Ultrasonograficzne objawy patologii nerek i moczowodów

Nerka niewidoczna

Jeśli nie widać żadnej nerki, powtórz badanie. Dostosuj czułość, aby wyraźnie uwidocznić miąższ wątroby i śledziony i przeskanuj w różnych projekcjach. Określ rozmiar widocznej nerki. Przerost nerki występuje (w każdym wieku) kilka miesięcy po usunięciu drugiej nerki lub zaprzestaniu jej funkcjonowania. Jeśli jest tylko jedna duża nerka, a druga nie jest wykryta nawet przy najbardziej starannych poszukiwaniach, możliwe, że pacjent ma tylko jedną nerkę.

Jeżeli nie uda się wykryć jednej nerki, należy pamiętać o następujących kwestiach:

1. Nerka mogła zostać usunięta. Sprawdź historię medyczną pacjenta i poszukaj blizn na jego skórze.
2. Nerka może być dystopiczna. Zbadaj okolicę nerki, a także cały brzuch, w tym miednicę. Jeśli nerka nie zostanie znaleziona, wykonaj prześwietlenie narządów klatki piersiowej. Może być również potrzebna urografia dożylna.
3. Jeśli zostanie wykryta jedna duża, ale normalna nerka, jeśli nie było wcześniejszej interwencji chirurgicznej, wówczas wrodzona agenezja drugiej nerki jest całkiem prawdopodobna. Jeśli jedna nerka jest widoczna, ale nie jest powiększona, wówczas brak wizualizacji drugiej nerki sugeruje obecność przewlekłej choroby.
4. Jeśli jedna nerka jest duża, ale przemieszczona, może to świadczyć o anomalii rozwojowej.
5. Brak możliwości uwidocznienia obu nerek może wynikać ze zmian echogeniczności nerek w wyniku przewlekłej choroby miąższu nerek.
6. Nerka o grubości mniejszej niż 2 cm i długości mniejszej niż 4 cm jest słabo widoczna. Zlokalizuj naczynia nerkowe i moczowód, może to być pomocne w zlokalizowaniu nerki, zwłaszcza jeśli moczowód jest rozszerzony.

Nerka miedniczna może być mylona z masą jajowodowo-jajnikową lub guzem przewodu pokarmowego w badaniu ultrasonograficznym. Użyj urografii dożylnej, aby potwierdzić położenie nerki.

Duża nerka

Rozszerzenie dwustronne

1. Jeżeli obie nerki są powiększone, ale mają prawidłowy kształt, prawidłową, zwiększoną lub zmniejszoną echogeniczność i jednorodną echostrukturę, należy wziąć pod uwagę następujące możliwe przyczyny:
   • Ostre lub podostre kłębuszkowe zapalenie nerek lub ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek.
   • Amyloidoza (częściej ze zwiększoną echogenicznością).
   • Zespół nerczycowy.
2. Jeżeli nerki mają gładki zarys, są rozlane i powiększone, mają niejednorodną strukturę i zwiększoną echogeniczność, to należy wziąć pod uwagę następujące możliwe przyczyny:
   • Chłoniak. Może powodować powstawanie wielu obszarów o niskiej echogeniczności, zwłaszcza chłoniak Burkitta u dzieci i młodzieży.
   • Przerzuty.
   • Wielotorbielowatość nerek.

Jednostronny wzrost

Jeśli nerka jest powiększona, ale ma prawidłową echogeniczność, a druga nerka jest mała lub nieobecna, powiększenie może być wynikiem przerostu kompensacyjnego. Jeśli jedna nerka nie jest widoczna, konieczne jest wykluczenie dystopii skrzyżowanej i innych anomalii rozwojowych.

Nerki mogą być nieznacznie powiększone w wyniku wrodzonego zrazika (podwojenia) z dwoma lub trzema moczowodami. Zbadaj wnękę nerkową: powinny być widoczne dwa lub więcej szypuł naczyniowych i moczowodów. Może być konieczna urografia dożylna.

