Zawał nerki

Zawał nerki jest dość rzadkim wariantem niedokrwiennej choroby nerek (niezwykle rzadka choroba urologiczna). Do jego wystąpienia konieczne jest nagłe i całkowite ustanie przepływu krwi wzdłuż stosunkowo dużego tętniczego naczynia nerkowego.

Przy częściowym zachowaniu przepływu krwi lub powoli rosnącej okluzji rozwijają się inne zespoły: nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, przewlekła niewydolność nerek z różnym tempem progresji itd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Przyczyny zawał nerki

Zawał nerki może rozwijać się z powodu zakrzepicy tętniczej lub zatoru tętniczego (częściej). Źródłem zatorów tętniczych w większości przypadków jest skrzeplina ścienna lewego przedsionka lub komory.

Zawał nerek z reguły jest powikłaniem wielu chorób sercowo-naczyniowych:

• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• migotanie przedsionków;
• wady serca (zwłaszcza mitralne);
• miażdżyca;
• zawał mięśnia sercowego;
• guzkowe zapalenie tętnic.

Zawał nerki może wystąpić u pacjentów ze wznoszącą się zakrzepicą aorty, jak również u osób po operacji tętnicy nerkowej.

Zawał nerki może być spowodowany medyczno-diagnostyczną arteriografią nerek (zator tętnicy nerkowej lub jej odgałęzieniami z guzem nerki, przetoką tętniczo-żylną, krwawieniem). W wyniku zawału nerkowego dochodzi do rozwoju stwardnienia tętnic nerkowych i zmniejszenia czynności nerek.

[8], [9], [10], [11], [12]

Objawy zawał nerki

Objawy zawału mięśnia sercowego zależą od stopnia uszkodzenia. Z małym atakiem serca objawy mogą być nieobecne. Większy zawał nerki objawia się ostrymi bólami w okolicy lędźwiowej i domieszką krwi w moczu, prawdopodobnie zmniejszeniem diurezy. W zespole resorpcyjnym subfibrylacja jest normalna, co zwykle obserwuje się w dniach 2-3. Nadciśnienie tętnicze może rozwinąć się w wyniku niedokrwienia perifokalnego w odniesieniu do strefy martwicy tkanki.

[13], [14]

Formularze

Zawał nerki zgodnie z patologiczną klasyfikacją anatomiczną jest klasyfikowany jako niedokrwiony z koroną okołogłosowych krwotoków. W formie jest to stożek kierowany przez podstawę do kapsułki nerki. Powiększenie nerki z niedrożnością tętnicy nerkowej jest nieistotne.

[15], [16], [17], [18], [19],

Diagnostyka zawał nerki

Ponieważ zawał nerki przypisywany jest rzadkim schorzeniom z niezwykle niespecyficznymi objawami, szczegółowa historia ma ogromne znaczenie. Powinien to być najdokładniejszy sposób, aby zapytać pacjenta o wszystkie towarzyszące mu choroby, o leki, które bierze. Zwróć uwagę na niektóre charakterystyczne szczegóły. Ostry ból w okolicy lędźwiowej po krótkim czasie po przywróceniu rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków może być spowodowane przez nerki sercowego, zwłaszcza jeśli leczenie antyarytmiczne nie jest poprzedzone długim przyjmowania leków przeciwzakrzepowych. To samo można powiedzieć o pacjentach z niewydolnością mitralną, która charakteryzuje migotanie lub trzepotanie przedsionków. Infekcyjne zapalenie wsierdzia z lewej podziałów serca naturalnie powoduje zatorowość wzdłuż dużego koła.

Ostatnio w szpitalach coraz częściej zachoruje na uzależnienie od opiatów, które jest podawane dożylnie, w wyniku czego rozwijają się specyficzne zapalenie wsierdzia. W przypadku zapalenia wsierdzia u osób uzależnionych od narkotyków zastawka trójdzielna jest bardziej powszechna, ale w warunkach zmniejszonej odporności proces może rozprzestrzenić się na inne zastawki. Ciężka miażdżyca jest często komplikowana przez zakrzepicę. Podczas zbierania wywiadu u takiego pacjenta szczególne znaczenie ma fakt nieregularnego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych lub antyagregantów, ponieważ przerwy w ich przyjmowaniu mogą wywoływać zakrzepicę. To samo można powiedzieć o osobach, które przeszły operację na tętnicach, w tym przypadku nerkach.

Metody fizyczne mogą ujawnić bolesność w projekcji zaatakowanej nerki, pozytywny objaw effleurage, widoczną domieszkę krwi w moczu, zmniejszenie diurezy, wzrost temperatury ciała.

Diagnostyka laboratoryjna zawału nerki

Ogólna analiza moczu charakteryzuje się białkomoczem i krwiomoczem, które mogą mieć dowolną ciężkość - od niewielkiego wzrostu "niezmienionych" erytrocytów do obfitego krwawienia.

W ogólnej analizie krwi w ciągu 2-3 dni charakterystyczna jest umiarkowana leukocytoza.

Metody biochemiczne mogą ujawnić wzrost stężenia białka C-reaktywnego, wzrost poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy i moczu (ten ostatni jest specyficzny dla zawału nerki).

Hematuria o niejasnej etiologii jest wskazaniem do cystoskopii. Izolacja moczu w kolorze krwi wzdłuż jednego z moczowodów pozwala określić stronę zmiany, a także jednoznacznie wyklucza kłębuszkowe zapalenie nerek.

Koagulogram jest niezbędny w jak najkrótszym czasie do oceny hemocoagulacji. Bez koagulogramu określenie antykoagulantów lub leków hemostatycznych jest wysoce niepożądane.

