Zespół obrzęku

Zespół obrzękowy to nadmierne gromadzenie się płynu w tkankach organizmu i jamach surowiczych, któremu towarzyszy wzrost objętości tkanek lub zmniejszenie jamy surowiczej ze zmianą właściwości fizycznych (turgoru, elastyczności) i funkcji tkanek i narządów.

Różnicowanie obrzęków spowodowanych układowymi stanami patologicznymi od obrzęków spowodowanych zaburzeniami miejscowymi może być różne pod względem złożoności – od prostego i nieskomplikowanego zadania klinicznego do bardzo trudnego i złożonego problemu diagnostycznego. Obrzęki mogą być wynikiem zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych, niedrożności krwi żylnej lub drenażu limfatycznego; płyn może gromadzić się w tkankach z powodu obniżonego ciśnienia onkotycznego w osoczu krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co jest przyczyną zespołu obrzękowego?

Zespół obrzękowy jest ważnym objawem wielu chorób narządów i układu regulacyjnego i ze względu na swoje występowanie często służy do diagnostyki różnicowej chorób, które wywołały zespół obrzękowy. Rozróżnia się zespół obrzęku miejscowego (miejscowego), związany z zaburzeniem równowagi płynów w ograniczonym obszarze ciała lub narządu, oraz zespół obrzęku ogólnego, jako przejaw dodatniej równowagi płynów w całym organizmie. W zależności od choroby, która spowodowała rozwój obrzęku, rozróżnia się: sercowy, nerkowy, wrotny (wodobrzusze), limfostatyczny, naczynioruchowy itp.

Obrzęk płuc, obrzęk i opuchlizna mózgu, obrzęk krtani, wodniak opłucnej, wodniak osierdzia itp. są rozróżniane jako osobne postacie, stwarzające zagrożenie życia lub mogące powodować powikłania, ponieważ obrzęki są podatne na zakażenia.

Dominująca lokalizacja i charakter obrzęku mają specyficzne cechy w różnych chorobach, które służą ich diagnostyce różnicowej.

1. Choroba serca
2. Choroby nerek
3. Choroby wątroby
4. Hipoproteinemia
5. Obrzęk żylny
6. Obrzęk limfatyczny
7. Traumatyczny
8. Dokrewny
   • Obrzęk śluzowaty.
   • Zespół obrzęku tłuszczowego.
9. Zespół obrzęku neurogennego
   • Zespół obrzęku idiopatycznego (choroba Parchona).
   • Zespół obrzęku podwzgórza.
   • Trofedema Mezha.
   • Złożony ból regionalny (odruchowa dystrofia współczulna).
10. Jatrogenny (leczniczy)
    • Hormony (korgakosteroidy, żeńskie hormony płciowe).
    • Leki przeciwnadciśnieniowe (alkaloid rauwolfii, apresyna, metyldopa, beta-blokery, klonidyna, blokery kanału wapniowego).
    • Leki przeciwzapalne (butadion, naproksen, ibuprofen, indometacyna).
    • Inne leki (inhibitory MAO, midantan).

Choroba serca

W przypadku obrzęku serca zwykle występuje historia choroby serca lub objawy kardiologiczne: duszność, oddech ortopnoe, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej. Obrzęk w niewydolności serca rozwija się stopniowo, zwykle po poprzedzającej duszności. Jednoczesny obrzęk żył szyjnych i zastoinowe powiększenie wątroby są objawami niewydolności prawej komory. Obrzęk serca jest zlokalizowany symetrycznie, głównie na kostkach i piszczelach u pacjentów ambulatoryjnych oraz w tkankach okolicy lędźwiowej i krzyżowej u pacjentów przykutych do łóżka. W ciężkich przypadkach obserwuje się wodobrzusze i płynopłucnowy. Często wykrywa się nykturię.