Jedna nerka jest powiększona lub ma bardziej zrazikową strukturę niż normalnie

Najczęstszą przyczyną powiększenia nerek jest wodonercze, które na echogramach przedstawia się jako liczne zaokrąglone strefy torbielowate (kielichy) z szeroką, centralnie położoną strukturą torbielowatą (szerokość miedniczki nerkowej zwykle nie przekracza 1 cm). Przekroje w płaszczyźnie czołowej pokażą połączenie między kielichami a miedniczką. W nerkach wielotorbielowatych takiego połączenia nie wykrywa się.

Zawsze porównuj obie nerki podczas pomiaru miedniczki nerkowej. Kiedy większość miedniczki nerkowej znajduje się poza miąższem nerkowym, może to być normalny wariant. Jeśli miedniczka nerkowa jest powiększona, normalna echostruktura jest upośledzona z powodu ścisłego wypełnienia miedniczki płynem.

Powiększenie miedniczki nerkowej może wystąpić w przypadku hiperhydratacji ze zwiększoną diurezą lub przepełnieniem pęcherza. Kielichy nerkowe będą prawidłowe. Poproś pacjenta o oddanie moczu i powtórz badanie.

Rozszerzenie miedniczki nerkowej może wystąpić w czasie normalnej ciąży i niekoniecznie oznacza zmiany zapalne. Sprawdź mocz pod kątem infekcji i macicę pod kątem ciąży.

Powiększona miedniczka nerkowa

Powiększona miedniczka nerkowa jest wskazaniem do badania moczowodów i pęcherza moczowego, a także drugiej nerki, w celu zidentyfikowania przyczyn niedrożności. Jeśli przyczyna rozszerzenia nie zostanie zidentyfikowana, konieczna jest urografia wydalnicza. Normalne, wklęsłe kielichy mogą nabrać wypukłego lub zaokrąglonego kształtu w miarę zwiększania się stopnia niedrożności. W związku z tym miąższ nerkowy staje się cieńszy.

Aby określić stopień wodonercza, należy zmierzyć rozmiar miedniczki nerkowej przy pustym pęcherzu. Jeśli miedniczka ma grubość większą niż 1 cm, wówczas nie stwierdza się rozszerzenia kielichów nerkowych, występują wstępne objawy wodonercza. Jeśli występuje rozszerzenie kielichów nerkowych, wówczas występuje umiarkowane wodonercze; jeśli występuje zmniejszenie grubości miąższu, wówczas wodonercze jest wyraźne.

Wodonercze może być spowodowane wrodzonym zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwężeniem moczowodu, na przykład w schistosomatozie, lub obecnością kamieni, lub zewnętrznym uciskiem moczowodu przez twory zaotrzewnowe lub twory w jamie brzusznej.

Torbiele nerek

Jeśli badanie USG ujawni liczne, bezechowe, dobrze odgraniczone obszary w całej nerce, można podejrzewać wielotorbielowatość nerek. Wielotorbielowatość nerek jest zwykle jednostronna, podczas gdy wrodzona wielotorbielowatość nerek jest prawie zawsze obustronna (chociaż torbiele mogą być asymetryczne).

1. Proste torbiele mogą być pojedyncze lub mnogie. W badaniu ultrasonograficznym torbiele mają okrągły kształt i gładki kontur bez wewnętrznej echostruktury, ale z wyraźnym wzmocnieniem tylnej ściany. Takie torbiele są zwykle jednokomorowe, a w przypadku obecności wielu torbieli ich rozmiary są różne. Rzadko torbiele te ulegają zakażeniu lub w ich jamie występuje krwotok, a pojawia się wewnętrzna echostruktura. W takim przypadku lub jeśli występuje nierówność konturu torbieli, wymagane jest dodatkowe badanie.
2. Cysty pasożytnicze zazwyczaj zawierają osad i są często wielokomorowe lub przegrodowe. Gdy cysta ulega zwapnieniu, ściana pojawia się jako jasna echogeniczna wypukła linia z cieniem akustycznym. Cysty pasożytnicze mogą być liczne i obustronne. Przeskanuj również wątrobę pod kątem innych cyst i wykonaj prześwietlenie klatki piersiowej.
3. Jeśli w nerce wykryto wiele cyst, jest ona zazwyczaj powiększona. Można wykryć echinococcus alveolar. Jeśli pacjent ma mniej niż 50 lat i nie ma objawów klinicznych, zbadaj drugą nerkę, aby wykryć chorobę policystyczną: cysty wrodzone są bezechowe i nie mają zwapnienia ściennego. Obie nerki są zawsze powiększone.

