Krwiomocz

Krwiomocz to obecność krwi w moczu. Rozróżnia się makro- i mikrohematurię.

W moczu zdrowej osoby nie stwierdza się więcej niż 1-2 erytrocytów w polu widzenia lub 10 ⁴ -10 ⁵ tych komórek w porcji moczu zebranej w ciągu 12 godzin. Obecność 3-5 lub więcej erytrocytów w polu widzenia nazywa się krwiomoczem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny krwiomocz

Zwykle krwiomocz obserwuje się niezwykle rzadko. Za stosunkowo łagodny stan, któremu towarzyszy mikrohematuria, uważa się chorobę cienkich błon podstawnych kłębuszków nerkowych. Z reguły tacy pacjenci mogą zidentyfikować przypadki tej choroby u krewnych; mikrohematuria jest izolowana, a niewydolność nerek nie rozwija się.

Mikrohematuria występuje po długotrwałym chodzeniu lub bieganiu, np. u biegaczy długodystansowych lub żołnierzy podczas długich marszów. Zazwyczaj czerwone krwinki znikają po zakończeniu ćwiczeń. Mechanizm, dzięki któremu rozwija się mikrohematuria marcowa, nie został ustalony. Długoterminowa prospektywna obserwacja osób z mikrohematurią marcową sugeruje, że jej obecność nie zwiększa prawdopodobieństwa rozwoju przewlekłej postępującej choroby nerek.

Makrohematuria nigdy nie jest wykrywana u zdrowych osób. Z reguły obecność makrohematurii wskazuje na ciężkość uszkodzenia tkanki nerkowej i/lub dróg moczowych.

Krwiomocz pozanerkowy jest najczęściej spowodowany przerwaniem integralności błony śluzowej dróg moczowych z powodu stanu zapalnego, uszkodzenia guza i urazów, często z towarzyszącym owrzodzeniem. Jedną z najczęstszych przyczyn krwiomoczu pozanerkowego jest tworzenie się kamieni lub przejście kamienia przez moczowody, pęcherz i cewkę moczową. Krwawienie z błony śluzowej dróg moczowych może być spowodowane przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych.

Krwiomocz nerkowy jest związany z procesami destrukcyjnymi w tkance nerkowej, upośledzonym odpływem żylnym i martwiczym zapaleniem naczyń. Krwiomocz kłębuszkowy jest zwykle spowodowany immunozapalnym uszkodzeniem błony podstawnej kłębuszków nerkowych (GBM) lub jej wrodzonymi anomaliami. Ponadto krwiomocz nerkowy obserwuje się w toksycznych i zapalnych zmianach cewkowo-śródmiąższowych i kanalików, a także przy zwiększonym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym nerek [rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC), zespół antyfosfolipidowy].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny krwiomoczu pozanerkowego

Przyczyna	Źródło krwiomoczu
Kamienie	Moczowody Pęcherz moczowy
Guzy	Układ moczowy Gruczolakorak prostaty Łagodny rozrost prostaty
Zakażenia i inwazje pasożytnicze	Ostre zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej wywołane przez bakterie lub Chlamydia trachomatis Gruźlica, schistosomatoza dróg moczowych
Leki	Cyklofosfamid (krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego) Heparyna sodowa Warfaryna
Urazy	Ciało obce w drogach moczowych Stłuczenia dróg moczowych Długie chodzenie/bieganie

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przyczyny krwiomoczu kłębuszkowego

Grupa

Przykłady chorób

Pierwotne zmiany kłębuszków nerkowych Zmiany wtórne (w chorobach układowych) Dziedziczny/Rodzinny

Nefropatia IgA Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po zakażeniu Kłębuszkowe zapalenie nerek mezangiokapilarne Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek Kłębuszkowe zapalenie nerek włókniste Nefropatia o minimalnych zmianach Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych Plamica Henocha-Schönleina Toczeń rumieniowaty układowy Zespół Goodpasture'a Zapalenie naczyń układowe (szczególnie związane z ANCA) Podostre zapalenie wsierdzia infekcyjne Samoistna i mieszana krioglobulinemia związana z HCV Plamica małopłytkowa zakrzepowa (TTP) Zespół hemolityczno-mocznicowy Zespół Alporta Choroba cienkiej błony podstawnej kłębuszków nerkowych (łagodna rodzinna krwiomocz) Choroba Fabry'ego Dziedziczna choroba zwyrodnieniowa stawów

