Rak prostaty (rak prostaty)

Rak prostaty (rak prostaty) to nowotwór złośliwy, który pochodzi z gruczołowego nabłonka struktur pęcherzykowo-rurkowych, głównie w strefie obwodowej prostaty i występuje częściej u starszych mężczyzn. Rak prostaty jest zwykle reprezentowany przez gruczolakoraka. Przed wystąpieniem niedrożności moczowodów objawy występują rzadko. Rozpoznanie opiera się na badaniu przez odbytnicę lub oznaczeniu stężenia PSA i jest potwierdzone danymi z biopsji.

[1], [2], [3],

Epidemiologia

Obecnie rak prostaty jest najczęstszą chorobą onkologiczną, na którą poświęcone są liczne prace naukowe, periodyki, podręczniki i monografie. Niemniej jednak częstość występowania raka prostaty rośnie w zachodnich krajach uprzemysłowionych, drugą najczęstszą nowotwór u mężczyzn, rak płuc oskrzeli po Stanach Zjednoczonych - kraju, gdzie najczęściej gruczolakorak prostaty (ze znaczną przewagą Afroamerykanów wśród przypadków). U tych pacjentów rak gruczołu krokowego wypiera raka oskrzeli z pierwszego miejsca w skali przyczyn zgonu. Wskaźnik śmiertelności z tej choroby wzrósł o 16% w ciągu ostatnich 25 lat. Częstość występowania raka gruczołu krokowego w Rosji jest porównywalna z występowaniem w krajach azjatyckich (15-18 osób na 100 000 mieszkańców), ale zauważmy jego znaczny wzrost, który w ciągu ostatnich 15 lat wynosił prawie 50%. Wzrost wskaźnika zapadalności można również przypisać zwiększeniu średniej długości życia mężczyzn o 20 lat w ciągu ostatnich siedmiu dekad.

Śmiertelność spowodowana samym nowotworem wynosi obecnie około 30%. W Niemczech rak prostaty jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci wśród mężczyzn. W Austrii choroba ta jest najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych. W Szwajcarii rak prostaty ustępuje tylko rakowi płuc - rocznie odnotowuje się około 3500 nowych przypadków i około 1500 zgonów z powodu raka prostaty.

[4], [5], [6],

Przyczyny rak prostaty (rak prostaty)

Gruczolakorak gruczołu krokowego jest najczęstszym nie-dermatologicznym rakiem u mężczyzn powyżej 50 roku życia w USA. W Stanach Zjednoczonych każdego roku spotyka się około 230 100 nowych przypadków i około 29 900 zgonów (w 2004 r.).

Wskaźnik zapadalności wzrasta wraz z każdą dekadą życia; Badania autopsyjne wskazują na częstość występowania raka prostaty u mężczyzn w wieku 60-90 lat w wieku 15-60% i wzrost jego poziomu wraz z wiekiem. Średni wiek rozpoznania wynosi 72 lata, a ponad 75% wszystkich przypadków raka prostaty rozpoznaje się u mężczyzn w wieku powyżej 65 lat. Najwyższe ryzyko dla Afroamerykanów.

Mięsak gruczołu krokowego jest rzadko spotykany, częściej u dzieci. Występuje także niezróżnicowany rak prostaty, rak płaskonabłonkowy i przejściowe nowotwory przejściowe. Hormonalne wpływy przyczyniają się do rozwoju gruczolakoraka, ale nie do innych typów raka gruczołu krokowego.

Neoplazja w obrębie nabłonka prostaty (PID) jest przednowotworową zmianą histologiczną. Może być niski lub wysoce zróżnicowany; wysoce zróżnicowana neoplazja prostaty jest uważana za prekursora inwazyjnego raka.

[7], [8], [9], [10], [11]

Objawy rak prostaty (rak prostaty)

Rak prostaty zwykle postępuje powoli i rzadko powoduje objawy przed rozprzestrzenianiem się tego procesu. W zaawansowanych przypadkach może występować  krwiomocz  i objawy obturacyjnego oddawania moczu (na przykład stres podczas oddawania moczu, niepewność, słaby lub przerywany strumień moczu, uczucie niepełnego opróżniania, nietrzymanie moczu po oddaniu moczu). Ból kości może rozwinąć się w wyniku przerzutów do osteoblastów kości (zwykle miednicy, żeber, trzonów kręgowych).

