Taktyka postępowania w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym

W trakcie pierwszego trymestru, najważniejszego okresu w patologii autoimmunologicznej, kontrolujemy hemostazę co 2 tygodnie. Od 2 dnia po owulacji w cyklu poczęcia pacjent otrzymuje 1 t (5 mg) prednizolonu lub metiprzemy. Witaminy dla kobiet w ciąży lub kompleksów metabolicznych, kwas foliowy i, jeśli to konieczne, łączymy środki przeciwpłytkowe i / lub antykoagulanty. W przypadku środków przeciwpłytkowych w pierwszym trymestrze zaleca się stosowanie curantylu N w dawce 25 mg 3 razy na dobę. W przypadku wystąpienia objawów nadkrzepliwości i RKMF dodać do leczenia heparyny 5000 IU podskórnie trzy razy lub LMWH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 raz na dzień, lub 0,2 ml (2.500 Fragmin Me) podskórnie dwa razy przed normalizacji parametrów hemostazy.

Alternatywną opcją leczenia przeciwzakrzepowego i przeciwpłytkowego jest stosowanie dożylnie reoliglukozy 400,0 i 10 000 jednostek dożylnie co drugi dzień - 2-3 kroplomierzy. Ta opcja leczenia może być stosowana prawie przez całą ciążę, aby uniknąć długotrwałego podawania kombinacji glukokortykoidów i heparyny.

Opierając się na własnym rozległym doświadczeniu i dobrych wynikach klinicznych w leczeniu tej kategorii pacjentów, należy zastanowić się nad niektórymi dyskusyjnymi zagadnieniami terapii zespołu antyfosfolipidowego w ciąży.

Monoterapia niefrakcjonowaną heparyną lub nawet w połączeniu z aspiryną nie daje takiego sukcesu terapeutycznego, jak by się chciało. Monoterapia LMWH (Fraxiparin, Fragmin) jest korzystniejsza niż heparyna. Według Shehota H. I in. (2001), gdzie główną formą terapii aspiryną zespołem antyfosfolipidowym i LMWH 18% występowania stanu przedrzucawkowego, wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu o 31% i 43% u wcześniaków, śmiertelność okołoporodowa 7%.

Według badań częstość powikłań u płodu przy różnych schematach leczenia przeciwzakrzepowego jest różna. Tak więc, przy stosowaniu warfaryny z heparyną lub bez, utrata ciąży wynosiła 33,6%, wady płodu 6,4%; heparyna podczas całej ciąży od 6 tygodni - nieprawidłowości rozwojowe, częstość utraty ciąży wynosiła 26,5%.

Inne dyskusyjne pytanie dotyczące stosowania immunoglobulin w leczeniu kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym. Wszyscy pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym mają przewlekłą infekcję wirusową. W związku ze specyfiką przebiegu ciąży, stosowanie glikokortykosteroidów nawet w minimalnych dawkach, możliwe jest reaktywowanie infekcji wirusowej. Dlatego w czasie ciąży zaleca się stosowanie 3 cykli terapii zapobiegawczej, polegającej na podawaniu dożylnej immunoglobuliny w dawce 25 ml (1,25 g) co drugi dzień przez 3 dawki, przy przepisaniu czopka z viferonem. Małe dawki immunoglobulin nie hamują produkcji immunoglobulin, ale stymulują obronę organizmu.

Ponowne wstrzyknięcie immunoglobuliny przeprowadza się w 24 tygodniu ciąży i przed porodem. Jest to jedna strona problemu - wprowadzenie immunoglobuliny, aby zapobiec aktywacji infekcji wirusowej.

Istnieje jeszcze jedna strona, zastosowanie dużych dawek immunoglobuliny do tłumienia produkcji autoprzeciwciał.

