Jak leczy się toczeń rumieniowaty układowy?

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą przewlekłą, w której całkowite i ostateczne wyleczenie jest niemożliwe. Celem leczenia jest zahamowanie aktywności procesu patologicznego, zachowanie i przywrócenie zdolności funkcjonalnych dotkniętych narządów i układów, wywołanie i utrzymanie remisji klinicznej i laboratoryjnej, zapobieganie nawrotom w celu osiągnięcia znacznej oczekiwanej długości życia pacjentów i zapewnienie odpowiednio wysokiej jakości życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Okulista: wyjaśnienie genezy wad wzroku.
• Neurolog: wyjaśnienie charakteru i genezy uszkodzeń układu nerwowego, dobór leczenia objawowego w przypadku pojawienia się lub utrzymywania się objawów neurologicznych.
• Psychiatra: ustalanie taktyki postępowania z pacjentem w przypadku pojawienia się lub utrzymywania się objawów psychopatologicznych, wyjaśnianie genezy zaburzeń psychicznych (objawy choroby podstawowej, powikłania po stosowaniu glikokortykosteroidów itp.), dobór leczenia objawowego.

Wskazania do hospitalizacji

W okresie aktywnym choroby pacjenci powinni być leczeni w szpitalu, jeśli to możliwe w oddziale specjalistycznym. Wskazania do hospitalizacji:

• kliniczne i laboratoryjne objawy aktywności tocznia rumieniowatego układowego u chorego;
• konieczność korekty terapii w przypadku jej nieskuteczności lub wystąpienia powikłań lekowych;
• występowanie powikłań infekcyjnych;
• pojawienie się objawów zespołu antyfosfolipidowego.

W przypadku spadku aktywności i rozwoju remisji leczenie można kontynuować w poradni ambulatoryjnej. Długotrwała obserwacja ambulatoryjna oraz regularne badania kliniczne i instrumentalne oraz testy laboratoryjne są niezbędne do wczesnego wykrycia objawów zaostrzenia choroby lub rozwoju możliwych powikłań.

Leczenie bez leków tocznia rumieniowatego układowego

Należy zapewnić pacjentowi łagodny reżim. Kontrolować masę ciała. Aby zapobiec osteoporozie, zaleca się młodzieży zakaz palenia, zaleca się włączenie do diety produktów o wysokiej zawartości wapnia i witaminy D. W okresie remisji należy prowadzić ćwiczenia lecznicze.

Leczenie farmakologiczne tocznia rumieniowatego układowego

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego opiera się na zasadach patogenezy, ma na celu zahamowanie syntezy autoprzeciwciał, zmniejszenie aktywności zapalenia immunologicznego i korektę hemostazy. Taktyka leczenia jest ustalana dla każdego dziecka indywidualnie, biorąc pod uwagę jego cechy konstytucjonalne, objawy kliniczne i aktywność tocznia rumieniowatego układowego, skuteczność wcześniejszego leczenia i jego tolerancję przez pacjentów, a także inne parametry.

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego jest długotrwałe i ciągłe, konieczne jest terminowe naprzemienne stosowanie intensywnej i podtrzymującej terapii immunosupresyjnej z uwzględnieniem fazy choroby oraz stałe monitorowanie jej skuteczności i bezpieczeństwa.

Leczenie tocznia rumieniowatego za pomocą glikokortykosteroidów

Glikokortykosteroidy są lekami pierwszego rzutu w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego. Mają działanie przeciwzapalne, immunomodulujące i przeciwdestrukcyjne.

Zasady ogólnoustrojowego leczenia glikokortykosteroidami:

• Stosowanie krótko działających glikokortykosteroidów (prednizolonu lub metyloprednizolonu).
• Codzienne doustne przyjmowanie glikokortykosteroidów (naprzemienna terapia glikokortykosteroidami - przyjmowanie leków co drugi dzień w przypadku tocznia rumieniowatego układowego - jest nieskuteczne, wiąże się z dużym ryzykiem nawrotu i jest źle tolerowane przez większość pacjentów).
• Glikokortykosteroidy należy przyjmować przede wszystkim rano (w pierwszej połowie dnia), uwzględniając fizjologiczny rytm ich wydalania.

