Toczeń rumieniowaty i toczniowe zapalenie nerek: objawy

Objawy toczniowego zapalenia nerek są polimorficzne i składają się z kombinacji różnych objawów, z których niektóre są specyficzne dla tocznia rumieniowatego układowego.

• Podwyższona temperatura ciała (od podgorączka do wysokiej gorączki).
• Zmiany skórne: Najczęściej zgłaszanym rumień twarzy w postaci „Butterfly”, przewlekłego wysypka, ale nie może być rumieniowa wysypka w innych miejscach, a także rzadszych rodzajów uszkodzeń skóry (pokrzywka, krwotoczny, wysypka papulonekroticheskie lub netto żyjące drzewo z owrzodzeniem).

• Klęska stawów jest częściej reprezentowana przez wielostawowe zapalenie stawów i stawów małych stawów rąk, którym rzadko towarzyszy deformacja stawów.
• Polyserotic (zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia).
• Obwodowe zapalenie naczyń: końcówki włośniczkowe palców, rzadko dłonie i podeszwy, zapalenie zatok (zapalenie naczyń wokół czerwonej granicy warg), enanthema błony śluzowej jamy ustnej.
• Klęska płuc: wyrostek zębodołowy, dyskoidalna niedodma, stojąca wysoka przepona, prowadząca do rozwoju restrykcyjnej niewydolności oddechowej.
• Uszkodzenie CNS: toczeń mózgowo-naczyniowy, najczęściej objawiający się intensywnymi bólami głowy, drgawkowymi napadami, zaburzeniami psychicznymi. Rzadkie zmiany układu nerwowego obejmują poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, które ma niekorzystną wartość prognostyczną.
• Pokonanie serca: częściej rozwija się zapalenie mięśnia sercowego, rzadziej zapalenie wsierdzia z Liebman-Saks; możliwe jest również uszkodzenie naczyń wieńcowych.
• Uszkodzenie nerek: kłębuszkowe zapalenie nerek o różnym nasileniu.
• Zaburzenia troficzne: szybka utrata masy ciała, łysienie, uszkodzenie paznokci.
• Lymphadenopathy.

[1], [2], [3], [4]

Patomorfologia tocznia rumieniowatego i toczniowego zapalenia nerek

Morfologiczny obraz toczniowego zapalenia nerek różni się znaczny polimorfizm. Wraz z histologiczny zmian charakterystyczny kłębuszkowe zapalenie nerek w ogólnym (proliferacji komórek mezangialnych, ekspansja mezangium, zmiany podstawnokomórkowego kapilarnych kanalików uszkodzenie błony i śródmiąższowego) należy zauważyć, specyficzna (choć nie patologicznym) specjalnie toczniowa cech morfologicznych: zwyrodnienie włóknikopodobne martwicę pętle naczyń włosowatych patologicznych zmian w komórkach jądra (karyorrhexis i kariopiknozy), ostry ogniskowej pogrubienie błony podstawnej kłębuszków kapilar w postaci „pętli drutu” hialinowej trom Chciałbym hematoksyliną krwinki.

Badanie immunohistochemiczne w kłębuszkach nerkowych ujawnia złogi IgG, często w połączeniu z IgM i IgA, a także komponenty C3 dopełniacza i fibryny. W badaniu mikroskopowym elektronowym stwierdza się złogi kompleksów immunologicznych o różnej lokalizacji: podśródbłonkowej, podnabłonkowej, śródbłonowej i mezangialnej. Patognomoniczne objawy toczniowego zapalenia nerek to śródbłonkowe wirusopodobne inkluzje w naczyniach włosowatych kłębuszków, które przypominają paramyksowirusy.

