Ultrasonografia nerek i moczowodów

Gdzie wykonać USG nerek i jak prawidłowo przygotować się do tego badania, omówimy te kwestie bardziej szczegółowo. Badanie USG nerek należy do kompleksu diagnostyki układu moczowego i jest uważane za skuteczną i bezpieczną metodę wykrywania patologii. Sam zabieg jest mało inwazyjny i dostarcza pełnych informacji o wielkości, kształcie i położeniu nerek. Fale ultradźwiękowe uwidaczniają nerkę, dzięki czemu można ocenić ukrwienie i strukturę narządu.

Aby wykonać zabieg, pacjent leży na boku na kanapie, na skórę nakłada się specjalny żel i przeprowadza się badanie za pomocą czujnika. Głównymi wskazaniami do USG nerek są: choroby zakaźne i zapalne, badania profilaktyczne i monitorowanie narządów po chorobach lub zabiegach chirurgicznych. Choroby układu hormonalnego, zmiany w czynności nerek, nieprawidłowe wyniki badań moczu, bóle lędźwiowe i wiele innych objawów są wskazaniami do USG.

Wskazania do badania USG nerek i moczowodów

1. Ból nerek lub wzdłuż moczowodów.
2. Podejrzenie guza nerki (duża nerka).
3. Nieczynna nerka, według urografii.
4. Krwiomocz.

Wskazania do badania USG nerek i moczowodów

Przygotowanie do badania USG nerek i moczowodów

1. Przygotowanie pacjenta. Nie jest wymagane żadne przygotowanie. Jeśli wymagane jest badanie pęcherza, pacjent powinien pić wodę.
2. Pozycja pacjenta. Rozpocznij badanie, gdy pacjent leży na plecach. Nanieś żel losowo na górną prawą część brzucha.
3. Wybór czujnika: W przypadku osób dorosłych należy używać czujnika 3,5 MHz, a w przypadku dzieci i szczupłych osób dorosłych – czujnika 5 MHz.
4. Ustawienie wymaganego poziomu czułości. Rozpocznij badanie, umieszczając przetwornik w prawym górnym podbrzuszu. Przechyl przetwornik i dostosuj czułość, aby uzyskać optymalny obraz miąższu nerkowego.

Przygotowanie do badania USG nerek i moczowodów

Badanie ultrasonograficzne każdego narządu powinno być wielopozycyjne, tzn. badanie powinno być wykonywane ze wszystkich powierzchni dostępnych dla obrazowania ultrasonograficznego.

Badanie nerek rozpoczyna się od odcinka lędźwiowego, skanując je od tyłu w kierunku podłużnym. Następnie czujnik przesuwa się do bocznej i przedniej powierzchni ściany brzucha. Następnie wykonuje się serię przekrojów poprzecznych i skośnych w tych samych przekrojach, określając topografię, wielkość, stan miąższu, zatoki nerkowej i układu kielichowo-miedniczkowego (CPS).

W tym przypadku zwraca się uwagę na kontur miąższu nerkowego, jego grubość, jednorodność, obecność lub brak uwidocznienia miedniczki nerkowej i układu kielichów nerkowych oraz tworów patologicznych, wielkość zatoki nerkowej, a także ruchomość nerki podczas oddychania.

Prawą nerkę uwidacznia się u pacjenta w pozycji leżącej na plecach, wykorzystując wątrobę jako okno akustyczne.

Skanowanie zawsze odbywa się z głębokim wstrzymaniem oddechu: poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech i go wstrzymał. Pamiętaj, aby powiedzieć pacjentowi, aby się zrelaksował i oddychał normalnie po tym.

Metodyka wykonywania badania ultrasonograficznego nerek i moczowodów

Normalna nerka w przekrojach podłużnych jest tworem o kształcie fasoli z wyraźnym, równym konturem zewnętrznym utworzonym przez włóknistą torebkę w postaci cienkiej (do 1,5 mm) hiperechogenicznej warstwy tkanki między przynerczem a miąższem. Miąższ nerkowy jest tkanką o jednorodnej echostrukturze i zwykle o zmniejszonej echogeniczności (hipoechogeniczny). Normalnie jego grubość wynosi około 1,5-2,0 cm. Jego wewnętrzna część graniczy z zatoką nerkową i ma lekko nierówny kontur z powodu brodawek wystających do zatoki. Czasami, szczególnie u młodych ludzi, w miąższu nerkowym widoczne są trójkątne piramidy, których podstawa zwrócona jest do zewnętrznego konturu nerki, a wierzchołek zwrócony jest w stronę zatoki, tworząc brodawki. Piramidy mają jeszcze niższą echogeniczność niż miąższ. Echogeniczność zatoki nerkowej jest podobna do echogeniczności tkanki przynerkowej. Znajduje się w centrum nerki i jest otoczony miąższem podczas podłużnego echoskanowania. Podczas echografii prawidłowej nerki można w niej uwidocznić tylko niektóre wiązki naczyniowe. Układ kielichowo-miedniczkowy nie jest zazwyczaj określany. Podczas badania pacjentów z obciążeniem wodnym lub pełnym pęcherzem miedniczkę uwidacznia się jako twór bezechowy. Jej przednio-tylny rozmiar nie powinien przekraczać 1,0-1,5 cm. Naczynia nerkowe są zwykle widoczne podczas poprzecznego lub skośnego skanowania z przedniej ściany jamy brzusznej.

