Diagnoza tocznia rumieniowatego układowego

Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego ustala się na podstawie zespołu objawów klinicznych, instrumentalnych, laboratoryjnych i morfologicznych występujących u pacjenta, co wymaga przeprowadzenia kompleksowego badania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka laboratoryjna tocznia rumieniowatego układowego

Badanie krwi klinicznej. Aktywny okres tocznia rumieniowatego układowego charakteryzuje się wzrostem OB, rozwojem leukopenii z limfopenią, rzadziej występuje niedokrwistość hemolityczna z dodatnim odczynem Coombsa. Niedokrwistość hipochromiczna może być konsekwencją przewlekłego procesu zapalnego i zatrucia, ukrytego krwawienia itp.

Trombocytopenia (zwykle umiarkowana) jest zwykle diagnozowana u pacjentów z wtórnym APS. W niektórych przypadkach rozwija się autoimmunologiczna trombocytopenia, spowodowana pojawieniem się przeciwciał przeciwko płytkom krwi.

Ogólna analiza moczu. Wykryto białkomocz, krwiomocz, leukocyturię, walcowurię o różnym stopniu nasilenia, korelujące z rodzajem i aktywnością tocznia nerkowego.

Badanie biochemiczne krwi. Zmiany parametrów biochemicznych są niespecyficzne, ich badanie przeprowadza się w celu oceny funkcji różnych narządów i układów. Wzrost poziomu białka C-reaktywnego nie jest typowy dla tocznia rumieniowatego układowego, zwykle zauważa się go, gdy występuje zakażenie wtórne.

Diagnostyka immunologiczna tocznia rumieniowatego układowego

ANF (przeciwciała przeciwjądrowe) to heterogenna grupa przeciwciał, które reagują z różnymi składnikami jądra. Czułość tego testu jest bardzo znacząca (95% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym), ale swoistość jest niska (często jest oznaczany u pacjentów z innymi chorobami reumatycznymi i niereumatycznymi).

Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA są rejestrowane u 20-70% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym. Są one wysoce specyficzne dla tocznia rumieniowatego układowego, ich poziom zwykle koreluje z aktywnością choroby, szczególnie w przypadku toczniowego zapalenia nerek.

Przeciwciała antyhistonowe są bardziej charakterystyczne dla zespołu toczniopodobnego wywołanego lekami; w toczniu rumieniowatym układowym są związane z rozwojem zapalenia stawów.

Przeciwciała przeciwko antygenowi Sm są wysoce specyficzne dla tocznia rumieniowatego układowego, ale wykrywa się je jedynie u 20–30% pacjentów.

Niskie miana AT w stosunku do małych rybonukleoprotein jądrowych stwierdzane w toczniu rumieniowatym układowym są zazwyczaj związane z zespołem Raynauda i leukopenią; ich wysokie miana występują u pacjentów z mieszaną chorobą tkanki łącznej.

Przeciwciała przeciwko SS-A/Ro-antygen, SS-B/La-antygen są mniej charakterystyczne dla tocznia rumieniowatego układowego, związanego z limfopenią, trombocytopenią, fotodermitem i zwłóknieniem płuc. Wykrywa się je u 60-80% pacjentów z zespołem Sjögrena, antygeny te są również charakterystyczne dla podostrego skórnego i polekowego tocznia.

Przeciwciała antykardiolipinowe (ACL), przeciwciała przeciwko S2 glikoproteinie 1, antykoagulant toczniowy są wykrywane u średnio 60% dzieci z toczniem rumieniowatym układowym. Są to markery wtórnego APS.

Czynnik reumatoidalny (autoprzeciwciała klasy IgM, które reagują z fragmentem Fc IgG) często obserwuje się u dzieci chorych na toczeń rumieniowaty układowy, u których występuje ciężki zespół stawowy.