Choroby nerek

Ten rodzaj obrzęku charakteryzuje się stopniowym (nerczyca) lub szybkim (kłębuszkowe zapalenie nerek) rozwojem obrzęku, często na tle przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, cukrzycy, amyloidozy, tocznia rumieniowatego, nefropatii ciążowej, kiły, zakrzepicy żył nerkowych i niektórych zatruć. Obrzęk jest zlokalizowany nie tylko na twarzy, zwłaszcza w okolicy powiek (obrzęk twarzy jest bardziej wyraźny rano), ale także na nogach, dolnej części pleców, narządach płciowych i przedniej ścianie brzucha. Często rozwija się wodobrzusze. Duszność z reguły nie występuje. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek charakteryzuje się wzrostem ciśnienia krwi i możliwym rozwojem obrzęku płuc. Obserwuje się zmiany w wynikach badań moczu. Przy długotrwałej chorobie nerek można zaobserwować krwotoki lub wysięki w dnie. Tomografia i USG ujawniają zmianę wielkości nerek. Wskazane jest przeprowadzenie badania czynności nerek

Choroby wątroby

Choroby wątroby zwykle powodują obrzęki w późnych stadiach martwicy i marskości wrotnej. Objawiają się głównie wodobrzuszem, które często jest bardziej nasilone niż obrzęki nóg. Podczas badania ujawniają się kliniczne i laboratoryjne objawy choroby podstawowej. Najczęściej występuje wcześniejszy alkoholizm, zapalenie wątroby lub żółtaczka, a także objawy przewlekłej niewydolności wątroby: tętnicze naczyniaki pajączków („gwiazdki”), palmy wątrobowe (rumień), ginekomastia i rozwinięte oboczne żyły na przedniej ścianie jamy brzusznej. Za charakterystyczne objawy uważa się wodobrzusze i splenomegalię.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hipoproteinemia

Obrzęk związany z niedożywieniem rozwija się przy ogólnym głodzeniu (obrzęk wyniszczający) lub przy ostrym niedoborze białka w diecie, a także przy chorobach, którym towarzyszy utrata białka przez jelita, poważnych niedoborach witamin (beri-beri) i u alkoholików. Inne objawy niedoboru składników odżywczych są zwykle obecne: zajady, czerwony język, utrata masy ciała. W obrzękach spowodowanych chorobami jelit, w wywiadzie często występują objawy bólu jelit lub obfitej biegunki. Obrzęk jest zwykle niewielki, zlokalizowany głównie na piszczelach i stopach, a często występuje obrzęk twarzy.

Jak objawia się zespół obrzękowy?

Klinicznie zespół obrzęku ogólnego staje się widoczny, gdy organizm zatrzymuje więcej niż 2-4 litry wody, zespół obrzęku miejscowego wykrywa się przy mniejszym nagromadzeniu płynu. Zespołowi obrzęku obwodowego towarzyszy zwiększenie objętości kończyny lub części ciała, obrzęk skóry i tkanki podskórnej oraz zmniejszenie ich elastyczności. Palpacja ujawnia ciastowatą konsystencję skóry, naciśnięcie palcem pozostawia dołek, który szybko znika, co odróżnia je od obrzęku rzekomego, na przykład przy obrzęku śluzowatym uciska się go z trudem, dołek utrzymuje się od kilku minut do kilku godzin, a przy twardzinie, otyłości miejscowej, dołek w ogóle się nie tworzy. Skóra jest blada lub sina, może pękać wraz z przepływem spuchniętego płynu surowiczego lub limfy przez pęknięcia podczas tworzenia się owrzodzeń, na tle obrzęku śluzowatego.

Zespół obrzęku żylnego

W zależności od przyczyny, obrzęk żylny może być ostry lub przewlekły. Ostra zakrzepica żył głębokich zwykle wiąże się z bólem i tkliwością przy palpacji nad dotkniętą żyłą. W przypadku zakrzepicy większych żył obserwuje się również zwykle zwiększenie powierzchniowego wzoru żylnego. Jeśli przewlekła niewydolność żylna jest spowodowana żylakami lub niewydolnością (pozażylną) żył głębokich, wówczas do obrzęku ortostatycznego dołączają się objawy przewlekłego zastoju żylnego: zastoinowa pigmentacja i owrzodzenia troficzne.

Zespół obrzęku limfatycznego

Ten rodzaj obrzęku zalicza się do obrzęków miejscowych; jest on zazwyczaj bolesny, podatny na progresję i towarzyszą mu objawy przewlekłego zastoju żylnego. Podczas badania palpacyjnego obszar obrzęku jest gęsty, skóra jest pogrubiona („skóra świni” lub skórka pomarańczowa), po uniesieniu kończyny obrzęk ustępuje wolniej niż przy obrzęku żylnym. Istnieją formy obrzęku idiopatyczne i zapalne (najczęstszą przyczyną tych ostatnich jest dermatofitoza), a także obturacyjne (w wyniku interwencji chirurgicznej, bliznowacenia po uszkodzeniu popromiennym lub procesu nowotworowego w węzłach chłonnych), prowadzące do limfostazy. Długotrwały obrzęk limfatyczny prowadzi do gromadzenia się białka w tkankach z następczą proliferacją włókien kolagenowych i deformacją narządu - słoniowacizną.