Dawkę glikokortykosteroidów ustala się w zależności od ciężkości stanu, aktywności i wiodących objawów klinicznych choroby, biorąc pod uwagę indywidualne cechy dziecka. Dawka prednizolonu wynosi:

• w przypadku wysokiej i kryzysowej aktywności tocznia rumieniowatego układowego 1-1,5 mg/kg na dobę (jednak nie więcej niż 70-80 mg/dobę);
• w przypadku umiarkowanej aktywności tocznia rumieniowatego układowego 0,7-1,0 mg/kg na dobę;
• w przypadku niskiej aktywności tocznia rumieniowatego układowego 0,3-0,5 mg/kg na dobę.

Leczenie maksymalną dawką supresyjną glikokortykosteroidów prowadzi się zazwyczaj przez 4-8 tygodni, aż do uzyskania efektu klinicznego i zmniejszenia aktywności procesu patologicznego, po czym następuje zmniejszenie dawki leku do indywidualnie dobranej dawki podtrzymującej (>0,2-0,3 mg/kg na dobę) przez 6-12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Dawkę glikokortykosteroidów zmniejsza się stopniowo, spowalniając tempo jej zmniejszania w miarę zmniejszania dawki (zasada zmniejszania dobowej dawki leku o 5-10% co 7, 10, 14, 30 dni) w zależności od szybkości rozwoju efektu terapeutycznego, reakcji pacjenta na poprzednie zmniejszenie dawki i nasilenia działań niepożądanych glikokortykosteroidów.

Zalecane jest długotrwałe stosowanie dawki podtrzymującej glikokortykosteroidów, co pomaga utrzymać remisję (naruszenie schematu podawania glikokortykosteroidów lub ich szybkie odstawienie może prowadzić do zaostrzenia choroby lub rozwoju zespołu odstawienia). Całkowite odstawienie kortykosteroidów jest możliwe tylko przy długotrwałej remisji klinicznej i laboratoryjnej oraz zachowaniu zdolności czynnościowych nadnerczy.

Terapia pulsacyjna glikokortykosteroidami polega na dożylnym podawaniu bardzo wysokich dawek metyloprednizolonu (10–30 mg/kg na dobę, lecz nie więcej niż 1000 mg na dobę; dawka dla pacjentów dorosłych wynosi zwykle 500–1000 mg na dobę) przez 3 dni.

Terapia pulsacyjna skutkuje szybszą pozytywną dynamiką stanu pacjenta w porównaniu z doustnym podawaniem glikokortykosteroidów, w niektórych przypadkach pozwala uzyskać pozytywny efekt w leczeniu pacjentów opornych na doustne glikokortykosteroidy i szybciej rozpocząć redukcję dawki (efekt oszczędzania sterydów), co pozwala na zmniejszenie nasilenia działań niepożądanych.

Terapia pulsacyjna glikokortykosteroidami jest wskazana w celu łagodzenia stanów kryzysowych i leczenia ciężkich postaci tocznia rumieniowatego układowego z wysoce aktywnym zapaleniem nerek, ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, aktywnym zapaleniem naczyń, wysiękowym zapaleniem opłucnej i osierdzia, trombocytopenią, niedokrwistością hemolityczną itp.

Przeciwwskazania do terapii pulsacyjnej glikokortykosteroidami mogą obejmować: niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, mocznicę, niewydolność serca, ostrą psychozę.

Środki cytotoksyczne w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego

Aby zapewnić odpowiednią kontrolę przebiegu tocznia rumieniowatego układowego i zapewnić chorym wysoką jakość życia, w wielu przypadkach konieczne jest włączenie do schematów leczenia cytostatyków (CA) o działaniu immunosupresyjnym.

