Osłabienie porodu (niedoczynność lub bezwładność macicy)

Osłabienie porodu to stan, w którym intensywność, czas trwania i częstotliwość skurczów są niewystarczające, w związku z czym wygładzanie się szyjki macicy, otwieranie się kanału szyjki macicy i przesuwanie się płodu, jeśli odpowiada to rozmiarom miednicy, przebiega powoli.

Rozróżnia się pierwotną i wtórną słabość porodu. Pierwotna słabość porodu to taka, która występuje od samego początku porodu i trwa przez cały okres rozszerzenia aż do końca porodu. Słabość porodu, która występuje po okresie przedłużonej dobrej pracy i objawia się charakterystycznymi objawami wskazanymi powyżej, nazywa się wtórną.

Słabość parcia (pierwotna lub wtórna) charakteryzuje się ich niewystarczalnością z powodu osłabienia mięśni brzucha lub zmęczenia. W praktycznym położnictwie słabość parcia jest klasyfikowana jako wtórna słabość porodu.

Częstotliwość występowania słabego porodu wynosi około 10%. Często przedłużający się poród spowodowany innymi nieprawidłowościami porodu jest bezpodstawnie przypisywany osłabieniu.

Pierwotne osłabienie akcji porodowej może wynikać albo z niedoboru bodźców inicjujących, podtrzymujących i regulujących akcję porodową, albo z niezdolności macicy do odczuwania tych bodźców lub reagowania na nie odpowiednimi skurczami.

W patogenezie porodu słabego istotną rolę odgrywa obniżenie poziomu wysycenia estrogenów, zaburzenie syntezy prostaglandyn, metabolizmu białek (hipoproteinemia), węglowodanów, lipidów i minerałów oraz niski poziom enzymów cyklu pentozofosforanowego węglowodanów.

Spośród anomalii pracy najlepiej zbadano słabość pracy.

Obecnie osłabienie aktywności zawodowej wzrasta z 7,09% do 12,21%.

Zmienił się stosunek pierwotnej słabości aktywności zawodowej do wtórnej. Ujawniono, że pierwotna słabość aktywności zawodowej stanowi 55% całkowitej liczby przypadków.

Wielu autorów zauważa wyższą częstotliwość osłabienia aktywności porodowej u kobiet pierworódek w porównaniu do kobiet wieloródek. ET Mikhailenko uważa, że osłabienie aktywności porodowej u kobiet pierworódek występuje 4,4 razy częściej niż u kobiet wieloródek.

Wiek matki również odgrywa ważną rolę w częstości występowania porodu słabego.

Już w 1902 roku VA Petrov pisał, że jest ona częstsza u młodych pierworódek (16-17 lat) i u kobiet powyżej 25-26 lat. Według współczesnych autorów, patologia ta jest częstsza w młodym wieku - 20-25 lat. Osłabienie aktywności porodowej jest częstsze u młodych matek i u pierworódek powyżej 30 lat. Znamienne jest, że upośledzoną kurczliwość macicy obserwuje się u kobiet powyżej 30 roku życia w czasie porodu 4 razy częściej niż w młodszym wieku.

Podstawowa słabość pracy

Obraz kliniczny porodu z pierwotnym osłabieniem sił porodowych jest zróżnicowany. Skurcze mogą być bardzo rzadkie, ale o zadowalającej sile; dość częste, ale słabe i krótkie. Bardziej korzystne są skurcze rzadkie i o zadowalającej sile, ponieważ długie przerwy przyczyniają się do odpoczynku mięśni macicy. Wygładzanie szyjki macicy i otwieranie ujścia macicy następują w wolnym tempie, co jest wyraźnie widoczne podczas wykonywania partogramu.