Zespół obrzęku pourazowego

Obrzęk po urazie mechanicznym odnosi się również do obrzęku miejscowego; towarzyszy mu ból i tkliwość przy palpacji, obserwowany jest w okolicy poprzedniego urazu (siniak, złamanie itp.)

Zespół obrzęku endokrynnego

1. Niedoczynność tarczycy (hypotyroidism) oprócz innych objawów objawia się obrzękiem śluzowatym - uogólnionym obrzękiem skóry. Skóra jest blada, niekiedy o żółtawym odcieniu, sucha, łuszcząca się, gęsta. Wyraźny jest obrzęk śluzowy tkanki podskórnej, szczególnie na twarzy, ramionach i podudziach. Przy ucisku nie widać zagłębienia w skórze (pseudoedema). Występują objawy towarzyszące niedoczynności tarczycy (zmniejszony metabolizm, bradykardia, depresja, obniżona koncentracja, hipersomnia, stłumiony głos itp.) oraz obniżona zawartość hormonów tarczycy we krwi.
2. Obrzęk tłuszczowy. Ten rodzaj obrzęku występuje u kobiet i objawia się zauważalną symetryczną otyłością nóg. Zwykłą skargą zgłaszaną lekarzowi jest „obrzęk nóg”, który w rzeczywistości występuje i nasila się w pozycji ortostatycznej. Zazwyczaj nasilają się przed menstruacją, podczas kąpieli w ciepłej wodzie, podczas długotrwałego siedzenia lub niekontrolowanego stosowania soli. Obszar obrzęku jest miękki, z zagłębieniem przy ucisku, nie występują objawy przewlekłego zastoju żylnego; długotrwałe istnienie tych obrzęków pozwala wykluczyć zakrzepicę żył głębokich. U pacjenta z obrzękiem tłuszczowym stopy i palce nie zmieniają się, podczas gdy w innych rodzajach obrzęków kończyn dolnych puchną. Trudności diagnostyczne pojawiają się przy współistniejących żylakach, ale symetria zmiany i typowe umiejscowienie złogów tłuszczu, a także prawidłowy kształt stóp i palców powinny pomóc w ustaleniu prawidłowej diagnozy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zespół obrzęku neurogennego

1. Zespół obrzęku idiopatycznego (choroba Parchona) to objaw kliniczny obserwowany głównie u kobiet w wieku 30-60 lat i charakteryzujący się zmniejszeniem ilości oddawanego moczu, brakiem pragnienia i występowaniem obrzęków niezwiązanych z patologią serca, wątroby i nerek. Czasami występują objawy organicznej niewydolności mózgu i łagodnej niewydolności podwzgórza: skłonność do otyłości, zaburzenia emocjonalne (demonstracyjne) i wegetatywno-naczyniowe, resztkowe mikroobjawy neurologiczne. Czynnikiem prowokującym jest często uraz psychiczny. Obrzęk nasila się przy dłuższym staniu. Oprócz obrzęków kończyn dolnych pacjenci mogą zauważyć powiększenie brzucha i gruczołów piersiowych. Pacjenci często skarżą się na obrzęk twarzy i rąk rano, który ustępuje po ruchu. Badanie profilu hormonalnego może ujawnić zwiększoną zawartość aldosteronu, nierównowagę hormonów płciowych, zmianę aktywności reniny.
2. Obrzęk podwzgórza może rozwinąć się przy udziale (niekoniecznie bezpośrednim i natychmiastowym) podwzgórza w jakimś procesie patologicznym (zawał, guz, krwotok, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, uraz) i wywołać objaw niedostatecznego wydzielania hormonu antydiuretycznego (zwykle przemijający) z hiponatremią i zatrzymaniem wody w organizmie.

Objawy zatrucia wodnego z zatrzymaniem płynów są również charakterystyczne dla choroby Schwartza-Bartera, spowodowanej zwiększonym wydzielaniem substancji podobnej do ADH w rakach oskrzeli i innych nowotworach nieendokrynnych. Zawartość ADH w tylnym płacie przysadki mózgowej jest prawidłowa.

