Przedłużająca się faza utajona porodu

Faza utajona porodu to czas między początkiem porodu a początkiem fazy aktywnej (wzrost krzywej wskazujący na otwarcie szyjki macicy). Średni czas trwania fazy utajonej u pierworódek wynosi 8,6 godziny, u wieloródek – 5,3 godziny.

O przedłużonej fazie utajonej można mówić w przypadku, gdy jej czas trwania wynosi 20 godzin u pierworódek i 14 godzin u wieloródek.

Diagnozę komplikuje moment rozpoczęcia porodu i początek fazy aktywnej. W wielu przypadkach trudno jest odróżnić poród pozorny od fazy utajonej porodu. Ponadto czasami trudno jest zdecydować, czy jest to przedłużona faza utajona, czy wczesne wtórne zatrzymanie rozszerzania się szyjki macicy.

Problem diagnostyki różnicowej między utajoną fazą porodu a porodem pozornym nie odgrywa decydującej roli, dopóki położnik unika takich aktywnych interwencji, jak amniotomia lub stymulacja porodu. Postępowanie wyczekujące nie szkodzi ani dziecku, ani matce. Natomiast interwencja może prowadzić do szeregu powikłań, a w konsekwencji do zachorowalności okołoporodowej i okołoporodowej.

Za najbardziej adekwatny objaw rozpoczęcia porodu należy uznać wygładzenie i rozwarcie się szyjki macicy.

Ważniejsza jest diagnostyka różnicowa między przedłużoną fazą utajoną a wczesnym wtórnym zatrzymaniem rozszerzenia szyjki macicy. Pierwszy stan nie jest niebezpieczny, podczas gdy drugi wiąże się ze znacznym ryzykiem niedopasowania miednicy płodu. Zazwyczaj nie ma problemów z diagnozą, jeśli ciężarna była obserwowana przez kilka godzin w szpitalu położniczym, w wyniku czego odnotowano wyraźny wzrost krzywej rozszerzenia szyjki macicy. Problemy pojawiają się zwykle w przypadkach, gdy kobiety w ciąży są przyjmowane z szyjką macicy rozwartą o 3-4 cm, z wyraźnym wygładzeniem szyjki macicy, regularnymi skurczami, ale nie występuje dalsze rozszerzenie w ciągu następnych kilku godzin. U tych kobiet w ciąży może wystąpić wtórne zatrzymanie rozszerzenia szyjki macicy lub przedłużona faza utajona. Ponieważ w takich okolicznościach nie można postawić diagnozy różnicowej, najlepiej założyć najgorsze (wtórne zatrzymanie rozszerzenia szyjki macicy) i rozpocząć niezbędne działania diagnostyczne i terapeutyczne.

Częstość: Wydłużoną fazę utajoną obserwuje się u 1,45% kobiet pierworódek i 0,33% kobiet wieloródek.

Przyczyny. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym (około 50% przypadków) powodującym przedłużoną fazę utajoną u pierworódek jest wczesne i nadmierne stosowanie środków uspokajających i przeciwbólowych w trakcie porodu. W takich przypadkach powrót do normalnego porodu następuje zazwyczaj po ustaniu działania tych leków. Drugim powodem rozwoju powikłań u pierworódek jest niedostateczna dojrzałość szyjki macicy na początku porodu. Szyjka macicy pozostaje gęsta, niegładka i nieotwarta.

Najczęstszą przyczyną przedłużonej fazy utajonej u kobiet, które rodziły po raz pierwszy, jest rozwój porodu pozornego. Jeśli obserwuje się je u około 10% pierworódek ze wstępnym rozpoznaniem przedłużonej fazy utajonej, to u wieloródek z tym samym rozpoznaniem obserwuje się je w ponad 50% przypadków. Różnica w częstości występowania porodu pozornego wskazuje, jak trudno jest ustalić początek porodu u kobiet, które rodziły po raz pierwszy.