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Przyczyny krwiomoczu niekłębuszkowego

Grupa	Przykłady chorób
Guzy	Rak nerkowokomórkowy
	Guz Wilmsa (nerczak zarodkowy)
	Szpiczak mnogi
	Angiomyolipoma (stwardnienie guzowate)
Naczyniowy	Zawał nerki
	Zakrzepica żył nerkowych
	Malformacje tętniczo-żylne
	Nadciśnienie złośliwe
Metaboliczny	Hiperkalciuria
	Hiperoksaluria
	Hiperurykozuria
	Cystynuria
Martwica brodawek nerkowych	Przyjmowanie środków przeciwbólowych
	Gruźlica nerek
	Uropatia obturacyjna
	Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
	Nadużywanie alkoholu
Leki	Ostre polekowe zapalenie nerek cewkowo-śródmiąższowe
Wodonercze	Jakiekolwiek pochodzenie
Choroba torbielowata nerek	Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek
	Choroba torbielowata rdzenia/rodzinna młodzieńcza nefronoftyza
	Nerka rdzeniowo-gąbczasta
Obrażenia	Stłuczenie lub zmiażdżenie nerki
	Długi spacer/bieg

We wszystkich wariantach krwiomoczu konieczne jest poszukiwanie jego przyczyny. U pacjentów z już zdiagnozowaną przewlekłą chorobą nerek i/lub dróg moczowych krwiomocz, zwłaszcza makrohematuria, zawsze wskazuje na wzrost aktywności lub zaostrzenie choroby.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Czynniki patogenetyczne krwiomoczu

Nagłe pojawienie się nietypowego, krwistego koloru moczu, czasami w stanie całkowitego zdrowia, przy braku innych bolesnych objawów, z pewnością przeraża pacjenta, skłaniając go do szukania pomocy doraźnej. Jednak wizualnie intensywne krwiste zabarwienie moczu nie zawsze wskazuje na masywne krwawienie. Wyjątkiem jest krwawienie tętnicze z nerek i dróg moczowych bez wcześniejszego urazu lub zabiegu chirurgicznego. Większość krwawień objawiających się krwiomoczem jest zwykle żylna. Najczęściej powstają one ze splotów sklepieniowych otaczających sklepienia kielichów nerkowych lub żylaków podśluzówkowych układu kielichowo-miedniczkowego, moczowodów, pęcherza moczowego lub cewki moczowej.

Intensywne krwawienie jest objawem obecności skrzepów w moczu z domieszką krwi; w szczególnie ciężkich przypadkach ich powstawanie na oczach pacjenta i lekarza bezpośrednio po oddaniu moczu jest oznaką masywnego krwawienia zagrażającego życiu pacjenta. W krwiomoczu spowodowanym chorobą urologiczną występuje białkomocz, który z reguły jest fałszywy i wiąże się przede wszystkim z obecnością hemoglobiny w moczu, a także białek osocza krwi. Poziom fałszywego białkomoczu wynoszący 0,015 g lub więcej na tle makrohematurii charakteryzuje się ciężkim, zagrażającym życiu krwawieniem i wymaga pilnych działań diagnostycznych i terapeutycznych.

W przypadku masywnego krwawienia z nerek i górnych dróg moczowych z powodu urazów i nowotworów, a także w przypadku guzów pęcherza moczowego i prostaty, pęcherz może przepełnić się moczem z dużą domieszką krwi i skrzepów, które blokują obszar szyi pęcherza i wewnętrzny otwór cewki moczowej, a elementy mięśniowe ściany są nadmiernie rozciągnięte poza granice, uniemożliwiając skurcz wypieracza i otwarcie szyi. Ostre zatrzymanie moczu występuje z powodu tamponady pęcherza moczowego. Tacy pacjenci wymagają pilnej interwencji urologicznej.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Objawy krwiomocz

Krwiomocz, wraz z obrzękiem i ciężkim nadciśnieniem tętniczym, jest uważany za obowiązkowy składnik ostrego zespołu nerczycowego. Jest charakterystyczny dla ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, w tym popaciorkowcowego, lub wskazuje na wzrost aktywności przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. Makrohematuria jest bardziej charakterystyczna dla ostrego zespołu nerczycowego.

