Badanie nerek

Badanie (diagnostyka) nerek jest zadaniem dość trudnym, ponieważ większość tzw. chorób nefrologicznych ma przebieg utajony przez długi czas, nie objawia się objawami subiektywnymi (nieprzyjemnymi doznaniami, a co najważniejsze - bólem), wymuszając wizytę u lekarza, a zatem są odkrywane jakby przypadkiem podczas badania lekarskiego z innego powodu: na przykład w czasie ciąży lub przy początkowym wykryciu wysokiego ciśnienia krwi, proste badanie moczu jest bardzo ważne dla identyfikacji utajonej choroby nerek. Wielu znanych klinicystów zwróciło uwagę na badanie pacjenta z chorobą nerek. Przede wszystkim należy wymienić R. Brighta (1789-1858), z którego nazwiskiem rozwój nefrologii jest szczególnie ściśle związany.

Kliniczne opisy różnych objawów choroby nerek, sporządzone przez R. Brighta ponad 150 lat temu, są bardzo wyraziste: „W miarę upływu czasu zdrowa cera blednie, narasta osłabienie lub ból pleców, do ogólnego dyskomfortu dołączają bóle głowy, często z towarzyszącymi wymiotami: zmęczenie, letarg i depresja stopniowo przejmują kontrolę nad jego duchem i ciałem... Jeśli podejrzewa się naturę choroby, przeprowadza się dokładną analizę moczu, a albuminy są wykrywane w prawie każdym badaniu”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zadawanie pacjentowi pytań na temat choroby nerek

Znajomość podstaw badania klinicznego nerek jest ważna nie tylko dla przyszłego nefrologa, ale także dla lekarza każdej innej specjalności, nie wspominając o lekarzu rodzinnym. Zaczyna się od wywiadu z pacjentem, przede wszystkim badając jego dolegliwości.

Uskarżanie się

Stan zdrowia pacjenta z chorobą nerek, pomimo istniejącej choroby, często pozostaje zadowalający przez długi czas. Często konieczne jest aktywne, ukierunkowane przesłuchanie z wyjaśnieniem dolegliwości i anamnezą choroby.

Biorąc pod uwagę, że uszkodzenie nerek jest często główną przyczyną wielu chorób ogólnych i ogólnoustrojowych ( dna moczanowa, cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy itp.), objawy tych ostatnich mogą być głównymi w obrazie choroby.

Bardzo często pacjentowi dokucza ogólne osłabienie, szybkie męczenie się, obniżona zdolność do pracy, które zauważają pacjenci w każdym wieku, najczęściej w okresie zaostrzenia choroby nerek: zwykle w okresie narastającego obrzęku nerek lub nadciśnienia tętniczego, tj. w czasie nasilenia aktywności procesu patologicznego. Takie dolegliwości jak nudności, wymioty, biegunka, a także świąd skóry, mogą być objawami już zaawansowanej niewydolności nerek (mocznica), terminalnego stadium choroby nerek (przewlekłej i utajonej), o którym pacjent nie wiedział.

Z zaburzeniami homeostazy może wiązać się szereg dolegliwości, których utrzymanie, jak wiadomo, w dużej mierze zależy od aktywności nerek, tego najważniejszego „arbitra” homeostazy. Tak więc niektóre objawy są związane z dużą utratą albuminy z moczem, a wraz z nią innych substancji - pierwiastków śladowych, enzymów itp. Na przykład wydalanie żelaza prowadzi do rozwoju anemii i związanych z nią dolegliwości, utrata cynku powoduje spadek wrażeń smakowych itp. Objaw wspólny dla wielu chorób - gorączka - w chorobach nerek w niektórych przypadkach rozwija się w wyniku zakażenia dróg moczowych (gorączka z dreszczami i obfitym potem w odmiedniczkowym zapaleniu nerek ), ale często także w wyniku ogólnego zakażenia, sepsy (na przykład w podostrym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia ), w której często dochodzi do uszkodzenia nerek. Czasami gorączka jest niezakaźna (immunologiczna), co występuje w wielu chorobach układowych (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.), przebiegających z nefropatią. Te choroby układowe charakteryzują się zaangażowaniem stawów, skóry, mięśni, co sprawia, że objawy procesu nerkowego przez nie wywołanego są bardziej zróżnicowane. W takich powszechnych chorobach ogólnych, jak dna moczanowa, cukrzyca, objawy kliniczne procesu nerkowego mogą być przesłonięte przez objawy choroby ogólnej: zespół stawowy w dnie moczanowej, silne pragnienie w cukrzycy itp.

W niektórych przypadkach pacjent może odczuwać objawy bezpośrednio związane z chorobą nerek, ale manifestujące się nietypowo: na przykład nagła ślepota spowodowana ciężkim nadciśnieniem nerkowym zmusza pacjenta do szukania pomocy u okulisty, lub złamania kości spowodowane nerkową naturą osteopatii prowadzą go do szpitala chirurgicznego. Ból głowy, zawroty głowy, kołatanie serca z bólem, duszność często występują z zespołem nadciśnienia nerkowego, błędnie interpretowanym jako objaw nadciśnienia, a nie choroby nerek.

