Biopsja nerki

Biopsja jest badaniem morfologicznym tkanek wykonywanym przez całe życie.

Biopsja nerki służy do diagnozowania chorób nerek i określania taktyk leczenia. Diagnostyczna biopsja nerki jest stosowana po wyczerpaniu możliwości innych, mniej inwazyjnych metod instrumentalnych, w tym biopsji błony śluzowej odbytu, nosogardła, skóry i węzłów chłonnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania do biopsji nerki

Konieczne jest wyjaśnienie przyczyn masywnej organicznej białkomoczu, przede wszystkim zespołu nerczycowego, krwiomoczu nerkowego, nadciśnienia, tubulopatii. Biopsja pozwala odróżnić pierwotne (jasne) zapalenie nerek od nefropatii w ramach chorób układowych i metabolicznych, zapalenia naczyń, amyloidozy, ustalić rodzaj amyloidu, co jest ważne w związku z różnicowaniem terapii pierwotnej i wtórnej amyloidozy. W przypadku uszkodzenia nerek (mikrohematuria, nerczycowe, ostry zespół nerczycowy ), do którego dołączyła w pierwszych latach choroby cukrzyca insulinoniezależna, z reguły konieczne jest wykonanie biopsji nerki. Rokowanie w nadciśnieniu tętniczym, utrzymującym się po ciężkiej nefropatii ciążowej, w dużej mierze zależy od wariantu morfologicznego nefropatii: śródbłonka, ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych, stwardnienia tętnic międzyzrazikowych.

Biopsja nerki jest wskazana w ostrej niewydolności nerek o niejasnej etiologii. Jednocześnie radykalnie zmienia diagnozę i taktykę terapeutyczną u ponad połowy pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, ujawniając szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (14%) wymagające leczenia immunosupresyjnego, alergiczne ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (11%), martwicze zapalenie naczyń (20%). Duże znaczenie praktyczne ma rozróżnienie między polekowym ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek wymagającym terapii glikokortykoidowej a polekową przednerkową ostrą niewydolnością nerek, polekową ostrą martwicą cewek i kory, blokiem wewnątrzcewkowym.

Biopsja nerki w dużej mierze determinuje ogólną strategię terapii nerkowej. W niedokrwiennej chorobie nerek i innym nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym wyniki biopsji nerki pozwalają na wybór taktyki leczenia operacyjnego - angioplastyki tętnicy nerkowej lub nefrektomii. Nefrobiopsja pozwala wykryć względne przeciwwskazania do przeszczepu nerki, wykonuje się ją u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek na HD w przygotowaniu do przeszczepu nerki. Często nawracają i uszkadzają przeszczep wczesne przeciwciała przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół hemolityczno-mocznicowy, ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych, mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek. W niewydolności wątrobowo-nerkowej przeszczep wątroby jest skuteczny, gdy biopsja nerki potwierdza rozpoznanie zespołu wątrobowo-nerkowego lub ostrej martwicy cewek nerkowych (ATN). W przypadkach, w których na tle aktywnego przewlekłego zapalenia wątroby z replikacją HBV (HCV) wykrywane są objawy rozlanego włóknistego zapalenia nerek, konieczny jest przeszczep wątroby i nerki.

Wskazania diagnostyczne do biopsji nerki

Choroba	Wskazania do biopsji nerki
Nefropatia Ostra niewydolność nerek Choroby przeszczepu nerek	Organiczna białkomocz, zespół nerczycowy, krwiomocz kłębuszkowy, nadciśnienie nerkowe o nieznanej przyczynie, tubulopatia o nieznanej przyczynie Etiologia niejasna, z objawami ogólnoustrojowymi, objawami kłębuszkowego zapalenia nerek i zapalenia naczyń, bezmocz trwający ponad 3 tygodnie Nagłe zatrzymanie i szybki spadek funkcji, wzrastająca białkomocz i nadciśnienie

