Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy to układowa choroba autoimmunologiczna o nieznanej etiologii, której podłożem jest uwarunkowane genetycznie zaburzenie regulacji immunologicznej. Powoduje ono powstawanie niespecyficznych dla danego narządu przeciwciał przeciwko antygenom jądrowym komórek, co prowadzi do rozwoju stanu zapalnego o podłożu immunologicznym w tkankach wielu narządów.

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE, rozsiany toczeń rumieniowaty) jest przewlekłą wielonarządową chorobą zapalną, prawdopodobnie o podłożu autoimmunologicznym, dotykającą głównie młode kobiety. Choroba najczęściej objawia się bólem stawów i zapaleniem stawów, zmianami skórnymi, głównie twarzy, zapaleniem opłucnej lub osierdzia, uszkodzeniem nerek i ośrodkowego układu nerwowego, cytopenią. Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności objawów klinicznych i wyników badań serologicznych. Ciężki przebieg aktywnej fazy choroby wymaga podawania glikokortykosteroidów, często hydroksychlorochiny, a w niektórych przypadkach leków immunosupresyjnych.

70-90% przypadków tocznia rumieniowatego układowego występuje u kobiet (głównie w wieku rozrodczym), częściej u osób czarnoskórych niż u rasy białej. Jednak toczeń rumieniowaty układowy można zdiagnozować w każdym wieku, nawet u noworodków. Częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego wzrasta na całym świecie, a w niektórych krajach częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego dorównuje częstości występowania RZS. Toczeń rumieniowaty układowy może być spowodowany przez nieznane jeszcze czynniki wyzwalające, które inicjują reakcje autoimmunologiczne u osób genetycznie predysponowanych. Niektóre leki (szczególnie hydralazyna i prokainamid) mogą powodować zespół podobny do tocznia.

Kod ICD 10

• M32.1. Toczeń rumieniowaty układowy.

Epidemiologia

Toczeń rumieniowaty układowy jest najczęstszą chorobą z grupy układowych chorób tkanki łącznej. Częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego u dzieci w wieku od 1 do 9 lat wynosi 1,0-6,2 przypadków, a u dzieci w wieku 10-19 lat - 4,4-31,1 przypadków na 100 000 dzieci, a zapadalność wynosi średnio 0,4-0,9 przypadków na 100 000 dzieci rocznie.

Toczeń rumieniowaty układowy rzadko dotyka dzieci w wieku przedszkolnym; wzrost zachorowań obserwuje się od 8-9 roku życia, najwyższe wskaźniki odnotowuje się w wieku 14-18 lat. Toczeń rumieniowaty układowy dotyka głównie dziewczynki, stosunek chorych dziewcząt do chłopców poniżej 15 roku życia wynosi średnio 4,5:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy toczeń rumieniowaty układowy

Objawy tocznia rumieniowatego układowego mogą być bardzo różne. Choroba może rozwinąć się nagle, z gorączką, lub podostro, przez miesiące lub lata, z epizodami bólu stawów i złego samopoczucia. Początkowe objawy choroby mogą również obejmować bóle głowy pochodzenia naczyniowego, padaczkę lub psychozę, ale ogólnie rzecz biorąc, toczeń rumieniowaty układowy może objawiać się poprzez wpływ na każdy narząd. Choroba ma zazwyczaj przebieg falowy z okresowymi zaostrzeniami.

Objawy stawowe, od okresowego bólu stawów do ostrego zapalenia wielostawowego, występują u 90% pacjentów i często poprzedzają inne objawy o kilka lat. Większość toczniowego zapalenia wielostawowego jest nieniszcząca i nieodkształcająca. Jednak w przypadku przedłużającej się choroby mogą rozwinąć się deformacje (na przykład uszkodzenie stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych może prowadzić do odchylenia łokciowego lub deformacji „łabędziej szyi” bez erozji kości i chrząstki, co nazywa się zapaleniem stawów Jacota).