Istnieje szereg dolegliwości, które tradycyjnie są bezpośrednio związane z uszkodzeniem nerek. Przede wszystkim są to obrzęki, które często są oznaką chorób innych narządów i układów: sercowo-naczyniowego (niewyrównane wady serca, ale częściej zastoinowa niewydolność serca u pacjentów z chorobami niedokrwiennymi i nadciśnieniowymi, kardiomiopatią), a także endokrynologicznego ( obrzęk śluzowaty ) itp.

R. Bright jako pierwszy powiązał główny objaw choroby nerek – obrzęk (wodobrzusze) – z obowiązkowo wyraźną albuminurią i zmianami anatomicznymi w nerkach ujawnionymi podczas sekcji zwłok. Napisał: „Nigdy jeszcze nie przeprowadzałem sekcji zwłok dużego ciała z obrzękiem i krzepnącym moczem, u którego nie stwierdzono wyraźnej patologii nerek”.

W chorobach nerek obrzęki różnią się nasileniem, umiejscowieniem i trwałością. Najczęściej wykrywa się je na twarzy, zwykle rano. Ciężki obrzęk powoduje szereg nieprzyjemnych subiektywnych odczuć i niedogodności dla pacjenta z chorobą nerek - defekt kosmetyczny, niemożność noszenia butów, trudności w chodzeniu z powodu obrzęku moszny itp., a przy anasarce (obrzęku całkowitym), gdy obserwuje się rozległy obrzęk tkanki tłuszczowej podskórnej, obrzęki jam (wodniak opłucnej, wodobrzusze, wodobrzusze ), pojawiają się dodatkowe poważniejsze dolegliwości, takie jak duszność. Najczęściej obrzęk rozwija się stopniowo, ale czasami może wystąpić ostro, w ciągu kilku godzin (ostre zapalenie nerek). Obrzęk jest zwykle połączony ze zmniejszeniem tworzenia i wydalania moczu (zmniejszenie diurezy) - skąpomocz (diureza poniżej 500 ml/dobę), bezmocz (diureza poniżej 200 ml/dobę). Szczególne znaczenie kliniczne ma prawdziwa bezmocz - zatrzymanie przepływu moczu do pęcherza, zwykle z powodu ustania jego powstawania, co wynika z ostrego uszkodzenia nerek przez czynniki nefrotoksyczne (różne zatrucia, ciężkie zatrucia) lub zaburzenia ich ukrwienia (wstrząs o różnej etiologii, w tym wstrząs kardiogenny w ostrym zawale mięśnia sercowego), a także ostrego zapalenia miąższu nerkowego (ostre zapalenie nerek). Najczęściej prawdziwa bezmocz jest objawem ostrej niewydolności nerek. Należy pamiętać, że gwałtowny spadek diurezy może być konsekwencją nie tylko prawdziwej bezmoczu, ale również być związany z ostrym zatrzymaniem w pęcherzu moczu, normalnie wytwarzanego przez nerki (ostre zatrzymanie moczu ), które najczęściej występuje przy gruczolaku lub raku prostaty, zapaleniu przyodbytniczym, chorobach ośrodkowego układu nerwowego, stosowaniu narkotyków, atropiny, blokerów zwojów nerwowych i innych leków.

Zwiększona diureza - poliuria (diureza powyżej 2000 ml/dzień) może być związana z pewnymi cechami odżywiania, schematem picia i stosowaniem leków moczopędnych. Jednakże połączenie poliurii z nykturią (przewaga nocnej diurezy nad dzienną) jest często wykrywane u pacjenta z przewlekłą chorobą nerek jako objaw przewlekłej niewydolności nerek i może pozostać jej jedynym objawem przez długi czas.

Ból, który często towarzyszy wielu chorobom narządów wewnętrznych, zazwyczaj nie występuje w przypadku najczęściej występujących chorób nerek (głównie przewlekłego zapalenia nerek).

Obustronny ból w odcinku lędźwiowym, zwykle tępy w charakterze, ale czasami bardziej dotkliwy, dokucza pacjentom z ostrym zapaleniem nerek. Ostry ból w odcinku lędźwiowym, często jednostronny, jest spowodowany zawałem nerki i ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Szczególnej uwagi wymaga tzw. kolka nerkowa - napadowy, silny ból zlokalizowany w jednej z połówek odcinka lędźwiowego, promieniujący do okolicy pachwinowej, wzdłuż moczowodu, do cewki moczowej, krocza, uda. Bólowi często towarzyszą nudności i wymioty, pojawienie się krwi w moczu (makrohematuria, częściej mikrohematuria), niepokój pacjenta, który z powodu bólu nie może znaleźć dla siebie miejsca.