Ponad 70% wszystkich torbieli nerek jest objawem łagodnej choroby torbielowatej. Torbiele te są powszechne u osób powyżej 50 roku życia i mogą być obustronne. Rzadko powodują objawy kliniczne.

Guzy nerek

Badanie ultrasonograficzne nie pozwala na wiarygodne odróżnienie łagodnych guzów nerek (z wyjątkiem torbieli nerek) od złośliwych guzów nerek i nie zawsze pozwala na dokładne odróżnienie guzów złośliwych od ropni nerek.

Istnieją dwa wyjątki od tej reguły:

1. We wczesnych stadiach angiomyolipoma nerki ma patognomoniczne cechy sonograficzne, które pozwalają na dokładną diagnozę. Guzy te mogą wystąpić w każdym wieku i mogą być obustronne. Sonograficznie angiomyolipoma jest dobrze zdefiniowaną, hiperechogeniczną i jednorodną strukturą, a wraz ze wzrostem guza pojawia się osłabienie grzbietowe. Jednak guzy z martwicą centralną mają wyraźne wzmocnienie grzbietowe. Na tym etapie różnicowanie za pomocą USG nie jest możliwe, ale prześwietlenie jamy brzusznej może ujawnić tłuszcz w guzie, co jest praktycznie rzadkie w przypadku innych typów guzów.
2. Jeżeli guz nerki nacieka żyłę główną dolną lub tkanki okołonerkowe, to bez wątpienia jest złośliwy.

Guzy lite nerek

Guzy nerek mogą być dobrze odgraniczone lub mogą mieć niejasne granice i deformować nerkę. Echogeniczność może być zwiększona lub zmniejszona. We wczesnych stadiach większość guzów jest jednorodna; w obecności martwicy centralnej stają się niejednorodne.

Ważne jest, aby móc odróżnić normalne lub przerośnięte kolumny Bertina od guza nerki. Echotekstura kory będzie taka sama jak reszty nerki; jednak u niektórych pacjentów różnicowanie może być trudne.

Formacje o mieszanej echogeniczności i niejednorodnej echostrukturze

Diagnostyka różnicowa w przypadku obecności formacji heterogenicznych może być bardzo trudna, ale jeśli guz rozprzestrzenia się poza nerkę, nie ma wątpliwości, że jest złośliwy. Guzy złośliwe mogą nie rozprzestrzeniać się poza nerkę. Zarówno guzy, jak i krwiaki mogą powodować cienie akustyczne w wyniku zwapnienia.

W miarę wzrostu guza jego środek staje się martwiczy, a struktura o mieszanej echogeniczności z nierównym zarysem i dużą ilością wewnętrznego zawieszenia pojawia się. Różnicowanie guza na tym etapie od ropnia lub krwiaka może być trudne. Aby ustalić prawidłową diagnozę w tym przypadku, konieczne jest porównanie obrazu ultrasonograficznego i danych klinicznych. Guzy mogą rozprzestrzeniać się do żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej i powodować zakrzepicę.

Zawsze skanuj obie nerki, jeśli podejrzewasz raka nerki (w każdym wieku), skanuj wątrobę i żyłę główną dolną. Zrób także prześwietlenie klatki piersiowej, aby wykluczyć przerzuty.