Zmiany skórne obejmują rumień motyla na kościach policzkowych (płaski lub uniesiony ponad powierzchnię skóry), zwykle oszczędzając bruzdy nosowo-wargowe. Brak grudek i krost odróżnia rumień od trądziku różowatego. Inne rumieniowate, twarde, plamisto-grudkowe zmiany mogą również rozwinąć się na twarzy i szyi, górnej części klatki piersiowej i łokciach. Pęcherze i owrzodzenia są powszechne, chociaż nawracające owrzodzenia są częstsze na błonach śluzowych (szczególnie na centralnym podniebieniu twardym, w pobliżu połączenia podniebienia twardego i miękkiego, policzkach, dziąsłach i przedniej przegrodzie nosowej). Uogólnione lub ogniskowe łysienie jest powszechne w toczniu rumieniowatym układowym. Zapalenie tkanki podskórnej może powodować guzki podskórne. Zmiany naczyniowe obejmują rumień wędrujący dłoni i palców, rumień okołokątowy, martwicę płytki paznokcia, pokrzywkę i wyczuwalną plamicę. Wybroczyny mogą rozwijać się wtórnie na tle trombocytopenii. Nadwrażliwość na światło występuje u 40% pacjentów.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego i oskrzelowo-płucnego obserwuje się nawracające zapalenie opłucnej, z wysiękiem opłucnowym lub bez niego. Zapalenie płuc jest rzadkie, podczas gdy często obserwuje się minimalne upośledzenie funkcji płuc. W rzadkich przypadkach rozwija się masywny krwotok płucny, prowadzący do śmierci pacjentów w 50% przypadków. Inne powikłania obejmują zatorowość płucną, nadciśnienie płucne i pneumofibrozę. Poważne, ale rzadkie powikłania obejmują zapalenie naczyń tętnic wieńcowych i zapalenie wsierdzia Libmana-Sachsa. Przyspieszony rozwój miażdżycy prowadzi do wzrostu częstości powikłań przez nią wywołanych i śmiertelności. Wrodzone bloki serca mogą rozwinąć się u noworodków.

Uogólniona limfadenopatia jest powszechna, zwłaszcza u dzieci, młodych pacjentów i osób czarnoskórych. Splenomegalię zgłasza 10% pacjentów. Może rozwinąć się włóknienie śledziony.

Zaburzenia neurologiczne mogą wystąpić w wyniku zaangażowania różnych części ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego w proces patologiczny lub rozwój zapalenia opon mózgowych. Należą do nich łagodne zmiany funkcji poznawczych, bóle głowy, zmiany osobowości, udary niedokrwienne, krwotoki podpajęczynówkowe, drgawki, psychozy, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, neuropatia obwodowa, poprzeczne zapalenie rdzenia i zaburzenia móżdżku.

Uszkodzenie nerek może rozwinąć się na każdym etapie choroby i być jedynym objawem tocznia rumieniowatego układowego. Jego przebieg może być różny, od łagodnego i bezobjawowego do szybko postępującego i śmiertelnego. Uszkodzenie nerek może mieć charakter od ogniskowego, zwykle łagodnego kłębuszkowego zapalenia nerek do rozlanego, potencjalnie śmiertelnego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek. Najczęściej towarzyszy temu białkomocz, zmiany w mikroskopowym badaniu osadu moczu zawierającego wypłukane erytrocyty i leukocyty, nadciśnienie tętnicze i obrzęk.

W toczniu rumieniowatym układowym częstość poronień wzrasta we wczesnych i późnych stadiach. Jednak pomyślne zakończenie ciąży jest również możliwe, zwłaszcza po remisji trwającej od 6 do 12 miesięcy.

Objawy hematologiczne tocznia rumieniowatego układowego obejmują niedokrwistość (często autoimmunologiczną hemolityczną), leukopenię (w tym limfopenię ze spadkiem liczby limfocytów do <1500 komórek/μl), trombocytopenię (czasami zagrażającą życiu autoimmunologiczną trombocytopenię). Nawracające zakrzepice tętnicze i żylne, trombocytopenia i wysokie prawdopodobieństwo patologii położniczej występują w rozwoju zespołu antyfosfolipidowego, który charakteryzuje się wykryciem przeciwciał antyfosfolipidowych. Zakrzepica jest prawdopodobnie przyczyną wielu powikłań tocznia rumieniowatego układowego, w tym patologii położniczej.