Istnieją dowody na to, że duże dawki immunoglobuliny hamują wytwarzanie autoprzeciwciał i ta metoda może być stosowana zamiast terapii glikokortykoidami. Istnieje cała seria prac dotyczących skuteczności stosowania immunoglobulin. Tak więc, zgodnie z badaniami, skojarzone zastosowanie małych dawek aspirynę, heparynę i immunoglobuliny dożylnie w dawce 1 g / 1 kg wagi ciała w ciągu 2 dni w każdym miesiącu ciąży do 36 tygodni, bardzo dobre rezultaty - wszyscy pacjenci ukończonych ciąży. Podawanie immunoglobulin rozpoczęto przed 12 tygodniem ciąży, aw tych grupach włączono pacjentów, którzy mieli taką samą terapię bez immunoglobulin w poprzednich ciążach, które zakończyły się niekorzystnie dla płodu. Jednak istnieje wielu przeciwników terapii immunoglobulinami, a ich główne punkty to:

• immunoglobulina jest bardzo drogim lekiem, konieczne jest stosowanie dużych dawek, a koszt leczenia wynosi od 7000 do 14000 USD;
• istnieje możliwość przeniesienia jakichkolwiek wirusów, jeśli immunoglobulina nie jest przygotowana jakościowo;
• istnieją powikłania po wprowadzeniu immunoglobulin w postaci bólów głowy, nudności, niedociśnienia;
• Zastosowanie immunoglobuliny nie poprawia znacząco wyniku leczenia heparyną i aspiryną.

Mimo sprzeciwów zainteresowanie terapią immunoglobulinami jest niezwykle wysokie. Tylko nadmierny koszt tego leku dla naszych pacjentów i niemożność użycia krajowej produkcji immunoglobulin w dużych dawkach z powodu możliwych powikłań anafilaktycznych ogranicza stosowanie tej niezwykle skutecznej metody leczenia. Wraz z wprowadzeniem immunoglobulin mogą wystąpić powikłania w postaci reakcji alergicznych, bólów głowy, często niewielkie skutki ostrej choroby układu oddechowego. Aby zapobiec tym powikłaniom, należy przeprowadzić analizę całkowitych poziomów immunoglobulin we krwi klasy IgG, IgM i IgA. Przy niskim poziomie IgA podawanie immunoglobulin jest niebezpieczne z powodu możliwych reakcji anafilaktycznych. Możesz zalecić podawanie leków przeciwhistaminowych przed i po wprowadzeniu immunoglobulin, wyznaczyć obfity napój, herbatę, kawę, soki, ze zjawiskami ARI - leki przeciwgorączkowe. Co do zasady wszystkie komplikacje mają miejsce w ciągu jednego lub dwóch dni. Integralną częścią postępowania w ciąży u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym jest zapobieganie niewydolności łożyska.

Stan układu sercowo-płodowego z zespołem antyfosfolipidowym

Patogenetyczne działanie przeciwciał antyfosfolipidowych jest związane z zakrzepicą w naczyniach łożyska z powstawaniem zawałów w łożysku i naruszeniem mikrocyrkulacji krwi. Konsekwencją tych zaburzeń jest rozwój niewydolności łożyska. Zgodnie z ultrasonografią niewydolność łożyska rozpoznaje się, gdy występują oznaki hipotrofii płodowej. Jednak dokładne badanie łożyska ujawnia obecność zawałów, torbieli, trzebieży, redukcji łożyska, zjawisk łożyskowych i innych zmian, które wskazują na naruszenie normalnego funkcjonowania łożyska. Dane dotyczące kardiotokografii są również przydatne w ocenie stanu płodu u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym. U 70% kobiet w ciąży, pomimo trwającej terapii, ujawnia się ten lub inny stopień przewlekłego niedotlenienia płodu. Jednak dane CTG mają charakter informacyjny dopiero po 34 tygodniach ciąży. Ultrasonograficzna dopplerometria krwi płodu łożyska ma duże znaczenie prognostyczne w ocenie stanu płodowego. Ultrasonograficzna dopplerometria w różnych basenach układu sercowo-płodowego jest cenną metodą diagnostyczną oceny stanu płodowego, może służyć jako kryterium skuteczności terapii i jest jednym ze wskaźników określających terminy i metody porodu. Badanie prowadzone jest od 16-20 tygodni w odstępach 3-4 tygodni przed porodem. Przy pogorszeniu parametrów hemostazyogramów dopplerometria wykonywana jest co tydzień w celu oceny skuteczności terapii.