Komórki LE to polimorfonuklearne neutrofile (rzadziej eozynofile lub bazofile) z fagocytowanym jądrem komórkowym lub jego pojedynczymi fragmentami, powstającymi w obecności przeciwciał przeciwko kompleksowi DNA-histon. Komórki te występują średnio u 70% dzieci z toczniem rumieniowatym układowym.

Spadek całkowitej aktywności hemolitycznej dopełniacza (CH50) i jego składników (C3, C4) zwykle koreluje z aktywnością zapalenia nerek toczniowego, a w niektórych przypadkach może być konsekwencją niedoboru uwarunkowanego genetycznie.

Instrumentalne metody diagnostyki tocznia rumieniowatego

Układ mięśniowo-szkieletowy: RTG kości i stawów, USG stawów i tkanek miękkich, MRI (jeśli wskazane), densytometria.

Układ oddechowy: prześwietlenie klatki piersiowej (co najmniej raz w roku), tomografia komputerowa klatki piersiowej (jeśli wskazane), echokardiografia (w celu wykrycia nadciśnienia płucnego).

Układ sercowo-naczyniowy: EKG, echokardiografia, monitorowanie EKG metodą Holtera (jeśli wskazane).

Przewód pokarmowy: USG narządów jamy brzusznej, gastroduodenoskopia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (jeśli wskazane).

Układ nerwowy: jeśli wskazane - elektroencefalografia, TK, MRI.

Kryteria klasyfikacyjne Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego są najszerzej stosowane do diagnozowania tocznia rumieniowatego układowego.

Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego dotyczące diagnozy tocznia rumieniowatego układowego (1997)

Kryteria	Definicja
Wysypki w okolicy jarzmowej	Stały rumień, płaski lub wypukły, na łukach jarzmowych z tendencją do rozprzestrzeniania się na bruzdy nosowo-wargowe
Wysypka krążkowa	Rumieniowate, wypukłe blaszki z keratotycznymi zmianami i czopami mieszkowymi; starsze zmiany mogą mieć zanikowe blizny
Nadwrażliwość na światło	Wysypki skórne będące wynikiem nietypowej reakcji na ekspozycję na słońce, na podstawie historii choroby lub obserwacji
Owrzodzenia jamy ustnej	Owrzodzenia w jamie ustnej lub nosogardzieli, zwykle bezbolesne, obserwowane przez lekarza
Artretyzm	Nieerozyjne zapalenie stawów 2 lub więcej stawów obwodowych charakteryzujące się bólem, obrzękiem lub wysiękiem
Zapalenie surowicze	A) Zapalenie opłucnej (występowanie bólu opłucnej w wywiadzie, tarcie opłucnej przy osłuchiwaniu, wysięk opłucnowy); B) zapalenie osierdzia (tarcie osierdziowe, wysięk osierdziowy, objawy EKG)
Uszkodzenie nerek	A) Utrzymująca się białkomocz >0,5 g/dobę; B) cylindruria (erytrocytowa, hemoglobinowa, ziarnista, mieszana)
Zaburzenia neurologiczne	Napady padaczkowe lub psychozy niezwiązane z przyjmowaniem leków lub zaburzeniami metabolicznymi spowodowanymi mocznicą, kwasicą ketonową, zaburzeniami równowagi elektrolitowej
Zaburzenia hematologiczne	A) Niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą; B) leukopenia (<4x10 9 /l) z 2 lub więcej oznaczeniami; B) limfopenia (<1,5x10 9 /l) w 2 lub więcej badaniach; D) trombocytopenia (<100x10 9 /l) niezwiązana z przyjmowaniem leków
Zaburzenia odpornościowe	A) Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA w podwyższonych mianach; B) obecność przeciwciał przeciwko antygenowi Sm; B) obecność AFA: Podwyższone miano antykoagulantu toczniowego (IgM lub IgG); wykrycie antykoagulantu toczniowego metodą standardową; fałszywie dodatni odczyn Wassermana przez co najmniej 6 miesięcy przy braku kiły, potwierdzony odczynem unieruchomienia bladego krętka lub w teście absorpcyjnym fluorescencyjnych przeciwciał przeciwkrętkowych
ANF (przeciwciała przeciwjądrowe)	Zwiększone miano ANF w badaniu immunofluorescencyjnym lub innym podobnym badaniu, niezwiązane z przyjmowaniem leków mogących wywołać toczeń polekowy

Jeżeli u pacjenta występują 4 lub więcej objawów w dowolnej kombinacji, diagnozę uważa się za wiarygodną; jeżeli występują 3 objawy, diagnozę uważa się za prawdopodobną.