Ostry zespół nerczycowy w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek czasami łączy się z objawami ostrej niewydolności nerek - wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy i oligo- lub bezmoczem. Hiperwolemia determinuje ciężkość nadciśnienia tętniczego. Często szybko rozwija się rozszerzenie lewego serca z objawami zastoju w krążeniu płucnym. Ostry zespół nerczycowy w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek jest całkowicie odwracalny w większości przypadków, leczenie immunosupresyjne zazwyczaj nie jest konieczne.

Znaczny wzrost wydalania białka z moczem nie jest charakterystyczny dla ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach, a raczej wskazuje na zaostrzenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. Zanik makrohematurii u pacjentów z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek wskazuje na osiągnięcie remisji, chociaż mikrohematuria może utrzymywać się przez bardzo długi czas. Obecność krwiomoczu w przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek zawsze wskazuje na aktywność uszkodzenia nerek.

Krwiomocz obserwuje się w różnych postaciach przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia IgA), w tym w kontekście chorób układowych (plamica Schönleina-Henocha). Połączenie krwiomoczu z głuchotą i historią choroby nerek wskazuje na zespół Alporta (dziedziczne zapalenie nerek z głuchotą).

Częstotliwość występowania krwiomoczu w różnych typach przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dorosłych i dzieci nie jest taka sama. Mikrohematurię obserwuje się u 15-20% dzieci z nefropatią o minimalnych zmianach; ich zespół nerczycowy jest zwykle wrażliwy na leczenie kortykosteroidami. Mikrohematurię obserwuje się znacznie rzadziej u dorosłych pacjentów z nefropatią o minimalnych zmianach.

Mikrohematuria jest charakterystycznym objawem nefropatii cewkowo-śródmiąższowej, w tym nefropatii metabolicznej (hiperkalciuria, hiperurykozuria). Objaw ten może występować przez długi czas w izolacji lub być połączony z umiarkowanym spadkiem gęstości względnej moczu.

Krwiomocz i szybko narastająca niewydolność nerek, którym towarzyszy krwawa biegunka, są charakterystyczne dla zespołu hemolityczno-mocznicowego. Ponadto u tych pacjentów występuje niedokrwistość hemolityczna i kliniczne objawy niedowodnienia.

Zakażenia układu moczowego i kamica nerkowa są również przyczyną krwiomoczu. U pacjentów w podeszłym wieku z izolowaną mikrohematurią, zwłaszcza w połączeniu z gorączką lub stanem podgorączkowym, konieczne jest wykluczenie guzów układu moczowego, w tym raka nerki.

Bezobjawowa całkowita hematuria z intensywnie zabarwionym moczem, której towarzyszy wydzielanie skrzepów, jest bardzo poważnym objawem nowotworów nerek i pęcherza moczowego. Często krwiomocz jest nieobecny przez długi czas lub występuje okresowo. Nie powinno to uspokajać ani lekarza, ani pacjenta. Konieczne jest przeprowadzenie pełnego zakresu badań specjalistycznych w celu potwierdzenia lub wykluczenia chorób, które wywołały krwiomocz. Jeśli wyniki USG i innych obiektywnych metod nie dostarczają informacji o przyczynie krwiomoczu, to w celu ustalenia źródła krwawienia konieczne jest wykonanie badania cystoskopowego w punkcie szczytowym krwiomoczu. Oprócz zbadania jamy pęcherza moczowego konieczne jest określenie charakteru i koloru moczu wydalanego z ujść obu moczowodów. Ta prosta technika pozwoli ustalić nie tylko stopień krwiomoczu, ale także jego jednostronne lub obustronne pochodzenie.

Należy przeanalizować różne objawy kliniczne. Połączenie kilku objawów, czas ich wystąpienia pozwala lekarzowi z dużym prawdopodobieństwem wysnuć przypuszczenie o możliwej etiologii krwiomoczu. Analiza współzależności występowania bólu i krwiomoczu pomaga ustalić rozpoznanie miejscowe. W kamicy moczowej ból zawsze poprzedza ten ostatni, a intensywność krwawienia jest najczęściej niewielka. Jednocześnie przy intensywnej krwiomoczu ze skrzepami spowodowanymi procesem destrukcyjnym ból występuje po nim z powodu zakłócenia odpływu moczu przez powstały skrzep krwi. Bolesne częste oddawanie moczu z towarzyszącą krwiomoczem wskazuje na proces patologiczny (guz, kamień, stan zapalny) w pęcherzu moczowym.