Objawy żołądkowo-jelitowe rozwijają się w wyniku zarówno zapalenia naczyń jelitowych, jak i upośledzonej perystaltyki jelit. Może rozwinąć się zapalenie trzustki (spowodowane bezpośrednio przez toczeń rumieniowaty układowy lub leczenie glikokortykosteroidami lub azatiopryną). Objawy kliniczne tego schorzenia obejmują ból brzucha spowodowany zapaleniem błon surowiczych, nudności, wymioty, objawy charakterystyczne dla perforacji jelit i obturacyjnej niedrożności jelit. W toczniu rumieniowatym układowym często dotknięty jest miąższ wątroby.

Objawy tocznia rumieniowatego układowego

Formularze

Toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE)

Toczeń rumieniowaty krążkowy, czasami nazywany toczniem skórnym, jest chorobą skóry, która może lub nie obejmować objawów ogólnoustrojowych. Zmiany skórne zaczynają się jako rumieniowe blaszki, które przechodzą w zanikowe zmiany bliznowate. Zmiany te występują na odsłoniętych obszarach skóry wystawionych na działanie światła, w tym na twarzy, skórze głowy i uszach. Jeśli nie są leczone, zmiany skórne powodują zanik i bliznowacenie i mogą się rozprzestrzenić, prowadząc do łysienia bliznowaciejącego. Czasami głównym objawem choroby mogą być zmiany błon śluzowych, szczególnie w jamie ustnej.

Pacjenci z typowymi dyskoidalnymi zmianami skórnymi powinni zostać zbadani w celu wykluczenia tocznia rumieniowatego układowego. Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA są prawie zawsze niewykrywalne u pacjentów z DLE. Biopsja brzegów zmian skórnych nie różnicuje DLE od tocznia rumieniowatego układowego, chociaż pomaga wykluczyć inne choroby (np. chłoniaka lub sarkoidozę).

Wczesne leczenie może pomóc zapobiec zanikowi poprzez minimalizowanie ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe (np. poprzez noszenie odzieży ochronnej na zewnątrz). Miejscowe maści z glikokortykosteroidami (szczególnie na suchą skórę) lub kremy (mniej tłuste niż maści) stosowane 3 do 4 razy dziennie (np. acetonid triamcynolonu 0,1% lub 0,5%; fluocynolon 0,025% lub 0,2%; flurandrenolid 0,05%, walerianian betametazonu 0,1%, a zwłaszcza dipropionian betametazonu 0,05%) zwykle sprzyjają inwolucji małych zmian skórnych. Należy jednak unikać nadmiernego stosowania na twarzy (gdzie może powodować zanik skóry). Oporne zmiany można przykryć opatrunkiem z flurandrenolidem. Alternatywna terapia może obejmować śródskórne wstrzyknięcia 0,1% zawiesiny acetonidu triamcynolonu (<0,1 ml na miejsce), ale takie leczenie często powoduje wtórny zanik skóry. Leki przeciwmalaryczne (np. hydroksychlorochina 200 mg doustnie raz lub dwa razy dziennie) mogą być przydatne. W przypadkach opornych na terapię może być wymagana długoterminowa (od miesięcy do lat) terapia skojarzona (np. hydroksychlorochina 200 mg/dzień i chinakryna 50-100 mg doustnie raz dziennie).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Podostry toczeń rumieniowaty skórny