Wskazania do stosowania leków cytotoksycznych: wysoce aktywne zapalenie nerek, ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, oporność na poprzednią terapię glikokortykosteroidami, konieczność wzmocnienia terapii immunosupresyjnej w przypadku ciężkich działań niepożądanych glikokortykosteroidów, wdrożenie działania oszczędzającego sterydy, utrzymanie bardziej stabilnej remisji.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby i uszkodzenia konkretnego narządu należy zastosować jeden z następujących cytostatyków: cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu i metotreksat.

Cyklofosfamid jest lekiem pierwszego wyboru wśród cytostatyków, głównie w leczeniu aktywnego toczniowego zapalenia nerek. Według metaprzeglądu, zalety terapii skojarzonej z glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem w rozlanym proliferacyjnym toczniowym zapaleniu nerek (klasa IV wg WHO) w porównaniu z monoterapią glikokortykosteroidami obejmują zachowanie funkcji nerek, zmniejszone ryzyko podwojenia stężenia kreatyniny w surowicy, zwiększone przeżycie nerek i ogólne, zmniejszoną śmiertelność i ryzyko nawrotu. Terapia glikokortykosteroidami w skojarzeniu z cyklofosfamidem w porównaniu z monoterapią glikokortykosteroidami ma zalety pod względem wpływu na białkomocz, hipoalbuminemię i częstość nawrotów w błoniastym toczniowym zapaleniu nerek (klasa V wg WHO). Połączenie glikokortykosteroidów z cyklofosfamidem, pomagając utrzymać bardziej stabilną i długotrwałą remisję, pozwala na maksymalne obniżenie dawki glikokortykosteroidów przyjmowanych doustnie (efekt oszczędzania sterydów).

W praktyce klinicznej stosuje się 2 różne schematy podawania cyklofosfamidu:

• codzienne doustne stosowanie w dawce 1,0-2,5 mg/kg na dobę w celu obniżenia liczby leukocytów we krwi obwodowej do 3,5-4,0x10 ⁹ /l (>3,0x10 ⁹ /l) przez kilka miesięcy;
• terapia pulsacyjna - okresowe dożylne podawanie ultrawysokich dawek leku. Typowy schemat leczenia polega na podawaniu cyklofosfamidu raz w miesiącu w dawkach 0,5 (0,75-1,0) g/m2, ^biorąc pod uwagę tolerancję, przez 6 miesięcy, a następnie podawaniu leku raz na 3 miesiące przez 2 lata.

Zasady terapii pulsacyjnej cyklofosfamidem

• Dawkę cyklofosfamidu należy dobrać w zależności od wartości filtracji kłębuszkowej (jeśli jest ona niższa niż 30 ml/min, należy zmniejszyć dawkę leku).
• Liczbę leukocytów we krwi należy kontrolować w 10.-14. dniu po podaniu leku (jeśli liczba leukocytów zmniejszy się do <4,0x109 ^/ l, kolejną dawkę należy zmniejszyć o 25%).
• W przypadku wystąpienia powikłań infekcyjnych konieczne jest wydłużenie odstępu między podaniami cyklofosfamidu.

Przyjmowanie cyklofosfamidu doustnie wiąże się z większą częstością występowania powikłań u dzieci, dlatego tę metodę stosuje się rzadziej.

Terapia przerywanymi impulsami cyklofosfamidu w połączeniu z glikokortykosteroidami jest uznawana za standardowe leczenie proliferacyjnego zapalenia nerek w toczniu (klasy III. IV wg WHO), ale schematy terapeutyczne mogą się różnić. W ciężkich postaciach zapalenia nerek, po 6-miesięcznej terapii indukcyjnej cyklofosfamidem, zaleca się najpierw przejście na podawanie leku raz na 2 miesiące przez kolejne 6 miesięcy, a dopiero potem podawanie leku raz na kwartał. Aby utrzymać remisję, niektórzy eksperci sugerują kontynuowanie podawania cyklofosfamidu raz na kwartał przez 30 miesięcy.

U dzieci zaproponowano mniej agresywny schemat leczenia polegający na podawaniu cyklofosfamidu w dawce 10 mg/kg raz na 2 tygodnie do momentu uzyskania widocznego efektu, a następnie przejściu na podawanie leku raz na kwartał.

