Gematuria

Krwiomocz - obecność krwi w moczu. Rozróżnij makro i mikro krwiomocz.

Moczu zdrowego człowieka nie wykryto więcej niż 1-2 erytrocytów w polu widzenia, czyli 10 ⁴ -10 ⁵ tych komórek w próbkach moczu zebranych w ciągu 12 godzin. Obecność 5,3 lub więcej w widoku erytrocytów zwanych krwiomocz.

[1], [2], [3], [4], [5],

Przyczyny opieka zdrowotna

Zwykle krwiomocz obserwuje się niezwykle rzadko. Stosunkowo łagodny stan, któremu towarzyszy mikrohematuria, uważa się za chorobę cienkiej błony podstawnej kłębuszka. Z reguły u takich pacjentów możliwe jest zidentyfikowanie przypadków tej choroby u krewnych; mikrohematuria jest izolowana i niewydolność nerek nie rozwija się.

Mikrohematuria występuje po długim spacerze lub biegu, na przykład biegaczy długodystansowych lub żołnierzy odbywających długie marsze. Z reguły czerwone krwinki znikają po zaprzestaniu aktywności fizycznej. Mechanizm rozwoju marszowej mikrohematurii nie został ustalony. Wyniki długoterminowej, prospektywnej obserwacji osób z mikrohematurią marszową sugerują, że jej obecność nie zwiększa prawdopodobieństwa rozwoju przewlekłej postępującej choroby nerek.

U zdrowych ludzi nigdy nie występuje krwiomocz brutto. Z reguły obecność krwiomoczu brutto wskazuje na ciężkość uszkodzenia tkanki nerkowej i / lub dróg moczowych.

Hematuria niezwiązana z nerkami jest najczęściej spowodowana naruszeniem integralności błony śluzowej dróg moczowych z powodu zmian zapalnych, nowotworowych, a także urazów, którym często towarzyszy owrzodzenie. Jedną z najczęstszych przyczyn krwiomoczu pozanerkowego jest powstawanie kamieni lub kamienne przejście przez moczowody, pęcherz moczowy i cewkę moczową. Krwawienie z błony śluzowej dróg moczowych może być spowodowane przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych.

Krwiomocz nerek jest związany z destrukcyjnymi procesami w tkance nerek, upośledzonym odpływem żylnym i martwiczym zapaleniem naczyń. Krwawienie kłębuszkowe z reguły opiera się na immunologicznym uszkodzeniu zapalnym kłębuszkowej błony podstawnej (BMC) lub jej wadach wrodzonych. Ponadto obserwuje się krwiomocz nerkowy ze zmianami toksycznymi i zapalnymi tubulointerstitium i kanalików, a także ze zwiększonym wewnątrznaczyniowym krzepnięciem nerek [zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), zespół antyfosfolipidowy].

[6], [7], [8]

Przyczyny krwiomoczu pozanerkowego

Powód	Źródło krwiomoczu
Kamienie	Ureters Pęcherz
Guzy	Układ moczowy Gruczolakorak prostaty Łagodny rozrost gruczołu krokowego
Zakażenia i inwazje pasożytnicze	Ostre zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej wywołane przez bakterie lub  Chlamydia trachomatis  Gruźlica, schistosomatoza dróg moczowych
Leki	Cyklofosfamid (krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego) Heparyna sodowa Warfaryna
Obrażenia	Obce ciało układu moczowego Stłuczenie dróg moczowych Ciągłe chodzenie / bieganie

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Przyczyny krwiomoczu kłębuszkowego

Grupa

Przykłady chorób

Pierwotne zmiany w kłębuszkach nerkowych Zmiany wtórne (z chorobami ogólnoustrojowymi) Dziedziczna / Rodzina

Nefropatia IgA Ostre poinfekcyjne zapalenie kłębuszków nerkowych Mezangiocapillary glomerulonephritis Szybkie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych Włókniste zapalenie kłębuszków nerkowych Nefropatia z minimalnymi zmianami Ogniskowo-segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych Purpura Shönleina-Genoa Toczeń rumieniowaty układowy Zespół Goodpasture Układowe zapalenie naczyń (zwłaszcza związane z ANCA) Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia Niezbędna i związana z HCV mieszana krioglobulinemia Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) Hemolityczny zespół mocznicowy Zespół Alporta Choroba cienkich błon podstawnych kłębuszków nerkowych („łagodna” krwiomocz rodzinny) Choroba Fabry'ego Dziedziczna choroba zwyrodnieniowa stawów