Czułość tych kryteriów wynosi 78–96%, a swoistość 89–96%.

Etapy aktywności tocznia rumieniowatego układowego

Aktywność tocznia rumieniowatego układowego określa się na podstawie ciężkości stanu pacjenta, biorąc pod uwagę całokształt i stopień ciężkości istniejących objawów klinicznych i laboratoryjnych choroby.

Wyróżnia się 3 stopnie aktywności tocznia rumieniowatego układowego:

Przy dużej aktywności (III stopień) obserwuje się wysoką gorączkę, wyraźne zmiany w narządach wewnętrznych (zapalenie nerek z zespołem nerczycowym, zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia z wysiękiem i/lub wysiękowe zapalenie opłucnej), ciężkie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, skóry (zapalenie skóry), układu mięśniowo-szkieletowego (ostre zapalenie wielostawowe i/lub zapalenie wielomięśniowe) i inne, którym towarzyszą wyraźne zmiany parametrów laboratoryjnych, w tym znaczny wzrost OB (powyżej 45 mm/h) i parametrów immunologicznych (zwiększone miana ANF i przeciwciał przeciwko DNA, znaczny spadek całkowitej aktywności hemolitycznej dopełniacza i jego składników C3, C4).

Kryzys toczniowy rozpoznaje się u chorych w stanie krytycznym, charakteryzującym się rozwojem niewydolności czynnościowej któregokolwiek narządu na tle nadmiernie wzmożonej aktywności procesu patologicznego.

Przy umiarkowanej aktywności (stopień II)gorączka jest zwykle podgorączkowa, objawy uszkodzenia różnych narządów są umiarkowanie wyrażone. Pacjenci mogą mieć poliartralgię lub poliartretyzm, zapalenie skóry, umiarkowaną reakcję błon surowiczych, zapalenie nerek bez zespołu nerczycowego i dysfunkcji nerek, zapalenie mięśnia sercowego itp. OB wzrasta w granicach 25-45 mm/h, obserwuje się wzrost miana ANF, przeciwciał przeciwko DNA, krążących kompleksów immunologicznych.

Przy niskiej aktywności (I stopień)Ogólny stan pacjentów zwykle nie jest zaburzony, parametry laboratoryjne są nieznacznie zmienione, oznaki uszkodzeń narządów wewnętrznych są określane jedynie za pomocą kompleksowego badania instrumentalnego. Klinicznie obserwuje się łagodne objawy zespołów skórno-stawowych.

Ocena stopnia aktywności procesu patologicznego jest kluczowa dla ustalenia taktyki leczenia pacjenta na każdym etapie choroby.

Stan remisji określa się w przypadku braku klinicznych i laboratoryjnych oznak aktywności procesu u chorego.

W celu dokładniejszej oceny stanu pacjenta w trakcie obserwacji dynamicznej stosuje się różne wskaźniki punktacji.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego według skali ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Objawy ogólne (dowolne z poniższych x 0,5 pkt)

Gorączka	Temperatura poranna powyżej 37,5 C, nie związana z infekcją
Zmęczenie	Subiektywne uczucie zwiększonego zmęczenia

2. Objawy uszkodzenia stawów (dowolny z poniższych x 0,5 pkt)

Artretyzm	Zapalenie stawów nieerozyjne obejmujące 2 lub więcej stawów obwodowych (stawy nadgarstka, stawy międzypaliczkowe dalsze lub bliższe, stawy śródręczno-paliczkowe)
Ból stawów	Ból zlokalizowany bez obiektywnych objawów zapalenia 2 lub więcej stawów obwodowych)