U 75% kobiet rodzących z tą anomalią, poród prawidłowy trwa po fazie utajonej, kończąc się porodem prawidłowym. U mniejszej liczby kobiet, po przedłużonej fazie utajonej, rozwija się kolejna anomalia - wtórne ustanie rozszerzania się szyjki macicy (u 6,9% kobiet rodzących) lub przedłużona faza aktywna (u 20,6%). Jeśli występują inne anomalie porodu, rokowanie jest niekorzystne, ponieważ dość często wymagane jest cesarskie cięcie (w około 100% przypadków). Wreszcie, poród pozorny występuje u około 10% kobiet rodzących z przedłużoną fazą utajoną.

Zarządzanie porodem w przedłużonej fazie utajonej

Istnieją dwa podejścia do leczenia kobiet w ciąży z przedłużoną fazą utajoną: 1) utrzymanie odpoczynku i 2) stymulacja porodu oksytocyną. Obie metody dają mniej więcej takie same rezultaty, pomagając wyeliminować istniejące zaburzenia porodu w około 85% przypadków.

Wybierając metodę postępowania, należy wziąć pod uwagę stopień zmęczenia i niepokoju kobiety rodzącej, główną przyczynę tego powikłania (przedawkowanie leków uspokajających, niedojrzała szyjka macicy), a także preferencje dotyczące stosowania jednej lub drugiej metody zarówno przez matkę, jak i położnika.

Jeżeli podjęta zostanie decyzja o wyborze sposobu prowadzenia odpoczynku (snu leczniczego), kobiecie ciężarnej należy podać domięśniowo 0,015 g morfiny, a następnie podać sekobarbital.

Morfina. Obszerne doświadczenie w klinicznym stosowaniu morfiny wykazało, że lek ten ma niewątpliwe zalety. Morfina zapewnia głęboką ulgę w bólu bez amnezji, nie powoduje uwrażliwienia mięśnia sercowego na katecholaminy, nie zaburza przepływu krwi i jego regulacji w mózgu, sercu, nerkach i nie ma toksycznego wpływu na wątrobę, nerki i inne narządy. Domięśniowe i podskórne podawanie morfiny zapewnia optymalny czas jej działania, natomiast po podaniu dożylnym okres półtrwania (T _1/2 ) wynosi zaledwie około 100 minut. Morfina częściowo wiąże się z białkami osocza. Próg działania przeciwbólowego leku rozwija się przy stężeniu wolnej morfiny w osoczu krwi wynoszącym 30 ng/ml. Morfina jest wydalana z organizmu głównie przez nerki, głównie w postaci glukuronidu. Eksperymenty wykazały, że aktywność morfiny może zmieniać się nawet 7-krotnie w zależności od pory dnia i fazy cyklu menstruacyjnego.

Morfina i inne leki morfinopodobne mogą przenikać przez łożysko. Stwierdzono, że po domięśniowym podaniu matce 2 mg morfiny na 10 kg masy ciała stosunek stężenia leku u płodu do stężenia u matki wzrasta w ciągu około 1/2 godziny. U matki maksymalne stężenie morfiny w osoczu krwi osiągane jest 1 godzinę po tym wstrzyknięciu. Morfina przenika do mleka matki tylko w niewielkich ilościach, a w dawkach terapeutycznych nie wywiera znaczącego wpływu na dziecko.

Promedoljest krajowym syntetycznym analogiem meperydyny, 5-6 razy mniej aktywnym niż morfina, o różnych sposobach podawania. Promedol jest bezpieczniejszy dla płodu. Należy jednak pamiętać, że po podaniu promedolu (meperydyny) w trakcie porodu płód może rozwinąć szkodliwe skutki, w zależności od czasu podania leku matce. Dlatego w trakcie porodu narkotyczne środki przeciwbólowe należy podawać tylko w pierwszej połowie pierwszego etapu porodu lub jeśli dziecko ma się urodzić w ciągu najbliższej godziny. Ponadto promedol ma pewne działanie pobudzające poród, korzystnie wpływa na krążenie krwi w ciężarnej macicy, co pozwala uznać go za lek pierwszego wyboru w klinice położniczej.