W 50% przypadków, a ponadto kłębuszków nerkowych, uwaga również zmiany cewkowe (w postaci dystrofii i atrofii nabłonka kanalików, śródmiąższowe naciek komórek jednojądrzastych, twardziny ogniska). Z reguły nasilenie zmian cewkowo-śródmiąższowych odpowiada nasileniu zmiany kłębuszkowej; Izolowane uszkodzenie kanalikowo-śródmiąższowe występuje niezwykle rzadko. U 20-25% pacjentów dotyczy to małych naczyń nerkowych.

Kliniczne opcje zapalenia nerek tocznia

Współczesna kliniczna klasyfikacja toczniowego zapalenia nerek została zaproponowana przez I.E. Tareeva (1976). W zależności od nasilenia objawów toczniowego zapalenia nerek, charakteru przebiegu, rokowania, istnieje kilka wariantów toczniowego zapalenia nerek, w których potrzebne są różne podejścia terapeutyczne.

• Aktywny jadeit.
  • Szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek.
  • Powolne postępujące zapalenie nerek tocznia:
    • z zespołem nerczycowym;
    • z ciężkim zespołem moczowym.
• Nieaktywne zapalenie nerek z minimalnym zespołem moczowym lub białkomoczem subklinicznym.
• Objawy toczniowego zapalenia nerek zależą od jego wariantu morfologicznego.
• Szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek rozwija się u 10-15% pacjentów.
  • Klinicznie, odpowiada klasycznemu podostre zapalenie kłębuszków nerkowych i nowotworowych charakteryzuje się szybkim wzrostem niewydolności nerek w wyniku procesu aktywnością nerkowej i zespół nerczycowy, nadciśnienie eritrotsiturii i artiralnoy, korzystnie wysokie napięcie.
  • Funkcja szybkiego toczniowe zapalenie nerek jest częste (ponad 30% pacjentów) tworzy zespół DIC klinicznie objawia krwawienia (zespół krwotoczny skórę, do nosa, macicy, krwawienia z przewodu pokarmowego) i zakrzepicy i mające takie oznaczenia laboratoryjne, powstawaniu lub wzrostu małopłytkowość, niedokrwistość redukcja fibrynogenu we krwi, zwiększone stężenie produktów degradacji fibryny we krwi.
  • Często szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek łączy się ze zmianami serca i OUN.
  • Morfologicznie, ta opcja jest częściej kojarzona z rozlanym proliferacyjnym toczniowym zapaleniem nerek (klasa IV), często z półksiężyciem.
  • Izolacja tej formy choroby jest spowodowana ciężkim rokowaniem, podobieństwem obrazu klinicznego do innego szybko postępującego zapalenia nerek, potrzebą stosowania najbardziej aktywnej terapii.
• Aktywne toczniowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym rozwija się u 30-40% pacjentów.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Liszajowate zapalenie nerek jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu nerczycowego u młodych kobiet. Szczególne cechy toczeń nerczycowy to niezwykle bardzo wysoką białkomoczu (obserwuje Tego rodzaju, na przykład, amyloidozy nerek), a tym samym mniej ważności hipoproteinemii i hipoalbuminemia, częstych kombinacji z nadciśnieniem i krwiomocz zmniejszoną tendencję do nawrotów niż przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych. Większość pacjentów mówi, hipergammaglobulinemia, czasami ekspresji, i, w przeciwieństwie do pacjentów z innymi etiologii zespołu nerczycowego, umiarkowanie podwyższonych poziomach w ₂ -globulin i cholesterolu. Badania morfologiczne ogólnie ujawnia ogniskową lub rozproszonych rozrostowego zapalenia nerek, toczeń przynajmniej - membranowych (klasy III, IV i V, odpowiednio).