[16], [17], [18], [19], [20]

Przyczyny krwiomoczu nie płytkiego

Grupa	Przykłady chorób
Guzy	Rak nerkowokomórkowy
	Guz Wilmsa (nephroblastoma)
	Szpiczak mnogi
	Angiomyolipoma (stwardnienie guzowate)
Naczyniowy	Zawał nerki
	Zakrzepica żył nerkowych
	Wady tętniczo-żylne
	Złośliwe nadciśnienie tętnicze
Metaboliczny	Hiperkalciuria
	Giperoxalluria
	Gipeuricosuria
	Cistinuria
Martwica brodawek nerkowych	Biorąc leki przeciwbólowe
	Gruźlica nerek
	Uropatia obturacyjna
	Anemia sierpowata
	Nadużywanie alkoholu
Leki	Ostre lecznicze tubulo-śródmiąższowe zapalenie nerek
Wodonercze	Jakiekolwiek pochodzenie
Torbielowata choroba nerek	Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek
	Rdzeniasta torbielowatość / rodzinna młodzieńcza nefronofitia
	Nerkowata rdzeniowa gąbczasta
Trauma	Kontuzja lub zgniecenie nerki
	Długi spacer / bieg

We wszystkich wariantach krwiomoczu konieczne jest poszukiwanie jego przyczyn. U pacjentów ze zdiagnozowanymi już przewlekłymi chorobami nerek i / lub dróg moczowych krwiomocz, zwłaszcza krwiomocz brutto, zawsze wskazuje na zwiększenie aktywności lub zaostrzenie choroby.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Czynniki patogenetyczne krwiomoczu

Nagłe pojawienie się niezwykłej, podobnej do krwi plamy z moczu, czasami w pełnym zdrowiu, przy braku jakichkolwiek innych bolesnych objawów, z pewnością przeraża pacjenta, skłaniając go do poszukiwania pomocy w nagłych wypadkach. Jednak nie zawsze intensywne wizualnie zabarwienie moczu krwią wskazuje na masywne krwawienie. Krwawienie tętnicze z nerek i dróg moczowych bez uprzedniego urazu lub zabiegu chirurgicznego jest wyjątkiem. Większość krwotoków, które objawiają się krwiomocz, jest zwykle żylna. Najczęściej powstają one z splotu technicznego, otaczającego łuki kielicha nerki lub żylakowatych żył podśluzowych układu kielicha-miednicy, moczowodów, pęcherza moczowego lub cewki moczowej.

Intensywne krwawienie wskazuje na obecność skrzepów w moczu poplamionym krwią, w szczególnie ciężkich przypadkach ich powstawanie w oczach pacjenta i lekarza bezpośrednio po oddaniu moczu jest oznaką masywnego krwawienia, które zagraża życiu pacjenta. W przypadku krwiomoczu spowodowanego chorobą urologiczną występuje białkomocz, który z reguły ma charakter fałszywy i związany jest przede wszystkim z obecnością hemoglobiny w moczu, a także białkami osocza. Fałszywy poziom białkomoczu wynoszący 0,015 g i więcej na tle krwiomoczu charakteryzuje ciężkie, zagrażające życiu krwawienie i wymaga pilnych środków diagnostycznych i terapeutycznych.

W przypadkach masywnego krwawienia z nerek i górnych dróg moczowych w urazie i nowotworach, a także obrzęku pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, pęcherz może przepełnić się moczem z dużą ilością krwi i skrzepów, które utrudniają szyję pęcherza i wewnętrzny otwór cewki moczowej oraz mięśniowe elementy ściany nadmiernie naprężone, uniemożliwiające zmniejszenie wypieracza i otwarcie szyi. Istnieje ostra retencja moczu z powodu tamponady pęcherza moczowego. Tacy pacjenci wymagają pilnej interwencji urologicznej.

[28], [29], [30], [31], [32]

Objawy opieka zdrowotna

Krwiomocz, wraz z obrzękiem i ciężkim nadciśnieniem tętniczym, jest uważany za istotny element zespołu ostrego zapalenia nerek. Jest to charakterystyczne dla ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych, w tym po paciorkowcach, lub wskazuje na wzrost aktywności przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. W przypadku ostrego zespołu zapalenia nerek, krwiomocz brutto jest bardziej charakterystyczny.