Normalnie podczas oddychania ruchomość nerki wynosi 2-3 cm. Tkanka przynerkowa ma jednorodną echostrukturę, zwiększoną echogeniczność w porównaniu z tkanką nerkową; nie ma formacji patologicznych.

Ultrasonografia ma duże znaczenie w diagnostyce różnicowej zmian objętościowych nerek. W tym przypadku guz wywodzący się z miąższu nerkowego jest definiowany jako twór okrągły lub owalny, różniący się gęstością echa. Zgodnie z tą cechą wszystkie guzy można podzielić na dwie duże grupy: lite (gęste) i płynne. Struktura echa może być jednorodna i niejednorodna. W zależności od formy wzrostu i lokalizacji guz może być pozanerkowy (zmienia wielkość i kontur nerki), wewnątrznerkowy (znajduje się w zatoce, deformując ją) lub mieszany. Przy dużym guzie zajmującym całą nerkę zatoka nerkowa może nie zostać ustalona. Przy przemieszczeniu i ucisku układu kielichowo-miedniczkowego możliwe jest jego rozszerzenie.

Dokładność diagnostyczna badania USG w przypadku nowotworów nerek sięga 97,3%.

Kiedy podczas badania nerki zostanie wykryta struktura objętościowa, najpierw należy określić jej charakter (gęsta czy płynna).

Pomiary wykonywane podczas badania ultrasonograficznego mają na ogół niższe wartości niż te same parametry uzyskiwane podczas radiografii, są więc dokładniejsze.

Obie nerki u dorosłych powinny mieć mniej więcej tę samą wielkość; różnica w długości nerek większa niż 2 cm jest patologiczna.

Objawy ultrasonograficzne prawidłowej nerki i moczowodów

Jeśli nie widać żadnej nerki, powtórz badanie. Dostosuj czułość, aby wyraźnie uwidocznić miąższ wątroby i śledziony i przeskanuj w różnych projekcjach. Określ rozmiar widocznej nerki. Przerost nerki występuje (w każdym wieku) kilka miesięcy po usunięciu drugiej nerki lub zaprzestaniu jej funkcjonowania. Jeśli jest tylko jedna duża nerka, a druga nie jest wykryta nawet przy najbardziej starannych poszukiwaniach, możliwe, że pacjent ma tylko jedną nerkę.

Spośród wszystkich gęstych (echo-pozytywnych) nowotworów nerek najczęstszy jest rak nerkowokomórkowy (według różnych autorów od 85 do 96%). Łagodne nowotwory (onkocytoma, angiomyolipoma, adenoma, leiomyoma itp.) stanowią od 5 do 9%.

Należy podkreślić, że nie jest możliwa ocena budowy morfologicznej guza na podstawie niemorfologicznych metod badawczych, do których zalicza się ultrasonografię.

Gdy wykryje się gęstą (lite) formację nerkową, której echogeniczność może być niższa, wyższa lub zbliżona do tej ostatniej, zwraca się uwagę na jej kontury i jednorodność. Tak więc w raku nerki wykrywa się formację o nierównomiernej echostrukturze z naprzemiennymi obszarami zmniejszonej i zwiększonej echodensywności. Często takie formacje zawierają echo-ujemne (płynne) inkluzje spowodowane krwotokami i martwicą. Echogramy ujawniają brak efektu wzmocnienia odbitych fal ultradźwiękowych (w przeciwieństwie do formacji płynnych) lub ich osłabienie na dystalnej granicy guza i tkanek pod nim leżących. Zewnętrzny kontur formacji wieloguzkowej jest zwykle nierówny, a w przypadku naciekania do sąsiednich tkanek jest niejasny. Należy jednak pamiętać, że podobną echostrukturę określa się w odmiedniczkowym zapaleniu nerek o charakterze ziarniniakowym, łagodnych guzach nerek i gruźlicy włóknisto-jamistej.