• Aktywne toczniowe zapalenie nerek z ciężkim zespołem moczowym, charakteryzujące się białkomoczem od 0,5 do 3 g / dobę, erytrocytami,
  leukocyturią, obserwuje się u około 30% pacjentów.
  • Hematuria jest ważnym kryterium dla aktywności toczniowego zapalenia nerek. U większości pacjentów wykrywa się wyraźną i uporczywą mikroematurację, zwykle w połączeniu z białkomoczem, aw 2-5% przypadków odnotowuje się makrohematurię. Izolowane krwiomocz (krwotoczne zapalenie nerek) jest rzadko odnotowywane.
  • Ropomocz może być spowodowane zarówno rzeczywistego procesu w nerkach toczeń i przyłączenie się do wtórnego zakażenia dróg moczowych. W celu rozróżnienia tych procesów (w celu rozwiązania problemu z odpowiednim czasie wczesnego leczenia antybiotykami), to wskazane jest, aby zbadać liczbę różnica we krwi, moczu osad W przypadku pogorszenia toczniowa wykazują limfotsituriyu (limfocyty więcej niż 20%), a wtórne zakażenia w osadzie moczu jest zdominowany przez neutrofile (80%) .
  • Nadciśnienie tętnicze stwierdza się u ponad 50% pacjentów z tą postacią toczniowego zapalenia nerek.
  • Obraz morfologiczny jest równie często reprezentowany przez proliferacyjne toczniowe zapalenie nerek i mezangialne formy choroby (klasy II, III, IV).
  • Jeśli pacjenci z gwałtownie postępującego zapalenia nerek toczeń rumieniowaty i aktywnego nerek z zespołem nerczycowym, obraz kliniczny jest zdominowany przez objawy choroby nerek u pacjentów z zespołem ciężkiego nietrzymania do wyżej extrarenal zmian (skóra, stawy, błony surowicze, płuc).
• Toczniowa z minimalnym zespołem charakteryzującym się białkomoczem moczu mniejszej niż 0,5 g / dzień (subkliniczną białkomocz) bez leukocyturię i, co ważniejsze, bez eritrotsiturii. Choroba przebiega z zachowaniem czynności nerek w normie i bez nadciśnienia tętniczego. Izolacja tego rodzaju jadeitu jest ważna dla wyboru terapii; podczas gdy intensywność leczenia jest określana przez zmiany innych narządów. Zmiany morfologiczne odpowiadają klasie I lub II, chociaż czasami towarzyszą im składniki kanalikowo-śródmiąższowe i włókniste.

Takie kliniczne objawy toczniowego zapalenia nerek, takie jak niewydolność nerek i nadciśnienie, mają poważną wartość prognostyczną.

• Niewydolność nerek jest głównym objawem szybko postępującego toczniowego zapalenia nerek. Dla postawienia diagnozy krytycznej szybkości wzrostu stężenia kreatyniny we krwi: podwojenie kreatyniny zawartości mniejszej niż 3 miesiące jest kryterium szybkiej progresji. Niewielki odsetek pacjentów z zapaleniem nerek układowy (5-10%) ma ostrą niewydolnością nerek, który oprócz wysokiej aktywności zapalenie nerek może być w związku z zespołem lód, zakrzepowej mikroangiopatii wewnątrznerkowym naczyniowych zespołu antyfosfolipidowego (zob. „Choroby nerek u zespołem antyfosfolipidowym”) wtórna infekcja, a także leki nerkowe w wyniku antybiotykoterapii. W przeciwieństwie do zapalenia nerek zBright u chorych na toczeń układowy niewydolnością nerek nie oznacza braku aktywności choroby, nawet w obecności objawów klinicznych mocznicy, a zatem odsetek pacjentów wymagających ciągłego leczenia immunosupresyjnego po rozpoczęciu hemodializy.
• Nadciśnienie tętnicze występuje średnio u 60-70% pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego i hemodynamiczny warunkach ściśle związana ze stopniem aktywności zapalenie nerek (w ten sposób, aby szybko rozwija się nadciśnienie zapalenie nerek stwierdzono u 93% pacjentów, a nieaktywne - 39%). Szkodliwy wpływ nadciśnienia tętniczego na nerki, serce, mózg i naczynia krwionośne w toczniu rumieniowatym układowym jest pogarszany przez autoimmunologiczne uszkodzenie tych samych narządów docelowych. Nadciśnienie tętnicze pogarsza przeżycie ogólne i nerkowe, zwiększa ryzyko zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Normalizacja ciśnienia tętniczego po uzyskaniu remisji zapalenia nerek tocznia potwierdza również związek nadciśnienia tętniczego z toczniem-zapaleniem nerek z ciężkością aktywności tego procesu. Nephrosclerosis wpływa na ciśnienie krwi tylko wtedy, gdy osiągnie znaczny poziom. Przy umiarkowanej aktywności toczniowego zapalenia nerek i ogólnoustrojowego tocznia rumieniowatego ogólnie, zespół antyfosfolipidowy odgrywa szczególną rolę jako przyczyna nadciśnienia. Ryzyko powstania "steroidowego" nadciśnienia tętniczego u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym wynosi 8-10%, aw przypadku uszkodzenia nerek - nawet 20%. W przypadku rozwoju nadciśnienia tętniczego "steroidowego" ważne są nie tylko dawka, ale także czas leczenia glikokortykosteroidami.