Ostry zespół zapalenia nerek w ostrym zapaleniu kłębuszków nerkowych jest czasami łączony z objawami ostrej niewydolności nerek - wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy i oligo- lub bezmoczu. Hiperwolemia powoduje nasilenie nadciśnienia tętniczego. Dylatacja przeważnie lewego obszaru serca z objawami stagnacji w krążeniu płucnym często szybko się rozwija. Ostry zespół zapalenia nerek w ostrym zapaleniu kłębuszków nerkowych w większości przypadków jest całkowicie odwracalny, terapia immunosupresyjna z reguły nie jest wymagana.

Znaczący wzrost wydalania białek z moczem nie jest charakterystyczny dla ostrego post-paciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych i wskazuje raczej na zaostrzenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. Zanik obfitego krwiomoczu u pacjentów z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek wskazuje na osiągnięcie remisji, chociaż mikrohematuria może utrzymywać się przez bardzo długi czas. Obecność krwiomoczu w przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych zawsze wskazuje na aktywność uszkodzenia nerek.

Krwiomocz obserwuje się w różnych wariantach przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych (nefropatia IgA), w tym w ramach chorób układowych (plamica Schönleina-Genocha). Kombinacja krwiomoczu z głuchotą i historią choroby nerek wskazuje na zespół Alporta (dziedziczne zapalenie nerek z głuchotą).

Częstość krwiomoczu w różnych wariantach przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych u dorosłych i dzieci nie jest taka sama. Mikrohematurię obserwuje się u 15-20% dzieci cierpiących na nefropatię z minimalnymi zmianami; zespół nerczycowy w nich jest z reguły wrażliwy na leczenie kortykosteroidami. U dorosłych pacjentów z nefropatią z minimalnymi zmianami mikrohematurię obserwuje się znacznie rzadziej.

Mikrohematuria jest charakterystycznym objawem nefropatii cewkowo-śródmiąższowej, w tym wymiennego charakteru (hiperkalciuria, hiperurykozuria). Ta cecha może istnieć przez długi czas w izolacji lub być połączona z umiarkowanym spadkiem względnej gęstości moczu.

Krwiomocz i szybko narastająca niewydolność nerek, której towarzyszy krwawa biegunka, są charakterystyczne dla zespołu hemolityczno-mocznicowego. Ponadto u tych pacjentów stwierdza się niedokrwistość hemolityczną i objawy kliniczne podciśnienia.

Krwiomocz jest również spowodowany zakażeniami dróg moczowych i kamicą nerkową. U starszych pacjentów z izolowaną mikrohematurią, zwłaszcza w połączeniu z gorączką lub stanem podgorączkowym, należy wykluczyć guzy układu moczowego, w tym raka nerki.

Bezobjawowy krwiomocz całkowity z intensywnym barwieniem moczu, któremu towarzyszy uwalnianie skrzepów, jest bardzo poważnym objawem nowotworów nerek i pęcherza moczowego. Często krwiomocz jest nieobecny przez długi czas lub jest przerywany. Nie powinno to uspokoić lekarza lub pacjenta. Konieczne jest przeprowadzenie pełnego zakresu specjalnych badań potwierdzających lub wykluczających choroby powodujące krwiomocz. Jeśli wyniki badań USG i innych obiektywnych metod nie dostarczają informacji o przyczynie krwiomoczu, należy wykonać badanie cystoskopowe na wysokości krwiomoczu, aby ustalić źródło krwawienia. Oprócz badania jamy pęcherza moczowego, musisz dowiedzieć się, jaka jest natura i kolor moczu wydzielanego z ust obu moczowodów. Ta prosta technika pozwoli ustalić nie tylko stopień krwiomoczu, ale także jego jedno lub dwustronne pochodzenie.

Należy przeanalizować różne objawy kliniczne. Kombinacja kilku znaków, czas ich wystąpienia pozwala lekarzowi z dużym prawdopodobieństwem założyć o możliwej etiologii krwiomoczu. Definicja diagnozy miejscowej przyczynia się do analizy współzależności występowania bólu i krwiomoczu. W kamicy moczowej ból jest zawsze poprzedzony bólem, a intensywność krwawienia jest najczęściej niska. Jednocześnie, z intensywnym krwiomoczem ze skrzepami, spowodowanym przez proces destrukcyjny, ból pojawia się po nim z powodu naruszenia odpływu moczu przez powstające zakrzepy krwi. Bolesne częste oddawanie moczu z towarzyszącym krwiomoczem wskazuje na proces patologiczny (obrzęk, kamień, zapalenie) w pęcherzu moczowym.