Diagnostyczna biopsja przeszczepionej nerki jest powszechna, przyczyny jej dysfunkcji są różnorodne. Ostry kryzys odrzucenia nerki różnicuje się z ostrą nefrotoksycznością polekową wywołaną inhibitorami kalcyneuryny, antybiotykami, NLPZ, zespołem limfoproliferacyjnym po przeszczepie, wirusowym ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek ( cytomegalowirusem ), nawrotem kłębuszkowego zapalenia nerek w przeszczepie. W 30% przypadków rozwija się subkliniczna odmiana ostrego kryzysu odrzucenia, diagnozowana głównie na podstawie biopsji nerki, podczas gdy odmiana morfologiczna kryzysu (śródmiąższowa, naczyniowa) w dużej mierze determinuje rokowanie i taktykę leczenia.

Biopsję nerki w celu doboru terapii i monitorowania skuteczności leczenia należy wykonać w pierwszych 2 latach przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek z obowiązkowym wykorzystaniem immunoluminescencyjnych i elektronowo-mikroskopowych metod analizy. Ustalenie wariantu morfologicznego przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek z oceną aktywności procesu nerkowego i nasilenia transformacji włóknistej pozwala na wybór optymalnej metody leczenia immunosupresyjnego i prognozowanie jego skuteczności („kłębuszkowe zapalenie nerek”). Powtarzane biopsje monitorujące skuteczność terapii wykonuje się u chorych z aktywnym przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek (szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek) oraz u biorców przeszczepu nerki; wykonuje się je od jednego do 4-6 razy w roku w zależności od nasilenia procesu nerkowego i charakterystyki terapii. Przy skutecznym leczeniu kryzysu odrzucenia pozytywne zmiany morfologiczne w biopsji wyprzedzają o kilka dni rozwój dynamiki biochemicznej.

Przygotowanie do biopsji nerki

Przed wykonaniem biopsji konieczne jest:

• ocenić stan układu krzepnięcia krwi (czas krwawienia, liczba płytek krwi, koagulogram );
• określić grupę krwi i czynnik Rh;
• określenie całkowitej i indywidualnej wydolności czynnościowej nerek, ich lokalizacji, ruchomości (urografia dożylna).

Urofagię dożylną wykonuje się w pozycji leżącej i stojącej pacjenta.

W przypadku przeciwwskazań do urografii dożylnej stosuje się dynamiczną renoscyntygrafię i echografię. Badanie USG pozwala określić głębokość nerek i diagnozuje takie przeciwwskazania do nefrobiopsji jak: wielotorbielowatość, nefrokalcynoza, radioprzezierne kamienie nerkowe.

Przed biopsją należy skorygować niedokrwistość (Ht powyżej 35%) i ciśnienie tętnicze. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego w chwili biopsji i przez 2-3 dni po niej stosuje się kontrolowane niedociśnienie poprzez dożylne wlewy kroplowe diazoksydu, nitroprusydku sodu lub kamsylanu trimetofanu. U pacjenta dializowanego biopsję nerki należy wykonać nie wcześniej niż 6 godzin po kolejnej HD; następną sesję HD można wykonać nie wcześniej niż 24 godziny po biopsji.

Technika biopsji nerki

Biopsję nerki wykonuje się metodą zamkniętą (nakłucie przezskórne) lub chirurgiczną (biopsja otwarta, półotwarta).

Od początku lat 80. technikę biopsji zamkniętej nerek stosowano pod kontrolą sektorowego skanowania ultrasonograficznego w czasie rzeczywistym. W biopsji nerek u pacjentów z nadmierną masą ciała tomografia komputerowa jest skuteczniejsza niż kontrola ultrasonograficzna.

Jeśli nie można osiągnąć całkowitej korekty nadciśnienia, zespołu krwotocznego i hipokoagulacji, stosuje się przezszyjną endoskopową biopsję nerki lub otwartą biopsję nerki. Metoda pobierania biopsji zależy od budowy igły punkcyjnej. Oprócz tradycyjnej metody ręcznej coraz częściej stosuje się automatyczne igły biopsyjne.