Sekobarbital sodu (Seconal) jest krótko działającym barbituranem. Pojedyncza dawka 100-200 mg leku wywołuje efekt hipnotyczny. Jest dostępny w postaci tabletek 100 mg, eliksiru 4 mg/ml i zastrzyków 250 mg. Sekobarbital wywołuje krótko działający efekt hipnotyczny (mniej niż 4 godziny).

Leczenie tymi lekami jest skuteczne: zdecydowana większość kobiet zasypia w ciągu 1 godziny od jego wystąpienia i budzi się 4-5 godzin później z aktywną fazą porodu lub bez żadnych jej objawów. Może to nastąpić z powodu opioidowego hamowania uwalniania oksytocyny z tylnego płata przysadki mózgowej pod wpływem opioidów podobnych do morfiny i peptydów opioidowych - analogów beta-endorfiny i enkefaliny.

Istnieje ryzyko wystąpienia dwóch potencjalnych problemów z tym leczeniem. Pierwszym jest błędne przepisanie dużej dawki leków narkotycznych kobiecie, która jest już w trakcie aktywnego porodu, co może spowodować urodzenie dziecka z objawami zahamowania funkcji życiowych wkrótce po leczeniu. Aby tego uniknąć, należy dokładnie ocenić stan porodu przed przepisaniem terapii farmakologicznej. Jeśli tak się stanie, pediatra powinien zostać uprzedzony przed porodem, aby mógł być przygotowany do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia noworodka, jeśli będzie to konieczne.

Drugim problemem jest podawanie małych dawek leków, które często są nieskuteczne i pogarszają przebieg istniejącego powikłania. Zalecane powyżej dawki są wystarczające dla większości kobiet i można je zmniejszyć jedynie u kobiet o niskim wzroście i niskiej masie ciała. U kobiet o większej masie ciała dawka morfiny może sięgać 20 mg podskórnie. Jeśli skurcze macicy są obserwowane 20 minut po podaniu morfiny, konieczne jest podanie dodatkowo 10 mg, a w przypadku nadwagi rodzącej kobiety - 15 mg morfiny.

W przypadku decyzji o rozpoczęciu stymulacji porodu oksytocyną, podaje się ją dożylnie przez kroplówkę; poród należy monitorować. Jeśli poród już się rozpoczął, duże dawki leku mogą nie być wymagane do zainicjowania fazy aktywnej. Oksytocynę należy podawać zaczynając od 0,5-1,0 mIU/min, stopniowo zwiększając dawkę w odstępach 20-30 minutowych. U większości kobiet rodzących z utajoną fazą porodu efekt obserwuje się przy dawkach oksytocyny nieprzekraczających 8 mIU/min. Zaleca się rozcieńczenie 10 U oksytocyny w 1000 ml 5% roztworu dekstrozy. Podawanie należy wykonywać za pomocą specjalnego perfuera, stopniowo zwiększając dawkę co 20 minut, aż do rozwinięcia się odpowiedniego porodu.

Błąd terapeutyczny, którego należy unikać w przypadku przedłużonej fazy utajonej, to otwarcie worka owodniowego w celu przyspieszenia porodu. Według E. Friedmana (1978) amniotomia nie jest w tym przypadku skuteczna.

Ponadto, ponieważ rokowanie w przypadku przedłużonej fazy utajonej jest dość korzystne, a leczenie tego zaburzenia jest zazwyczaj skuteczne, wykonanie cięcia cesarskiego w takich przypadkach nie jest uzasadnione, chyba że istnieją inne wskazania niż anomalia porodu. Nie ma zdrowego rozsądku w wykonywaniu cięcia cesarskiego w przedłużonej fazie utajonej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]