W przypadku kamieni w pęcherzu moczowym krwiomocz występuje po intensywnym chodzeniu, drżeniu podczas transportu i towarzyszy mu częste oddawanie moczu. Często ból promieniuje do głowy penisa.

Krwiomocz jest bardzo ważnym objawem chorób urologicznych. Każdy pacjent, u którego co najmniej raz występuje krwiomocz (jeśli nie jest związany z ostrym zapaleniem pęcherza moczowego), wymaga pilnego badania urologicznego.

W przypadku bezobjawowego krwiomoczu, jeśli nie ma absolutnej pewności co do lokalizacji procesu patologicznego, wskazane jest wykonanie cystoskopii. Należy pamiętać, że niewłaściwa taktyka lekarza w krwiomoczu może spowodować późne rozpoznanie procesu nowotworowego.

Diagnostyka opieka zdrowotna

Krwiomocz brutto w świeżo wyizolowanym moczu określa się wizualnie. Jednocześnie kolor moczu waha się od „mięsa” do szkarłatu, czasami opisywanego przez pacjentów jako „kolor wiśni”, „świeża krew”. Krwiomocz brutto we wszystkich przypadkach, któremu towarzyszy mikrohematuria.

Mikrohematurię (erytrocyturię) określa się przez badanie mikroskopowe osadu moczu. Podczas badania zewnętrznego może brakować krwi w moczu. Ogromne znaczenie ma stan ściany komórkowej erytrocytów, na przykład ich wymywane formy częściej występują w kłębuszkowym zapaleniu nerek. Im bardziej odległe źródło krwiomoczu w drogach moczowych, tym mniejsze zmiany morfologiczne erytrocytów ulegają moczowi. Obecność krwi w moczu jest poważnym objawem różnych chorób układu moczowo-płciowego (na przykład procesu nowotworowego w nerkach, górnych drogach moczowych, pęcherzu moczowym, cewce moczowej).

Z guzami górnego i dolnego układu moczowego krwiomocz może być jedynym objawem choroby lub być połączony z innymi objawami.

Źródło krwiomoczu można często ustalić podczas oceny danych anamnestycznych i badania makroskopowego moczu. Jej kontrola została przeprowadzona przy użyciu próbek dvuhstakannoy. Pacjentowi proponuje się oddawanie moczu na dwa naczynia, bez przerywania strumienia moczu, tak że około jedna trzecia całkowitej objętości jest uwalniana do pierwszego, a pozostałe dwie trzecie do drugiej.

Jeśli krew znajduje się tylko w pierwszej porcji, mówimy o początkowej (początkowej) postaci krwiomoczu. Z reguły obserwuje się to, gdy proces patologiczny jest zlokalizowany w cewce moczowej (nowotwory, naczyniaki i choroby zapalne cewki moczowej). Początkowe krwiomocz należy odróżnić od urethrorrhagii. W tym przypadku krew jest uwalniana z cewki moczowej mimowolnie, poza aktem oddawania moczu. Najczęściej urethrorrhagia jest obserwowana z urazami cewki moczowej.

W niektórych chorobach (na przykład w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, zapaleniu cewki tylnej, gruczolaku i raku prostaty, guz pęcherza moczowego zlokalizowany w szyi) krew jest uwalniana pod koniec oddawania moczu (często w postaci kropli). W tych przypadkach mówią o końcowym (końcowym) krwiomoczu. Jednolita zawartość krwi we wszystkich częściach moczu - krwiomocz całkowity. Obserwuje się go w chorobach miąższu nerek, górnych dróg moczowych (kielicha, miednicy, moczowodu) i dolnych drogach moczowych (pęcherza moczowego). Czasami krwiomocz całkowity występuje w wyniku urazu dużej liczby splotów żylnych w obszarze powiększonej prostaty (na przykład w gruczolaku).

