Rodzaje anomalii porodowych

Dla pomyślnego rozwoju naukowego i praktycznego położnictwa fundamentalne znaczenie ma wyjaśnienie przyczyn nieprawidłowości porodu oraz najbardziej uzasadnione leczenie patogenetyczne.

Do ogólnej koncepcji anomalii czynności porodowej zalicza się następujące rodzaje patologii czynności skurczowej macicy i ucisku brzucha w trakcie porodu:

• osłabienie kurczliwości macicy - pierwotne, wtórne, ogólne;
• słabość aktywności pchającej - pierwotna, wtórna, powszechna;
• brak koordynacji pracy;
• praca hiperdynamiczna.

Jedną z najpełniejszych systematyzacji pierwotnych i wtórnych słabości aktywności zawodowej przedstawia klasyfikacja SM Beckera.

Klasyfikacja anomalii aktywności zawodowej ze względu na okres ich występowania:

• faza utajona (okres przygotowawczy według E. Friedmana);
• faza aktywna (okres rozszerzenia szyjki macicy wg Friedmana);
• II okres porodu (okres miednicowy według Friedmana).

Faza utajona, w której szyjka macicy przygotowuje się na znaczne zmiany anatomiczne, które nastąpią później, obejmuje tylko jeden rodzaj nieprawidłowości porodu, a mianowicie przedłużoną fazę utajoną.

Do anomalii aktywnej fazy porodu, charakteryzujących się zaburzeniami w procesach rozwierania się szyjki macicy, zalicza się:

• przedłużona faza aktywna ujawniania;
• wtórne zatrzymanie rozwierania szyjki macicy;
• przedłużająca się faza spowolnienia.

Do nieprawidłowości drugiego etapu porodu zalicza się:

• niemożność obniżenia przodującej części płodu;
• powolne opadanie części przodującej płodu;
• zatrzymanie opadania części przodującej płodu.

Wreszcie, istnieje anomalia, która charakteryzuje się nadmierną aktywnością pracy (szybki poród). Wszystkie osiem typów anomalii pracy przedstawiono poniżej.

Okres porodu	Anomalie
Faza utajona	Przedłużona faza utajona
Faza aktywna	Przedłużona faza aktywna rozszerzenia szyjki macicy
	Wtórne zatrzymanie rozwierania szyjki macicy
	Przedłużona faza zwalniania
II etap porodu	Niemożność obniżenia przodującej części płodu
	Opóźnione zstąpienie części przodującej płodu
	Zatrzymanie zstępowania części przodującej płodu
Wszystkie okresy	Szybka praca

Rozpoznanie powyższych anomalii nie jest trudne, jeśli położnik korzysta z graficznej analizy porodu (partogramu). W tym celu na osi rzędnych zaznacza się przebieg rozwierania szyjki macicy i zstępowania przodującej części płodu, a na osi odciętych czas (w godzinach). Diagnozowanie anomalii porodu bez partogramu jest niedokładne i często prowadzi do błędów.

Większość współczesnej wiedzy o porodzie i jego anomaliach jest związana z pracami Emanuela A. Friedmana. Począwszy od 1954 roku publikował on wyniki badań klinicznych dotyczących porodu; w ten sposób stopniowo powstawała praca naukowa, która pozostaje bezsprzecznie cenna zarówno ze względu na jej szerokość, jak i wnioski w niej przedstawione. Friedman dał naukowe podstawy do klinicznej oceny porodu i uczynił mechanizm porodu i jego anomalii w pełni zrozumiałym. Główne informacje przedstawiono w monografii E. Friedmana: „Labor: Clinical Evaluation and Management” (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Na końcu monografii autor cytuje ponad 20 książek odzwierciedlających różne rodzaje anomalii porodu w literaturze.

Klasyfikacja przyczyn osłabienia aktywności zawodowej

Przyczyny pierwotnej słabości porodu.

A. Niewydolność anatomiczna i funkcjonalna aparatu nerwowo-mięśniowego macicy:

1. nadmierne rozciągnięcie macicy;
2. uraz okołoporodowy macicy;
3. uraz chirurgiczny macicy;
4. guzy macicy;
5. przewlekłe zmiany zapalne w tkankach macicy.

B. Niedobór hormonalny.

B. Ostre ogólne choroby gorączkowe.

G. Ogólne choroby przewlekłe.

D. Inne powody:

1. zmniejszona pobudliwość ośrodków nerwowych;
2. wpływ czynników psychogennych;
3. odruchowe osłabienie czynności skurczowej;
4. awitaminoza.

Przyczyny wtórnego osłabienia porodu.

A. Przyczyny powodujące wystąpienie osłabienia pierwotnego.

B. Niewydolność funkcjonalna mięśnia dwugłowego uda.

B. Zmęczenie matki w czasie porodu.

G. Nieprawidłowe zarządzanie pracą:

1. przedwczesne pęknięcie worka owodniowego;
2. naruszenie wargi szyjnej;
3. nierozpoznanie w odpowiednim czasie wąskiej miednicy, nieprawidłowego ułożenia główki lub położenia płodu;
4. nieudolne łagodzenie bólu podczas porodu.