Bezpośrednio po biopsji wykonuje się badanie ultrasonograficzne nakłutej nerki. Aby zapobiec powikłaniom, pacjent leży na okładzie z lodu przez 3 godziny po nakłuciu i przez kolejne 2 dni musi ściśle leżeć w łóżku. Przepisywane są leki hemostatyczne (wodorosiarczan sodowo-menadionowy, chlorek wapnia) i antybiotyki (makrolidy lub półsyntetyczne penicyliny).

Przeciwwskazania do biopsji nerki

Przeciwwskazania bezwzględne do biopsji nerki i sposoby ich diagnostyki przedstawiono w tabeli.

Przeciwwskazania względne:

• niekontrolowane nadciśnienie;
• ciężka niewydolność nerek (stężenie kreatyniny we krwi powyżej 0,44 mmol/l);
• hipokoagulacja;
• małopłytkowość;
• rozsiana miażdżyca;
• ciężka nefrokalcynoza;
• zapalenie okołotętnicze guzkowe;
• nefropatia szpiczakowa;
• patologiczna ruchomość nerki;
• dni poprzedzające menstruację u kobiet.

Przeciwwskazania bezwzględne do biopsji nerki i metody ich diagnostyki

Przeciwwskazania

Metody diagnostyczne

Jedyna działająca nerka Wodonercze, choroba wielotorbielowata Guz nerki, guz miedniczki nerkowej Tętniak tętnicy nerkowej Zakrzepica żył nerkowych Przewlekła niewydolność serca Nietolerancja nowokainy Niedostosowanie psychiczne

Chromocystoskopia, scyntygrafia dynamiczna, urografia dożylna USG, urografia dożylna, tomografia komputerowa USG, urografia dożylna, tomografia komputerowa Dopplerografia ultrasonograficzna, angiografia nerkowa Dopplerografia ultrasonograficzna, wenografia nerkowa Echokardiografia (EchoCG), pomiar centralnego ciśnienia żylnego, prędkości przepływu krwi Historia alergii Konsultacja z neuropsychiatrą

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Powikłania biopsji nerki

Częstość występowania poważnych powikłań po biopsji nerki wynosi 3,6%, częstość nefrektomii – 0,06%, a śmiertelność sięga 0,1%.

• W 20-30% przypadków obserwuje się mikrohematurię, która utrzymuje się przez pierwsze 2 dni po biopsji.
• Makrohematuria występuje w 5-7% przypadków. Zazwyczaj jest krótkotrwała i bezobjawowa. Długotrwałej makrohematurii, zwykle spowodowanej zawałem nerki, często towarzyszy kolka nerkowa, tamponada pęcherza z skrzepami krwi, co wymaga opieki urologicznej.
• Masywne krwawienie pod torebkę nerkową lub do tkanki okołonerkowej z utworzeniem krwiaka okołonerkowego charakteryzuje się intensywnym, stałym bólem w dolnej części pleców, obniżonym ciśnieniem krwi i poziomem hemoglobiny we krwi. Możliwe jest przejściowe ustanie funkcji nerek, uciśniętych przez krwiaka. Krwiak diagnozuje się za pomocą USG i TK. Wybór leczenia krwiaka okołonerkowego (chirurgiczne lub zachowawcze leczenie hemostatyczne) przeprowadza się wspólnie z urologiem.
• Do rzadkich, wyjątkowo poważnych powikłań biopsji nerki należą:
  • zakażenie krwiaka z rozwojem ropnego zapalenia przynerczyc po biopsji;
  • pęknięcie nerki;
  • uszkodzenia innych narządów (wątroby, śledziony, trzustki);
  • uszkodzenie dużych naczyń (aorty, żyły głównej dolnej).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]