Całkowita krwiomocz może być różnej intensywności: od koloru „mięsa” do koloru soku żurawinowego i dojrzałej wiśni. Hematuria całkowita jest najczęstszym objawem prognostycznym, głównym i nie zawsze pierwszym objawem tak poważnych chorób, jak nowotwory miąższu nerki, miednicy, moczowodu, pęcherza moczowego. Co więcej, w chwili obecnej krwiomocz z wymienionymi formami nosologicznymi jest uważany za późny znak kliniczny wskazujący na niekorzystne rokowanie. Ponadto, krwiomocz całkowity może być objawem innych procesów destrukcyjnych: gruźlicy nerek, martwicy brodawek, wrzodów pęcherza moczowego, kamicy moczowej, ostrego zapalenia pęcherza moczowego. Należy pamiętać, że u wielu pacjentów krwiomocz całkowity może być oznaką hematuricznej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, trzewnej postaci adenomiozy (endometriozy), szeregu pasożytniczych chorób pęcherza (schistosomatoza, bilharciasis). Intensywność krwiomoczu całkowitego można ocenić na podstawie obecności skrzepów w wybranej części moczu. Mogą one wskazywać na uszkodzenie mniej lub bardziej dużych naczyń w wyniku destrukcyjnego procesu w nerkach i drogach moczowych.

Źródło krwawienia można również ocenić na podstawie postaci skrzepów. Długość skrzepliny tworzy się, jeśli źródło krwawienia jest zlokalizowane w nerkach i / lub górnych drogach moczowych. Po moczowodzie skrzepy krwi przybierają postać dżdżownic lub pijawek. Jednak skrzep może również tworzyć się w pęcherzu, a jednocześnie nabiera bezkształtnego wyglądu. Takie skrzepy są opisane jako „kawałki narwanu wątroby”. Zatem bezkształtne skrzepy mogą wynikać z krwawienia z górnych dróg moczowych i pęcherza moczowego. Należy podkreślić, że lekarz podczas zbierania wywiadu powinien wyjaśnić nie tylko charakter i możliwe źródło krwiomoczu, ale także formę przydzielonych skrzepów.

Skrzepy w postaci filmów opisanych przez pacjentów, fragmenty o grubości z arkusza papieru, są błonami fibrynowymi nasączonymi erytrocytami. Należy również zauważyć, że skrzepy w kształcie robaka nie występują tylko wtedy, gdy źródło krwiomoczu znajduje się powyżej wewnętrznego zwieracza cewki moczowej. W przypadku niezamierzonego urethrorrhagia (zwłaszcza gdy zewnętrzna kompresja cewki moczowej w celu hemostazy), uwolnienie pęcherza moczowego może być poprzedzone uwolnieniem robaka w kształcie ślimaka.

Tak więc przy makroskopowym krwiomoczu należy wziąć pod uwagę jego rodzaj (początkowy, końcowy lub całkowity), intensywność, obecność i postać skrzepów.

[33], [34], [35], [36],

Badanie i badanie fizyczne

Związek krwiomoczu z przewlekłym zapaleniem kłębuszków nerkowych potwierdza nadciśnienie tętnicze, obrzęk. Obecność wysypki skórnej (głównie plamicy), zapalenie stawów wskazuje na uszkodzenie nerek w ramach chorób ogólnoustrojowych.

W jego zmianach nowotworowych obserwuje się przystępną palpację i powiększoną nerkę.

[37], [38], [39], [40], [41]

Diagnostyka laboratoryjna krwiomoczu

Krwiomocz, hemoglobinuria i mioglobinuria wyróżniają się specjalnymi testami. Najczęściej stosowaną próbką jest siarczan amonu: 2,8 g siarczanu amonu dodaje się do 5 ml moczu. Osad hemoglobiny i po filtracji lub wirowaniu osiada na filtrze; Mioglobina jest konserwowana w postaci rozpuszczonej, a mocz pozostaje zabarwiony.

Paski testowe, które wykrywają aktywność peroksydazy hemoglobiny, są stosowane jako skrining: czerwone krwinki są hemolizowane na papierze wskaźnikowym, a hemoglobina, powodująca utlenianie nadtlenku organicznego nałożonego na pasek testowy, zmienia kolor. Jeśli w moczu znajduje się duża ilość nadtlenków lub masywnej bakteriurii, możliwa jest fałszywie dodatnia reakcja.

Obecność krwiomoczu należy potwierdzić mikroskopowo osadu moczu.