W przypadku kamieni pęcherza krwiomocz występuje po intensywnym chodzeniu, wyboistych przejazdach w transporcie i towarzyszy mu częste oddawanie moczu. Często ból promieniuje do główki penisa.

Krwiomocz jest bardzo ważnym objawem chorób urologicznych. Każdy pacjent, który miał krwiomocz przynajmniej raz (jeśli nie jest on związany z ostrym zapaleniem pęcherza moczowego) wymaga pilnego badania urologicznego.

W przypadku bezobjawowej hematurii, jeśli nie ma całkowitej pewności co do lokalizacji procesu patologicznego, wskazane jest wykonanie cystoskopii. Należy pamiętać, że niewłaściwa taktyka lekarza w przypadku hematurii może spowodować opóźnione rozpoznanie procesu nowotworowego.

Diagnostyka krwiomocz

Makrohematurię w świeżo wydalanym moczu określa się wizualnie. Kolor moczu waha się od „mięsnych resztek” do szkarłatnego, czasami opisywanego przez pacjentów jako „kolor wiśniowy”, „świeża krew”. Makrohematuria we wszystkich przypadkach jest połączona z mikrohematurią.

Mikrohematurię (erytrocyturię) określa się poprzez mikroskopowe badanie osadu moczu. Podczas badania zewnętrznego w moczu może nie być krwi. Duże znaczenie ma stan ściany komórkowej czerwonych krwinek, na przykład ich wyługowane formy częściej występują w kłębuszkowym zapaleniu nerek. Im dalej w drogach moczowych znajduje się źródło krwiomoczu, tym mniejszym zmianom morfologicznym ulegają czerwone krwinki osadu moczu. Obecność krwi w moczu jest poważnym objawem różnych chorób układu moczowo-płciowego (na przykład procesu nowotworowego w nerkach, górnych drogach moczowych, pęcherzu, cewce moczowej).

W przypadku nowotworów górnych i dolnych dróg moczowych krwiomocz może być jedynym objawem choroby lub występować w połączeniu z innymi objawami.

Źródło krwiomoczu można często ustalić, oceniając dane anamnestyczne i badanie makroskopowe moczu. Badanie przeprowadza się za pomocą testu dwuszklanego. Pacjentowi zaleca się oddawanie moczu do dwóch naczyń bez przerywania strumienia moczu, tak aby około jedna trzecia całkowitej objętości została uwolniona do pierwszego, a pozostałe dwie trzecie do drugiego.

Jeśli krew jest wykrywana tylko w pierwszej części, to mówimy o początkowej (początkowej) postaci krwiomoczu. Z reguły obserwuje się ją, gdy proces patologiczny jest zlokalizowany w cewce moczowej (nowotwory, naczyniaki i choroby zapalne cewki moczowej). Początkową krwiomocz należy odróżnić od krwawienia z cewki moczowej. W tym przypadku krew jest uwalniana z cewki moczowej mimowolnie, poza aktem oddawania moczu. Najczęściej krwawienie z cewki moczowej obserwuje się przy urazach cewki moczowej.

W niektórych chorobach (np. ostre zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej tylnej, gruczolak i rak prostaty, guz pęcherza zlokalizowany w okolicy szyjki macicy) krew jest uwalniana pod koniec oddawania moczu (często w kroplach). W takich przypadkach mówimy o krwiomoczu końcowym. Jednolita zawartość krwi we wszystkich częściach moczu to krwiomocz całkowity. Obserwuje się ją w chorobach miąższu nerkowego, górnych dróg moczowych (kielichy, miedniczka nerkowa, moczowody) i dolnych dróg moczowych (pęcherz moczowy). Czasami krwiomocz całkowity występuje w wyniku urazu dużej liczby splotów żylnych w okolicy powiększonego prostaty (np. z gruczolakiem).