W tej odmianie tocznia rumieniowatego układowego najpierw pojawiają się poważne nawracające zmiany skórne. Na twarzy, ramionach i tułowiu można zauważyć wykwity obrączkowate lub grudkowo-płaskonabłonkowe. Zmiany są zwykle światłoczułe i mogą prowadzić do odbarwienia skóry, a w rzadkich przypadkach do rozwoju zanikowych blizn. Często występuje zapalenie stawów i zwiększone zmęczenie, ale nie dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego i nerek. W zależności od faktu wykrycia przeciwciał przeciwjądrowych, wszystkich pacjentów dzieli się na ANA-dodatnich i ANA-ujemnych. Większość pacjentów ma przeciwciała przeciwko antygenowi Ro (SSA). Dzieci, których matki mają przeciwciała przeciwko antygenowi Ro, mogą cierpieć na wrodzony podostry skórny toczeń rumieniowaty lub wrodzony blok serca. Leczenie tego schorzenia jest podobne do leczenia SLE.

Diagnostyka toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy należy podejrzewać, zwłaszcza u młodych kobiet, jeśli występują objawy z nim zgodne. We wczesnych stadiach toczeń rumieniowaty układowy może przypominać inne choroby tkanki łącznej (lub inne patologie), w tym RZS, jeśli dominuje zespół stawowy. Toczeń rumieniowaty układowy może przypominać mieszaną chorobę tkanki łącznej, twardzinę układową, reumatoidalne zapalenie wielostawowe, zapalenie wielomięśniowe lub zapalenie skórno-mięśniowe. Zakażenia będące wynikiem terapii immunosupresyjnej mogą również naśladować objawy tocznia rumieniowatego układowego.

Badania laboratoryjne mogą odróżnić toczeń rumieniowaty układowy od innych chorób tkanki łącznej; wymaga to określenia miana przeciwciał przeciwjądrowych, liczby białych krwinek, ogólnej analizy moczu i oceny czynności nerek i wątroby. Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego jest wysoce prawdopodobne, jeśli u pacjenta wystąpiły 4 lub więcej kryteriów w dowolnym momencie trwania choroby, ale nie jest wykluczone, jeśli wykryto mniej niż 4 kryteria. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie, ale nie zostało ono udowodnione, należy wykonać dodatkowe testy na obecność autoprzeciwciał. Ponadto należy zweryfikować rozpoznanie

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kryteria diagnostyczne tocznia rumieniowatego układowego ¹

Aby rozpoznać toczeń rumieniowaty układowy, konieczne jest wystąpienie co najmniej 4 z poniższych objawów:

1. Wysypka w kształcie skrzydeł motyla na twarzy
2. Wysypka krążkowa
3. Nadwrażliwość na światło
4. Owrzodzenia jamy ustnej
5. Artretyzm
6. Zapalenie surowicze
7. Uszkodzenie nerek
8. Leukopenia (<4000 µl), limfopenia (<1500 µl), niedokrwistość hemolityczna lub trombocytopenia (<100 000 µl)
9. Zaburzenia neurologiczne
10. Wykrywanie przeciwciał przeciwko DNA, antygenowi Sm, fałszywie dodatnia reakcja Wassermana
11. Podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych

¹ Te 11 kryteriów zostało zaproponowanych przez American College of Rheumatology i są często stosowane w celach diagnostycznych. Chociaż obecność co najmniej 4 z tych kryteriów u pacjenta nie jest absolutnie specyficzna dla diagnozy tocznia rumieniowatego układowego, pomagają one rozpoznać objawy choroby.

Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego może wymagać powtórzenia badania po miesiącach lub nawet latach. Najlepszym testem diagnostycznym tocznia rumieniowatego układowego jest immunofluorescencyjne wykrywanie przeciwciał przeciwjądrowych; wynik pozytywny (zwykle wysokie miana, >1:80) stwierdza się u ponad 98% pacjentów. Jednak test ten może być fałszywie dodatni u pacjentów z RZS, innymi chorobami tkanki łącznej, nowotworami złośliwymi, a nawet u 1% zdrowych osób. Leki takie jak hydralazyna, prokainamid, beta-blokery, antagoniści czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-a) mogą powodować zespoły toczniopodobne i prowadzić do fałszywie dodatnich wyników laboratoryjnych; jednak w tym przypadku serokonwersja występuje po odstawieniu tych leków. Jeśli wykryto przeciwciała przeciwjądrowe, należy wykonać badanie autoprzeciwciał przeciwko podwójnej helisie DNA, których wysokie miana są specyficzne dla tocznia rumieniowatego układowego.