3. Trophedema Mezha (obrzęk Mezha) jest bardzo rzadką chorobą o nieznanej etiologii, objawiającą się ograniczonym obrzękiem skóry, który szybko się zwiększa i trwa od kilku godzin do kilku dni, a następnie ustępuje, ale nie ustępuje całkowicie, pozostawiając obrzęk resztkowy. Później obserwuje się nawroty obrzęku w tym samym miejscu. Obrzęk jest gęsty; ucisk palcem nie pozostawia zagłębienia. Zagęszczenie skóry po nawrotach staje się bardziej wyraźne. Obrzęk stopniowo się organizuje. Dotknięta część skóry traci swój zwykły normalny kształt. Objawy opcjonalne: podwyższona temperatura ciała podczas obrzęku, dreszcze, ból głowy, dezorientacja.

Oprócz obrzęku twarzy lub kończyn, obrzęk płuc lub krtani, obrzęk języka może być czasami obserwowany. Opisano również obrzęk przewodu pokarmowego, błędnika i nerwu wzrokowego. Taki obrzęk jest również częścią objawów Melkerssona-Rosenthala.

4. Kompleksowy ból regionalny (odruchowa dystrofia współczulna) na pewnym etapie rozwoju może być połączony z obrzękiem bolesnej części kończyny. Główną dolegliwością pacjenta jest piekący ból wegetatywny. Uraz i długotrwałe unieruchomienie są głównymi czynnikami ryzyka rozwoju zespołu obrzękowego. Charakterystyczne są allodynia i zaburzenia troficzne (w tym w tkance kostnej).

Zespół obrzęku jatrogennego

Spośród leków, które mogą powodować obrzęki, najczęściej wymienia się hormony (kortykosteroidy i żeńskie hormony płciowe), leki przeciwnadciśnieniowe (alkaloidy rauwolfii, apresyna, metylodopa, beta-blokery, klonidyna, blokery kanału wapniowego), leki przeciwzapalne (butadion, naproksen, ibuprofen, indometacyna), inhibitory MAO, midantan (ten ostatni lek czasami powoduje wysięk w jamie opłucnej).

Zespół obrzęku serca

Rozwijają się stopniowo przy niewydolności lewej komory, po wcześniejszej duszności, są zlokalizowane na kostkach i piszczelach, są symetryczne, u pacjentów leżących i na plecach. Skóra jest dość elastyczna, blada lub sina, obrzęk łatwo się przeciska, ale przy długotrwałym obrzęku skóra może stać się szorstka. Przy niewydolności prawej komory, która jest uwarunkowana równoczesnym powiększeniem wątroby i obrzękiem żył szyjnych, równocześnie z obrzękiem nóg, wodobrzuszem, wodniakiem opłucnej (zwykle po prawej stronie), rzadko może tworzyć się wodniak osierdzia. Może występować obrzęk płuc z wcześniejszą dusznością.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zespół obrzęku nerkowego

Rozwija się we wczesnych stadiach ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Obrzęk jest zlokalizowany głównie na twarzy, kończynach górnych i dolnych. Skóra jest blada, gęsta, temperatura prawidłowa. Rzadko rozwija się wodniak opłucnej, wodniak osierdzia, może występować obrzęk płuc, ale bez wcześniejszej duszności.

Zespół obrzęku nerczycowego

Choroba rozwija się w przebiegu podostrego przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, amyloidozy nerek, nefropatii ciążowej, niektórych zatruć, zwłaszcza alkoholem, tocznia rumieniowatego, kiły i zakrzepicy żył nerkowych.

Obrzęki występują głównie na twarzy, bardziej w okolicy powiek i pod oczami, nasilają się rano, ponadto mogą występować na nogach, narządach płciowych, dolnej części pleców, przedniej ścianie brzucha. Skóra jest sucha, miękka, blada, czasami błyszcząca. Obrzęki są luźne, łatwo się uciskają i przesuwają przy zmianie pozycji ciała. Często występuje wodobrzusze, może występować wodniak opłucnowy, ale są one małej objętości i nie są wyraźne, nie występuje duszność.

Zespół obrzęku wyniszczającego

Powstaje ona w wyniku długotrwałego głodowania lub niedostatecznego spożycia białka, a także w przebiegu chorób przebiegających z dużą utratą białka (zapalenie żołądka i jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przetoki jelitowe, alkoholizm itp.).