D. Przeszkody względne ze strony miednicy i tkanek miękkich kanału rodnego:

1. zwężenie anatomiczne miednicy;
2. sztywność tkanki szyjnej;
3. zmiany bliznowate w tkankach miękkich kanału rodnego.

E. Różne powody:

1. ucisk pętli jelitowych;
2. nieudolne stosowanie środków wywołujących poród.

Klasyfikacja anomalii aktywności zawodowej (Jakowlew II, 1961)

Charakter skurczów macicy.

Hipertoniczność: spastyczne skurcze mięśni macicy:

• przy całkowitym skurczu mięśni macicy - tężyczka (0,05%);
• częściowy skurcz mięśni macicy w okolicy ujścia zewnętrznego na początku pierwszego okresu porodu; dolny odcinek macicy pod koniec pierwszego i na początku drugiego okresu porodu (0,4%).

Normotonus:

• nieskoordynowane, asymetryczne skurcze macicy w różnych jej częściach, po których następuje ustanie czynności skurczowej, tzw. skurcze segmentarne (0,47%);
• rytmiczne, skoordynowane, symetryczne skurcze macicy (90%);
• normalne skurcze macicy, po których następuje osłabienie akcji porodowej, tzw. wtórne osłabienie skurczów.

Hipotoniczność, czyli rzeczywista bezwładność macicy, tzw. pierwotna słabość skurczów:

• ze bardzo powolnym wzrostem intensywności skurczów (1,84%);
• bez wyraźnej tendencji do wzrostu intensywności skurczów przez cały okres porodu (4,78%).

Spośród wskaźników charakteryzujących stan ciężarnej i rodzącej macicy najważniejsze są tonus i pobudliwość. U większości kobiet w trakcie porodu etiopatogenezą dysfunkcji skurczowej macicy (osłabienie lub całkowite ustanie skurczów lub dezorganizacja charakteru tych ostatnich) nie jest zmęczenie mięśni gładkich, lecz zaburzenia układu nerwowego. W niektórych przypadkach na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia wegetatywno-dysfunkcyjne, w innych zaś – objawy nerwicowe, które powodują zaburzenie kurczliwości macicy. Tonus to stan biofizyczny mięśni gładkich macicy, jeden z elementów aktywności skurczowej, wykonujący swoją funkcję dzięki sprężystym właściwościom mięśni gładkich. Tonus charakteryzuje gotowość roboczą narządu do aktywnej aktywności. Dzięki tonusowi macica ma zdolność do utrzymywania przez długi czas stanu niezbędnego do realizacji niektórych swoich funkcji. W praktyce rozróżnia się normotonus, hipotonus i hipertonus. Otwieranie gardła, czyli zjawisko retrakcji, zależy przede wszystkim od ruchu włókien mięśniowych, których kąt nachylenia staje się bardziej stromy, co wykazał już w 1911 roku N.Z. Iwanow.

W tym przypadku, jeśli ogólny ton spoczynkowy macicy jest niski, to przed wystąpieniem skurczu ściany macicy muszą stopniowo wejść w stan napięcia. Jeśli ton spoczynkowy jest wysoki, to najmniejszy skurcz części ruchowej macicy będzie odbijał się w szyjce macicy, której włókna są napięte i powodują otwarcie.

Znaczenie początkowego wysokiego tonu macicy polega zatem na szybkim przeniesieniu siły skurczów macicznych części ruchowej macicy do ujścia, a otwarcie tego ostatniego następuje szybko. Inne znaczenie tonu polega na utrzymaniu osiągniętego poziomu otwarcia szyjki macicy. Można założyć, że umiarkowanie wysoki ton jest sprzyjającym momentem dla szybkiego otwarcia i szybkiego porodu.

Z drugiej strony, nadmiernie wysokie napięcie macicy może prowadzić do powikłań opisanych przez Phillipsa (1938) w postaci bólów porodowych przy braku skurczów i przez Loranda (1938) pod nazwą „spastyczne osłabienie porodu”. Istnieje bezpośredni związek między napięciem spoczynkowym a amplitudą skurczu według Wolfa - wraz ze wzrostem napięcia spoczynkowego następuje spadek amplitudy skurczu. Dlatego wielkość amplitudy skurczu nie wpływa na przebieg porodu, jeśli napięcie jest wystarczające.

Klasyfikacja anomalii pracy [Caldeyro-Barcia, 1958]

Autor wyróżnia następujące anomalie pracy.