[20], [21]

Instrumentalna diagnoza zawału nerki

Ultrasonografia nerek z dopplerologią to nauka o fundamentalnym znaczeniu, głównie ze względu na jej dostępność porównawczą dla większości klinik urologicznych przez całą dobę. Pozwala na nieinwazyjny sposób oceny stanu nerek i naczyń nerkowych tułowia.

Możliwe jest potwierdzenie rozpoznania zawału nerki za pomocą CT lub MRI z wprowadzeniem odpowiednich środków kontrastowych. Jednocześnie wykrywa się klinową część miąższu, która nie kumuluje kontrastu.

Angiografia jest "złotym standardem" w diagnostyce zmian w tętnicach nerkowych. Jednak wartość technik komputerowych i angiograficznych jest poważnie ograniczona przez niemożność zrealizowania ich w trybie 24-godzinnym. Dlatego w większości przypadków unika się dopplerografii.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa zawału nerek jest skomplikowana. Przede wszystkim należy wykluczyć kolkę nerkową. A brak kamieni nie wyklucza tego. Jest to całkiem możliwe kolka nerkowa i w wyniku skrzepu krwi. Najważniejszym argumentem przeciwko kolkacji nerek jest brak ekspansji systemu miedniczkowo-miedniczkowego, który wskazuje na zachowanie przepływu moczu w moczowodach. Drugą najistotniejszą i częstą diagnozą do dyskusji jest rozwarstwienie tętniaka aorty. Właśnie z tą chorobą bardzo intensywny ból, ostre naruszenie dopływu krwi do nerek, krwiomocz, itp. Jest regularny. Tętniak tętniczy w większości przypadków rozpoznaje się u pacjentów w podeszłym wieku z ciężką chorobą miażdżycową i wysokim ciśnieniem krwi; towarzyszy niezwykle intensywny ból. Tak więc rozpoznanie zawału nerki jest ostatnim miejscem diagnozy wyjątku, ponieważ jego prawdopodobieństwo jest niezwykle małe bez charakterystycznej anamnezy sercowo-naczyniowej. 

Leczenie zawał nerki

Wszystkim pacjentom z podejrzeniem zawału nerki radzi urolog lub chirurg naczyniowy. Jeśli obraz kliniczny jest niejednoznaczny, może być konieczne skonsultowanie się z nefrologiem.

Wszystkie osoby z podejrzeniem ataku serca na nerkę wymagają hospitalizacji w trybie nagłym.

Wszyscy pacjenci, zwłaszcza z krwiomoczem, wykazują ścisły odpoczynek w łóżku.

Leczenie farmakologiczne zawału nerek

Przy silnym bólu wskazane jest znieczulenie. W przypadku zawału serca z bólem niedokrwiennym wskazane jest stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych. W tej sytuacji lepiej jest natychmiast przypisać najsilniejsze leki: fentanyl, morfinę, omnolon, ponieważ inne są zwykle nieskuteczne.

W hematurii wskazane jest leczenie hemostatyczne etamilanem sodu. W przypadku braku krwiomoczu i krótkotrwałego przepływu krwi po zaprzestaniu stosowania trombolityczne możliwy rodzaj streptokinaza, co może prowadzić do przywrócenia funkcji nerek, ale nawet takie niewielkie z terapii krwiomocz jest przeciwwskazane.

Aby skorygować naruszenie układu krzepnięcia krwi, pokazano bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe: heparyna sodowa 5000 ED 2-3 razy dziennie, sól sodowa enoksaparyny (kleksan) 1 mg / kg 2 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 8-10 dni, po czym następuje przeniesienie na leki doustne.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Leczenie operacyjne zawału mięśnia sercowego

W krótkim okresie, gdyż przeszłości okluzji tętnicy nerkowej przywrócenie przepływu krwi jest możliwe, chirurgiczne usunięcie zakrzepu lub zatoru formacji, i jeśli jest to konieczne, może być następnie przeprowadzone w angioplastyce. Obfity krwiomocz, odporne na leczenie zachowawcze, hemostazy, całkowity zawał nerki, słabo podatnym na korektę nadciśnienia tętniczego, które rozwinęły się w wyniku zawału serca, nerki są wskazania do nefrektomii.

Dalsze zarządzanie

Pacjentowi z zawałem nerki pokazano długie (praktycznie całe życie) przyjmowanie leków przeciwagregacyjnych: kwas acetylosalicylowy 100 mg raz na dobę po posiłku. Lekami rezerwowymi są tiklopidyna w dawce 1250 mg 2 razy na dobę i klopidogrel 75 mg raz na dobę.

Warfarynę 5-7,5 mg jeden raz na dzień, pod kontrolą MHO (poziom docelowy mho 2,8-4,4 monoterapii i 2-2,5: w tym skłonność do zakrzepicy dodatkowo, albo w monoterapii koagulantów pośrednie mogą być przypisane w połączeniu z antyagregantami).

Zapobieganie

Można zapobiec zawałowi nerki, jeśli ma on zapobiegać i odpowiednio leczyć te choroby. W celu zapobiegania progresji miażdżycy tętnic, takich jak nerek, ewentualnie mianowanie leki zmniejszające poziom cholesterolu - statyny, fibraty, cholestyraminę (cholestyramina). W warunkach istniejących zmian miażdżycowych naczyń są także pokazane przeciwpłytkowe - kwas acetylosalicylowy, tiklopidynę, klopidogrel. Tiklopidyna (tiklid) i klopidogrel (plavike) są przedstawione na wysokie prawdopodobieństwo zakrzepicy, szczególnie jeśli jej efekty naprawdę zagrażających życiu (np stenty wieńcowe, sztuczne rozruszniki serca), a także, jeśli przypisać kwas acetylosalicylowy, z jakiegokolwiek powodu nie mogą (aspiryna oskrzeli astma, zaostrzenie choroby wrzodowej).

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]