Spośród wszystkich litych łagodnych guzów nerek najbardziej charakterystyczny obraz ultrasonograficzny mają naczyniakomięśniakotłuszczak i tłuszczak, które na echogramach wyglądają jak jednorodne twory o zwiększonej echogeniczności, podobne w tej cesze do tkanki okołonerkowej (tłuszczowej). Jednak dokładniejszymi metodami stosowanymi w diagnostyce różnicowej litych tworów nerek wykrytych za pomocą ultrasonografii są tomografia komputerowa (TK) i MRI.

Gdy w nerce wykryto formację bezechową, zwraca się również uwagę na jednorodność jej echostruktury. Torbiel charakteryzuje się jednorodną zawartością bezechową, gładkimi konturami, brakiem struktur wewnętrznych i wzmocnieniem odbitych fal ultradźwiękowych na dystalnej granicy. Struktury wewnętrzne w środowisku ciekłym formacji mogą wskazywać na proces złośliwy (mięsak, rak torbielowaty nerki, guz w torbieli) lub takie stany patologiczne jak krwiak, echinokokoza, ropień nerki, jama gruźlicza.

W przypadku wątpliwości co do stałej lub płynnej natury formacji wykonuje się tomografię komputerową z kontrastem, MRI lub nakłucie pod kontrolą USG z późniejszym badaniem cytologicznym uzyskanego płynu i cystografią w celu wyjaśnienia diagnozy. Jeśli podczas nakłucia nie uzyskano płynu, można założyć stałą strukturę formacji i wykonać jej biopsję.

Dość często, zwłaszcza jeśli jest mały, nowotwór praktycznie nie różni się pod względem właściwości akustycznych od normalnego miąższu. Dlatego szczególną uwagę podczas badania USG należy zwrócić na nieregularności konturu nerki, deformacje zatoki nerkowej i pogrubienie miąższu. Minimalny rozmiar guza miąższu nerkowego, który można wiarygodnie wykryć podczas echografii, wynosi 2 cm. Przy małych formacjach często konieczna jest diagnostyka różnicowa z dodatkowym płatem miąższu nerkowego (szczególnie przy „garbatej” nerce). Jeśli badanie USG wykaże podejrzenie takiej formacji, do wyjaśnienia diagnozy stosuje się wielospiralną tomografię komputerową (MSCT) z kontrastem, której zawartość informacji jest znacznie wyższa (szczególnie przy małych formacjach) i zbliża się do 100%.

Oprócz wykrywania guza, echografia dostarcza cennych informacji o rozprzestrzenianiu się procesu. Oprócz oznak kiełkowania w sąsiednich narządach, możliwe jest zdiagnozowanie zakrzepicy guza nerki i żyły głównej dolnej, powiększonych regionalnych węzłów chłonnych zlokalizowanych paraaortalnie, paracavalnie i w przestrzeni artocavalnej, ale TK i MRI są uważane za bardziej informatywne metody określania stadium choroby.

Wraz z wprowadzeniem USG do medycyny, częstość wykrywania raka nerki (zwłaszcza postaci bezobjawowych) znacznie wzrosła. Jest to spowodowane wykorzystaniem tej metody jako badania przesiewowego podczas badań profilaktycznych populacji. Bezobjawowy przebieg raka nerki i jego przypadkowe wykrycie za pomocą USG odnotowuje się u ponad 54% pacjentów.

Diagnostyka ultrasonograficzna guzów brodawkowatych górnych dróg moczowych jest niezwykle trudna. Jeśli guz brodawkowaty miedniczki nerkowej jest niewielki i nie utrudnia odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczkowego, obraz echograficzny nerki może nie różnić się od prawidłowego. Guzy układu kielichowo-miedniczkowego pojawiają się głównie jako hipoechogeniczne twory o nieregularnym kształcie w zatoce nerkowej. Łatwo można je pomylić z powiększonym kielichem lub torbielą zatoki nerkowej.

Czasami wykrycie i zróżnicowanie takiego guza jest możliwe dopiero na tle poszerzenia miedniczki nerkowej (przy zaburzeniu odpływu moczu) lub przy pomocy sztucznie wywołanej poliurii.

Jeżeli guz miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych nacieka szypułę nerkową lub wrasta w tkankę narządu, wówczas jego wykrycie za pomocą konwencjonalnego badania ultrasonograficznego jest uproszczone, ale w takiej sytuacji konieczne jest odróżnienie go od guza miąższu nerkowego.

