Zawał nerki

Zawał nerki jest dość rzadką odmianą niedokrwiennej choroby nerek (niezwykle rzadkiej choroby urologicznej). Aby do niego doszło, konieczne jest nagłe i całkowite zatrzymanie przepływu krwi przez stosunkowo duże tętnicze naczynie nerkowe.

Przy częściowym zachowaniu przepływu krwi lub przy powoli narastającej okluzji rozwijają się inne zespoły chorobowe: nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, przewlekła niewydolność nerek o różnym tempie postępu itp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny zawał nerki

Zawał nerki może rozwinąć się w wyniku zakrzepicy tętniczej lub zatoru tętniczego (częściej). Źródłem zatorów tętniczych w większości przypadków jest skrzep przyścienny lewego przedsionka lub komory.

Zawał nerki jest zazwyczaj powikłaniem szeregu chorób układu krążenia:

• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• migotanie przedsionków;
• wady serca (szczególnie zastawki mitralnej);
• miażdżyca;
• zawał mięśnia sercowego;
• zapalenie okołotętnicze guzkowe.

Zawał nerki może wystąpić u pacjentów z zakrzepicą aorty wstępującej, a także u osób, które przeszły operację tętnicy nerkowej.

Zawał nerki może być spowodowany przez diagnostyczną i terapeutyczną arteriografię nerkową (zator tętnicy nerkowej lub jej odgałęzień w przypadku guza nerki, przetoki tętniczo-żylne, krwawienie). W wyniku zawału nerki rozwija się stwardnienie nerki i upośledzenie czynności nerek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy zawał nerki

Objawy zawału nerki zależą od rozległości zmiany. Przy małym zawale objawy mogą nie występować. Większy zawał nerki objawia się ostrymi bólami w okolicy lędźwiowej i krwią w moczu, możliwe jest także zmniejszenie diurezy. Subfibrylacja jest normalna w zespole resorpcyjnym, który zwykle obserwuje się w 2.-3. dniu. Nadciśnienie tętnicze może również rozwinąć się z powodu niedokrwienia tkanek okołoogniskowych do strefy martwicy.

[ 13 ], [ 14 ]

Formularze

Zawał nerki według klasyfikacji patologiczno-anatomicznej jest klasyfikowany jako niedokrwienny z obwódką okołoogniskowych krwotoków. W kształcie jest stożkiem, skierowanym podstawą do torebki nerki. Powiększenie nerki z niedrożnością tętnicy nerkowej jest nieznaczne.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka zawał nerki

Ponieważ zawał nerki jest rzadką chorobą o niezwykle niespecyficznych objawach, szczegółowy wywiad ma pierwszorzędne znaczenie. Pacjenta należy jak najdokładniej zapytać o wszystkie współistniejące choroby i leki. Zwróć uwagę na niektóre charakterystyczne szczegóły. Ostry ból w okolicy lędźwiowej wkrótce po przywróceniu rytmu zatokowego u pacjenta z migotaniem przedsionków może być spowodowany zawałem nerki, zwłaszcza jeśli terapia antyarytmiczna nie była poprzedzona długotrwałym stosowaniem leków przeciwzakrzepowych. To samo można powiedzieć o pacjentach z niedomykalnością zastawki mitralnej, która charakteryzuje się migotaniem lub trzepotaniem przedsionków. Infekcyjne zapalenie wsierdzia lewego serca naturalnie powoduje zator w dużym kole.

Ostatnio coraz częściej do szpitali trafiają osoby uzależnione od dożylnych opiatów, w wyniku czego rozwija się u nich specyficzne zapalenie wsierdzia. Zapalenie wsierdzia u osób uzależnionych od narkotyków częściej charakteryzuje się uszkodzeniem zastawki trójdzielnej, ale w warunkach obniżonej odporności proces ten może rozprzestrzenić się na inne zastawki. Ciężka miażdżyca często jest powikłana zakrzepicą. Podczas zbierania wywiadu od takiego pacjenta szczególnie istotny jest fakt nieregularnego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych, ponieważ przerwy w ich przyjmowaniu mogą wywołać zakrzepicę. To samo można powiedzieć o osobach, które przeszły operację tętnic, w tym przypadku nerkowych.

Metody fizykalne mogą ujawnić ból w projekcji dotkniętej chorobą nerki, objaw dodatniego opukiwania, widoczną krew w moczu, zmniejszoną diurezę i podwyższoną temperaturę ciała.

Diagnostyka laboratoryjna zawału nerki

Ogólne badanie moczu wykazuje białkomocz i krwiomocz, które mogą mieć różne nasilenie – od niewielkiego wzrostu liczby „niezmienionych” czerwonych krwinek do obfitego krwawienia.

Ogólne badanie krwi wykazuje umiarkowaną leukocytozę trwającą 2–3 dni.

Metody biochemiczne mogą wykazać wzrost stężenia białka C-reaktywnego, wzrost poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy krwi i moczu (ten ostatni wskaźnik jest specyficzny dla zawału nerki).

Krwiomocz o niejasnej etiologii jest wskazaniem do cystoskopii. Wypływ moczu zabarwionego krwią przez jeden z moczowodów pozwala określić stronę zmiany, a także jednoznacznie wykluczyć kłębuszkowe zapalenie nerek.

Koagulogram jest wymagany tak szybko, jak to możliwe, aby ocenić hemokoagulację. Bez koagulogramu przepisywanie leków przeciwzakrzepowych lub hemostatycznych jest wysoce niepożądane.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka instrumentalna zawału nerki

USG nerek z dopplerografią jest badaniem o fundamentalnym znaczeniu, głównie ze względu na jego względną dostępność dla większości klinik urologicznych przez całą dobę. Umożliwia nieinwazyjną ocenę stanu nerek i głównych naczyń nerkowych.