Formularze

Najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja Glisson (istnieje pięć gradacji, w zależności od stopnia utraty różnicowania komórek). Indeks Glissona oblicza się przez zsumowanie dwóch najczęściej występujących kategorii w preparacie, ma on ważne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Ocena występowania nowotworu w gruczole krokowym i jego stosunku do otaczających tkanek i narządów (typ T) nowotworu zaangażowania regionalnych węzłów (kategoria N) i obecnością przerzutów (kategoria M). Przy określaniu zakresu lokalnego rozprzestrzeniania się procesu, przede wszystkim należy określić, jest ograniczony nowotworu prostaty (zlokalizowane formy raka prostaty (T1c-T2C) lub wykracza poza jego kapsuły (T3a-T4b). Ocenić regionalnych węzłów chłonnych powinno być tylko w tych przypadkach, gdzie jest to bezpośrednio wpływa na taktykę terapeutyczną - zwykle przy planowaniu radykalnego leczenia raka prostaty (rak prostaty).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostyka rak prostaty (rak prostaty)

W cyfrowym badaniu doodbytniczym (RI) gruczoł krokowy może być skalistą gęstością z guzkami, ale dane są często prawidłowe; Foki i węzły sugerują raka, ale powinny być odróżnione od ziarniniakowatego zapalenia gruczołu krokowego, kamieni gruczołu krokowego i innych chorób prostaty. Rozprzestrzenianie się fok do pęcherzyków nasiennych i ograniczenie ruchomości bocznej gruczołu sugeruje zlokalizowany progresywny rak prostaty. Rak prostaty wykryty z RI, ma z reguły znaczne rozmiary iw ponad 50% przypadków rozprzestrzenia się poza granice kapsułki.

Badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty

Większość przypadków wykrywa się z przesiewowym badaniem doodbytniczym i określeniem stężenia PSA, które zwykle wykonuje się corocznie u mężczyzn w wieku powyżej 50 lat. Patologiczne odkrycia wymagają potwierdzenia histologicznego, zwykle poprzez biopsję punkcji za pomocą  ultrasonografii przezodbytniczej, którą można wykonać w klinice bez znieczulenia ogólnego. Obszary hypoechogeniczne najprawdopodobniej reprezentują raka.

Chociaż obserwuje się tendencję do obniżania wskaźnika śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego i spadku częstości występowania po wprowadzeniu rutynowych badań przesiewowych, wartość takiego przesiewowego badania nie została udowodniona. Czasami rak prostaty jest diagnozowany przypadkowo w leku usuniętym podczas operacji na BPH.

Zastosowanie stężenia PSA jest nieco problematyczne jako badanie przesiewowe. To podwyższone u 25-92% pacjentów z rakiem gruczołu krokowego (w zależności od objętości guzów), ale może być również nieznacznie podwyższone u 30-50% pacjentów z BPH (w zależności od wielkości i struktury prostaty), a niektóre osoby palące przez kilka tygodni po zapaleniu gruczołu krokowego. Stężenie większe niż 4 ng / ml jest tradycyjnie uważane za wskazanie do biopsji u mężczyzn w wieku powyżej 50 lat (u młodszych pacjentów stężenie ponad 2,5 ng / ml może wymagać biopsji z powodu BPH - najczęstszą przyczyną wzrostu PSA - w tej kategorii wiekowej rzadko). Chociaż bardzo wysokie stężenia są diagnostyczne ważne (sugerują pozaporebkowe rozprzestrzenianie się guza lub przerzuty) i jasne jest, że prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze wzrostem zawartości PSA, nie ma granicy, poniżej której nie występuje ryzyko raka. U pacjentów bezobjawowych dodatnia wartość predykcyjna dla raka wynosi 67% przy PSA> 10 ng / ml i 25% przy stężeniu PSA 4-10 ng / ml. Ostatnie obserwacje wskazują na występowanie raka u mężczyzn w wieku powyżej 55 lat w 15% przy PSA <4 ng / ml i 10% przy PSA od 0,6 do 1,0 ng / ml.

Nowotwory u pacjentów z niższym stężeniem PSA są zwykle mniejsze (często <1 ml) i mniej różnicują się, chociaż wysoce zróżnicowany rak (skala Gleasona 710) może występować w dowolnym PSA. Możliwe, że 15% dla PSA <4 ng / ml jest wysoce zróżnicowanym rakiem. Istnieją dane, że próg PSA wynoszący 4 ng / ml nie ujawnia niektórych przypadków raka, jego kliniczne znaczenie nie jest jasne. Nie ma dowodów na to, że biopsja u pacjentów w wieku powyżej 50 lat z PSA <4 ng / ml poprawia wynik diagnozy i leczenia u pacjentów z szybko wzrastającym stężeniem PSA (> 2 ng / ml na rok). Dziedziczna biologia nowotworu może spowodować, że chorzy ci będą nieuleczalni, niezależnie od wczesnej diagnozy.