Inne testy na przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwcytoplazmatyczne [np. Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, Jo-1] należy wykonać, gdy diagnoza tocznia rumieniowatego układowego pozostaje niejasna. Antygen Ro jest głównie cytoplazmatyczny; przeciwciała anty-Ro są czasami stwierdzane u pacjentów, którzy nie wytwarzają autoprzeciwciał przeciwjądrowych i którzy mają przewlekłe skórne postacie tocznia. Są one również charakterystyczne dla tocznia noworodkowego i dzieci z wrodzonym blokiem serca. Przeciwciała anty-Sm są wysoce specyficzne dla tocznia rumieniowatego układowego, ale podobnie jak autoprzeciwciała przeciwko podwójnej helisie DNA, mają niską czułość.

Leukopenia jest częstym objawem choroby; limfopenia może rozwinąć się w fazie aktywnej. Może być również obserwowana niedokrwistość hemolityczna. Trombocytopenię w toczniu rumieniowatym układowym trudno, a czasami niemożliwe jest odróżnienie jej od idiopatycznej plamicy małopłytkowej, z wyjątkiem pacjentów z przeciwciałami przeciwjądrowymi. Fałszywie dodatnie reakcje serologiczne na kiłę obserwuje się u 5-10% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym. Uważa się, że jest to spowodowane antykoagulantem toczniowym i wydłużeniem czasu protrombinowego. Dlatego też patologiczne wartości jednego lub więcej z tych parametrów wskazują na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (na przykład przeciwciał przeciwko kardiolipinie), które można wykryć za pomocą immunoenzymatycznego testu. Wykrycie przeciwciał przeciwko beta _2- glikoproteinie I jest być może bardziej pouczające. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych pozwala przewidzieć rozwój zakrzepicy tętniczej i żylnej, trombocytopenii, a w czasie ciąży także poronień samoistnych i wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Inne badania pomagają ocenić charakter choroby i potrzebę specyficznej terapii. Stężenia składników dopełniacza (C3, C4) w surowicy krwi często spadają w aktywnej fazie choroby, szczególnie u pacjentów z aktywnym zapaleniem nerek. Wzrost OB zawsze wskazuje na aktywną fazę choroby. Natomiast określenie stężenia białka C-reaktywnego nie jest konieczne: może być ono ekstremalnie niskie w toczniu rumieniowatym układowym, nawet przy wartościach OB powyżej 100 mm/h.

Ocena zajęcia nerek rozpoczyna się od analizy moczu. Czerwone krwinki i wałeczki szkliste sugerują aktywne zapalenie nerek. Badanie moczu należy wykonywać okresowo, w odstępach około 6 miesięcy, nawet w okresie remisji. Jednak wyniki badań moczu mogą być prawidłowe nawet po wielokrotnych badaniach, pomimo zajęcia nerek potwierdzonego badaniem histologicznym materiału biopsyjnego. Biopsja nerek zwykle nie jest wymagana do rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego, ale pomaga ocenić ich stan (np. ostry stan zapalny lub stwardnienie pozapalne) i wybrać odpowiednią terapię. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i ciężkim stwardnieniem kłębuszków nerkowych zasadność agresywnej terapii immunosupresyjnej jest wątpliwa.

Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie toczeń rumieniowaty układowy

Aby uprościć zrozumienie zasad leczenia, przebieg tocznia rumieniowatego układowego można podzielić na łagodny (np. gorączka, zapalenie stawów, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, ból głowy, wysypka) lub ciężki (np. niedokrwistość hemolityczna, plamica małopłytkowa, masywne zmiany opłucnej i osierdzia, ciężka niewydolność nerek, ostre zapalenie naczyń kończyn lub przewodu pokarmowego, zajęcie ośrodkowego układu nerwowego).