Moczowodu nie określa się za pomocą konwencjonalnego USG. Dopiero przy znacznym rozszerzeniu możliwa jest jego częściowa wizualizacja w górnej i dolnej tercji. W związku z tym diagnostyka brodawkowatych tworów moczowodu za pomocą konwencjonalnego nieinwazyjnego USG jest niemożliwa. Nowa inwazyjna metoda opracowana w ostatnich latach - echografia endoluminalna - pozwala uzyskać wysokiej jakości obraz UUT na całej jego długości i zdiagnozować wszelkie zaburzenia jego struktury (w tym guzy) z dużą dokładnością. Istota metody polega na przeprowadzeniu miniaturowego czujnika ultradźwiękowego, zamontowanego w elastycznej sondzie, wstecznie wzdłuż dróg moczowych. Oprócz wykrycia guza i określenia charakteru jego wzrostu, metoda ta pozwala określić częstość występowania i stopień naciekania guza na ścianę dróg moczowych i otaczające tkanki, co ma ogromne znaczenie w określaniu stopnia zaawansowania choroby.

Ultrasonografia odgrywa ważną rolę w kompleksowej diagnostyce procesów zapalnych w drogach moczowych. Tak więc w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek obecność lub brak uwidocznienia układu miedniczek nerkowych i kielichów nerkowych decyduje o charakterze odmiedniczkowego zapalenia nerek (obturacyjnym lub nieobturacyjnym). Ultrasonografia pozwala również wykryć obrzęk tkanki przynerkowej, który objawia się nie tylko ograniczeniem ruchomości oddechowej chorej nerki, ale także rodzajem rozrzedzonej otoczki wokół niej. Karbunkuł nerkowy to formacja o zmniejszonej gęstości echa z wyraźnymi i nie zawsze gładkimi konturami. Jej struktura wewnętrzna może być niejednorodna, czasami z małymi wtrąceniami echo-pozytywnymi. Przy zawartości ropnej formacja będzie prawie bezechowa. W miejscu karbunkułu kontur nerki może być nierówny i wypukły. Jej obraz echograficzny należy odróżnić od obrazu jamy gruźliczej. Ten ostatni ma gęstą, echopozytywną otoczkę i gęstsze inkluzje wewnętrzne - zwapnienia (aż do skamieniałości), które wyglądają jak twory hiperechogeniczne z wyraźną ścieżką akustyczną.

W początkowych stadiach przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek badanie USG nie ujawnia żadnych wiarygodnych objawów choroby. W zaawansowanych procesach zapalnych skutkujących obkurczeniem nerki obserwuje się znaczne zmniejszenie jej rozmiarów przy względnym zwiększeniu powierzchni struktur zatoki nerkowej w stosunku do miąższu. Ten ostatni nabywa niejednorodną strukturę, nierówne kontury i pogrubioną torebkę.

W końcowych stadiach zapalenia (ropnefrozy) można stwierdzić powiększenie nerki, pogrubienie torebki, zagęszczenie otaczającej tkanki przynerkowej, często ograniczoną ruchomość chorej nerki, zmniejszenie grubości miąższu z rozszerzeniem i nierównymi konturami kielichów i miedniczki, których ściany, wskutek zmian bliznowaciejących, nabierają zwiększonej echogeniczności. W ich świetle można uwidocznić niejednorodną zawiesinę (tkanka ropna i martwicza) oraz echopozytywne formacje z cieniem akustycznym (kamienie).

Ultrasonografia jest bardzo pomocna w diagnozowaniu ropnia okołonerkowego i zmian ropnych w tkance zaotrzewnowej. Zwykle ropień jest zlokalizowany w bliskim sąsiedztwie nerki i wygląda jak owalny, ujemny pod względem echa twór, niemal całkowicie pozbawiony struktur wewnętrznych. Zazwyczaj ma wyraźny zarys zewnętrzny i wewnętrzny. Zmiany ropne w tkance zaotrzewnowej są rzadziej otoczone torebką, a częściej przypominają ropowicę. Jednocześnie ultrasonografia pozwala zobaczyć rozmyte zarysy mięśni i niejednorodną hipoechogeniczną zawartość między nimi i w przestrzeni zaotrzewnowej.