Klasyfikacja tocznia rumieniowatego i toczniowego zapalenia nerek

W zależności od charakteru rozpoczęcia, szybkość postępu toczeń rumieniowaty układowy i zapalenie nerek, polisindromnosti procesu vschelyayut ostre, podostre i przewlekły toczeń rumieniowaty (klasyfikacja VA Nasonova, 1972).

• W ostrym przebiegu choroba zaczyna się nagle od wysokiej gorączki, zapalenia wielostawowego, zapalenia seroczynnego, wysypki skórnej. Już w początkowej fazie choroby lub w ciągu najbliższych miesięcy odnotowuje się oznaki uszkodzenia ważnych narządów, głównie nerek i centralnego układu nerwowego.
• Przy najczęstszym, podostrym, choroba rozwija się wolniej, falowo. Watazytyty nie pojawiają się równocześnie z uszkodzeniami skóry, stawów, błon surowiczych. Charakterystyczna polysyndromowość charakterystyczna dla układowego tocznia rumieniowatego powstaje w ciągu 2-3 lat.
• Przewlekły przebieg choroby przez długi czas objawia się nawrotami niektórych zespołów: stawowej, Reynaud, Verlhof; zmiany trzewne rozwijają się późno.

Toczniowa - najbardziej poważne uszkodzenia narządów w toczniu rumieniowatym, znajdują się w 60% u dorosłych i 80% dzieci, jednak na początku objawów tocznia, wraz z bólami stawów, zmian skórnych i błon surowiczych, zapalenie nerek w toczniu wynosi tylko 25% pacjentów, a wśród pacjentów z debiutancką chorobą w wieku powyżej 50 lat - mniej niż 5%. Częstość toczniowe zapalenie nerek, zależy od rodzaju przepływu i aktywności choroby nerek dotyczy najczęściej w ostrych i podostrych i znacznie mniej - w fazie przewlekłej. Toczniowa zazwyczaj rozwija się w pierwszych latach po rozpoczęciu tocznia rumieniowatego układowego, przy wysokiej aktywności immunologicznej podczas jednego zaostrzeń choroby. W rzadkich przypadkach uszkodzenia nerek jest pierwszym objawem toczniowe zapalenie nerek poprzedzającej ją extrarenal objawy ( „nerczycowy” maska układowy toczeń rumieniowaty, płynie na ogół w zespole nerczycowym, które w niektórych pacjentów wystąpią ponownie w ciągu kilku lat przed wystąpieniem objawów układowych lub objawy immunologicznej aktywności choroby ). Najbardziej ostre i aktywne formy zapalenia nerek rozwija się głównie u pacjentów młodszych, starsi ludzie często ujawniają stały przepływ obu nerek toczeń i SLE. Wraz ze wzrostem czasu trwania choroby zwiększa się częstość występowania zapalenia nerek tocznia.