Łagodny i ustępujący przebieg choroby

Nie jest wymagana żadna lub minimalna terapia lekowa ^1. Bóle stawów są zwykle dobrze kontrolowane za pomocą NLPZ. Aspiryna (80 do 325 mg raz na dobę) jest wskazana u pacjentów ze skłonnością do zakrzepicy, u których występują przeciwciała antykardiolipinowe, ale u których wcześniej nie występowała zakrzepica; należy pamiętać, że duże dawki aspiryny w toczniu rumieniowatym układowym mogą być hepatotoksyczne. Leki przeciwmalaryczne mogą być przydatne, gdy dominują objawy skórne i stawowe. W takich przypadkach stosuje się hydroksychlorochinę (200 mg doustnie raz lub dwa razy na dobę) lub kombinację chlorochiny (250 mg doustnie raz na dobę) i chinakryny (50 do 100 mg doustnie raz na dobę). Należy pamiętać, że hydroksychlorochina ma toksyczne działanie na siatkówkę, co wymaga badania okulistycznego co 6 miesięcy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ciężki kurs

Glikokortykoidy są terapią pierwszego rzutu. Połączenie prednizolonu z lekami immunosupresyjnymi jest zalecane w przypadku zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, zapalenia naczyń, zwłaszcza narządów wewnętrznych, i aktywnego zapalenia nerek toczniowego. Prednizolon jest zwykle przepisywany doustnie w dawce 40-60 mg raz na dobę, ale dawka zależy od nasilenia objawów tocznia rumieniowatego układowego. Doustna azatiopryna (w dawkach od 1 do 2,5 mg/kg raz na dobę) lub doustny cyklofosfamid (CPh w dawkach od 1 do 4 mg/kg raz na dobę) mogą być stosowane jako leki immunosupresyjne.

Schemat terapii pulsacyjnej z cyklofosfamidem w połączeniu z mesną dożylną

Pacjent musi pozostawać pod stałą obserwacją w celu sprawdzenia tolerancji zabiegu przez cały czas jego trwania.

1. Rozcieńczyć 10 mg ondansetronu i 10 mg deksametazonu w 50 ml roztworu soli fizjologicznej i podawać dożylnie przez kroplówkę przez 10–30 minut.
2. Rozcieńczyć 250 mg mesny w 250 ml roztworu soli fizjologicznej i podawać otrzymany roztwór dożylnie przez kroplówkę przez 1 godzinę.
3. Rozcieńczyć cyklofosfamid w 250 ml roztworu fizjologicznego w dawce 8 do 20 mg/kg, podać powstały roztwór dożylnie przez kroplówkę przez 1 godzinę. Następną infuzję mesny podaje się po 2 godzinach.
4. Rozcieńczyć 250 mg mesny w 250 ml roztworu soli fizjologicznej, podać powstały roztwór dożylnie przez kroplówkę w ciągu 1 godziny. Równocześnie, używając innego dostępu dożylnego, podać 500 ml roztworu soli fizjologicznej przez kroplówkę.
5. Następnego ranka pacjenci powinni przyjąć ondansetron (doustnie w dawce 8 mg).

W przypadku uszkodzenia OUN i innych stanów krytycznych, leczenie początkowe polega na dożylnym podaniu kroplowym (ponad 1 godzinę) metyloprednizolonu w dawce 1 g przez trzy kolejne dni, po czym stosuje się dożylne podanie cyklofosfamidu według schematu opisanego powyżej. Jako alternatywę dla cyklofosfamidu w przypadku uszkodzenia nerek można stosować mykofenolan mofetylu (doustnie w dawkach od 500 do 1000 mg 1-2 razy dziennie). Dożylne podanie immunoglobuliny G (IgG) w dawce 400 mg/kg przez 5 kolejnych dni wykonuje się w przypadku opornej małopłytkowości. W leczeniu opornego tocznia rumieniowatego układowego obecnie badane są metody przeszczepu komórek macierzystych po wstępnym dożylnym podaniu cyklofosfamidu w dawce 2 g/m2. W przypadku terminalnej niewydolności nerek wykonuje się przeszczep nerki.