Całkowita hematuria może mieć różną intensywność: od koloru „mięsnych resztek” do koloru soku żurawinowego i dojrzałych wiśni. Całkowita hematuria jest najczęstszym, prognostycznie istotnym objawem, głównym i nie zawsze pierwszym objawem tak poważnych chorób, jak guzy miąższu nerkowego, miedniczki nerkowej, moczowodu, pęcherza moczowego. Ponadto obecnie hematuria w wymienionych postaciach nozologicznych jest uważana za późny objaw kliniczny wskazujący na niekorzystne rokowanie. Ponadto, całkowita hematuria może być objawem innych procesów destrukcyjnych: gruźlicy nerek, martwicy brodawek, wrzodu pęcherza moczowego, kamicy moczowej, ostrego zapalenia pęcherza moczowego. Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów całkowita hematuria może być objawem hematurycznej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, trzewnej postaci adenomiozy (endometriozy) i szeregu chorób pasożytniczych pęcherza moczowego (schistosomatozy, bilharcjozy). Nasilenie całkowitej hematurii można ocenić na podstawie obecności skrzepów w wydalanej części moczu. Mogą one wskazywać na erozję większych lub mniejszych naczyń w wyniku procesu destrukcyjnego w nerkach i drogach moczowych.

Źródło krwawienia można również ocenić po kształcie skrzepów. Długie, robakowate skrzepy powstają, jeśli źródło krwawienia jest zlokalizowane w nerce i/lub górnym odcinku dróg moczowych. Po przejściu przez moczowód krew krzepnie, przyjmując kształt dżdżownic lub pijawek. Jednak skrzep może również utworzyć się w pęcherzu, w którym to przypadku przyjmuje bezkształtny wygląd. Takie skrzepy są opisywane jako „kawałki rozdartej wątroby”. Tak więc bezkształtne skrzepy mogą wystąpić w wyniku krwawienia z górnych odcinków dróg moczowych i pęcherza. Należy podkreślić, że podczas zbierania wywiadu lekarz powinien wyjaśnić nie tylko charakter i możliwe źródło krwiomoczu, ale także kształt uwolnionych skrzepów.

Skrzepy opisywane przez pacjentów w postaci filmów, fragmentów grubości kartki papieru, są filmami fibrynowymi nasączonymi erytrocytami. Należy również zauważyć, że skrzepy robaczkowe wykrywane są nie tylko w przypadkach, gdy źródło krwiomoczu znajduje się powyżej wewnętrznego zwieracza cewki moczowej. W przypadkach nieintensywnego krwawienia z cewki moczowej (zwłaszcza przy zewnętrznym ucisku cewki moczowej w celu hemostazy) opróżnienie pęcherza może być poprzedzone uwolnieniem skrzepu robaczkowego.

W przypadku krwiomoczu makroskopowego należy zatem wziąć pod uwagę jego rodzaj (początkowy, końcowy czy całkowity), intensywność, obecność i kształt skrzepów.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Badanie i badanie fizykalne

Związek między krwiomoczem a przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek potwierdza nadciśnienie tętnicze i obrzęk. Obecność wysypki skórnej (głównie plamicy) i zapalenia stawów wskazuje na uszkodzenie nerek jako część chorób układowych.

W przypadku uszkodzenia przez guz obserwuje się powiększenie i wyczuwalność nerki.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostyka laboratoryjna krwiomoczu

Hematurię, hemoglobinurię i mioglobinurię rozróżnia się za pomocą specyficznych testów. Najczęściej stosowanym testem jest test siarczanu amonu: do 5 ml moczu dodaje się 2,8 g siarczanu amonu. Hemoglobina wytrąca się i osadza na filtrze po filtracji lub wirowaniu; mioglobina pozostaje rozpuszczona, a mocz pozostaje zabarwiony.

Paski testowe wykrywające aktywność peroksydazy hemoglobiny są używane jako badanie przesiewowe: erytrocyty są hemolizowane na papierze wskaźnikowym, a hemoglobina, powodując utlenianie nadtlenku organicznego naniesionego na pasek testowy, zmienia swój kolor. Jeśli w moczu znajduje się duża ilość nadtlenków lub występuje masywna bakteriuria, możliwa jest fałszywie dodatnia reakcja.

Obecność krwiomoczu należy potwierdzić badaniem mikroskopowym osadu moczu.

Niezmienione i zmienione erytrocyty znajdują się w moczu. Niezmienione erytrocyty to okrągłe, bezjądrowe komórki o żółto-pomarańczowym kolorze. Zmienione erytrocyty mają wygląd ciałek o pojedynczym lub podwójnym konturze (cienie erytrocytów), często praktycznie bezbarwnych lub dysków o nierównych krawędziach.