Zespół obrzękowy jest zwykle niewielki, zlokalizowany na stopach i piszczelach, twarz charakteryzuje się obrzękiem, chociaż sami pacjenci są wyczerpani. Skóra ma konsystencję ciasta, jest sucha.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zespół obrzękowy ciążowy

Jako objaw zatrucia występują po 25-30 tygodniu ciąży, na wcześniejszych etapach są objawem niewydolności serca lub rozwijają się z powodu zaostrzenia patologii nerek. Początkowo obrzęk jest zlokalizowany na nogach, następnie rozszerza się na genitalia, przednią ścianę brzucha, dolną część pleców i twarz. Skóra jest miękka, wilgotna. Obrzęk łatwo się przeciska. Wodobrzusze i wodniak opłucnej występują bardzo rzadko.

Zespół obrzęku idiopatycznego

Rozwijają się u kobiet ze skłonnością do otyłości, zaburzeń wegetatywnych; w początkowym okresie menopauzy. Jednocześnie nie występują inne choroby układowe i zaburzenia metaboliczne. Obrzęk występuje rano, na twarzy, bardziej pod oczami w postaci opuchniętych worków, na palcach. Obrzęk jest łagodny, szybko znika po regularnym lekkim masażu.

W czasie upałów, przy niewydolności ortostatycznej (długotrwałe stanie, siedzenie) zespół obrzękowy może objawiać się w postaci puchnięcia nóg, skóra często jest zasiniona, jej elastyczność jest zachowana, często występuje przeczulica.

Osobliwością jest obrzęk Quinckego, zespół obrzęku alergicznego i niealergicznego, gdy jest to choroba dziedziczna.

Charakteryzuje się nagłym rozwojem ogólnego lub miejscowego obrzęku tkanki podskórnej i błon śluzowych krtani; mózgu i rdzenia kręgowego, narządów jamy brzusznej. Zespół obrzęku rozwija się bardzo szybko, pacjent odczuwa wzdęcie, ale świąd nie jest typowy. Obrzęk krtani może powodować uduszenie.

Biorąc pod uwagę, że zespół obrzękowy jest objawem niewydolności jakiegoś głównego narządu lub układu zaangażowanego w homeostazę, w przypadku stwierdzenia obrzęku ogólnego pacjent powinien zostać skierowany lub skonsultowany przez specjalistę o odpowiednim profilu. Inną kwestią jest obrzęk miejscowy, który jest najczęściej objawem patologii chirurgicznej, urazów. Lekarze rozważają te kwestie w każdym konkretnym przypadku zgodnie z nozologią lub w połączeniu z innymi chorobami.

Szczególne miejsce zajmuje zespół obrzękowy w gangrenie gazowej. Jego cechą charakterystyczną jest duża objętość (2-4 litry płynu dziennie trafiają do wysięku), szybki wzrost i rozprzestrzenianie się w kierunku proksymalnym, co prowadzi do ucisku pni żylnych i tętniczych. Tak szybko postępujący zespół obrzękowy jest patognomoniczny dla beztlenowego zakażenia Clostridium. Wykrywa się go, biorąc nić zawiązaną wokół segmentu kończyny, przecina ona skórę po 20-30 minutach. Ta technika została opisana przez starożytnych lekarzy, ale nie ma nazwiska autora. Sama technika jest zawodna, ponieważ ten sam obrzęk może być spowodowany innymi rodzajami infekcji, zwłaszcza gdy stan zapalny występuje w postaci ropowicy, urazu, zwłaszcza z uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Charakterystyczną cechą jest specyficzny wygląd skóry obrzękniętej kończyny w postaci plam przypominających wozy o nietypowym kolorze: brązowym, niebieskim, zielonkawym. Obrzęki beztlenowe nieklostridialne nie dają tak specyficznego obrazu. Jednak w obu przypadkach pacjenci powinni być pilnie hospitalizowani lub przeniesieni do specjalistycznych oddziałów resuscytacji ropno-septycznej, które mają możliwość wykonania hiperbarii tlenowej z wysokim ciśnieniem tlenu (2-3 atmosfery nadmiarowe - komory ciśnieniowe typu Jenisej).

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy u dzieci

Jak rozpoznać zespół obrzękowy?

Elektroforeza białek surowicy, próby wątrobowe, poziom T4 i T3 w surowicy, badanie radioimmunologiczne poziomu TSH w surowicy, EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, echokardiografia, tomografia komputerowa klatki piersiowej, angiografia radioizotopowa serca, dopplerowskie badanie USG żył, flebografia, tomografia nerek, tomografia komputerowa jamy brzusznej, limfangiografia, konsultacja z terapeutą i endokrynologiem.