1. Anomalie ilościowe skurczów macicy. W tej grupie kobiet rodzących fale skurczów macicy mają normalną jakość, tj. mają normalną koordynację z „potrójnym gradientem zstępującym”.
   • Nadpobudliwość. Macicę uważa się za nadpobudliwą, gdy jej skurcze mają nienormalnie wysoką intensywność (powyżej 50 mm Hg) lub nienormalnie wysoką częstotliwość (ponad 5 skurczów w ciągu 10 min), tj. gdy aktywność macicy - iloczyn intensywności i częstotliwości - jest wyższa niż 250 mm Hg w ciągu 10 min w jednostkach Montevideo. Nienormalnie wysoka częstotliwość skurczów w pracach autorów zagranicznych nazywana jest tachysystole, prowadzi ona do szczególnego rodzaju nadciśnieniowej macicy.
   • Hipoaktywność. Macicę uważa się za hipoaktywną, gdy skurcze mają nienormalnie niską intensywność (poniżej 30 mm Hg) lub nienormalnie niską częstotliwość (mniej niż 2 skurcze w ciągu 10 min). Gdy aktywność macicy jest mniejsza niż 100 jednostek Montevideo, poród postępuje wolniej niż normalnie. Lekarze uważają ten stan za hipotoniczne lub normotoniczne osłabienie porodu (bezwładność macicy według terminologii autorów zagranicznych). Przyczyny hipoaktywności macicy nie są jeszcze dobrze znane.
2. Jakościowe anomalie skurczów macicy.
   • Inwersja gradientów może być ogólna, wpływając na wszystkie trzy komponenty: intensywność, czas trwania i rozprzestrzenianie się potrójnego gradientu w dół. W tym przypadku fala skurczu zaczyna się w dolnej części macicy i rozprzestrzenia się w górę - fale wstępujące. Są one silniejsze i trwają dłużej w dolnej części macicy niż w górnej części i są całkowicie nieskuteczne w rozszerzaniu szyjki macicy. W niektórych przypadkach odwracalne są tylko jeden lub dwa z trzech komponentów - częściowa inwersja.
   • Nieskoordynowane skurcze macicy obserwuje się u kobiet w trakcie porodu, u których fala skurczów nie rozprzestrzenia się na całą macicę (forma uogólniona), ale pozostaje zlokalizowana w pewnym obszarze macicy. Caldeyro-Barcia wyróżnia dwa stopnie nieskoordynowanych skurczów macicy. Wynika to z faktu, że macica, według autora, jest funkcjonalnie podzielona na liczne strefy, które kurczą się niezależnie i asynchronicznie.

Niezborność macicy charakteryzuje się zwiększonym napięciem macicy od 13 do 18 mm Hg, na tle którego nakładają się małe, nierównomierne skurcze o wysokiej częstotliwości. To tak zwane migotanie macicy jest również znane jako „nadciśnienie z hiposystolią”, „hipertoniczna postać osłabienia czynności porodowej”, „nadciśnienie samoistne”. B. Nadciśnienie. Hipertoniczność macicy, gdy napięcie macicy jest wyższe niż 12 mm Hg. Ta anomalia czynności porodowej jest częściej obserwowana przy powikłanym porodzie i jest bardzo niebezpieczna dla płodu. Ilościowa klasyfikacja hipertoniczności jest następująca - słaba hipertoniczność - od 12 do 20 mm Hg, umiarkowana - od 20 do 30 mm Hg, silna - powyżej 30 mm Hg. Odnotowuje się nawet do 60 mm Hg.

Hipertoniczność może być spowodowana przez 4 zupełnie różne czynniki:

• nadmierne rozciągnięcie macicy (wielowodzie), zwiększające jej napięcie;
• nieskoordynowane skurcze macicy;
• tachysystole macicy, gdy częstotliwość skurczów przekracza górną granicę - 5 skurczów w ciągu 10 minut, a napięcie macicy wzrasta powyżej 12 mm Hg. Przy częstotliwości skurczów 7 w ciągu 10 minut obserwuje się wzrost napięcia do 17 mm Hg. Tachysystole jest bardzo niebezpieczne dla płodu, ponieważ przepływ krwi matki przez łożysko jest znacznie zmniejszony, co powoduje uduszenie płodu i zmniejszenie intensywności skurczów macicy;
• wzrost „podstawowego tonu”, tzw. „nadciśnienia samoistnego”.

Hipotonia macicy, gdy napięcie macicy wynosi poniżej 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia uważa, że hipotonia podczas porodu jest bardzo rzadka i całkowicie bezpieczna. Hipotonia macicy jest zwykle związana z hipoaktywnością macicy i prowadzi do powolnego porodu.

3. Dystocja szyjna.
   • Bierna dystocja szyjna spowodowana zwłóknieniem szyjki macicy, jej atrezją itp.
   • Aktywna dystocja szyjna występuje, gdy zostaje zaburzony potrójny gradient zstępujący (odwrócenie gradientów), co prowadzi do skurczu ujścia wewnętrznego. Wykazano, że nawet podczas normalnego porodu skurcze dolnej części macicy wywierają duży nacisk na największy obwód główki płodu, podczas gdy w przypadku macicy „spastycznej” nacisk ten jest znacznie większy, a rozszerzanie się szyjki macicy jest powolne.