W przypadku pierwotnego osłabienia czynności porodowej część przednia pozostaje ruchoma przez długi czas lub jest przyciśnięta do wejścia do miednicy małej, gdy odpowiada ona rozmiarowi miednicy. Czas trwania porodu gwałtownie się wydłuża, co prowadzi do zmęczenia rodzącej kobiety. Często dochodzi do przedwczesnego wydalenia płynu owodniowego, co przyczynia się do wydłużenia odstępu bezwodnego, zakażenia rodzącej kobiety i cierpienia płodu.

Długotrwałe bezruchowe unieruchomienie części przodującej w jednej z płaszczyzn miednicy małej, z towarzyszącym uciskiem i niedokrwistością tkanek miękkich, może prowadzić do późniejszego powstania przetoki moczowo-płciowej i jelitowo-płciowej.

W okresie poporodowym często obserwuje się krwawienie hipotoniczne w wyniku zmniejszonej kurczliwości macicy, a także zatrzymania łożyska i jego części w macicy; po urodzeniu łożyska z tego samego powodu obserwuje się krwawienie halo- lub atoniczne. W okresie poporodowym często występują choroby zapalne.

Rozpoznanie osłabionej aktywności porodowej ustala się na podstawie:

• niewystarczająca aktywność macicy;
• powolne tempo wygładzania się szyjki macicy i rozszerzania ujścia macicy;
• długotrwałe stanie części przodującej przy wejściu do miednicy małej i powolne przesuwanie się do przodu, zgodnie z rozmiarem miednicy;
• wydłużenie czasu trwania porodu;
• zmęczenie matki w czasie porodu i często wewnątrzmaciczne cierpienie płodu.

Rozpoznanie słabej aktywności porodowej powinno być postawione na podstawie dynamicznej obserwacji kobiety rodzącej przez 2-3 godziny. Przy monitorowaniu obserwacji rozpoznanie można ustalić po 1-2 godzinach. W warunkach różnicowych ważne jest wykluczenie patologicznego okresu wstępnego, dystopii szyjki macicy, nieskoordynowanej aktywności porodowej i klinicznej rozbieżności między rozmiarem miednicy a główką płodu.

Tak więc głównym objawem klinicznym słabego porodu jest wydłużenie porodu. Jednak do tej pory w literaturze istnieją sprzeczne dane dotyczące czasu trwania zarówno normalnego porodu, jak i porodu powikłanego słabym porodem. W szczególności, według danych badawczych, średni czas trwania normalnego porodu wynosi 6 godzin, podczas gdy przy słabym porodzie wydłuża się do 24 godzin, a nawet 30 godzin.

Według danych, czas trwania typowego porodu wynosi 6-12 godzin, jednak u kobiet rodzących po raz pierwszy może on wydłużyć się do 24 godzin.

Według współczesnych autorów całkowity czas trwania porodu w przebiegu fizjologicznym wynosi 16-18 godzin u pierwiastek i 12-14 godzin u wieloródek.

Czas trwania porodu z pierwotnym osłabieniem wynosi 33 godziny i 15 minut u pierwiastek oraz 20 godzin i 20 minut u wieloródek.

Czas trwania porodu z wtórnym osłabieniem wynosi 36 godzin u pierwiastek i 24 godziny u wieloródek.

TA Starostina (1977) zaproponowała klasyfikację osłabienia aktywności zawodowej w zależności od czasu trwania porodu. Autorka wyróżnia trzy stopnie osłabienia aktywności zawodowej: I – do 19 godzin; II – od 19 do 24 godzin i III – powyżej 24 godzin.

Charakterystykę kliniczną przebiegu porodu podaje się na podstawie palpacyjnej oceny aktywności skurczowej macicy (intensywności i czasu trwania skurczów, ich częstotliwości, czasu trwania przerwy między skurczami), dynamiki rozwierania się szyjki macicy i ruchu płodu wzdłuż kanału rodnego. Według N. S. Baksheeva (1972) czas trwania skutecznego skurczu, określany palpacyjnie, od początku skurczu do początku rozluźnienia macicy wynosi 35-60 s. Jeden skurcz powinien występować nie częściej niż co 3-4 minuty. Częstsze i krótsze skurcze są nieskuteczne.