Dla. Objawy aktywnych zmian skórnych i błon śluzowych

Wysypka rumieniowa w okolicy policzkowej	Stały rumień, płaski lub wypukły, w okolicy jarzmowej, z tendencją do rozprzestrzeniania się na okolicę nosowo-wargową
Uogólniona wysypka	Wysypka plamisto-grudkowa, która nie jest związana z przyjmowaniem leków. Może pojawić się w dowolnym miejscu ciała, niezależnie od ekspozycji na słońce.
Wysypka krążkowa	Rumieniowata lub odbarwiona płytka wypukła z przylegającą łuską rogową lub czopem mieszkowym
Zapalenie naczyń skórnych	W tym owrzodzenia palców, plamica, pokrzywka, wysypki pęcherzowe
Owrzodzenia jamy ustnej	Owrzodzenia jamy ustnej lub nosogardła, zazwyczaj bezbolesne, które może wykryć lekarz

3b. Rozwój objawów uszkodzenia skóry i błon śluzowych (x 1 pkt jeśli wyżej wymienione objawy pojawią się ponownie; +1 pkt jeśli po ostatniej obserwacji zostanie zauważone nasilenie objawów)
4. Zapalenie mięśni (x 2 punkty jeśli potwierdzone podwyższonym poziomem CPK i/lub badaniem EMG lub histologicznym)
5. Zapalenie osierdzia (x 1 punkt, jeśli potwierdzone badaniem EKG lub echokardiograficznym lub poprzez osłuchiwanie odgłosu tarcia osierdzia)
6. Objawy zmian jelitowych (dowolne z poniższych x 2 pkt)
Zapalenie naczyń jelitowych	Widoczne objawy ostrego zapalenia naczyń jelitowych
Zapalenie otrzewnej aseptyczne	Wysięk w jamie brzusznej przy braku infekcji
7. Objawy chorób płuc (dowolne z poniższych x 1 punkt)
Zapalenie opłucnej	Przylegające lub wysiękowe, potwierdzone osłuchiwaniem lub radiografią)
Zapalenie płuc	Pojedyncze lub liczne zacienienia na zdjęciach rentgenowskich, które odzwierciedlają aktywność choroby i nie są związane z infekcją
Postępująca duszność	-
8. Objawy zaburzeń psychoneurologicznych (dowolne z poniższych x 2 pkt)
Ból głowy/migrena	Niedawny początek, uporczywy lub oporny, trudny do leczenia środkami przeciwbólowymi i łatwy do leczenia kortykosteroidami
Padaczka	Napady padaczkowe o mniejszym lub większym nasileniu oraz zespół choreokinetyczny, które nie rozwijają się w wyniku działań niepożądanych leków lub zaburzeń metabolicznych
Udar	-
Encefalopatia	Osłabiona pamięć, orientacja, percepcja i umiejętności liczenia
Psychozy	Jeśli leki nie działają
9a. Objawy uszkodzenia nerek (dowolny z poniższych x 0,5 pkt)
Białkomocz	Dzienna białkomocz >0,5 g/dzień
Osad moczu	Erytrocyturia, cylindruria
Krwiomocz	Makroskopowy lub mikroskopowy
Podwyższony poziom kreatyniny lub obniżony klirens kreatyniny	"
9b. Rozwój objawów uszkodzenia nerek (x 2 punkty, jeśli którykolwiek z powyższych objawów uszkodzenia nerek zostanie zauważony ponownie lub ulegnie pogorszeniu w porównaniu z ostatnią obserwacją)
10. Objawy zaburzeń hematologicznych (dowolne z poniższych x 1 pkt)
Niedokrwistość niehemolityczna	Niedokrwistość niedobarwliwa lub normochromowa z ujemnym odczynem Coombsa bez retikulocytozy)
Niedokrwistość hemolityczna	Niedokrwistość hemolityczna dodatnia odczynem Coombsa z retikulocytozą
Leukopenia	<3500 lub limfopenia <1500/µl
Małopłytkowość	<100 000vmkl
11. OB	<25 mm/h przy braku innych przyczyn
12. Hipokomplementemia (dowolna z poniższych x 1 punkt)
SZ	Dyfuzja radialna lub nefelometria
CH50	Standardowa metoda hemolityczna
12b. Rozwijająca się hipokomplementemia (x 1 pkt ze znacznym spadkiem poziomu dopełniacza (C4) w porównaniu z ostatnią obserwacją)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Wynik końcowy