Należy zauważyć, że zgodnie z metaprzeglądem (RS Flanc i in., 2005) nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w skuteczności terapii pulsacyjnej przy stosowaniu dużych lub małych dawek cyklofosfamidu, a także długich (24 miesiące) lub krótkich (6 miesięcy) cykli leczenia u osób dorosłych.

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas leczenia cyklofosfamidem zależy od całkowitej dawki leku: jeśli dawka nie przekracza 200 mg/kg, prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych działań niepożądanych jest niewielkie, ale znacznie wzrasta przy skumulowanej dawce większej niż 700 mg/kg. W związku z tym opracowywane są skojarzone schematy leczenia, w których cyklofosfamid jest zastępowany mniej toksycznymi cytostatykami po osiągnięciu remisji.

U osób dorosłych wykazano skuteczność krótkotrwałej (6 miesięcy) terapii pulsacyjnej cyklofosfamidem w dawce 0,5-1,0 g/m2 ^w skojarzeniu z doustnymi glikokortykosteroidami z późniejszym przejściem pacjenta na terapię podstawową mykofenolanem mofetylu (0,5-3,0 g/dobę) lub azatiopryną (1-3 mg/kg na dobę) i kontynuacją leczenia glikokortykosteroidami. Badania randomizowane u osób dorosłych z proliferacyjnym zapaleniem nerek (III, IV klasa według klasyfikacji WHO) wykazały, że krótkie kursy cyklofosfamidu (6 pulsów) w dawce 500 mg co 2 tygodnie z późniejszym przejściem na azatioprynę są równie skuteczne, jak leczenie według schematu klasycznego, ale ta metoda jest mniej toksyczna.

Schematy leczenia aktywnego zapalenia nerek toczniowego

Faza indukcji remisji	Faza podtrzymywania remisji
Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem, glikokortykosteroidami doustnie w dawce 0,5 mg/kg na dobę + terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (7 wstrzyknięć dożylnych) J raz w miesiącu przez 6 miesięcy w dawce 0,5-1 g/m2 ( możliwe jest skojarzenie z terapią pulsacyjną metyloprednizolonem). Jeśli jest to wskazane, miesięczne podawanie cyklofosfamidu można przedłużyć do 9-12 miesięcy	Glikokortykosteroidy doustnie w dawce malejącej + terapia pulsacyjna cyklofosfamidem w dawce 0,5-1,0 g/m2 raz na 3 miesiące do 24 miesięcy
Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem w dawce 750 mg/dobę przez 3 dni, glikokortykosteroidy doustnie 0,5 mg/kg/dobę (1 mg/kg/dobę) przez 4 tygodnie + terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (6 iniekcji dożylnych), raz w miesiącu przez 6 miesięcy w dawce 0,5 g/m2 ( następnie 0,75 i 1,0 g/ m2 biorąc pod uwagę tolerancję leku, ale nie więcej niż 1,5 g na iniekcję)	Glikokortykosteroidy doustne (zmniejsz dawkę o 2,5 mg/dobę co 2 tygodnie, aby uzyskać leczenie podtrzymujące) + terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (2 zastrzyki raz na kwartał), następnie azatiopryna 2 tygodnie po cyklofosfamidzie w dawce początkowej 2 mg/kg na dobę (zmniejsz do 1 mg/kg na dobę, biorąc pod uwagę tolerancję leku)
Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem w dawce 750 mg/dobę przez 3 dni, glikokortykosteroidy doustnie w dawce 0,5 mg/kg/dobę (1 mg/kg/dobę) przez 4 tygodnie + terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (6 zastrzyków po 500 mg co 2 tygodnie – całkowita dawka cyklofosfamidu 3,0 g)	Glikokortykosteroidy doustne (zmniejsz dawkę o 2,5 mg/dobę co 2 tygodnie, aby osiągnąć poziom podtrzymujący) + azatiopryna 2 tygodnie po cyklofosfamidzie w dawce początkowej 2 mg/kg/dobę (zmniejsz do 1 mg/kg/dobę, biorąc pod uwagę tolerancję leku)
Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem w dawce 750 mg/dobę przez 3 dni, glikokortykosteroidy doustnie w dawce 0,5-1,0 mg/kg/dobę + terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (6 iniekcji dożylnych) raz w miesiącu przez 6 miesięcy w dawce 0,5-1,0 g/m2 ( jednak nie więcej niż 1,5 g na iniekcję)	Glikokortykosteroidy doustnie w dawce malejącej + mykofenolan mofetylu doustnie w dawce 0,5-3,0 g/dobę
Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem, następnie doustne glikokortykosteroidy + cyklofosfamid w dawce 2 mg/kg na dobę przez 3 miesiące	Glikokortykosteroidy doustne + azatiopryna przez 21 miesięcy

Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem pozwala również na kontrolę objawów pozanerkowych wysoce aktywnego tocznia rumieniowatego układowego. Jest ona skuteczniejsza i bezpieczniejsza w przypadku ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego niż terapia pulsacyjna metyloprednizolonem i jest wskazana w przypadku małopłytkowości opornej lub zależnej od sterydów, aktywnego zapalenia naczyń, krwotoków płucnych, śródmiąższowego włóknienia płuc oraz w leczeniu wysoce aktywnego tocznia rumieniowatego układowego z zespołem antyfosfolipidowym.

Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem pozwala na przełamanie oporności na tradycyjną terapię glikokortykosteroidami i może być stosowana jako metoda alternatywna w przypadku konieczności aktywnego leczenia glikokortykosteroidami u pacjentów z ciężkimi powikłaniami.

Terapia dużymi dawkami cyklofosfamidu (z lub bez późniejszego przeszczepu komórek macierzystych) jest proponowana w leczeniu najcięższych pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, którzy są oporni na skojarzone leczenie glikokortykosteroidami i cytostatykami, ale wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań (agranulocytoza, sepsa itp.). Schemat leczenia obejmuje terapię pulsacyjną cyklofosfamidem w dawce 50 mg/kg na dobę przez 4 kolejne dni, a następnie wprowadzenie G-CSF do momentu, aż liczba neutrofili wyniesie co najmniej 1,0x10 ⁹ /l przez 2 kolejne dni.

Azatiopryna jest mniej skuteczna niż cyklofosfamid w leczeniu proliferacyjnego zapalenia nerek w toczniu. Lek jest stosowany w celu utrzymania remisji wywołanej cyklofosfamidem lub innymi cytostatykami zapalenia nerek w toczniu i jest stosowany w leczeniu pacjentów zależnych od sterydów i opornych na sterydy z mniej ciężkimi postaciami tocznia rumieniowatego układowego, w tym u pacjentów z trombocytopenią, ciężkim i rozległym zespołem skórnym, co pomaga zmniejszyć aktywność procesu, zmniejszyć liczbę nawrotów choroby i zmniejszyć zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy u pacjentów (efekt oszczędzania sterydów).

Dawka terapeutyczna azatiopryny wynosi 1,0-3,0 mg/kg na dobę (liczba leukocytów we krwi nie powinna być niższa niż 5,0x10 ⁹ /l). Efekt leczenia rozwija się powoli i jest wyraźnie widoczny po 5-12 miesiącach.

Cyklosporyna w połączeniu z glikokortykosteroidami znacząco obniża poziom białkomoczu, ale jest potencjalnie nefrotoksyczna, co ogranicza możliwość jej stosowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Wskazaniem do stosowania cyklosporyny jest obecność steroidoopornej lub nawracającej sterydozależnej moczówki prostej spowodowanej błoniastym toczniowym zapaleniem nerek (klasa V).

Cyklosporyna może być stosowana jako alternatywny lek, gdy tradycyjne środki alkilujące lub antymetabolity nie mogą być stosowane z powodu cytopenii. Istnieją dane dotyczące skuteczności cyklosporyny w trombocytopenii.

