygodni przed przedwczesnym porodem. Oznaczenie fibroniektyny ma również znaczenie prognostyczne. Jeśli poziom fibroniektyny w wydzielinie kanału szyjki macicy jest wyższy niż 27% podczas przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, wskazuje to na infekcję wewnątrzmaciczną.

W przypadku PRROM należy podjąć decyzję o zastosowaniu leczenia tokolitycznego, profilaktyce zespołu stresu pourazowego za pomocą glikokortykosteroidów oraz zastosowaniu antybiotyków.

Terapia tokolityczna może być przepisana kobiecie w ciąży z PROM w przypadku zagrażającego i rozpoczynającego się przedwczesnego porodu, aby zapobiec zespołowi niewydolności oddechowej przez 48-72 godziny, następnie terapia tokolityczna jest przerywana i kontynuowana jest obserwacja. W przypadku rozpoczęcia porodu nie jest on już hamowany.

Stosowanie glikokortykosteroidów w profilaktyce zespołu zaburzeń oddechowych jest jednym z trudnych zagadnień w ciąży PROM i wcześniaków, ponieważ ich stosowanie może zwiększać ryzyko powikłań infekcyjnych u matki i płodu. Doświadczenie pokazuje, że stosowanie glikokortykosteroidów w profilaktyce zespołu zaburzeń oddechowych powinno być stosowane przed 34. tygodniem ciąży, co ma korzystny wpływ na wskaźniki śmiertelności okołoporodowej u wcześniaków. Jednak ryzyko powikłań infekcyjnych u matki wzrasta.

Stosowanie antybiotyków u pacjentek z PROM jest wskazane u kobiet w ciąży, u których występuje ryzyko powikłań infekcyjnych: u tych, które przez długi czas przyjmują glikokortykosteroidy, z niewydolnością cieśniowo-szyjkową, u kobiet w ciąży z niedokrwistością, odmiedniczkowym zapaleniem nerek itp., przewlekłymi zakażeniami, a także u pacjentek, które przeszły kilka badań pochwy z powodu sytuacji położniczej, nawet przy braku objawów zakażenia. U wszystkich pozostałych antybiotyki należy przepisać przy pojawieniu się najmniejszych objawów zakażenia, należy stworzyć tło hormonalne z późniejszą indukcją porodu.

Przyczyny porodu przedwczesnego

Biorąc pod uwagę specyfikę taktyki położniczej i różne wyniki porodu dla płodu, uważamy za stosowne podzielić porody przedwczesne na trzy okresy, biorąc pod uwagę wiek ciążowy: poród przedwczesny w 22.–27. tygodniu, poród przedwczesny w 28.–33. tygodniu, poród przedwczesny w 34.–37. tygodniu ciąży.

Według niektórych danych, porody przedwczesne w 22-27 tygodniu (masa płodu od 500 do 1000 g) są najczęściej spowodowane niewydolnością cieśniowo-szyjkową, zakażeniem dolnego bieguna pęcherza płodowego i jego przedwczesnym pęknięciem. Dlatego w tej grupie kobiet z reguły występuje niewiele pierwiastków. Obecność zakażenia w drogach rodnych wyklucza możliwość przedłużenia ciąży u większości kobiet w ciąży. Płuca płodu są niedojrzałe i nie jest możliwe przyspieszenie ich dojrzewania poprzez przepisywanie leków matce w krótkim czasie. Pod tym względem rokowanie dla płodu w tej grupie jest najbardziej niekorzystne. Okołoporodowa śmiertelność i zachorowalność są wyjątkowo wysokie.

Porody przedwczesne w 28-33 tygodniu ciąży (masa płodu 1000-1800 g) są spowodowane bardziej zróżnicowanymi przyczynami niż wcześniejsze porody przedwczesne. Ponad 30% kobiet w tej kategorii porodów to pierwiastki. Ponad połowa kobiet miała możliwość skorzystania z postępowania wyczekującego i przedłużenia ciąży. Pomimo faktu, że płuca płodu są jeszcze niedojrzałe, możliwe jest osiągnięcie ich przyspieszonego dojrzewania w ciągu 2-3 dni poprzez przepisanie glikokortykosteroidów. Dlatego wynik porodu dla płodu w tym okresie ciąży jest korzystniejszy niż w poprzedniej grupie.

Porody przedwczesne w 34-37 tygodniu ciąży (masa płodu 1900-2500 g i więcej) są spowodowane jeszcze bardziej zróżnicowanymi przyczynami, odsetek zakażonych kobiet jest znacznie niższy niż w poprzednich grupach i ponad 50% u pierworódek. Większość kobiet w tej grupie może skorzystać z postępowania w ramach porodu wyczekującego. Jednak ponieważ płuca płodu są prawie dojrzałe, nie ma potrzeby podawania środków stymulujących dojrzewanie surfaktantów, a przedłużenie ciąży nie zmienia znacząco wskaźników śmiertelności okołoporodowej.

Największy odsetek przerwań ciąży występuje między 34. a 37. tygodniem ciąży (55,3%), natomiast między 22. a 27. tygodniem ciąży odsetek ten jest 10-krotnie mniejszy (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]