Rozpoznanie zawału nerki można potwierdzić za pomocą TK lub MRI z wprowadzeniem odpowiednich środków kontrastowych. W tym przypadku ujawnia się klinowaty obszar miąższu, który nie gromadzi kontrastu.

Angiografia jest „złotym standardem” w diagnozowaniu zmian tętnic nerkowych. Jednak wartość metod komputerowych i angiograficznych jest poważnie ograniczona przez niemożność ich rzeczywistego wdrożenia przez całą dobę. Dlatego w większości przypadków stosuje się dopplerografię.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa zawału nerki jest skomplikowana. Przede wszystkim należy wykluczyć kolkę nerkową. Ponadto brak kamieni nie wyklucza jej. Kolka nerkowa jest również całkiem możliwa ze względu na przejście skrzepu krwi. Głównym argumentem przeciwko kolce nerkowej jest brak poszerzenia miedniczki nerkowej, co wskazuje na zachowanie przepływu moczu przez moczowody. Drugą najważniejszą i najczęstszą diagnozą do dyskusji jest rozwarstwienie tętniaka aorty. To właśnie przy tej chorobie charakterystyczne są niezwykle intensywne bóle, ostre upośledzenie ukrwienia nerek, krwiomocz itp. Tętniaki aorty w większości przypadków diagnozuje się u pacjentów w podeszłym wieku z ciężką rozległą miażdżycą i wysokim ciśnieniem krwi; towarzyszy im niezwykle intensywny ból. Tak więc rozpoznanie zawału nerki jest na ostatnim miejscu jako diagnoza wykluczająca, ponieważ jego prawdopodobieństwo jest niezwykle niskie bez charakterystycznej historii sercowo-naczyniowej.

Leczenie zawał nerki

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zawału nerki powinni skonsultować się z urologiem lub chirurgiem naczyniowym. W przypadku niejednoznacznego obrazu klinicznego może być wymagana konsultacja z nefrologiem.

U wszystkich osób z podejrzeniem zawału nerki konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja.

Wszystkim pacjentom, a zwłaszcza tym z krwiomoczem, zaleca się ścisły odpoczynek w łóżku.

Leczenie farmakologiczne zawału nerki

W przypadku silnego bólu wskazane jest stosowanie środków przeciwbólowych. W przypadku zawału z bólem niedokrwiennym wskazane są środki przeciwbólowe narkotyczne. W takiej sytuacji lepiej od razu przepisać najsilniejsze leki: fentanyl, morfinę, omnolon, ponieważ inne są zazwyczaj nieskuteczne.

W przypadku krwiomoczu wskazane jest leczenie hemostatyczne etamsylanem sodu. W przypadku braku krwiomoczu i w krótkim okresie czasu po ustaniu przepływu krwi można zastosować leki trombolityczne, takie jak streptokinaza, co może prowadzić do przywrócenia funkcji nerek, ale nawet przy niewielkim krwiomoczu taka terapia jest przeciwwskazana.

Bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe są wskazane do korygowania zaburzeń układu krzepnięcia krwi: heparyna sodowa 5000 U 2-3 razy dziennie, enoksaparyna sodowa (clexane) 1 mg/kg 2 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 8-10 dni z późniejszym przejściem na leki doustne.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie chirurgiczne zawału nerki

Jeśli od zamknięcia tętnicy nerkowej upłynął krótki okres czasu, możliwe jest przywrócenie przepływu krwi poprzez chirurgiczne usunięcie skrzepu lub zatoru, a w razie potrzeby można wykonać angioplastykę później. Obfita hematuria oporna na zachowawczą terapię hemostatyczną, całkowity zawał nerki, źle skorygowane nadciśnienie tętnicze, które rozwinęło się w wyniku wcześniejszego zawału nerki, są wskazaniami do nefrektomii.

Dalsze zarządzanie

Pacjentowi, który miał zawał nerki, przepisuje się długotrwałe (prawie dożywotnie) podawanie leków przeciwpłytkowych: kwasu acetylosalicylowego 100 mg raz dziennie po posiłkach. Lekami rezerwowymi są tiklopidyna 1250 mg 2 razy dziennie i klopidogrel 75 mg raz dziennie.

W przypadku szczególnej skłonności do zakrzepicy można dodatkowo lub w monoterapii przepisać pośrednie leki krzepnięcia krwi: warfaryna 5-7,5 mg raz na dobę pod kontrolą INR (docelowy poziom INR 2,8-4,4 w trybie monoterapii i 2-2,5 w przypadku skojarzenia z lekami przeciwpłytkowymi).

Zapobieganie

Zawałowi nerki można zapobiec, angażując się w profilaktykę i odpowiednie leczenie tych chorób. Aby zapobiec postępowi miażdżycy, w tym tętnic nerkowych, można przepisać leki obniżające poziom cholesterolu - statyny, fibraty, cholestyraminę (cholestyraminę). W stanach istniejących miażdżycowych zmian naczyniowych wskazane są również leki przeciwpłytkowe - kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna, klopidogrel. Tiklopidyna (ticlid) i klopidogrel (plavik) są wskazane w stanach dużego prawdopodobieństwa zakrzepicy, zwłaszcza jeśli jej skutki są rzeczywiście zagrażające życiu (na przykład stenty wieńcowe, sztuczny rozrusznik serca), a także jeśli z jakiegoś powodu nie można przepisać kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, astma oskrzelowa, zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]