Reynolds (1965) opisał wzorce aktywności skurczowej macicy (histerogramy) niezbędne do skutecznego rozszerzenia szyjki macicy i wprowadził w 1948 r. koncepcję „potrójnego zstępującego gradientu macicy”. Autor wpisuje w tę koncepcję następującą ideę: zmniejszenie fizjologicznej aktywności skurczów o komponenty funkcjonalne – intensywność i czas trwania skurczów od dna macicy do dolnego odcinka macicy. W swojej monografii autor podaje przykłady histerogramów w porodzie przedwczesnym, gdy wszystkie trzy poziomy (dno, trzon, dolny odcinek macicy) były aktywne, szczególnie dolny odcinek macicy, a trzon wykazywał największą nieregularną aktywność. W tzw. „porodzie pozornym” (w naszej terminologii – patologiczny okres wstępny, według E. Friedmana – okres przygotowawczy) autor zauważył silne skurcze w macicy, niezależnie od położenia czujników na ścianie jamy brzusznej. Występuje silna aktywność macicy w obszarze jej dolnego odcinka. Istnieje również drugi typ skurczów w opisanej patologii, gdy dolny odcinek nie był aktywny, ale najsilniejsze skurcze występowały w okolicy trzonu macicy, a czas trwania tych skurczów w niej był równy lub dłuższy od skurczów w okolicy dna macicy. Reynolds nazwał ten stan „fizjologicznym pierścieniem skurczowym”. Według autora, przedłużające się skurcze w okolicy dolnego odcinka macicy są główną przyczyną braku postępu porodu, tzn. występuje wzmożona aktywność i dłuższy czas trwania skurczów macicy w dolnym odcinku macicy.

Według klasyfikacji Moslera (1968), która opiera się nie tylko na danych klinicznych, ale także hydrodynamicznych, wśród anomalii porodu wyróżnia się:

1. dystocja nadciśnieniowa (dystopia nadciśnieniowa) w obecności sztywnej szyjki macicy;
2. dystocja hipotensyjna.

Późniejsze badania wykazały, że nieprawidłowe skurcze macicy można zidentyfikować zarówno podczas porodu spontanicznego, jak i podczas indukcji porodu i stymulacji porodu dożylną oksytocyną. Nieprawidłowości te były zwykle związane ze zmniejszeniem częstotliwości lub zmniejszeniem przerw między skurczami, a następnie rozwojem kwasicy płodowej.

Na podstawie krzywych histerograficznych zaproponowano następującą klasyfikację anomalii porodu:

• asymetria skurczów macicy z wydłużeniem fazy relaksacji;
• więcej niż jeden szczyt skurczów macicy - polisyl (skurcze te przypominają skurcze "dwugarbne");
• podwójne skurcze;
• tachysystole z krótkimi przerwami lub bez przerw między skurczami;
• tachysystole z nadciśnieniem macicznym;
• tężec maciczny.

Spośród współczesnych klasyfikacji zagranicznych najpełniejszą jest klasyfikacja H. Junga (1974), która ma nie tylko podstawę kliniczną, ale i fizjologiczną.

Autor nazywa wszystkie formy patologii czynności porodowej – dystocją maciczną. Wyjaśnia się to tym, że dla prawidłowego typu skurczów macicy konieczne są optymalne warunki do pobudzenia wszystkich komórek mięśnia macicy z maksymalną prędkością przewodzenia przy jednakowo wysokim progu pobudzenia jednocześnie włączonych okresów refrakcyjnych wszystkich mięśni macicy. Te optymalne warunki nie są zapewnione zwłaszcza na początku okresu otwarcia, a także w trakcie porodu, według obserwacji autora w 20–30% przypadków bez leczenia zastępczego środkami regulującymi czynność macicy.

Ideałem byłoby podzielenie anomalii aktywności porodowej według przyczyn etiologicznych. To doświadczenie stanowiło podstawę wcześniejszych publikacji dotyczących podziału dystopii macicznej.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) uważają, że patologia porodu (dystocja) etiologicznie zależy bardziej od fizjologicznego układu pobudzenia, a w mniejszym stopniu od układu energetycznego i roboczego. II Jakowlew pisał o tym już w 1957 r., że „u dużej liczby kobiet w trakcie porodu etiopatogenezą zaburzeń czynności skurczowej macicy nie jest zmęczenie mięśni gładkich, ale zaburzenia funkcji układu nerwowego”.

Dla celów klinicznych N. Jung proponuje następujący podział patologicznych form aktywności skurczowej macicy:

1. Osłabienie aktywności zawodowej.
2. Poród hiperaktywny - tachysystole połączone z hipertonicznością macicy.
3. Poród nadciśnieniowy:
   • na skutek biernego rozciągania się macicy;
   • istotna praca hipertoniczna;
   • wtórna hipertoniczna aktywność porodowa spowodowana tachysystole.
4. Zaburzenia koordynacji:
   • zaburzenie gradientu wzbudzenia;
   • nieskoordynowane (nieskoordynowane) skurcze macicy.