Badania określające stosunek wolnego PSA do całkowitego PSA są bardziej specyficzne niż standardowe pomiary PSA, mogą zmniejszyć częstość występowania biopsji u pacjentów bez raka. Rak prostaty jest związany z niższym stężeniem wolnego PSA; Próg diagnostyczny nie został ustalony, ale ogólnie <1520% wymaga biopsji. Inne izoformy PSA i nowe markery raka prostaty wciąż znajdują się na etapie badań.

[16], [17], [18], [19]

Określanie stopnia zaawansowania i różnicowania

Stratyfikacja stadiów raka prostaty opiera się na ustaleniu rozprzestrzeniania się guza. USG przezodbytnicze może dostarczyć informacji do określenia stadium, szczególnie w zakresie kiełkowania kapsułki i inwazji pęcherzyków nasiennych. Zwiększenie zawartości kwaśnej fosfatazy w osoczu krwi, szczególnie w analizie enzymatycznej, dobrze koreluje z obecnością przerzutów, głównie w kościach i węzłach chłonnych. Jednak zawartość enzymu można również zwiększyć w BPH (nieznacznie po intensywnym masażu prostaty), szpiczaku mnogim, chorobie Gauchera i niedokrwistości hemolitycznej. Przeprowadzono skanowanie kości metodą radionuklidów, aby określić przerzuty do kości (czasami wykrywane radiologicznie). Obecnie, jako narzędzie do określania stadium i prognozy, badamy diagnostykę za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) opartej na odwrotnej transkryptazie w celu wykrycia krążących komórek raka prostaty.

Ocena różnicowania, w oparciu o porównanie struktury guza z normalną strukturą gruczołu, pomaga określić agresywność guza. Ocena uwzględnia histologiczną niejednorodność guza. Gleason stosuje się najczęściej: dwa najbardziej typowe konstrukcje przyporządkowane ocenę od 1 do 5, 2 punkty dodano (całkowity wynik: 04/02 = bardzo zróżnicowany, średnio zróżnicowany = 5-7 i niezróżnicowanej = 8-10); w innym systemie pobierania opłat <6 punktów uważa się za wysoce zróżnicowane, 7 punktów jest umiarkowanych, a 8-10 punktów uważa się za niskie. Im niższy wynik, tym mniej agresywny i inwazyjny nowotwór i korzystniejsze rokowanie. W przypadku zlokalizowanych guzów, wynik Gleasona pomaga przewidzieć prawdopodobieństwo inwazji kapsułki, pęcherzyków nasiennych lub proliferacji do węzłów chłonnych. Skala Gleasona, stadium kliniczne i PSA razem (za pomocą tabel lub nomogramów) przewidują stan patologiczny i rokowanie lepiej niż każde z nich osobno.

Stężenie fosfatazy kwasowej i PSA zmniejsza się po leczeniu i wzrasta wraz z nawrotem, ale PSA jest najbardziej czułym markerem progresji choroby i odpowiedzi na leczenie.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Leczenie rak prostaty (rak prostaty)

Leczenie zależy od stężenia PSA, różnicowania i częstości występowania guza, wieku pacjenta, współistniejących chorób i oczekiwanej długości życia.

Większość pacjentów niezależnie od wieku preferuje radykalne leczenie. Jednak obserwacja może być odpowiednia dla bezobjawowych pacjentów w wieku powyżej 70 lat z miejscowym rakiem prostaty, szczególnie jeśli jest ona silnie lub umiarkowanie zróżnicowana, ma małą objętość lub występują jednocześnie ciężkie choroby. U tych pacjentów ryzyko zgonu z innych przyczyn jest większe niż ryzyko raka prostaty. Takie podejście wymaga okresowego badania odbytnicy cyfrowej, pomiaru stężenia PSA i kontroli objawów. W przypadku nasilenia objawów konieczne jest leczenie. U starszych mężczyzn obserwacja prowadzi do takiego samego całkowitego przeżycia jak prostatektomia; ale pacjenci po leczeniu chirurgicznym mają znacznie niższe ryzyko odległych przerzutów i letalności związanych z chorobą.