W przypadku pierwotnego osłabienia porodu skurcze są częste, długotrwałe, ale słabe; rozwieranie się szyjki macicy jest bardzo powolne. Według LS Persianowa (1975) najbardziej niekorzystne skurcze są słabe, krótkotrwałe i nieregularne, aż do całkowitego ustania czynności skurczowej macicy.

Ważnym kryterium przebiegu klinicznego porodu jest szybkość rozwierania się szyjki macicy. Według LS Persianinowa (1964), jeśli od rozpoczęcia porodu u pierworódek minęło 12 godzin, a u wieloródek 6 godzin, a ujście szyjki macicy nie rozszerzyło się na trzy palce (6 cm), to występuje osłabienie porodu. Uważa się, że podczas normalnego porodu szyjka macicy rozszerza się o 8-10 cm w ciągu 10-12 godzin porodu, a przy osłabieniu porodu szyjka macicy rozszerza się w tym samym czasie o 2-4 cm, rzadko o 5 cm.

Zmęczenie mięśni macicy, upośledzenie jej funkcji motorycznej przy słabej aktywności porodowej jest jedną z głównych przyczyn różnych powikłań porodu, połogu i okresu poporodowego, a także negatywnych skutków dla organizmu matki, płodu i noworodka. Częstotliwość przedwczesnego odpływu płynu owodniowego przy słabej aktywności porodowej jest wysoka i wynosi od 27,5% do 63,01%. U 24-26% kobiet w trakcie porodu wzrasta częstość interwencji chirurgicznych (kleszcze położnicze, próżniowe wydobycie płodu, cesarskie cięcie, operacje niszczące płód).

Przy słabej aktywności porodowej znacznie częściej obserwuje się patologiczne krwawienie w łożysku i wczesnym połogu: ponad 400 ml u 34,7-50,7% rodzących kobiet. Słaba aktywność porodowa jest jedną z przyczyn chorób poporodowych. Przy bezwodnym odstępie do 6 godzin choroby poporodowe występują u 5,84%, 6-12 godzin - u 6,82%, 12-20 godzin - u 11,96% i ponad 20 godzin - u 41,4% przypadków.

Wtórna słabość pracy

Wtórne osłabienie porodu najczęściej obserwuje się pod koniec okresu rozwierania szyjki macicy i w okresie wydalania. Ta anomalia porodu występuje w około 2,4% całkowitej liczby urodzeń.

Przyczyny wtórnego osłabienia porodu są różne. Czynniki, które prowadzą do pierwotnego osłabienia porodu, mogą być przyczyną wtórnego osłabienia porodu, jeśli są mniej wyraźne i wykazują swój negatywny wpływ tylko pod koniec okresu rozszerzenia i w okresie wydalania.

Wtórne osłabienie porodu obserwuje się najczęściej w wyniku znacznej przeszkody w porodzie w przypadku:

• klinicznie wąska miednica;
• wodogłowie;
• nieprawidłowe włożenie głowy;
• położenie poprzeczne i skośne płodu;
• nieuleczalne tkanki kanału rodnego (niedojrzałość i sztywność szyjki macicy, jej zmiany bliznowate);
• zwężenie pochwy;
• guzy miednicy;
• położenie pośladkowe;
• silny ból podczas skurczów i parcia;
• przedwczesne pęknięcie worka owodniowego spowodowane nadmierną gęstością błon płodowych;
• zapalenie błony śluzowej macicy;
• nieudolne i niekontrolowane stosowanie leków obkurczających macicę, leków rozkurczowych, środków przeciwbólowych i innych leków.