Dawka terapeutyczna cyklosporyny wynosi 3-5 mg/kg na dobę, jej stężenie we krwi nie powinno przekraczać 150 ng/ml. Efekt kliniczny zwykle obserwuje się w 2. miesiącu leczenia. Po osiągnięciu remisji dawkę cyklosporyny stopniowo zmniejsza się o 0,5-1,0 mg/kg na dobę/miesiąc do dawki podtrzymującej (średnio 2,5 mg/kg na dobę). Biorąc pod uwagę możliwość rozwoju uzależnienia od cyklosporyny po odstawieniu leku, można zalecić azatioprynę lub cyklofosfamid.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Preparaty kwasu mykofenolowego

Mykofenolan mofetylu jest selektywnym lekiem immunosupresyjnym. Według metaanalizy (Moore i Deny, 2006) mykofenolan mofetylu w połączeniu z glikokortykosteroidami jest porównywalny pod względem skuteczności do terapii pulsacyjnej cyklofosfamidem w połączeniu z glikokortykosteroidami, jest mniej toksyczny i mniej prawdopodobne jest, że spowoduje powikłania infekcyjne u dorosłych, gdy lek ten jest stosowany w leczeniu proliferacyjnego i błoniastego zapalenia nerek w celu wywołania remisji.

Mykofenolan mofetylu może być stosowany w celu wywołania remisji opornego na cyklofosfamid zapalenia nerek w toczniu; jest przepisywany, gdy leczenie cyklofosfamidem jest niemożliwe z powodu wystąpienia działań niepożądanych lub niechęci pacjenta. Mykofenolan mofetylu może być stosowany w celu złagodzenia objawów pozanerkowych układowego tocznia rumieniowatego, gdy jest oporny na inne środki cytotoksyczne. Mykofenolan mofetylu jest również zalecany w celu utrzymania remisji wywołanej cyklofosfamidem.

Dawka terapeutyczna mykofenolanu mofetylu dla dorosłych wynosi 2-3 g/dobę, podawana doustnie w 2 dawkach. Dla dzieci zalecana dawka wynosi 600 mg/m2 ² razy dziennie.

Zaproponowano postać kwasu mykofenolowego w otoczce dojelitowej (lek Myfortic ), której skuteczność jest podobna do skuteczności mykofenolanu mofetylu, przy mniejszej częstości występowania działań niepożądanych o charakterze dyspeptycznym. Dzienna dawka terapeutyczna leku Myfortic dla dorosłych wynosi 1440 mg (720 mg 2 razy dziennie). Schemat dawkowania dla dzieci: 450 mg/m2² razy dziennie doustnie.

Plazmafereza w połączeniu z terapią pulsacyjną metyloprednizolonem i cyklofosfamidem (terapia „synchroniczna”) jest jedną z najintensywniejszych metod leczenia, stosowanych w leczeniu najciężej chorych na toczeń rumieniowaty układowy.

Wskazania do terapii „synchronicznej”: toczeń rumieniowaty układowy o dużej lub kryzysowej aktywności, któremu towarzyszy ciężkie zatrucie endogenne; bardzo aktywne zapalenie nerek z niewydolnością nerek (szczególnie szybko postępujące zapalenie nerek toczniowe); ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego; brak efektu skojarzonej terapii pulsacyjnej z zastosowaniem glikokortykosteroidów i cytostatyków; krioglobulinemia; obecność zespołu antyfosfolipidowego opornego na standardowe leczenie.

Metotreksat zaleca się stosować w leczeniu łagodnych „nienerkowych” postaci tocznia rumieniowatego układowego z opornymi zespołami skórnymi i stawowo-mięśniowymi w celu szybszego uzyskania remisji i zmniejszenia dawki glikokortykosteroidów.

Metotreksat jest zazwyczaj przepisywany doustnie raz w tygodniu w dawce 7,5-10,0 mg/ ^m2 przez 6 miesięcy lub dłużej. Efekt leczenia ocenia się nie wcześniej niż po 4-8 tygodniach.

Aby zmniejszyć częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych związanych z niedoborem kwasu foliowego, pacjentom zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego.

Leki aminochinolinowe

Hydroksychlorochina i chlorochina mają podobną skuteczność kliniczną, jednak ta druga jest znacznie bardziej toksyczna.