Radykalna prostatektomia (usunięcie gruczołu prostaty z podrzędnymi strukturami i regionalnymi węzłami chłonnymi) jest prawdopodobnie lepsza dla pacjentów w wieku poniżej 70 lat, jeśli nowotwór jest ograniczony do gruczołu krokowego. Prostatektomia jest odpowiednia dla niektórych starszych pacjentów, biorąc pod uwagę długość życia, współistniejące choroby, znieczulenie i ryzyko operacyjne. Powikłania obejmują nietrzymanie moczu (około 5-10%), szyi pęcherza rozsianego lub zwężenia cewki moczowej (około 7-20%), zaburzenia erekcji (około 30-100% w znacznym stopniu zależy od wieku i funkcji prądu) i stolca (12% ). Poważne powikłania występują w ponad 25% przypadków, częściej w starszym wieku. Radykalna prostatektomia z zachowaniem splotu nerwowego zmniejsza prawdopodobieństwo zaburzeń erekcji, ale nie zawsze jest to możliwe, w zależności od stadium guza i lokalizacji.

Kriodestrukcja (niszczenie komórek raka gruczołu krokowego poprzez zamrażanie za pomocą krioplastów, a następnie rozmrażanie) jest mniej dobrze zbadana; odległe wyniki są nieznane. Negatywne skutki obejmują niedrożność pęcherza, nietrzymanie moczu, zaburzenia erekcji i ból lub uszkodzenie odbytu.

Wyniki radioterapii i prostatektomii mogą być porównywalne, szczególnie u pacjentów z niskim stężeniem PSA przed leczeniem. Standardowa radioterapia zwykle zapewnia dawkę 70 Gy na 7 tygodni. Konwencjonalna radioterapia 3D lub radioterapia o modulowanej intensywności bezpiecznie zapewnia dawki zbliżone do 80 Gy w gruczole krokowym. Dane pokazują, że prawdopodobieństwo miejscowej ekspozycji jest wyższe, szczególnie dla pacjentów wysokiego ryzyka. U większości pacjentów niewielki spadek czynności erekcyjnej występuje w co najmniej 40% przypadków. Inne szkodliwe skutki promieniowania obejmują odbytnicy, zapalenie pęcherza, biegunka, zmęczenie i być może zwężenie cewki moczowej, zwłaszcza u pacjentów z wywiadem przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego historii.

Czy brachyterapia (implantacja źródeł promieniotwórczych) prowadzi do równoważnych wyników, wciąż nie jest znana. Wyniki, najwyraźniej, są porównywalne dla pacjentów z niskim PSA i wysoko zróżnicowanymi zlokalizowanymi guzami. Brachyterapia zmniejsza również erekcję, chociaż efekt ten może być opóźniony. Ponadto pacjenci mogą być bardziej wrażliwi na inhibitory fosfodiesterazy-5 (PDE5) niż po resekcji lub uszkodzeniu wiązek naczyniowych podczas operacji. Coraz częstsze oddawanie moczu, pilność i rzadziej zatrzymanie moczu są powszechne, ale zwykle osłabiają się z czasem. Inne działania niepożądane obejmują zwiększoną perystaltykę; nagła konieczność wypróżnienia, krwawienie z odbytu lub owrzodzenie i przetoki prostaty.

W przypadku dużych i mniej zróżnicowanych nowotworów, zwłaszcza z wynikiem Gleasona 8-10 i PSA> 10 ng / ml, należy zbadać węzły chłonne miednicy. Badanie zwykle obejmuje CT lub MRI, podejrzane węzły chłonne można później ocenić biopsją punkcji. Jeśli przerzuty do miednicy zostaną wykryte przed operacją, radykalna prostatektomia zazwyczaj nie jest wykonywana.

W przypadku krótkich działanie paliatywne mogą wykorzystywać jeden lub więcej leków, w tym anty-androgeny, chemioterapeutyków (na przykład, estramustyna, mitoksantron, taksanów), glukokortykoidy i ketokonazol; Docetaksel z prednizolonem jest powszechną kombinacją. Miejscowa radioterapia jest zwykłą procedurą paliatywną u pacjentów z przerzutami do kości.

U pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem kastracji mogą być skuteczne - lub obustronne wycięcie jądra poprzez chirurgiczne wycięcie lub farmakologicznych rilizingfaktora agonistów hormonu luteinizującego (RFLG), np leuprolid, goserelinę i buserelina, radioterapia lub bez niego.