Echogeniczna masa o nierównym, podminowanym zarysie, zawierająca zawiesinę na tle powiększonej nerki, może być złośliwym guzem lub ropniem ropnym lub gruźliczym. Dane kliniczne pomogą odróżnić te schorzenia.

U dzieci nowotwory złośliwe, takie jak nerczak zarodkowy (guz Wilmsa), są dobrze otoczone torebką, ale mogą być niejednorodne. Niektóre mają zwapnienia, ale nie wzdłuż torebki. Krwotoki lub zmiany martwicze mogą zmieniać echogeniczność. Niektóre nowotwory są obustronne.

Mała nerka

1. Mała nerka o prawidłowej echogeniczności może być wynikiem zwężenia lub niedrożności tętnicy nerkowej albo wrodzonej hipoplazji.
2. Mała nerka o normalnym kształcie, hiperechogeniczna nerka może wskazywać na przewlekłą niewydolność nerek. W przewlekłej niewydolności prawdopodobnie dotknięte są obie nerki.
3. Mała hiperechogeniczna nerka o nierównym, ząbkowanym zarysie, z nierówną grubością miąższu (zwykle zmiany obustronne, ale zawsze asymetryczne), często występuje w wyniku przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek lub zakaźnej zmiany chorobowej, takiej jak gruźlica. Ropnie mogą zawierać zwapnienia, które są definiowane jako struktury hiperechogeniczne.
4. Mała, normalnie ukształtowana, hiperechogeniczna nerka może wystąpić w późnych stadiach zakrzepicy żył nerkowych. Ostra zakrzepica żył nerkowych zwykle powoduje powiększenie nerki z późniejszym bliznowaceniem. Przewlekła obturacyjna nefropatia może również powodować podobne zmiany w jednej nerce, ale zmiany w przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek są zwykle obustronne.

Kamienie nerkowe (kamica nerkowa)

Nie wszystkie kamienie są widoczne na zwykłym zdjęciu rentgenowskim dróg moczowych, ale nie wszystkie kamienie są widoczne również na badaniu USG. Jeśli objawy kliniczne sugerują obecność kamienia, wszyscy pacjenci z ujemnym wynikiem badania USG powinni przejść urografię dożylną.

Podejrzenie obecności kamieni moczowych, nieprawidłowe wyniki badań moczu, ale negatywne wyniki USG - urografia dożylna.

Kamienie są najwyraźniej widoczne w układzie zbiorczym nerek. Minimalny rozmiar kamienia, który można uwidocznić za pomocą ogólnego sprzętu ultrasonograficznego z przetwornikiem 3,5 MHz, wynosi 3-4 mm średnicy. Mniejsze kamienie (2-3 mm) można wykryć za pomocą przetwornika 5 MHz. Kamienie pojawiają się jako struktury hiperechogeniczne z cieniem akustycznym. Kamienie należy uwidocznić w dwóch różnych projekcjach, podłużnej i poprzecznej, aby określić ich dokładne położenie i wykonać pomiary. Pomoże to uniknąć fałszywie dodatnich diagnoz w przypadku zwapnień w miąższu nerkowym i innych tkankach, takich jak szyjka kielichów nerkowych, które mogą symulować kamienie, tworząc podobną strukturę hiperechogeniczną z cieniem.

Kamienie moczowodowe są zawsze bardzo trudne do wykrycia za pomocą USG. Niemożność uwidocznienia kamienia moczowodowego nie oznacza, że nie występuje.

Obrażenia

1. W ostrej fazie badanie USG może ujawnić wewnątrznerkowe lub przynerkowe obszary bezechowe, spowodowane obecnością krwi (krwiaka) lub wynaczynieniem moczu.
2. Gdy skrzepy krwi są zorganizowane i tworzą się skrzepy, pojawiają się struktury hiperechogeniczne lub mieszane echogeniczności z wtrąceniami anchogenicznymi (mieszane formacje echogeniczności). We wszystkich przypadkach urazu należy zbadać przeciwległą nerkę, ale należy pamiętać, że USG nie może określić funkcji nerek.