Poprawa w ciężkim toczniu rumieniowatym układowym następuje w ciągu 4-12 tygodni i może nie być widoczna, dopóki dawka glikokortykoidów nie zostanie zmniejszona. Zakrzepica i zatorowość mózgu, płuc i łożyska wymagają krótkotrwałego podawania heparyny i długotrwałej (czasem dożywotniej) terapii warfaryną, aż do osiągnięcia INR wynoszącego 3.

Terapia supresyjna

U większości pacjentów ryzyko zaostrzeń można zmniejszyć bez długotrwałej terapii dużymi dawkami glikokortykosteroidów. Przewlekła choroba wymaga terapii małymi dawkami glikokortykosteroidów lub innych środków przeciwzapalnych (np. leków przeciwmalarycznych lub małych dawek leków immunosupresyjnych). Leczenie powinno być ukierunkowane na główne objawy choroby, a także miano przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA i stężenie dopełniacza. Pacjentom otrzymującym długotrwałą terapię glikokortykosteroidami należy przepisać wapń, witaminę D i bisfosfoniany.

Powikłania miejscowe i patologie towarzyszące

Długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe jest wskazane u pacjentów, u których zdiagnozowano przeciwciała antyfosfolipidowe i nawracające zakrzepy.

Jeśli u kobiety w ciąży wykryto przeciwciała antyfosfolipidowe, powikłaniom zakrzepowym można zapobiec, przepisując glikokortykosteroidy (prednizolon w dawce <30 mg raz dziennie), niskie dawki aspiryny lub terapię przeciwzakrzepową heparyną. Za najskuteczniejszą terapię zapobiegawczą uważa się podskórne podawanie heparyny w skojarzeniu z aspiryną w drugim i trzecim trymestrze ciąży lub w monoterapii.

Jak leczy się toczeń rumieniowaty układowy?

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna nie została opracowana, ponieważ etiologia tocznia rumieniowatego układowego nie została w pełni ustalona. Aby zapobiec zaostrzeniom choroby, należy unikać nasłonecznienia i promieniowania ultrafioletowego (UVR): stosować kremy z filtrem przeciwsłonecznym; nosić ubrania, które zakrywają skórę tak bardzo, jak to możliwe, kapelusze z rondem; unikać podróży do regionów o wysokim poziomie nasłonecznienia.

Należy dążyć do zmniejszenia stresu psycho-emocjonalnego i fizycznego: dzieci powinny uczyć się w domu (mogą chodzić do szkoły tylko wtedy, gdy osiągną trwałą remisję kliniczną i laboratoryjną), a ich krąg towarzyski powinien być ograniczony, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na choroby zakaźne.

Szczepienie dzieci przeprowadza się wyłącznie w okresie całkowitej remisji choroby według indywidualnego schematu. Gammaglobulinę można podawać wyłącznie w przypadku bezwzględnych wskazań.

Prognoza

Toczeń rumieniowaty układowy charakteryzuje się zazwyczaj przewlekłym, nawracającym i nieprzewidywalnym przebiegiem. Remisja może trwać latami. Jeśli pierwotna ostra faza choroby jest odpowiednio kontrolowana, nawet w bardzo ciężkich przypadkach (np. z zakrzepicą naczyń mózgowych lub ciężkim zapaleniem nerek), długoterminowe rokowanie jest zwykle korzystne: dziesięcioletnie przeżycie w krajach rozwiniętych przekracza 95%. Lepsze rokowanie wiąże się w szczególności z wczesną diagnozą i skuteczniejszą terapią. Ciężka choroba wymaga bardziej toksycznej terapii, co zwiększa ryzyko zgonu (w szczególności w wyniku infekcji związanych z terapią immunosupresyjną, patologii naczyń wieńcowych lub osteoporozy przy długotrwałym stosowaniu glikokortykosteroidów).