Patogeneza tocznia rumieniowatego układowego

Charakterystyczną cechą patogenezy tocznia rumieniowatego układowego jest zaburzenie regulacji immunologicznej, któremu towarzyszy utrata tolerancji immunologicznej na własne antygeny i rozwój odpowiedzi autoimmunologicznej z produkcją szerokiej gamy przeciwciał, przede wszystkim przeciwko chromatynie (nukleosomowi) i jej poszczególnym składnikom, natywnemu DNA oraz histonom.

Predyspozycje genetyczne

Toczeń rumieniowaty układowy to wieloczynnikowa choroba oparta na predyspozycjach dziedzicznych, realizowana w połączeniu z wpływem czynników środowiskowych. Polimorfizmy w genach kodujących białka układu HLA (zwłaszcza HLA-DR2 i HLA-DR3) zaburzają proces prezentacji antygenu i przyczyniają się do powstania odpowiedzi autoimmunologicznej. Niedobór lub nieprawidłowości funkcjonalne składników dopełniacza (C1q, C2, C4) uniemożliwiają skuteczne usuwanie komórek apoptotycznych i kompleksów immunologicznych. Zmiany te stwarzają warunki do gromadzenia się własnych struktur komórkowych organizmu, które są postrzegane przez układ odpornościowy jako obce. Ponadto mutacje w genach regulujących aktywację receptorów Toll-podobnych (TLR7 i TLR9) zwiększają wrażliwość na kwasy nukleinowe i przyczyniają się do hiperaktywacji wrodzonej odporności.

Zmiany epigenetyczne

U pacjentów z SLE obserwuje się wyraźne zmiany epigenetyczne, które wpływają na ekspresję genów zaangażowanych w regulację odpowiedzi immunologicznej. Globalna hipometylacja DNA w limfocytach T CD4⁺ prowadzi do aktywacji genów kodujących cząsteczki adhezyjne (CD70, CD11a) i cytokiny prozapalne. Przyczynia się to do obniżenia progu aktywacji limfocytów T i ich autoagresji. Zaburzenie modyfikacji histonów (np. acetylacji i metylacji) dodatkowo nasila ekspresję genów prozapalnych. Te zmiany epigenetyczne mogą być indukowane przez czynniki zewnętrzne, takie jak promieniowanie ultrafioletowe, dym tytoniowy i infekcje wirusowe, które powodują stres oksydacyjny i destabilizują enzymy utrzymujące homeostazę epigenetyczną.

Zaburzone usuwanie ciał apoptotycznych

W normalnych warunkach komórki apoptotyczne są szybko usuwane przez makrofagi i komórki dendrytyczne, zapobiegając wyciekowi zawartości wewnątrzkomórkowej. U pacjentów z SLE proces oczyszczania jest upośledzony z powodu niedoboru składników dopełniacza i zaburzeń czynności fagocytów. Prowadzi to do gromadzenia się ciał apoptotycznych zawierających antygeny jądrowe (DNA, histony, rybonukleoproteiny). Antygeny te stają się celem dla autoprzeciwciał i tworzą kompleksy immunologiczne, które odkładają się w różnych tkankach (nerkach, skórze, stawach, naczyniach krwionośnych), powodując stan zapalny i uszkodzenia.

Hiperaktywacja odporności wrodzonej i rola interferonów typu I

Plazmacytoidalne komórki dendrytyczne (pDC) odgrywają kluczową rolę w patogenezie SLE, ponieważ aktywnie produkują interferony typu I (IFN-α i IFN-β) w odpowiedzi na interakcję z kompleksami immunologicznymi zawierającymi kwasy nukleinowe. Kompleksy te aktywują receptory Toll-podobne (TLR7 i TLR9) na pDC, co uruchamia silną kaskadę produkcji interferonu. IFN-I stymulują ekspresję genów stymulowanych interferonem (ISG) w różnych komórkach, w tym limfocytach T i B, monocytach i neutrofilach. Ta „burza interferonowa” nasila odpowiedź autoimmunologiczną i podtrzymuje przewlekły stan zapalny.