Obecnie przedmiotem zainteresowania jest jedynie pierwotna forma osłabienia aktywności porodowej, gdyż wtórne osłabienie aktywności porodowej, które często opisywano wcześniej, było tłumaczone po prostu osłabieniem aktywności ruchowej macicy ze względu na obiekt porodu, czyli stan kanału rodnego.

W przypadku przedłużonego porodu można założyć zmęczenie organów na podstawie wyczerpania pozakomórkowego zaopatrzenia w energię lub uszkodzenia funkcji transportu elektrolitów w błonie komórkowej z wyczerpaniem pozakomórkowego potasu. W takich przypadkach, według Junga, położnik w nowoczesnych warunkach powinien uciec się do porodu przez cesarskie cięcie.

Spośród podstawowych form osłabienia czynności porodowej, często określanych w literaturze zagranicznej jako „niedoczynność macicy” lub znanych jako „bezwładność macicy”, należy wyróżnić, według autora, najczęściej występujący typ skurczów macicy, fizjologiczny, który Cietius nazwał „porodem pozornym”. W naszej terminologii stan ten nazywamy normalnym lub patologicznym okresem wstępnym.

W tej dominującej patologicznej odmianie dysfunkcji porodowej, zwłaszcza na początku porodu, sprawa dotyczy głównie zaburzeń koordynacji. Ważne jest ponadto, aby zauważyć, że na początku porodu każda kobieta rodząca może mieć przejściową formę osłabienia porodowego. Jednak osłabienie porodowe, które utrzymuje się przez dłuższy czas lub jest obserwowane przez cały okres rozszerzenia, należy przypisać naruszeniu funkcji transportu elektrolitów w błonie lub zmianie metabolizmu komórkowego. Wyjaśnia to również pojawienie się w literaturze doniesień, uwzględniających podejście etiologiczne, o sukcesach terapii osłabienia porodowego za pomocą dożylnej infuzji roztworu potasu, a z drugiej strony, sukcesów leczenia osłabienia porodowego sparteiną (synonim pachykarpiny-d-sparteiny jodowodorku; Pushpa, Kishoien, 1968). Należy podkreślić, że sparteina, podobnie jak niektóre inne środki blokujące zwoje, ma jedną z ważnych właściwości, a mianowicie zdolność do zwiększania napięcia i wzmacniania skurczów macicy. W tym względzie sparteinę stosowano w celu zwiększenia aktywności porodowej w przypadkach słabych skurczów i przedwczesnego odejścia wód płodowych, a także w przypadkach słabego parcia. Lek nie jest przeciwwskazany u kobiet w trakcie porodu, które cierpią na nadciśnienie, ponieważ nie podnosi ciśnienia krwi.

Obecnie metodą z wyboru w leczeniu osłabienia aktywności porodowej są długotrwałe dożylne wlewy oksytocyny lub prostaglandyn. Należy podkreślić, że wielu autorów uważa podskórne i domięśniowe wstrzyknięcia oksytocyny za nie dające pożądanego efektu, a ich stosowanie nie jest obecnie uzasadnione, chociaż wiele klinik w CIS stosuje frakcyjne domięśniowe podawanie oksytocyny, zwłaszcza w połączeniu z chininą.

Poród hiperaktywny, według większości autorów, obserwuje się tylko wtedy, gdy poszczególne skurcze macicy w trakcie porodu wskazują na nienormalnie wysoką amplitudę skurczów - ponad 50-70 mm Hg przy pomiarze ciśnienia wewnątrzmacicznego lub jeśli częstotliwość skurczów w okresie otwarcia osiąga 4 lub więcej w ciągu 10 minut. W takim przypadku aktywność macicy w ciągu 10 minut osiąga 200-250 jednostek Montevideo. W większości przypadków obserwuje się również wzrost częstotliwości skurczów o nienormalnie wysokiej amplitudzie, co jest wyjaśnione ogólną zależnością obu parametrów od potencjału błonowego komórki mięśnia macicy.

Należy podkreślić, że izolowaną tachysystolę obserwuje się bez jednoczesnego wzrostu amplitudy.

Jung wskazuje, że hiperaktywna aktywność skurczowa macicy jest obserwowana jako „Wehenstuim” w przypadku zagrożenia pęknięcia macicy, według starszych autorów. Takie sytuacje powstają w wyniku endogennego lub egzogennego przedawkowania oksytocyny. Na podstawie swoich eksperymentów fizjologicznych autor nie zaleca stosowania pojęć znanych starszym autorom jako „tetanus uteri”, ponieważ normalne skurcze macicy są już tężcowe. To, co dzisiaj jest rozumiane jako „Wehenstuim” (po niemiecku) lub „tetanus uteri”, można wyjaśnić fizjologicznie pobudliwym „Uterus-Kontraktur” poprzez depolaryzację błony komórkowej.