Redukcja testosteronu w osoczu krwi na tle przyjmowania agonistów RFLH jest podobna do tej z obustronnej wycięcia jamy ustnej. Wszystkie te rodzaje terapii powodują utratę libido i zaburzenia erekcji oraz mogą powodować napadowe odczucia ciepła. Agoniści RFLH mogą prowadzić do przejściowego wzrostu stężenia PSA. U niektórych pacjentów skuteczne dodawanie antyandrogenów (w szczególności flutamidu, bikalutamidu, nilutamidu, cyproteronu) do całkowitej blokady androgenowej. Ilość androgenów blokada zwykle osiągnąć agonistów luteinizującego kombinację rilizinggormona antyandrogenami, ale jego działanie jest znacznie większy niż efekt odbierania agonistów RFLG (lub wycięcie jądra) oddzielnie. Innym podejściem jest przerywana blokada androgenów, co oznacza opóźnienie w wystąpieniu raka prostaty niezależnego od androgenów. Całkowite pozbawienie androgenów jest kontynuowane do momentu, aż stężenie PSA spadnie (zwykle do niewykrywalnej wartości), a następnie zatrzymaj się. Leczenie rozpoczyna się ponownie, gdy stężenie PSA wzrośnie. Optymalne schematy leczenia i przerwy między kur- nami leczenia nie zostały ustalone, w praktyce różnią się one znacznie. Androgenowej może znacznie pogorszyć jakość życia (na przykład, pacjent samoocena, sam w sobie, na raka i jego leczeniu) i powodują osteoporozę, anemię i utratę mięśni podczas długotrwałego leczenia. Egzogenne estrogeny są rzadko stosowane, ponieważ zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i zakrzepowo-zatorowych. Nie ma standardowej terapii hormonoopornego raka gruczołu krokowego.

Cytotoksyczne i biologiczne środki (takie jak zmodyfikowane genetycznie szczepionki terapii antysensownej, przeciwciała monoklonalne), inhibitory angiogenezy (vchastnosti, talidomid, endostatyny) i inhibitory metaloproteinaz macierzy badania mogą zapewnić leczenie paliatywne i przedłużają czas przeżycia, ale jego przewaga nad glukokortykoidy nie to udowodnione.

W przypadku mało zróżnicowanych guzów, które rozprzestrzeniają się poza torebkę gruczołową, istnieje kilka protokołów leczenia. Chemioterapia z zastosowaniem terapii hormonalnej lub bez niej jest stosowana przed zabiegiem chirurgicznym w niektórych protokołach i wraz z radioterapią - w innych. Schematy chemioterapii zależą od ośrodka i protokołu.

Prognoza

Prognozy dla większości pacjentów z rakiem prostaty, szczególnie gdy proces jest zlokalizowany lub rozłożony, jest korzystniejszy. Rokowanie dla starszych pacjentów z rakiem gruczołu krokowego różni się od rokowania u pacjentów w odpowiednim wieku bez raka prostaty. U wielu pacjentów możliwa jest długotrwała miejscowa kontrola progresji, a nawet wyleczenia. Prawdopodobieństwo wyleczenia, nawet gdy zlokalizowany jest rak, zależy od różnicowania guza i stadium. Bez wczesnego leczenia pacjenci z niską złośliwością mają niekorzystne rokowanie. Niezróżnicowany rak prostaty, komórka płaskokomórkowa i rak komórek przejściowych źle reagują na konwencjonalne środki kontroli. Rak przerzutowy jest nieuleczalny; średnia długość życia wynosi 1-3 lata, chociaż niektórzy pacjenci żyją przez wiele lat.

Rak prostaty: rokowanie choroby jest najczęściej korzystne, pod warunkiem wczesnego wykrycia raka gruczołu krokowego i terminowej operacji.

Rokowanie w raku prostaty w pierwszym i drugim etapie - 5-letnie przeżycie chorego po radykalnej operacji prostatektomii wynosi 74-85%, a 10-letniego pacjenta - 55-56%.

Rokowanie w przypadku raka prostaty w zastosowaniu radioterapii - 5-letnia przeżywalność 72-80% pacjentów, dekada - 48%. Niestety często raka prostaty wykrywa się w zaawansowanych stadiach choroby (etap III-IV), co rokowania niekorzystne ze względu na występowanie wielu ognisk przerzutowych w innych narządach (5 lat współczynnik przeżywalności dla raka prostaty w III etapie - 50% i IV etap - 20%).

Na rokowanie w raku prostaty ma również wpływ wiek mężczyzny, obecność współistniejących chorób, poziom ploidii PSA komórek raka prostaty w surowicy krwi, adekwatność środków terapeutycznych i jakość obserwacji pacjenta.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]