Jeśli wśród punktów 1-10 odnotowano tylko zapalenie mięśni, objawy zaburzeń psychoneurologicznych i uszkodzenie nerek, należy dodać 2 punkty. Jeśli obliczenie nie da wyniku liczby całkowitej, należy zaokrąglić ją w dół, jeśli wartość jest mniejsza niż 6, i w górę, jeśli wartość jest większa niż 6. Jeśli wynik końcowy jest większy niż 10, należy zaokrąglić go w górę do 10.

Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego przy użyciu skali SLEDAI-2K

Zwrotnica	Konto SLEDAI	Objawy	Definicja
8	-	Napad padaczkowy	Niedawny początek. Należy wykluczyć przyczyny metaboliczne, zakaźne i lekowe.
8		Psychoza	Osłabiona zdolność do wykonywania normalnych czynności z powodu wyraźnych zmian w postrzeganiu rzeczywistości, w tym halucynacji, niespokojnego myślenia, wyraźnie zmniejszonych zdolności asocjacyjnych, wyczerpania procesów myślowych, wyraźnej nielogiczności myślenia, dziwacznego zdezorganizowanego lub katatonicznego zachowania. Należy odróżnić od podobnych stanów wywołanych przez mocznicę lub leki
8		Zespoły organiczne mózgu	Zaburzenia funkcjonowania umysłowego z zaburzeniami orientacji, pamięci lub innych zdolności intelektualnych o ostrym początku i zróżnicowanych objawach klinicznych, w tym zamglenie świadomości ze zmniejszoną zdolnością koncentracji i niezdolnością do utrzymania uwagi na otoczeniu, plus co najmniej dwa z następujących: upośledzona percepcja, niespójna mowa, bezsenność lub senność w ciągu dnia, zmniejszona lub zwiększona aktywność psychomotoryczna. Należy wykluczyć skutki metaboliczne, zakaźne i lekowe
8		Wada wzroku	Zmiany siatkówki (w tym ciała komórkowe, krwotoki, wysięki surowicze lub krwotoki w naczyniówce) lub zapalenie nerwu wzrokowego. Należy odróżnić je od zaburzeń spowodowanych nadciśnieniem, infekcją, działaniem leków
8	-	Dysfunkcja nerwu czaszkowego	Nowo występująca neuropatia czuciowa lub ruchowa nerwów czaszkowych
8	-	Ból głowy	Silny, uporczywy ból głowy, który nie ustępuje po podaniu środków przeciwbólowych narkotycznych
8	-	Zaburzenia krążenia mózgowego	Nowo występujący udar naczyniowy mózgu. Należy odróżnić go od zaburzeń, które powstają w wyniku miażdżycy.
8		Zapalenie naczyń	Owrzodzenia, gangrena, bolesne guzki na palcach, zawały okołopaznokciowe, krwotoki lub wyniki biopsji lub angiografii sugerujące zapalenie naczyń
4	-	Artretyzm	>2 bolesne stawy z objawami stanu zapalnego (obrzęk lub wysięk)
4	~	Zapalenie mięśni	Ból/osłabienie mięśni proksymalnych związane z podwyższonym poziomem CPK/aldolazy lub wynikami EMG lub biopsji wskazującymi na zapalenie mięśni
4	-	Cylindruria	Wałeczki ziarniste lub z czerwonych krwinek
4		Krwiomocz	>5 erytrocytów w polu widzenia. Należy wykluczyć krwiomocz spowodowany kamicą moczową, infekcjami i innymi przyczynami.
4	-	Białkomocz	>0,5 g/dzień
4	-	Leukocyturia	>5 leukocytów w polu widzenia. Należy wykluczyć możliwość zakaźnych przyczyn leukocyturii.
2	-	Wysypki skórne	Wysypki zapalne
2	-	Łysienie	Zwiększona miejscowa lub rozproszona utrata włosów
2	-	Owrzodzenia błony śluzowej	Owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej i nosa
2	-	Zapalenie opłucnej	Ból w klatce piersiowej z tarciem opłucnowym lub wysiękiem opłucnowym lub wysiękiem opłucnowym
2	-	Zapalenie osierdzia	Ból osierdzia z jednym z następujących objawów: tarcie osierdzia, potwierdzenie elektrokardiograficzne lub echograficznie
2	-	Niskie uzupełnienie	Spadek stężenia CH50, C3 lub C4 poniżej dolnej granicy normy (wg laboratorium badawczego)
2	-	Podwyższone poziomy anty-DNA	>25% wiązania Farra lub powyżej zakresu referencyjnego laboratorium testującego
1	-	Gorączka	>38 C, należy wykluczyć przyczyny zakaźne
1	-	Małopłytkowość	< 100x10 7 l, należy wykluczyć czynnik narażenia na lek
1	-	Leukopenia	<3x10 9 /l, należy wykluczyć narażenie na lek