Podobnie dystopia szyjna (Dystokie) wynikająca z niewystarczającej elastyczności tkanek może odruchowo prowadzić do nadaktywności porodu.

Poród nadciśnieniowy charakteryzuje się przede wszystkim wysokim tonem spoczynkowym. Ta anomalia porodu nie tylko wydłuża przebieg porodu, ale jest również niezwykle niebezpieczna dla stanu płodu. H. Jung wskazuje, że należy unikać starej nazwy „hipertoniczne osłabienie skurczów porodowych”, opartej na przyczynach patofizjologicznych. Położnicy mają obecnie dokładniejsze pojęcie o przyczynie porodu nadciśnieniowego. Poród nadciśnieniowy rozpoczyna się tonem spoczynkowym powyżej 12 mm Hg. Badania nad wpływem rozciągania na właściwości elektryczne i skurczowe mięśnia macicy wykazały, że rozciąganie zawsze powoduje spadek potencjału błonowego komórek szyjki macicy i trzonu macicy, podczas gdy potencjał błonowy komórek trzonu macicy jest większy niż potencjał błonowy komórek szyjki macicy przy wszystkich stanach hormonalnych i stopniach rozciągania. Skurcze macicy są wykonywane w organizmie przy współdziałaniu mechanizmów samoregulacji i regulacyjnym wpływie autonomicznego układu nerwowego. Mechanizmy samoregulacji obejmują utrzymanie optymalnej pobudliwości, optymalnego poziomu polaryzacji komórek mięśni gładkich i ich optymalnej kurczliwości. Ich głównymi elementami są poziom nasycenia hormonalnego i stopień rozciągnięcia macicy. Błona jest jednym z najważniejszych ogniw w łańcuchu regulacyjnym: hormony płciowe – błona pobudliwa – elementy kurczliwe komórek mięśnia macicy. Ponadto badania fizjologiczne wykazują, że rozciąganie włókien prowadzi do spadku potencjału błonowego, a tym samym zaburzenia procesu wymiany jonowej podczas pobudzenia.

Często na podstawie wysokiego napięcia spoczynkowego różne skurcze o mniejszych amplitudach są związane z zaburzeniami rytmu kolejności skurczów. Ciągłe rozciąganie mięśnia macicy przyczynia się ponadto do obniżenia progu i wzrostu pobudliwości. Dlatego nie jest przypadkiem, że szereg autorów w przypadku wielowodzia w czasie ciąży przeprowadza leczenie amniopunkcją z pobraniem 1-2 litrów płynu owodniowego, bardzo powoli, przez 6-12 godzin, i z późniejszym podaniem leków beta-adrenergicznych. Dzięki temu zabiegowi terapeutycznemu autorzy osiągnęli zauważalne obniżenie napięcia spoczynkowego.

Badania wykazały, że reakcja rozciągniętego ludzkiego mięśnia macicy na impuls dodatkowego rozciągania jest podstawą synchronizacji aktywności skurczowej komórek mięśni gładkich mięśnia macicy w trakcie porodu. Główną rolę odgrywają tutaj właściwości mechanoreceptorowe komórek mięśni gładkich, które reagują na każdy impuls dodatkowego rozciągania poprzez zwiększenie napięcia. Wzrost napięcia jest proporcjonalny do siły rozciągania. Do porodu tkanka łączna stanowi około 50% objętości mięśnia macicy. Stwierdzono, że właściwości mechanoreceptorowe mięśnia macicy wynikają nie tylko z reakcji komórek mięśni gładkich na impuls dodatkowego rozciągania, ale w większym stopniu zależą od właściwości sprężystych szkieletu tkanki łącznej macicy.

Istotny poród hipertoniczny jest aktywną formą hipertoniczności mięśni macicy i taka anomalia porodu może wkrótce doprowadzić do zmniejszenia dopływu krwi do macicy, a tym samym stanowi niebezpieczną formę anomalii porodu dla płodu. Inny wniosek z tego stanowiska jest ważny. Długotrwały zwiększony tonus macicy powoduje zaburzenia metaboliczne mięśnia macicy, co prowadzi do bolesnych skurczów macicy u kobiet w ciąży i rodzących.

Skutkiem samoistnego nadciśnienia porodowego może być przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, najczęściej obserwowane w dysfunkcji wegetatywnej. Ponadto samoistne nadciśnienie macicy może być spowodowane odruchowym uwolnieniem endogennej oksytocyny lub odruchowym zwiększeniem napięcia w oparciu o odruch „głowa-szyja” zidentyfikowany przez Lindgrena i Smytha. Zgodnie z opisanym odruchem, zwiększona stymulacja do rozciągania szyjki macicy poprzez aferentację neurogenną i poprzez jądra przykomorowe i przysadkę mózgową może prowadzić do zwiększonego uwalniania oksytocyny.