Wykrycie w moczu akantocytów - czerwonych krwinek o nierównej powierzchni przypominającej liść klonu - uważa się za jeden z wiarygodnych objawów krwiomoczu kłębuszkowego.

Do określania mikrohematurii stosuje się również metody ilościowe. Jedną z najczęściej stosowanych jest metoda Nechiporenko, polegająca na zliczaniu liczby uformowanych elementów (erytrocytów, leukocytów, cylindrów) w 1 ml moczu; normalnie zawartość erytrocytów w 1 ml moczu nie przekracza 2000.

Diagnostyka laboratoryjna może potwierdzić, że krwiomocz ma głównie podłoże nerkowe.

Metody badań laboratoryjnych stosowane w diagnostyce różnicowej krwiomoczu

Ogólna analiza moczu	Badanie biochemiczne krwi	Badanie krwi immunologiczne
Białkomocz Cylindry Leukocyturia Bakteriomocz Kryształy (moczany, szczawiany)	Hiperkreatyninemia Hiperkaliemia Hiperkalcemia Hiperurykemia Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej	Hipokomplementemia Podwyższony poziom IgA Krioglobuliny Przeciwciała przeciwjądrowe ANCA Przeciwciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych Przeciwciała przeciwko kardiolipinie Markery zakażenia HBV, HCV

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnostyka instrumentalna krwiomoczu

W diagnostyce krwiomoczu stosuje się instrumentalne, w tym obrazowe, metody badawcze:

• badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i nerek;
• badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego i gruczołu krokowego;
• tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy;
• MRI;
• urografia wydalnicza;
• cystoskopia.

Połączenie krwiomoczu ze znaczną białkomoczem i/lub postępującym pogorszeniem funkcji nerek uznaje się za wskazanie do biopsji nerki.

Krwiomocz nerkowy dzieli się na kłębuszkowy i niekłębuszkowy. Do rozróżnienia tych wariantów stosuje się mikroskopię fazowo-kontrastową.

W przypadku mikrohematurii mikroskopia świetlna osadu moczu pozwala wykryć zarówno świeże, jak i wypłukane erytrocyty, które są pośrednim objawem niewielkiego krwawienia z nerek i górnych dróg moczowych. Pewną pomoc w tym zakresie może przynieść metoda mikroskopii fazowo-kontrastowej zaproponowana w klinice terapii i chorób zawodowych Moskiewskiej Akademii Medycznej im. I. M. Sieczenowa.

W poszukiwaniach diagnostycznych pomaga również test funkcjonalny z aktywnością fizyczną w połączeniu z mikrohematurią i białkomoczem. Wzrost ilości białka i niezmienionych erytrocytów na tle aktywności fizycznej jest bardziej charakterystyczny dla urologicznych przyczyn mikrohematurii (drobny kamień, krwawienie „forniczne”). Wzrost ilości białka przy gwałtownym wzroście liczby zmienionych erytrocytów jest pośrednim objawem upośledzonego odpływu krwi żylnej z nerki, podczas gdy gwałtowny wzrost białkomoczu przy nieznacznym wzroście miana elementów uformowanych w osadzie jest bardziej charakterystyczny dla pacjentów nefrologicznych.

Szczegółowe rozpatrzenie przyczyn krwiomoczu wynika z błędów diagnostycznych i taktycznych, które można zaobserwować w praktyce ambulatoryjnej i klinicznej nefrologa. Najbardziej tragiczne sytuacje to te związane z późną diagnozą chorób onkologicznych - guzów miąższu nerkowego, miedniczki nerkowej i moczowodu, pęcherza moczowego itp. Racjonalne taktyki diagnostyczne i terapeutyczne są szczególnie istotne w przypadku nagłej całkowitej bezbolesnej makrohematurii. Należy ją uznać za stan nagły wymagający pilnych działań diagnostycznych i terapeutycznych, które powinien wykonać urolog.