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Całkowity wynik SLEDAI

Kolumna wyników SLEDAI jest wprowadzana punktami, jeśli objaw jest obecny w momencie badania lub wystąpił w ciągu 10 dni poprzedzających badanie. Skala SLEDAI-1K, w przeciwieństwie do skali SLEDAT, uwzględnia stałą aktywność związaną z obecnością wysypek skórnych, owrzodzeń błon śluzowych, łysienia i białkomoczu. Skala SLEDAI bierze pod uwagę tylko nawrót lub pierwotne wystąpienie takich objawów, jak wysypka skórna, łysienie, owrzodzenia błon śluzowych i białkomocz, podczas gdy skala SLEDAI-2K bierze pod uwagę każdą odmianę tych objawów (nowo pojawiające się, nawrót, stała aktywność).

Diagnostyka różnicowa tocznia rumieniowatego

U większości dzieci (>80%) polisyndromiczny obraz kliniczny z objawami uszkodzenia różnych narządów i układów rozwija się zwykle w ciągu kilku tygodni (rzadziej miesięcy) od wystąpienia pierwszych objawów. Jeśli pacjent ma tocznia „motyla”, rozpoznanie ustala się zwykle wcześnie od początku choroby. Trudności w diagnozowaniu tocznia rumieniowatego układowego pojawiają się w przypadku braku charakterystycznych rumieniowatych wysypek u dziecka. Diagnostykę różnicową w takich przypadkach należy przeprowadzić z chorobami, które mają polisyndromiczny obraz kliniczny:

• reumatyczne postacie układowe młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, ostra gorączka reumatyczna, choroba Henocha-Schönleina, pierwotny zespół antyfosfolipidowy, guzkowe zapalenie tętnic, mikroskopowe zapalenie tętnic itp.;
• choroby hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna, ITP;
• choroby limfoproliferacyjne: limfogranulomatoza, chłoniak;
• choroby zakaźne: borelioza (choroba z Lyme), wirusowe zapalenie wątroby typu B i C z objawami pozawątrobowymi, gruźlica, kiła, jersinioza, zakażenie wirusem HIV itp.;
• choroby zapalne jelit: nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego z objawami ogólnymi, choroba Leśniowskiego-Crohna;
• choroby nerek: kłębuszkowe zapalenie nerek itp.;
• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• toczeń polekowy i zespół toczniopodobny paraneoplastyczny.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]