Wtórna hipertoniczność macicy jest spowodowana tachysystole. Macica, ze względu na wczesny początek nowego skurczu o wysokiej częstotliwości, nie ma czasu na pełne rozluźnienie, aby zapewnić normalny ton spoczynkowy. Podobny obraz można zaobserwować w przypadku nieskoordynowanych skurczów, ponieważ im szybciej faza relaksacji oddzielnego skurczu zostanie przerwana przez kolejne skurcze, tym wyższy będzie poziom wymuszonego tonu wtórnego. Nie oznacza to, że wysokość tonu jest determinowana przez częstotliwość skurczów. Fizjologiczne eksperymenty Junga, dane kliniczne i histerograficzne z naszych badań przemawiają przeciwko wyłącznej unifikacji wtórnej hipertoniczności poprzez zależność od częstotliwości skurczów.

Zaburzenia koordynacji. Do skutecznego otwarcia szyjki macicy i pomyślnego zakończenia porodu konieczna jest fala skurczów z pełną koordynacją różnych części macicy względem punktu czasowego jej skurczu i skurczowym udziałem wszystkich włókien mięśnia macicy. Prawidłowy poród odbywa się z maksymalną intensywnością i czasem trwania skurczów w dnie macicy, tzw. „potrójnym zstępującym gradientem” skurczów macicy według Reynoldsa, Caldeyro-Baicia. Zaburzenia ogólnej koordynacji lub poszczególnych elementów „potrójnego zstępującego gradientu” mogą prowadzić do wielu patologicznych form skurczów, które mogą spowalniać poród w większym lub mniejszym stopniu.

Istnieją dwa rodzaje zaburzeń gradientu pobudzenia, które odbiegają od fizjologicznego przebiegu skurczów macicy. Pierwszy rodzaj zaburzeń gradientu pobudzenia objawia się tym, że skurcze w dolnym odcinku macicy są silniejsze i dłuższe niż w jej dolnej części. Drugi rodzaj występuje, gdy fale skurczów mają wzrastający lub rozszerzający się zasięg. W literaturze istnieją stwierdzenia, że oba te rodzaje zaburzeń gradientu pobudzenia prowadzą do powolnego otwierania się szyjki macicy w trakcie porodu, ponieważ zostaje zaburzone normalne wciąganie mięśni w dolnej części macicy.

Niektórzy lekarze zauważają tzw. wtórne osłabienie czynności porodowej, gdy szyjka macicy rozwiera się do 6-8 cm, wiążąc je z dość częstym tworzeniem się „zamka” szyjki macicy podczas tego rozwierania równocześnie ze skurczami. Uważają oni utratę funkcji blokowania mięśni szyjki macicy za jedno z ważnych ogniw w prenatalnej restrukturyzacji mięśnia macicy. Funkcja tej części macicy ma ogromne znaczenie dla utrzymania ciąży i fizjologicznego przebiegu porodu. Wielu położników nazywa proces utraty funkcji blokowania mięśnia szyjki macicy „dojrzewaniem szyjki macicy”. N.S. Baksheev uważa, że termin ten jest niewłaściwy i nie odzwierciedla fizjologicznej istoty tego procesu. Badania Lindgrena wykazały, że taka hipertoniczność macicy w jej dolnym odcinku („zamek”) występuje u 1-2% rodzących kobiet i można ją wyeliminować w przypadku powolnego przebiegu porodu, stosując wziewne środki z grupy zawierającej halogen (fluorothan). Niektórzy autorzy, w takiej sytuacji położniczej i rozwarciu ujścia macicy o 8 cm i więcej, zalecają cyfrowe rozszerzenie ujścia macicy z późniejszym rozwiązaniem chirurgicznym - próżniowym wydobyciem płodu na tle znieczulenia barbituranem-fluorotanem (halotanem). Równie ważne jest podkreślenie wielkiej trudności postawienia prawidłowej diagnozy przez położnika przy określaniu naruszenia gradientu skurczów, ponieważ nawet zastosowanie wewnętrznej histerografii z określeniem wielkości ciśnienia wewnątrzmacicznego w tej sytuacji położniczej nie jest wskaźnikiem.

Niewątpliwie w patologicznych postaciach skurczów porodowych, zwłaszcza na początku okresu rozszerzenia, szczególne znaczenie ma zaburzenie koordynacji skurczów.

Podczas normalnego porodu fala skurczów rozprzestrzenia się, obejmując wszystkie części macicy od „rozrusznika”, który przeważnie znajduje się w lewym kącie jajowodowym dna macicy w dół przez całą macicę. Występują jednak typowe zaburzenia w warunkach pobudzenia i lokalne różnice w pobudliwości, których konsekwencją są skurcze niezależne od siebie w różnych częściach macicy, zarówno w miejscu, jak i czasie ich występowania. W tym przypadku niektóre skurcze mogą pochodzić od „rozrusznika”, przeważającego w lewym kącie jajowodowym. Mogą być jednak wykrywane ze względu na liczne potencjalnie pobudliwe ogniska mięśnia macicy w dowolnych innych częściach mięśnia macicy.