Badania dopplerowskiego przepływu krwi w tętnicy pępowinowej w dynamice do poronienia wykazały, że „zero” i „negatywne” przepływ krwi w każdym wieku ciążowego są wyjątkowo niekorzystne cechy w ocenie płodu, przeprowadzone przez efekt leczenia nie, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa. W takich przypadkach, jeśli pozwala na to ciąża, konieczna jest pilna poród. Niedopasowanie wskaźniki przepływu krwi w wieku ciążowego (jako „przed” i „opóźnienia”) jest również niekorzystne cechy wymagające intensywniejszej terapii normalizacji przepływu krwi, poprawiają funkcje łożyska i zwalczały przewlekłe niedotlenienie płodu. "Zaliczka" jest uważana za znaczącą z różnicą 8 lub więcej tygodni.

Tak więc dopplerometria przepływu krwi płodowo-łożyskowej, prowadzona w dynamice ciąży, pozwala na ocenę skuteczności terapii i dokładniejsze określenie czasu porodu.

Profilaktykę i leczenie niewydolności łożyska u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym należy prowadzić od pierwszego trymestru ciąży. Kompleks środków zapobiegawczych, oprócz przeciw blokowaniu i, jeśli to konieczne, leczenia przeciwzakrzepowego, obejmuje kursy terapii metabolicznej, prowadzone regularnie w czasie ciąży z przerwami dwutygodniowymi.

W leczeniu niewydolności łożyskowej u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym celowe stosowanie takich środków jak podaniu dożylnym w dawce 5 aktovegina ml 250,0 ml roztworu fizjologicznego chlorku sodu (Rate - 5 dni przez dożylne), na przemian z instenon w dawce 2,0 ml na 200 , 0 ml fizjologicznego roztworu chlorku sodu, a także 5 kropelek. Wskazane jest, aby używać essensiale forte bolus dożylny lub powolny wlew lub w kapsułkach troksevazin dożylnie lub kapsułek.

Leczenie niewydolności łożyska korzystnie przeprowadza się pod nadzorem Dopplera owoców-łożyskowy przepływ krwi, hemostasiogram do oceny skuteczności leczenia, wybór optymalnego terminu dostawy oraz w celu uniknięcia powikłań jatrogennych.

W przypadku niewydolności łożyska i braku efektu terapii lekowej zaleca się plazmaferezę.

Taka taktyka postępowania przed i podczas ciąży pozwala nam bez poważnych powikłań zakończyć ciążę u 95-96,7% kobiet z nawrotową ciążą z powodu zespołu antyfosfolipidowego.

Tak więc połączenie kilku różnych leków w minimalnej, ale skutecznej dawce umożliwia uzyskanie lepszego efektu przy mniej jatrogennych powikłaniach.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia dotyczące zastosowania do leczenia pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym kapsułki oleju z ryb, w dawce równoważnej 5,1 g kwasu eykozapentoevoy (EPA) i kwas dekozagekzoenovoy (DHA) w stosunku od 1: 1,5. EPA i DHA to nienasycone kwasy tłuszczowe pochodzące z planktonu morskiego. Są w stanie w sposób konkurencyjny tłumić nasycenie i wydłużenie łańcucha alfa prekursora minolanu kwasu arachidonowego. Ze względu na jego zdolność do hamowania tworzenia tromboksanu A i agregacji płytek krwi, te kwasy mają aktywność przeciwzakrzepową.

Niewielkie doświadczenie w stosowaniu nie pozwala nam ocenić wartości profilaktycznej tej metody leczenia.

Jest to niezwykle ważne w leczeniu pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym, aby uzyskać nie tylko koncerty, ale również zdrowe dziecko, bo bez terapia zabija prawie 90% lub więcej ciąż, a tylko 10% z nich urodziło się żywe. Dlatego ważnym aspektem jest ocena przebiegu okresu noworodkowego u dzieci z matkami z zespołem antyfosfolipidowym. Matek z zespołem antyfosfolipidowym z wykorzystaniem nowoczesnych technologii medycznych i diagnostycznych dla 90,8% dzieci urodzonych donoszonych i mieć żadnych naruszeń brutto w funkcjonowanie ważnych narządów i układów. Zidentyfikowane odchylenia we wczesnym okresie noworodkowym badanym okresie, mechanizmy adaptacyjne napięcia z powodu osobliwości płodowym okresie rozwoju, które mogą być przypisane do tych dzieci z wysokim ryzykiem niepowodzenia adaptacji. Charakterystyka stanu hormonalnego jako gipokortizolemii chwili urodzenia (46%) i niewydolności tarczycy (24%) są przemijające, z reguły nie wymagają hormonalną terapię zastępczą i znikają w ciągu pierwszego miesiąca życia. Zmiany stanu odporności, takie jak we krwi, zwiększenie zawartości limfocytów T (CD3 +), T Hel perowskitu (CD4 +), limfocytów B (CD19 +), odsetek komórek wykazujących ekspresję cząsteczki adhezyjnej {CD11 P +), wzrost poziomu interferonu w surowicy w interferonprodutsiruyuschey zmniejszoną aktywność komórek, są wyrównawcza-adaptacyjny charakter i pokazać intensywny stan systemu odpornościowego w okresie noworodkowym wczesnej adaptacji, co jest zgodne z tendencją do rozwoju chorób infekcyjnych i zapalnych.