Objawy tocznia zapalenia nerek jest bardzo zróżnicowany: od minimum uporczywego białkomoczem nie odzwierciedlają stanu zdrowia pacjentów i nie ma praktycznie żadnego wpływu na rokowanie choroby, do najcięższych podostrej (szybko postępującym) zapalenie nerek z obrzękami, puchlina, nadciśnienia i niewydolności nerek. U 75% pacjentów z niewydolnością nerek rozwija się w położeniu roboczym obrazu klinicznego choroby, lub w obecności 1 lub 2 objawów (zwykle stawów, rumień lub błon surowiczych). W takich przypadkach, czasami dołącza oznak uszkodzenia nerek umożliwia prawidłową diagnozę, mimo braku jakichkolwiek objawów, które są unikalne dla tocznia nefropatii.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfologiczna klasyfikacja tocznia rumieniowatego i toczniowego zapalenia nerek

Zgodnie z klasyfikacją morfologiczną autorów domowych rozróżnia się następujące postaci zapalenia nerek tocznia.

• Focal lupus proliferative nepthitis.
• Rozlany proliferacyjne zapalenie nerek.
• Membranowy.
• Mesangioproliferative.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplastyka.

Morfologiczna klasyfikacja toczniowego zapalenia nerek, zaproponowana przez WHO w 1982 roku i zatwierdzona w 2004 roku przez Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne, która do niego dodała i wyjaśniła, obejmuje 6 klas zmian.

• I klasa - minimalne mangowe toczniowe zapalenie nerek: z mikroskopem świetlnym, kłębuszki wyglądają normalnie, aw immuno-fluorescencji - w mesangium, ujawniają się osady immunologiczne.
• II klasa - Mesangioproliferative toczniowe zapalenie nerek: z lekką mikroskopią, mesangialna komórka o różnym stopniu lub ekspansji matrycy mezangialnej.
• Klasa III - ogniskowa toczniowa: pod mikroskopem świetlnym pokazać mniej niż 50% kłębuszków segmentowe aktywne lub nieaktywne (mniej niż 50% strat z wiązki naczyniowej) lub globalne (ponad 50% utraty wiązki naczyniowej) endokapillyarny lub extracapillary kłębuszkowe zapalenie nerek, również z udziałem mezangium.
• Klasa IV - rozproszony toczniowe zapalenie nerek: pod mikroskopem świetlnym w więcej niż 50% albo wykrytego kłębuszków segmentowych globalnego endokapillyarny lub extracapillary kłębuszkowe zapalenie nerek obejmujące zmiany martwicze i zaangażowanie mezangium. W tej postaci zwykle znajdują się złogi podśródbłonkowe.
• Klasa V - błoniaste zapalenie nerek w toczniu charakteryzuje podnabłonkowych osadów odpornościowych, wykryto za pomocą immunofluorescencji lub mikroskopii elektronowej, a także znacznego pogrubienia kłębuszkowego kapilary muru.
• VI klasa - stwardniające zapalenie nerek typu toczniowego, w którym ponad 90% kłębuszków nerkowych jest całkowicie zesklerowanych.

Porównując dwa ostatnie klasyfikacje można zidentyfikować podobieństwa: II według klasyfikacji WHO klasy blisko klasyfikacji rozplemowego mezangialnego kłębuszków nerkowych VV Serova klasy V według klasyfikacji WHO w pełni odpowiada błon zapalenie nerek w klasyfikacji domowego, klasa VI - Fibroplastic jednak klasy III i IV według klasyfikacji WHO - pojęcie szersze niż centralny i dyfuzji klasyfikacji toczniowa B. V.Serov jako zawierać oprócz ogniskowej i dyfuzji rozrostowego zapalenia nerek toczeń i liczbę przypadków rozplemowego mezangialnego mesangiocapillary kłębuszkowe zapalenie nerek w klasyfikacji krajowej. Typ morfologiczny choroby jest podstawą wyboru optymalnej terapii dla toczniowego zapalenia nerek.