Za pomocą ultrasonografii uwidocznienie kamienia nerkowego większego niż 0,5 cm nie sprawia większych trudności. Pojedynczy kamień na echogramach jest definiowany jako wyraźnie zdefiniowana, echopozytywna (hiperechogeniczna) formacja zlokalizowana w zatoce z akustycznym torem (cieniem) dystalnym od kamienia. Jego obecność jest związana z całkowitym odbiciem promieni ultradźwiękowych od gęstych struktur kamienia na granicy. Pewne trudności pojawiają się, gdy jest otoczony małymi i płaskimi kamieniami. W warunkach eksperymentalnych minimalna grubość kamienia nerkowego wykrytego za pomocą echografii wynosi około 1,5 mm. Kamienie są najwyraźniej widoczne przy poszerzeniu miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych. Małe hiperechogeniczne obszary zatoki nerkowej bez efektu akustycznego mogą być błędnie interpretowane jako kamienie (przyczyna naddiagnostyki).

Za pomocą ultradźwięków można wykryć wszelkie kamienie, niezależnie od ich składu chemicznego. Dlatego metol stosuje się w diagnostyce różnicowej kamicy moczanowej i nowotworów brodawkowatych, gdy zachodzi potrzeba wykluczenia obecności radioprzeziernego kamienia w nerce, gdy na urogramach wykryto ubytek wypełnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym.

Nieinwazyjne metody echografii pozwalają na wykrycie kamieni w kielichach, miedniczce, górnej 1/3 (z jej rozszerzeniem) i śródściennej części moczowodu przy dostatecznie pełnym pęcherzu. Kamieni w środkowej i dolnej 1/3 moczowodu nie można wykryć za pomocą nieinwazyjnej echografii. Wynika to z obecności gazu w jelicie, co uniemożliwia przejście fal ultradźwiękowych. Tylko w rzadkich obserwacjach przy braku gazu w jelicie i znacznie rozszerzonym moczowodzie możliwe jest jego fragmentaryczne uwidocznienie we wszystkich przekrojach. Wykrycie kamienia w dowolnym odcinku dróg moczowych jest możliwe za pomocą echografii endoluminalnej, jeśli istnieje możliwość wprowadzenia sondy ultradźwiękowej między kamień a ścianę moczowodu.

Objawy ultrasonograficzne patologii nerek i moczowodu

Zastosowanie ultrasonografii znacznie uprościło zadanie diagnostyki różnicowej kolki nerkowej i ostrych procesów w jamie brzusznej, a także chorób ginekologicznych i neurologicznych. Tak więc, zanim wprowadzono do powszechnej praktyki metody diagnostyki ultrasonograficznej, badanie w izbach przyjęć szpitali przeprowadzano według następującego schematu: zwykła radiografia i urografia wydalnicza, chromocystoskopia, często - blokada więzadła obłego macicy lub powrózka nasiennego. Obecnie ultrasonografię stosuje się w celu wykrycia upośledzonego odpływu moczu z nerek. Jeśli podczas badania nerek nie zostanie wykryte poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych, to ból w odcinku lędźwiowym pacjenta nie jest związany z upośledzonym odpływem moczu z górnych dróg moczowych. Nie należy jednak zapominać, że przy braku poszerzenia nie można całkowicie wykluczyć nerkowej genezy bólu i obecności choroby urologicznej. Ból podobny do kolki nerkowej obserwuje się w zakrzepicy naczyń nerkowych, ostrych nieobturacyjnych chorobach zapalnych nerek i dróg moczowych itp.

Nowoczesna diagnostyka ultrasonograficzna ma charakter czynnościowy. Farmakoechografia jest uważana za metodę pozwalającą ocenić stan czynnościowy UMP. Aby ją wykonać, po wstępnym badaniu nerek i określeniu początkowych rozmiarów kielichów i miedniczek, podaje się dożylnie 10 mg furosemidu. Po czym badanie i pomiar kielichów i miedniczek powtarza się co 5 minut. Wielomocz może prowadzić do rozszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, którego stopień ocenia się za pomocą pomiarów. Badanie powtarza się, aż jego rozmiar powróci do pierwotnego. W normalnych warunkach rozszerzenie nie jest wyraźne i występuje nie dłużej niż 10 minut. Jego dłuższe utrzymywanie się (po wprowadzeniu środka saluretycznego podczas farmakoechografii) wskazuje na obecność przeszkody w odpływie moczu i/lub niewydolność czynnościową proksymalnego odcinka dróg moczowych.

Badanie USG nerek można wykonać w niemal każdej placówce medycznej, która dysponuje urządzeniem do diagnostyki ultrasonograficznej. Często zabieg wykonuje się zgodnie z zaleceniami lekarza, jeśli istnieje podejrzenie patologii i zaburzeń w funkcjonowaniu nerek.