Leki aminochinolinowe są zwykle stosowane w przypadku tocznia rumieniowatego układowego o niskiej aktywności. Leki te pomagają wyeliminować wysypki skórne i zmiany stawowe w skórnej i stawowej postaci tocznia rumieniowatego układowego; zmniejszają ryzyko poważnych zaostrzeń choroby i zmniejszają potrzebę stosowania glikokortykosteroidów u pacjentów. Leki aminochinolinowe są włączane do leczenia w celu utrzymania remisji i zapobiegania nawrotom podczas zmniejszania dawek glikokortykosteroidów lub odstawiania cytostatyków. W połączeniu z lekami przeciwpłytkowymi leki aminochinolinowe są stosowane w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowym u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i zespołem antyfosfolipidowym.

Hydroksychlorochina w maksymalnej dawce 0,1-0,4 g/dobę (do 5 mg/kg na dobę) i chlorochina w maksymalnej dawce 0,125-0,25 g/dobę (do 4 mg/kg na dobę) przez 2-4 miesiące z następową redukcją o 2-krotność są stosowane przez długi czas, przez 1-2 lata lub dłużej. Początkowy efekt terapeutyczny ze stosowania leków aminochinolinowych osiągany jest średnio po 6 tygodniach, maksymalny - po 3-6 miesiącach, a po odstawieniu utrzymuje się przez kolejne 1-3 miesiące.

Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia „okulistycznych” działań niepożądanych (zaburzenia akomodacji i konwergencji, odkładanie się ACP w rogówce lub toksyczne uszkodzenie siatkówki), konieczne jest regularne badanie pacjentów co najmniej raz w roku.

Dożylna immunoglobulina jest stosowana w leczeniu pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym z ciężkimi zaostrzeniami i patologią pozanerkową, trombocytopenią, uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, rozległymi uszkodzeniami skóry i błon śluzowych, zespołem antyfosfolipidowym, zapaleniem płuc, w tym opornym na glikokortykosteroidy i cytostatyki. Ponadto dożylna immunoglobulina w toczniu rumieniowatym układowym jest aktywnie stosowana w leczeniu i zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym.

Metody stosowania dożylnej immunoglobuliny nie są standaryzowane. Dawka leku wynosi 0,8-2,0 g/kg, zwykle podaje się go dożylnie w 2-3 dawkach przez 2-3 kolejne dni lub co drugi dzień. W profilaktyce i leczeniu zakażeń oportunistycznych w toczniu rumieniowatym układowym, występującym z umiarkowaną aktywnością, wystarczająca jest dawka 0,4-0,5 g/kg.

Oprócz podstawowego leczenia immunosupresyjnego, w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego, w zależności od wskazań, stosuje się bezpośrednie i pośrednie leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, leki przeciwnadciśnieniowe, leki moczopędne, antybiotyki, leki stosowane w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, a także inne leki objawowe.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie operacyjne tocznia rumieniowatego układowego

Przeprowadza się je, gdy są wskazane i opierają się na powszechnie przyjętych zasadach.

Rokowanie w toczniu rumieniowatym układowym

W przypadku wczesnego rozpoznania i długotrwałego leczenia, 5-letnie przeżycie chorych na toczeń rumieniowaty układowy sięga 95-100%, a 10-letnie przeżycie przekracza 80%.

Za czynniki prognostycznie niekorzystne uważa się: płeć męską, wystąpienie choroby przed ukończeniem 20. roku życia, zapalenie nerek na początku choroby, rozlane proliferacyjne zapalenie nerek (klasa IV), obniżony klirens kreatyniny, wykrycie martwicy włóknikowej, włóknienia śródmiąższowego, zaniku cewek nerkowych w biopsjach, nadciśnienie tętnicze, wysokie miana AT w stosunku do DNA i niskie SZ, współistnienie infekcji, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, znaczny wzrost wskaźnika uszkodzenia narządów ( wskaźnik uszkodzeń ACR) od 1. do 3. roku trwania choroby, obecność antykoagulantu toczniowego i krioglobulinemii, zakrzepica.