Możliwość wizualizacji nerki nie oznacza, że nerka funkcjonuje. Użyj dożylnej urografii, badań radionuklidowych lub testów laboratoryjnych, aby określić funkcję nerek. Pamiętaj, że uszkodzenie nerek może spowodować tymczasową utratę funkcji.

Zbiórka płynu okołonerkowego

Krwi, ropy i moczu w pobliżu nerki nie można odróżnić za pomocą echografii. Wszystko to pojawia się jako strefy bezechowe.

Formacje zaotrzewnowe

Chłoniaki są zwykle zmianami paraaortalnymi i aortalno-kawalnymi. Jeśli poziom czułości jest wystarczająco niski, mogą wydawać się wypełnione płynem. Każda taka zmiana może przemieścić nerkę.

Ropień lub krwiak mięśnia biodrowo-lędźwiowego może być bezechowy lub mieć mieszaną echogeniczność: skrzepy krwi są hiperechogeniczne. W obecności gazu niektóre obszary mogą być hiperechogeniczne i wytwarzać cień akustyczny.

Formacje nadnerczy

Przeskanuj oba nadnercza. Masy nadnerczy mogą być guzami pierwotnymi lub przerzutowymi, ropniami lub krwiakami. Większość ma wyraźną granicę, ale niektóre są słabo zróżnicowane. Krwiaki występują najczęściej u noworodków.

Brak możliwości uwidocznienia nadnerczy nie wyklucza obecności w nich patologii.

Moczowody

Ze względu na głębokie położenie moczowodów za jelitem, bardzo trudno jest uwidocznić prawidłowe moczowody za pomocą ultrasonografii. W obecności rozszerzenia (na przykład w przypadku niedrożności spowodowanej powiększeniem prostaty lub zwężeniem cewki moczowej lub z powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowego) moczowody są lepiej widoczne, szczególnie w pobliżu nerki lub pęcherza moczowego. Środkowa trzecia część moczowodu jest zawsze trudna do uwidocznienia, chociaż urografia dożylna jest znacznie bardziej informacyjna. Jednak w obecności pogrubienia ściany, na przykład w schistosomatozie (w niektórych przypadkach z wapnieniem), moczowody są łatwo widoczne za pomocą echografii.

Dolną trzecią część moczowodów można uwidocznić, skanując wypełniony pęcherz, co stwarza wystarczające okno akustyczne.

Badanie ultrasonograficzne nie jest wiarygodną metodą wykrywania kamieni ani zwężeń moczowodu.

Diagnostyka różnicowa chorób nerek

Pojedyncza duża torbiel

• Wykluczyć olbrzymie wodonercze.

Nieregularność konturu nerki (poza zrazikiem)

• Należy pamiętać o możliwości wystąpienia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek lub licznych zawałów nerek.

Nierówności konturu nerki (wygładzenie)

• Prawidłowa loblacja lub choroba torbielowata (wrodzona lub pasożytnicza).

Nerka niewidoczna

• Ekstopia lub przemieszczenie.
• Interwencja chirurgiczna.
• Zbyt mały rozmiar do obrazowania echograficznego.
• Przemieszczenie guza.

Duża nerka (normalny kształt)

• Wodonercze.
• Choroba torbielowata.
• Ostra zakrzepica żył nerkowych.
• Przerost kompensacyjny (druga nerka jest nieobecna lub skurczona).

Duża nerka (kształt asymetryczny)

• Guz.
• Ropień.
• Cysta pasożytnicza.
• Choroba policystyczna u dorosłych.

Mała nerka

• Kłębuszkowe zapalenie nerek.
• Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Zawał lub przewlekła zakrzepica żył nerkowych.
• Wrodzona hipoplazja.

Płyn okołonerkowy *

• Krew.
• Ropa.
• Mocz.

*Badanie ultrasonograficzne nie pozwala na rozróżnienie tych rodzajów płynów.

Niewidoczna nerka? Zawsze sprawdzaj przeciwstronną nerkę i szukaj nerki w miednicy.