Zespół antyfosfolipidowy i uszkodzenie nerek

Zespół antyfosfolipidowy (APS) to zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych związany z syntezą przeciwciał przeciwko fosfolipidom (aPL) i charakteryzujący się zakrzepicą żylną i/lub tętniczą, nawykowymi poronieniami i trombocytopenią. Choroba zespół antyfosfolipidowy została po raz pierwszy opisana przez G. Hughesa w 1983 r. u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, a pod koniec lat 90. XX wieku nazwano ją „zespołem Hughesa” w uznaniu roli naukowca w badaniu tej patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Zespół antyfosfolipidowy, podobnie jak toczeń rumieniowaty układowy, rozwija się głównie w młodym wieku, u kobiet 4-5 razy częściej niż u mężczyzn, jednak ostatnio zauważono tendencję do wzrostu częstości występowania pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego u tych ostatnich. Prawdziwa częstość występowania zespołu antyfosfolipidowego w populacji nie została jeszcze w pełni ustalona. Częstość wykrywania przeciwciał przeciwko fosfolipidom u zdrowych osób wynosi średnio 6 (0-14)%, jednak ich wysokie miano, związane z rozwojem zakrzepicy, odnotowuje się u mniej niż 0,5% zdrowych osób.

U kobiet z nawracającą patologią położniczą przeciwciała te wykrywa się w 5-15% przypadków. U pacjentek z toczniem rumieniowatym układowym częstość wykrywania przeciwciał przeciwko fosfolipidom wynosi średnio 40-60%, jednak objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego rozwijają się rzadziej: częstość powikłań zakrzepowych u pacjentek z obecnością przeciwciał przeciwko fosfolipidom w toczniu rumieniowatym układowym sięga 35-42%, podczas gdy w ich braku nie przekracza 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny zespół antyfosfolipidowy

Przyczyny zespołu antyfosfolipidowego są nieznane. Najczęściej zespół antyfosfolipidowy rozwija się w chorobach reumatycznych i autoimmunologicznych, głównie w toczniu rumieniowatym układowym.

Wzrost poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom obserwuje się również w zakażeniach bakteryjnych i wirusowych ( paciorkowcami i gronkowcami, prątkiem gruźlicy, wirusem HIV, cytomegalowirusem, wirusem Epsteina-Barr, wirusowym zapaleniem wątroby typu C i B oraz innymi drobnoustrojami, chociaż u takich pacjentów zakrzepica rozwija się rzadko), w nowotworach złośliwych oraz przy stosowaniu niektórych leków (hydralazyna, izoniazyd, doustne środki antykoncepcyjne, interferony).

Przeciwciała antyfosfolipidowe to heterogenna populacja przeciwciał przeciwko antygenowym determinantom ujemnie naładowanych (anionowych) fosfolipidów i/lub wiążącym fosfolipidy (kofaktor) białkom osocza. Rodzina przeciwciał antyfosfolipidowych obejmuje przeciwciała, które powodują fałszywie dodatni wynik reakcji Wassermana; antykoagulant tocznia (przeciwciała, które wydłużają czas krzepnięcia krwi in vitro w testach krzepnięcia zależnych od fosfolipidów); przeciwciała, które reagują z kardiolipiną aPL i innymi fosfolipidami.

[ 12 ], [ 13 ]

Objawy zespół antyfosfolipidowy

Objawy zespołu antyfosfolipidowego są dość zróżnicowane. Polimorfizm objawów klinicznych jest determinowany przez lokalizację zakrzepów w żyłach, tętnicach lub małych naczyniach wewnątrznarządowych. Z reguły zakrzepy nawracają albo w łożysku żylnym, albo tętniczym. Połączenie zakrzepowej okluzji naczyń obwodowych i naczyń łożyska mikrokrążenia tworzy obraz kliniczny niedokrwienia wielu narządów, prowadzącego u niektórych pacjentów do niewydolności wielu narządów.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Formularze

Obecnie wyróżnia się wtórny zespół antyfosfolipidowy, związany głównie z toczniem rumieniowatym układowym, oraz pierwotny, rozwijający się przy braku innej choroby i, jak się wydaje, będący niezależną postacią nozologiczną. Szczególną odmianę zespołu antyfosfolipidowego uważa się za katastrofalną, spowodowaną ostrym uszkodzeniem zakrzepowo-okluzyjnym głównie naczyń łożyska mikrokrążenia narządów życiowych (co najmniej trzech naraz) z rozwojem niewydolności wielonarządowej w okresie od kilku dni do kilku tygodni. Pierwotny zespół antyfosfolipidowy stanowi 53%, wtórny - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka zespół antyfosfolipidowy

Charakterystycznymi cechami zespołu antyfosfolipidowego są trombocytopenia, zwykle umiarkowana (liczba płytek krwi wynosi 100 000-50 000 w 1 μl) i nie towarzyszą jej powikłania krwotoczne oraz niedokrwistość hemolityczna dodatnia w teście Coombsa. W niektórych przypadkach obserwuje się połączenie trombocytopenii i niedokrwistości hemolitycznej (zespół Evansa). U pacjentów z nefropatią związaną z zespołem antyfosfolipidowym, zwłaszcza w katastrofalnym zespole antyfosfolipidowym, możliwy jest rozwój niedokrwistości hemolitycznej ujemnej w teście Coombsa (mikroangiopatycznej). U pacjentów z obecnością antykoagulantu toczniowego we krwi możliwy jest wzrost czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji i czasu protrombinowego.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie zespół antyfosfolipidowy

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego i uszkodzenia nerek nie jest jednoznacznie określone, ponieważ do tej pory nie przeprowadzono dużych kontrolowanych badań porównawczych oceniających skuteczność różnych schematów leczenia tej patologii.

• W leczeniu pacjentów z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym w kontekście tocznia rumieniowatego układowego stosuje się glikokortykosteroidy i leki cytostatyczne w dawkach zależnych od aktywności choroby. Zahamowanie aktywności choroby podstawowej z reguły prowadzi do zaniku objawów zespołu antyfosfolipidowego. W pierwotnym zespole antyfosfolipidowym nie stosuje się glikokortykosteroidów i leków cytostatycznych.
• Pomimo, że leczenie glikokortykosteroidami i cytostatykami prowadzi do normalizacji miana aPL i zaniku antykoagulantu toczniowego we krwi, nie eliminuje hiperkoagulacji, a prednizolon wręcz ją nasila, co utrzymuje warunki nawrotowej zakrzepicy w różnych pulach naczyniowych, w tym w łożysku naczyniowym nerek. W związku z tym w leczeniu nefropatii związanej z zespołem antyfosfolipidowym konieczne jest przepisywanie leków przeciwzakrzepowych w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami przeciwpłytkowymi. Poprzez wyeliminowanie przyczyny niedokrwienia nerek (zakrzepowe zamknięcie naczyń wewnątrznerkowych), leki przeciwzakrzepowe są w stanie przywrócić przepływ krwi przez nerki i doprowadzić do poprawy funkcji nerek lub spowolnić postęp niewydolności nerek, co jednak wymaga potwierdzenia w toku badań oceniających skuteczność kliniczną zarówno bezpośrednich, jak i pośrednich leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z nefropatią związaną z zespołem antyfosfolipidowym.