Wykrywanie niezmienionych i zmodyfikowanych czerwonych krwinek zawartych w moczu. Niezmienione krwinki czerwone to okrągłe, pozbawione jądra komórki o żółto-pomarańczowym kolorze. Zmodyfikowane erytrocyty mają postać ciał pojedynczych lub podwójnych (cienie erytrocytów), zazwyczaj prawie bezbarwnych, lub krążki z postrzępionymi krawędziami.

Wykrywanie akantocytów w moczu - erytrocytów o nierównej powierzchni przypominającej liść klonu - uważa się za jeden z wiarygodnych objawów krwiomoczu kłębuszkowego.

Metody ilościowe są również stosowane do określania mikrohematurii. Jednym z najczęściej stosowanych jest metoda Nechiporenko, polegająca na zliczaniu liczby ciałek (erytrocytów, leukocytów, cylindrów) w 1 ml moczu; normalnie zawartość erytrocytów w 1 ml moczu nie przekracza 2000.

Diagnostyka laboratoryjna pozwala potwierdzić przede wszystkim nerkowe pochodzenie krwiomoczu.

Laboratoryjne metody badań stosowane w diagnostyce różnicowej krwiomoczu

Analiza moczu	Biochemiczne badanie krwi	Immunologiczne badanie krwi
Białkomocz Cylindry Leukocyturia Bakteriuria Kryształy (moczany, szczawiany)	Gyperkreatyninemia Gyperkaliemia Hiperkalcemia Gyperuricemia Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej	Tymianek z dodatkiem gipsu Zwiększone IgA Krioglobuliny Przeciwciała przeciwjądrowe ANCA Przeciwciała na błonę podstawną kłębuszków Przeciwciała przeciwko kardiolipinie Markery zakażeń HBV, HCV

[42], [43]

Instrumentalna diagnoza krwiomoczu

Diagnostyka  krwiomoczu wykorzystuje instrumentarium, w tym wizualizację metod badawczych:

• badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i nerek;
• USG pęcherza i gruczołu krokowego;
• tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy małej;
• MRT;
• urografia wydalnicza;
• cystoskopia.

Połączenie krwiomoczu ze znacznym białkomoczem i / lub postępującym upośledzeniem czynności nerek uważa się za wskazanie do biopsji nerki.

Krwiomocz nerkowy dzieli się na kłębuszki nerkowe i inne niż kłębuszkowe. Aby odróżnić te warianty, stosuje się mikroskopię z kontrastem fazowym.

Dzięki mikrohematurii mikroskopia świetlna osadu moczu umożliwia wykrycie zarówno czerwonych, jak i ługowanych krwinek czerwonych, które są pośrednim objawem niewielkich krwawień z nerek i górnych dróg moczowych. Metoda mikroskopii z kontrastem fazowym zaproponowana w Klinice Terapii i Chorób Zawodowych Moskiewskiej Akademii Medycznej im. M.A. I.M. Sechenov.

Funkcjonalny test wysiłkowy z połączeniem mikrohematurii i białkomoczu pomaga również w poszukiwaniu diagnostyki. Wzrost ilości białka i niezmienionych erytrocytów na tle wysiłku fizycznego jest bardziej charakterystyczny dla urologicznych przyczyn mikrohematurii (mały kamień, krwawienie „techniczne”). Wzrost ilości białka z gwałtownym wzrostem liczby zmienionych erytrocytów jest pośrednim objawem upośledzonego wypływu krwi żylnej z nerki, podczas gdy gwałtowny wzrost białkomoczu z niewielkim wzrostem miana uformowanych elementów w osadzie jest bardziej charakterystyczny dla pacjentów nefrologicznych.

Szczegółowa analiza przyczyn krwiomoczu wynika z błędów diagnostycznych i taktycznych, które można zaobserwować w ambulatoryjnej i klinicznej praktyce nefrologa. Najbardziej tragiczne są sytuacje związane z późnym rozpoznaniem chorób onkologicznych - nowotworów miąższu nerki, układu kielicha-miednicy i moczowodu, pęcherza moczowego itp. Szczególne znaczenie ma racjonalna diagnostyka i taktyka leczenia nagłego całkowitego bezbolesnego krwiomoczu. Powinien być traktowany jako nagły wypadek, wymagający pilnych środków diagnostycznych i terapeutycznych, które powinien przeprowadzić urolog.