Objawy wtórnego osłabienia porodu charakteryzują się wydłużeniem czasu trwania porodu, głównie z powodu okresu wydalania. Skurcze, które początkowo były dość intensywne, długie i rytmiczne, stają się słabsze i krótsze, a przerwy między nimi wydłużają się. W niektórych przypadkach skurcze praktycznie ustają. Ruch płodu przez kanał rodny gwałtownie zwalnia lub zatrzymuje się. Poród staje się przewlekły, co prowadzi do zmęczenia matki, co może przyczynić się do rozwoju endometrium w trakcie porodu, niedotlenienia i obumarcia płodu.

Diagnostyka. Rozpoznanie wtórnego osłabienia czynności porodowej opiera się na przedstawionym obrazie klinicznym, a dużą pomocą w dynamice porodu są obiektywne metody jego rejestracji (histero- i kardiotokografia).

Aby ustalić taktykę leczenia, należy podjąć próbę ustalenia przyczyny wtórnego osłabienia.

Bardzo ważne jest rozróżnienie wtórnego osłabienia porodu od klinicznej rozbieżności pomiędzy wielkością miednicy a główką płodu.

Zarządzanie pracą w przypadku wtórnej słabości siły roboczej

Kwestię taktyki medycznej rozstrzyga się po ustaleniu przyczyny wtórnego osłabienia porodu. Tak więc w przypadku wtórnego osłabienia porodu, które występuje z powodu nadmiernej gęstości błon, wskazane jest ich natychmiastowe otwarcie. Bardzo ważne jest odróżnienie wtórnego osłabienia porodu od klinicznej rozbieżności między rozmiarem miednicy a główką płodu.

Najlepszym sposobem walki z wtórnym osłabieniem porodu w pierwszym okresie porodu jest zapewnienie odpoczynku rodzącej kobiecie (elektroanalgezja, GHB); po przebudzeniu monitorować charakter porodu przez 1-1 % godziny i jeśli jest to niewystarczające, wskazana jest stymulacja porodu jednym z wyżej wymienionych środków (oksytocyna, prostaglandyna). Konieczne jest podanie leków rozkurczowych i przeciwbólowych oraz zapobieganie niedotlenieniu płodu. W okresie wydalania, gdy główka stoi w wąskiej części jamy miednicy lub przy wyjściu, podaje się oksytocynę (0,2 ml podskórnie) lub tabletkę oksytocyny (25 U) pod policzek.

Jeżeli metody zachowawcze okażą się nieskuteczne, wskazane jest rozwiązanie operacyjne (zastosowanie kleszczy położniczych, ekstraktora próżniowego, wydobycie płodu przez koniec miednicowy itp.), w zależności od istniejących warunków, nie czekając na wystąpienie objawów ostrego niedotlenienia płodu, gdyż w takich przypadkach operacja będzie bardziej traumatyczna dla cierpiącego płodu.

Jeżeli przesuwanie się główki, znajdującej się na dnie miednicy, jest opóźnione z powodu sztywnego lub wysoko położonego krocza, należy wykonać perineotomię lub nacięcie krocza.

W przypadku wtórnego osłabienia czynności porodowej w połączeniu z innymi niekorzystnymi czynnikami i brakiem warunków do porodu drogą naturalną, należy wykonać cesarskie cięcie. W przypadku zakażenia u kobiet w trakcie porodu metodą z wyboru jest cesarskie cięcie pozaotrzewnowe lub cesarskie cięcie z czasowym ograniczeniem jamy brzusznej.

W przypadku objawów rozwijającej się infekcji, a także w przypadku przerwy bezwodnej trwającej ponad 12 godzin, jeżeli zakończenia porodu nie należy oczekiwać w ciągu najbliższych 1-1 % godzin, wskazane jest zastosowanie antybiotyków (ampicyliny, ampioksu itp.).

Aby zapobiec krwawieniu w okresie okołoporodowym i wczesnym połogu, konieczne jest podawanie leków obkurczających macicę (metyloergometryna, oksytocyna, prostaglandyna).