U noworodków urodzonych przez matki z zespołem antyfosfolipidowym, wskazane jest przeprowadzenie kontrolowanych badań do oceny osi przysadka-nadnercza tarczycy-w skomplikowanym okresie wczesnym okresie noworodkowym adaptacji do terminowego terapii naprawczych. Zmiany w stanie odporności ujawnione w okresie noworodkowym umożliwiają zalecenie obserwacji tych dzieci pod kątem wczesnego zapobiegania chorobom zakaźnym i zapalnym.

Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych po porodzie

Okres poporodowy jest najbardziej niebezpieczny dla stanu zdrowia kobiety z zespołem antyfosfolipidowym, ponieważ częściej niż w ciąży obserwuje się powikłania zakrzepowo-zatorowe. W naszej praktyce mieliśmy wszystkie przypadki powikłań zakrzepowych w okresie poporodowym.

Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, konieczne jest kontynuowanie przyjmowania prednizolonu przez dwa tygodnie w dawce 5-10 mg. Ocenę układu hemostazy wykonuje się 3-5 dni po porodzie. W przypadku ekspresji nadkrzepliwości wskazane krótkim czasie heparyną, w dawce 10 lub 20 p tysięcy jednostek podskórnie dni do 10-12 dni (fraksiparin korzystnie Fragminy) i wyznacza Aspiryna 100 mg w ciągu jednego miesiąca.

Konieczne jest zalecenie diety o ograniczonej ojcostwie z ograniczeniem produktów, które zwiększają potencjał krzepnięcia krwi, oraz badanie hemostazy raz na sześć miesięcy.

Jeśli masz bóle stawów, gorączka, białkomocz i inne objawy choroby autoimmunologicznej należy zalecić badanie przez specjalistów reumatologów, jak często subklinicznych zaburzeń autoimmunologicznych poprzedzać oczywistych form chorób autoimmunologicznych.

"Katastrofalny" zespół antyfosfolipidowy

Obecnie, wraz ze zwykłym i wtórnym zespołem antyfosfolipidowym, wyróżniono kliniczne i serologiczne warianty zespołu antyfosfolipidowego (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofalny" zespół antyfosfolipidowy.
• Inne zespoły mikroangiopatyczne:
  • zakrzepowa plamica małopłytkowa;
  • zespół hemolityczno-mocznicowy;
  • Zespół HELLP (hemoliza, zwiększone enzymy wątrobowe, małopłytkowość)
• Syndrom hipotrombinemii;
• Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe;
• Zespół antyfosfolipidowy w połączeniu z zapaleniem naczyń.

„Katastroficzne” zespół antyfosfolipidowy - termin wprowadzony w 1992 Asherman RA, w poprzednio znanym jako „niezapalne waskulopatia spustoszenia» (Ingram S. Et al., 1987), znamienne tym rozwoju niewydolności wielu narządów w wyniku zakrzepicy nawrotu w różnych narządach, w krótkim okresie czasu .

Połączenie tego zespołu z rozwojem ICE pogarsza rokowanie. Geneza "katastroficznego" zespołu antyfosfolipidowego jest bardziej złożona niż ta, która występuje w zespole antyfosfolipidowym. Uważa się, że za jego rozwój odpowiedzialne są różne mediatory komórkowe (cytokiny) odpowiedzialne za "eksplozję" klinicznie objawionej odpowiedzi zapalnej wraz z rozwojem niewydolności wielonarządowej.