W obecności danych klinicznych dotyczących ostrego procesu zapalnego (ostre zapalenie pęcherza moczowego u kobiet, ostre zapalenie cewki moczowej i zapalenie gruczołu krokowego u mężczyzn) przyczynę krwiomoczu można zrozumieć już na podstawie danych klinicznych. W innych przypadkach konieczne jest zastosowanie procedury awaryjnej w celu przeprowadzenia testu z 2 szklankami, co pomoże potwierdzić obecność krwiomoczu w czasie badania, w przybliżeniu (na oko), aby ocenić jego intensywność, obecność i kształt skrzepów krwi. Skrzepy w kształcie robaka wskazują na krwawienie z nerek i górnych dróg moczowych; bezkształtny, najprawdopodobniej powstały w pęcherzu. Wizualna ocena otrzymanych 2 porcji moczu pozwala wyjaśnić charakter krwiomoczu (początkowego, całkowitego lub końcowego). Kolejne awaryjne badanie laboratoryjne pozwoli na różnicowanie krwiomoczu z hemoglobinurii i oszacuje intensywność krwawienia w przybliżeniu na poziomie fałszywego białka i liczby uformowanych elementów. Zaawansowana krwiomocz brutto wymaga awaryjnej uretroskopii i uretrografii, a inne typy wymagają ultrasonografii i uretrocystoskopii w celu wyjaśnienia źródła krwawienia. W uretrocystoskopii może to być dotknięta cewka moczowa i pęcherz moczowy, usta prawego lub lewego moczowodu lub oba ujścia moczowodu.

Dwustronne wydalanie moczu barwionego krwią jest bardziej charakterystyczne dla zaburzeń układu krzepnięcia krwi i rozlanych chorób zapalnych nerek. Choroby urologiczne z reguły objawiają się jednostronnym krwawieniem. Aby wiarygodnie ustalić źródło krwawienia, konieczne jest zidentyfikowanie powtarzalnego rytmicznego przepływu porcji moczu, wyraźnie zabarwionego krwią z odpowiedniego ujścia moczowodu, lub posiadającego charakterystyczny wizualny wzór procesu patologicznego na błonie śluzowej pęcherza (guz, zapalenie, wrzód, kamień, żylaki itp.). Należy podkreślić, że dla większej wiarygodności i zapobiegania subiektywności w ocenie obrazu cystoskopowego, co najmniej dwóch lekarzy powinno być zaangażowanych w takie badania awaryjne, a przy pomocy odpowiednich środków technicznych pożądane jest nagrywanie wideo.

Nowoczesne możliwości badawcze (w razie potrzeby na tle wielomoczu medycznego) wykorzystujące nie tylko brzuszne, ale także odbytnicze i pochwowe czujniki sprawiają, że badanie ultrasonograficzne jest szczególnie pokazane, konieczne i pouczające, niemniej jednak proces patologiczny w nerkach i pęcherzu lub nie powinien być przyczyną odmowy wykonania badania cystoskopowego w nagłym przypadku ostrego krwiomoczu całkowitego, ponieważ pacjent może nie cierpieć na jedno, ale dwie lub więcej chorób. Zatem w guzie nerki możliwy jest guz pęcherza moczowego, aw rozrostu gruczołu krokowego oprócz guza pęcherza moczowego mogą wystąpić procesy patologiczne w nerkach i górnych drogach moczowych itp.

Występujący nagle krwiomocz może być krótkotrwały i sam się zatrzymać. Brak jakichkolwiek zauważalnych objawów klinicznych (ból, dyzuria) może uspokoić pacjenta i lekarza, przekonać ich, że nie ma potrzeby szczegółowego badania. Następny epizod krwiomoczu, pojawienie się innych objawów choroby w miarę jej postępu może wskazywać na późne rozpoznanie; w tym przypadku rokowanie jest znacznie gorsze.

Taktyka pogłębionego badania w celu wyjaśnienia przyczyny krwiomoczu zależy od kompleksowej oceny objawów klinicznych, danych z badań fizycznych, laboratoryjnych, USG, endoskopowych i innych. Zasady takiego badania powinny polegać na wyborze optymalnych metod uzyskiwania maksymalnych informacji niezbędnych do ustalenia prawidłowej diagnozy i określenia racjonalnej terapii, zapobieżenia nieuzasadnionemu leczeniu z powodu nieodpowiedniej lub błędnej diagnostyki oraz wykorzystania całego niezbędnego arsenału narzędzi diagnostycznych, zwłaszcza do wykrywania lub wykluczania chorób chirurgicznych.