Jeśli istnieją kliniczne dowody ostrego procesu zapalnego (ostre zapalenie pęcherza moczowego u kobiet, ostre zapalenie cewki moczowej i zapalenie gruczołu krokowego u mężczyzn), przyczyna krwiomoczu może być jasna na podstawie samych danych klinicznych. W innych przypadkach należy pilnie wykonać test 2-szklany, który pomoże potwierdzić obecność makrohematurii w momencie badania, w przybliżeniu (na oko) oszacować jej intensywność, obecność i kształt skrzepów krwi. Skrzepy robakowate wskazują na krwawienie z nerek i górnych dróg moczowych; bezkształtne najprawdopodobniej tworzą się w pęcherzu. Wizualna ocena uzyskanych 2 porcji moczu pozwala wyjaśnić charakter krwiomoczu (początkowy, całkowity lub końcowy). Późniejsze pilne badania laboratoryjne pozwolą odróżnić krwiomocz od hemoglobinurii i w przybliżeniu oszacować intensywność krwawienia na podstawie poziomu białka fałszywego i liczby utworzonych elementów. Początkowa makrohematuria wymaga pilnej uretroskopii i uretrografii, a inne typy wymagają badania ultrasonograficznego i uretrocystoskopii w celu wyjaśnienia źródła krwawienia. W przypadku uretrocystoskopii, procesem patologicznym może zostać objęta cewka moczowa i pęcherz moczowy, ujście prawego lub lewego moczowodu, bądź oba ujścia moczowodów.

Dwustronne wydalanie moczu zabarwionego krwią jest bardziej typowe dla zaburzeń układu krzepnięcia krwi i rozproszonych chorób zapalnych nerek. Choroby urologiczne z reguły objawiają się jednostronnym krwawieniem. Aby wiarygodnie ustalić źródło krwawienia, konieczne jest zidentyfikowanie stale powtarzającego się rytmicznego przepływu porcji moczu, zauważalnie zabarwionych krwią z odpowiedniego ujścia moczowodu, lub procesu patologicznego na błonie śluzowej pęcherza o charakterystycznym obrazie wizualnym (guz, stan zapalny, wrzód, kamień, żylaki itp.). Należy podkreślić, że dla większej wiarygodności i uniknięcia subiektywności w ocenie obrazu cystoskopowego, w takim badaniu doraźnym powinno uczestniczyć co najmniej dwóch lekarzy, a jeśli dostępne są odpowiednie środki techniczne, pożądane jest wykonanie nagrania wideo.

Nowoczesne możliwości badawcze (jeśli to konieczne na tle poliurii polekowej) wykorzystujące nie tylko czujniki brzuszne, ale także doodbytnicze i pochwowe sprawiają, że badanie ultrasonograficzne jest szczególnie wskazane, konieczne i pouczające, jednak ujawniony podczas takiego badania proces patologiczny w nerce i pęcherzu nie powinien w żaden sposób stanowić powodu do odmowy pilnego badania cystoskopowego w przypadku ostrej całkowitej makrohematurii, ponieważ pacjent może cierpieć nie na jedną, ale na dwie lub więcej chorób. Tak więc przy guzie nerki możliwy jest guz pęcherza, a przy przeroście prostaty oprócz guza pęcherza mogą również wystąpić procesy patologiczne w nerce i górnych drogach moczowych itp.

Pojawiając się nagle, krwiomocz może być krótkotrwały i ustąpić samoistnie. Brak jakichkolwiek zauważalnych objawów klinicznych (bólu, dysurii) może uspokoić pacjenta i lekarza, przekonując ich, że nie ma potrzeby szczegółowego badania. Kolejny epizod krwiomoczu, pojawienie się innych objawów choroby w miarę jej postępu może wskazywać na opóźnioną diagnozę; w tym przypadku rokowanie jest znacznie gorsze.

Taktyka dogłębnego badania w celu wyjaśnienia przyczyny krwiomoczu zależy od kompleksowej oceny objawów klinicznych, danych fizykalnych, laboratoryjnych, ultrasonograficznych, endoskopowych i innych badań. Zasadą takiego badania powinien być wybór optymalnych metod w celu uzyskania maksymalnej ilości informacji niezbędnych do ustalenia prawidłowej diagnozy i ustalenia racjonalnej terapii, zapobieganie nieuzasadnionemu leczeniu w przypadku niepełnej lub błędnej diagnozy, a także wykorzystanie całego niezbędnego arsenału narzędzi diagnostycznych, zwłaszcza w celu wykrycia lub wykluczenia chorób chirurgicznych.