Przy wyjaśnianiu różnych obrazów klinicznych i histerograficznych należy wiedzieć, że zaburzenie koordynacji skurczów macicy może wystąpić przy udziale dwóch różnych ośrodków pobudzenia. Wszystkie inne warianty zaburzenia koordynacji należy rozpatrywać pomiędzy formą opisaną powyżej a niezależnymi wieloma ośrodkami pobudzenia i skurczu. W tym przypadku wywołanej aktywności bioelektrycznej w 60% przypadków towarzyszy skurcz lokalny, a w 40 % rozprzestrzenia się ona zgodnie z typem rozrusznika.

Ta forma klinicznie objawia się bardzo częstymi skurczami o małych lokalnych amplitudach. W większości takich nieskoordynowanych ośrodków skurcze porodowe są określane przez niektórych autorów jako „migotanie mięśni” („muscle-flimraern”). Wiadomo, że normalny przebieg porodu jest znacząco zakłócony, gdy koordynacja jest upośledzona. Jednak lekarze są dobrze świadomi przypadków, w których kobieta często rodzi spontanicznie bez regulacji terapii. Praca Junga dostarcza histerogramu pokazującego obraz pomiędzy głównym rytmem skurczów a podrzędnym, wtórnym rytmem z innego ośrodka pobudzenia. W tym przypadku pobudzenie z głównego rytmu głównego przechodzi w fazę refrakcyjną rytmu wtórnego. Po szczegółowym zbadaniu obrazów histerograficznych można zauważyć, że główny rytm przebiega równolegle do interwałów skurczów rytmu wtórnego. Jest oczywiste, że taki przebieg porodu z optymalną częstotliwością skurczów i ich amplitudami, nawet pomimo obecności mniejszych zaburzeń rytmu, może dać obraz „normalnego” okresu rozszerzenia. Dlatego w ostatnich latach szeroko dyskutowana jest kwestia wprowadzenia monitorowania kardiologicznego i monitorowania histerograficznego do klinicznej praktyki położniczej podczas normalnego i szczególnie powikłanego porodu.

Przyczynami zaburzeń czynności skurczowej macicy mogą być:

• nadmierny stres nerwowy i psychiczny, negatywne emocje;
• niewydolność mechanizmów neurohumoralnych regulujących aktywność porodową wskutek ostrych i przewlekłych chorób zakaźnych, chorób układu nerwowego i zaburzeń metabolizmu lipidów;
• anomalie rozwojowe i guzy macicy (siodłowa, jednorożna, przegroda w macicy, mięśniaki macicy itp.);
• zmiany patologiczne w szyjce macicy i trzonie macicy;
• obecność przeszkody mechanicznej uniemożliwiającej rozwój płodu (wąska miednica, guzy itp.);
• wielowodzie, ciąża mnoga, małowodzie;
• ciąża po terminie;
• nieracjonalne stosowanie leków obkurczających macicę.

Do grupy kobiet w ciąży z „wysokim ryzykiem” wystąpienia wad rozwojowych porodu zalicza się pacjentki z:

• częste ostre choroby zakaźne w dzieciństwie i wieku dorosłym;
• przewlekłe choroby zakaźne i alergiczne (przewlekłe zapalenie migdałków, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.);
• późna i wczesna menarche;
• zaburzenia miesiączkowania;
• infantylizm ogólny i genitalny;
• zaburzenia funkcji rozrodczych (historia niepłodności);
• historia aborcji;
• choroby zapalne narządów płciowych;
• endokrynopatie, zaburzenia gospodarki lipidowej (szczególnie otyłość III-IV stopnia);
• skomplikowany przebieg poprzednich porodów (nieprawidłowości porodu itp.);
• skomplikowany przebieg obecnej ciąży (zagrożenie poronieniem, zatrucie, częste choroby współistniejące);
• dolne położenie łożyska;
• wiek matki po raz pierwszy wynosi do 19 lat i powyżej 30 lat;
• brak oznak gotowości organizmu kobiety ciężarnej do porodu (niedojrzałość szyjki macicy, ujemny wynik testu oksytocynowego itp.).

Klasyfikacja anomalii aktywności zawodowej [Chernukha EA i in., 1990]

1. Okres wstępny patologiczny.
2. Osłabienie czynności porodowej (niedoczynność lub bezwładność macicy):
   • podstawowy;
   • wtórny;
   • osłabienie pchania (pierwotne, wtórne).
3. Nadmiernie wzmożona aktywność porodowa (nadmierna aktywność macicy).
4. Praca skoordynowana:
   • brak koordynacji;
   • hipertoniczność dolnego odcinka macicy (odwrotny gradient);
   • dystocja okrężna (pierścień skurczowy);
   • skurcze konwulsyjne (tężyczka maciczna).