Diagnostyka różnicowa krwiomoczu nerkowego za pomocą mikroskopii z kontrastem fazowym

Gematuria	Wyniki mikroskopii
Kłębuszkowy	Ponad 80% erytrocytów różni się znacznie wielkością i kształtem (dysmorfizm), ich błony są częściowo złamane, ich kontury nierówne
Bez kłębuszków	Ponad 80% czerwonych krwinek o tym samym kształcie i wielkości (izomorfizm), niewiele się zmieniło
Mieszane	Brak widocznej przewagi dysmorficznych lub izomorficznych erytrocytów

[44], [45], [46], [47], [48]

Diagnostyka różnicowa

Przed użyciem specjalnych instrumentalnych metod badawczych zaleca się przeprowadzenie testu trzech filiżanek. Kiedy krwawienie z pęcherza moczowego, moczowodu i miedniczki nerkowej często tworzy skrzepy krwi.

Interpretacja testu trójstrzałowego

Rodzaj krwiomoczu	Zmiany w analizie moczu	Powody
Początkowa krwiomocz Hematuria terminalna Hematuria całkowita	Krew w pierwszej porcji Krew w trzeciej części Krew we wszystkich porcjach	Zapalenie, owrzodzenie, uraz, obrzęk początkowej części cewki moczowej Zapalenie, obrzęk gruczołu krokowego, pęcherz moczowy Uszkodzenie pęcherza moczowego (krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego), moczowody, miednica nerkowa, miąższ nerki

Diagnostyka różnicowa krwiomoczu dąży do celu - ustalenia pochodzenia nerkowego lub pozanerkowego. Wymagane jest również rozróżnienie między krwiomoczem kłębuszkowym i nieziarniczym.

Analiza przebiegu choroby i dolegliwości pozwala ustawić czas trwania krwiomoczu, napadowego lub jego trwałego charakteru. Ponadto, krwiomocz jest czasami łączony z różnymi zespołami bólowymi (na przykład ból w dolnej części pleców, ból brzucha) i zaburzeniami moczu (częstomocz, wielomocz). Podczas wywiadów należy zwrócić uwagę na leki, związek krwiomoczu z aktywnością fizyczną, ogólną tendencję do krwawienia, obecność choroby nerek w historii rodziny. Połączenie krwiomoczu z dyzurią wskazuje na jego pozanerkowe pochodzenie.

Należy wziąć pod uwagę czynniki ogólne, w szczególności płeć i wiek. Krwiomocz, pojawiający się po raz pierwszy u osób starszych, często nie ma pochodzenia kłębuszkowego; konieczne jest wykluczenie chorób dróg moczowych (pęcherza moczowego, gruczołu krokowego), w tym nowotworów, a także raka nerki. Ponadto obecnie konieczne jest wykluczenie gruźlicy nerek. Jeśli wyniki większości dostępnych metod badawczych nie są bardzo pouczające u pacjenta z uporczywym krwiomoczem (6-12 miesięcy), należy omówić biopsję nerki.

Z krwiomoczu należy rozróżnić hemoglobinurię, w której wolne krwinki czerwone są obecne w moczu, ale wolna hemoglobina i fragmenty jej cząsteczek, a także urethrorrhagia - wypływ krwi z zewnętrznego otworu cewki moczowej poza czynnością oddawania moczu. Należy pamiętać, że kolor podobny do krwi, moczu można uzyskać na tle konsumpcji niektórych pokarmów (buraków), a także przyjmowania leku (ekstraktu maddera). Stosowanie fenoloftaleiny (purgenu) w moczu alkalicznym może powodować jego różowy, a nawet purpurowy kolor. Dlatego krwiomocz jako objaw charakteryzujący krwotok z nerki (nerki) i dróg moczowych jest wskazany wyłącznie przez wykrywanie mikroskopii czerwonych krwinek w osadzie moczu.

Domieszka krwi może pojawić się w moczu po spożyciu z żeńskich narządów płciowych, z worka napletka - u mężczyzn, a także celowo (krwiomocz sztuczny).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Prognoza

Uporczywe krwiomocz w połączeniu z „dużym” białkomoczem i ciężkim nadciśnieniem tętniczym jest wskaźnikiem niekorzystnego rokowania nerkowego.

[55], [56], [57], [58]