Diagnostyka różnicowa krwiomoczu nerkowego z wykorzystaniem mikroskopii fazowo-kontrastowej

Krwiomocz	Wyniki mikroskopii
Kłębuszkowy	Ponad 80% czerwonych krwinek różni się znacznie wielkością i kształtem (dysmorfia), ich błony są częściowo rozerwane, a ich kontury są nierówne
Nie kłębuszkowy	Ponad 80% czerwonych krwinek ma ten sam kształt i rozmiar (izomorfizm), niewiele się różnią
Mieszany	Brak wyraźnej przewagi erytrocytów dysmorficznych lub izomorficznych

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diagnostyka różnicowa

Przed zastosowaniem specjalnych metod instrumentalnych badania wskazane jest przeprowadzenie próby trzech szklanek. Skrzepy krwi często tworzą się podczas krwawienia z pęcherza, moczowodów i miedniczki nerkowej.

Interpretacja testu trzech szklanek

Rodzaj krwiomoczu	Zmiany w analizie moczu	Powody
Początkowa krwiomocz Krwiomocz terminalny Całkowita krwiomocz	Krew w pierwszej porcji Krew w trzeciej porcji Krew we wszystkich częściach	Zapalenie, owrzodzenie, uraz, guz początkowej części cewki moczowej Zapalenie, guz gruczołu krokowego, szyjna część pęcherza moczowego Zmiany pęcherza moczowego (krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego), moczowodów, miedniczek nerkowych, miąższu nerkowego

Diagnostyka różnicowa krwiomoczu ma na celu ustalenie jego pochodzenia nerkowego lub pozanerkowego. Konieczne jest również rozróżnienie krwiomoczu kłębuszkowego i niekłębuszkowego.

Analiza przebiegu choroby i dolegliwości pozwala ustalić czas trwania krwiomoczu, jego napadowy lub stały charakter. Ponadto krwiomocz bywa łączony z różnymi zespołami bólowymi (np. bólami dolnej części pleców, brzucha) i zaburzeniami oddawania moczu (częstomoczem, wielomoczem). Podczas wywiadu należy zwrócić uwagę na przyjmowanie leków, związek krwiomoczu z aktywnością fizyczną, ogólną skłonność do krwawień, obecność chorób nerek w wywiadzie rodzinnym. Połączenie krwiomoczu z dysurią wskazuje na jego pozanerkowe pochodzenie.

Należy wziąć pod uwagę czynniki ogólne, zwłaszcza płeć i wiek. Krwiomocz, który pojawia się po raz pierwszy u osób starszych, częściej ma pochodzenie niekłębuszkowe; należy wykluczyć choroby układu moczowego (pęcherza moczowego, gruczołu krokowego), w tym guzy, a także raka nerki. Ponadto należy wykluczyć gruźlicę nerek w tym momencie. Jeśli wyniki większości dostępnych metod badawczych mają niską wartość informacyjną u pacjenta z uporczywym (6-12 miesięcy) krwiomoczem, należy rozważyć biopsję nerki.

Krwiomocz należy odróżnić od hemoglobinurii, w której mocz nie zawiera czerwonych krwinek, lecz wolną hemoglobinę i fragmenty jej cząsteczek, a także od krwotoku z cewki moczowej – wydzielania krwi z zewnętrznego otworu cewki moczowej poza aktem oddawania moczu. Należy pamiętać, że mocz może nabrać barwy podobnej do krwi ze względu na spożycie niektórych pokarmów (buraki), a także przyjmowanie leku (wyciąg z marzanny). Stosowanie fenoloftaleiny (purgen) o zasadowym odczynie moczu może powodować jego różową, a nawet karmazynową barwę. Dlatego krwiomocz jako objaw charakteryzujący krwawienie z nerki (nerek) i dróg moczowych jest wskazany dopiero po wykryciu czerwonych krwinek w osadzie moczu pod mikroskopem.

Krew może pojawić się w moczu, gdy mocz pochodzi z żeńskich narządów płciowych, z worka napletkowego u mężczyzn lub gdy jest wprowadzany celowo (sztuczna krwiomocz).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoza

Uporczywa krwiomocz w połączeniu z „dużą” białkomoczem i ciężkim nadciśnieniem tętniczym jest wskaźnikiem niekorzystnego rokowania dotyczącego nerek.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]