Bóle te są najwyraźniej spowodowane skurczami spastycznymi miedniczki nerkowej, wywołanymi jej rozciąganiem z powodu zablokowania moczowodu kamieniem, ropą lub skrzepami krwi, rzadziej szczątkami tkankowymi (rozpadem guza). Opukiwanie okolicy lędźwiowej (a także gwałtowne ruchy), jazda samochodem lub rowerem powodują nasilenie bólu. Ból w okolicy lędźwiowej może być spowodowany ruchomą, przesuwającą się, zwłaszcza przy gwałtownych ruchach, tzw. wędrującą nerką. Silny ból w okolicy lędźwiowej o charakterze stałym występuje przy ostrym zapaleniu tkanki okołonerkowej - ostrym zapaleniu przynerkowym, bóle te nasilają się przy wyprostowanej nodze.

Zdarzają się także inne lokalizacje dolegliwości bólowych - w podbrzuszu (przy ostrym zapaleniu pęcherza moczowego - ostrym zapaleniu pęcherza moczowego), w okolicy cewki moczowej przy jej zapaleniu (ostre zapalenie cewki moczowej); w tych przypadkach ból często łączy się z nieprzyjemnymi doznaniami podczas oddawania moczu.

Ogólnie rzecz biorąc, zaburzenia oddawania moczu - dysuria - są zazwyczaj objawem chorób urologicznych. Częste oddawanie moczu - pollakiuria - jest wynikiem zwiększonej wrażliwości zakończeń nerwowych w błonie śluzowej pęcherza moczowego, których podrażnienie prowadzi do częstych parcia na mocz, które występują nawet przy niewielkiej ilości moczu w pęcherzu.

Częstemu oddawaniu moczu często towarzyszy ból, uczucie kłucia i pieczenia. Zazwyczaj wyżej wymienione zjawiska dysuryczne są spowodowane zapaleniem pęcherza moczowego, zapaleniem cewki moczowej, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i kamicą moczową.

Pacjenci mogą skarżyć się na zmianę wyglądu moczu, która jest spowodowana przede wszystkim makrohematurią - domieszką dużej liczby czerwonych krwinek. Czerwony mocz występuje zazwyczaj po kolce nerkowej (kamienie). Mówią konkretnie o moczu, który wygląda jak „mięsne sleepy”, gdy oprócz czerwonych krwinek zawiera dużo leukocytów, śluzu, nabłonka, co jest zwykle charakterystyczne dla ostrego zapalenia nerek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Historia medyczna

Starannie zebrany wywiad ma nie mniejsze znaczenie dla zrozumienia istoty nefropatii niż w diagnozowaniu chorób serca, płuc, itp.

Do uszkodzenia nerek często dochodzi po przeziębieniu, katarze, zakażeniach paciorkowcowych (zapalenie migdałków, szkarlatyna), reakcjach alergicznych (polekowych, poszczepiennych, rzadziej pokarmowych), zatruciu ciążowym, leczeniu preparatami złota, penicylaminą, lekami przeciwpadaczkowymi; należy szczególnie wspomnieć o nadużywaniu leków przeciwbólowych, alkoholu, narkotyków (heroiny).

Oczywiście, badając wywiad, należy wziąć pod uwagę fakt, że uszkodzenie nerek może rozwijać się wraz z chorobami układowymi (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów), marskością wątroby, a także może być powikłaniem cukrzycy, dny moczanowej, nadciśnienia i miażdżycy, przewlekłych chorób ropnych (zapalenie kości i szpiku, rozstrzenie oskrzeli) oraz chorób onkologicznych.

Podczas badania wywiadu zawodowego należy zwrócić uwagę na kontakt z promieniowaniem jonizującym, węglowodorami i rozpuszczalnikami organicznymi, metalami ciężkimi i rzadkimi (rtęć, ołów, chrom, kadm, miedź, uran), związkami aminoazowymi (benzen), truciznami hemolitycznymi (wodór arsenu, fenylohydrazyna, nitrobenzen).

Istotne są objawy rozwoju bezmoczu (oligurii) po wstrząsie lub omdleniu, transfuzji krwi, poronieniu septycznym i stosowaniu leków nefrotoksycznych (antybiotyków aminoglikozydowych).

Należy wyjaśnić, czy u pacjenta występowała gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby, kiła lub czy przebywał on na terenach endemicznego występowania leptospirozy, gorączki krwotocznej, schistosomatozy, malarii, które mogą powodować uszkodzenie nerek.

Znajomość historii rodzinnej pacjenta jest konieczna, aby wykluczyć dziedziczne zapalenie nerek, genetyczną (głównie w chorobach okresowych) amyloidozę, tubulopatie i enzymopatie. Wszystkie te dane powinny znaleźć odzwierciedlenie w wykresie historii choroby, na przykład u młodego żeglarza, który zachorował na ostre zapalenie nerek o szybko postępującym przebiegu i zmarł z powodu ostrej niewydolności serca, obserwowanej przez R. Brighta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]