Nierównowaga Th17/Treg i kaskada cytokin

W układzie odpornościowym pacjentów z SLE stosunek między efektorowymi komórkami Th17 a regulatorowymi komórkami Treg jest zaburzony. Komórki Th17 produkują interleukinę-17 (IL-17), która aktywuje neutrofile, zwiększa produkcję cytokin prozapalnych (IL-6, TNF-α) i przyczynia się do uszkodzenia tkanek. Jednocześnie liczba komórek Treg, które normalnie hamują reakcje autoimmunologiczne, jest niewystarczająca lub wykazują defekty funkcjonalne. Takie ukierunkowanie na odpowiedź Th17 podtrzymuje przewlekły stan zapalny i autoagresję.

Tworzenie sieci NET i rola neutrofili

Neutrofile u pacjentów z SLE są podatne na nadmierne tworzenie sieci NET (neutrofilowych pułapek zewnątrzkomórkowych). Sieci te, składające się z DNA i białek ziarnistych, są uwalniane do przestrzeni międzykomórkowej i przyczyniają się do nasilenia stanu zapalnego. Struktury sieci NET zawierają autoantygeny i stymulują komórki dendrytyczne (pDC) do produkcji interferonów, tworząc błędne koło patologicznej aktywacji układu odpornościowego.

Autoprzeciwciała i tworzenie kompleksów immunologicznych

Aktywacja limfocytów B i ich różnicowanie w komórki plazmatyczne prowadzi do produkcji szerokiej gamy autoprzeciwciał: przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA), anty-Sm, anty-Ro (SSA), anty-La (SSB) itp. Autoprzeciwciała te wiążą się z odpowiednimi antygenami, tworząc kompleksy immunologiczne, które odkładają się w tkankach i aktywują układ dopełniacza. Następna aktywacja kaskady mediatorów zapalnych prowadzi do zapalenia naczyń, kłębuszkowego zapalenia nerek i innych uszkodzeń narządów.

Nowoczesne biomarkery aktywności SLE

Badania proteomiczne zidentyfikowały szereg cząsteczek związanych z aktywnością choroby i ryzykiem nawrotu. Wśród nich szczególne znaczenie ma surowiczy amyloid A1 (SAA1), który uczestniczy w aktywacji komórek Th17 i podtrzymywaniu procesu zapalnego. Takie biomarkery umożliwiają wczesne przewidywanie zaostrzeń choroby i monitorowanie skuteczności leczenia.

Wpływ czynników środowiskowych i hormonów

Promieniowanie ultrafioletowe, infekcje (np. wirus Epsteina-Barr), zanieczyszczenie powietrza (PM2,5, NO₂) i palenie tytoniu wywołują stres oksydacyjny i aktywację wrodzonej odporności. Efekty te nasilają zmiany epigenetyczne i sprzyjają zaostrzeniom SLE. Czynniki hormonalne (zwłaszcza estrogeny) zwiększają aktywność układu odpornościowego i wyjaśniają wysoką częstość występowania SLE u kobiet w wieku rozrodczym.

Zintegrowany model patogenezy SLE

1. Podstawa genetyczna + wyzwalacze egzogenne → zmiany epigenetyczne (hipometylacja DNMT1, promotorów i genów ISG)
2. Gromadzenie się resztek angiogennych w wyniku niedoboru dopełniacza
3. Aktywacja pDC i produkcja IFN-I → nadmierna ekspresja ISG → zwiększona wrażliwość komórek
4. Zaburzenia równowagi Th17/Treg, zwiększone IL-17, IL-6, TNF-α
5. Prowokacja komórek B – produkty: ANA, anty-dsDNA; tworzenie kompleksów immunologicznych
6. Markery proteomiczne (SAA1) – wczesne rozpoznawanie zaostrzeń
7. Przewlekły stan zapalny o podłożu autoimmunologicznym i uszkodzenie wielu układów

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Toczeń rumieniowaty krążkowy

Głównymi objawami choroby są rumień, hiperkeratoza mieszkowa i zanik skóry. Preferowaną lokalizacją jest twarz, gdzie zmiany często przypominają kształtem „motyla”. Odmiany kliniczne: rumień odśrodkowy, trądzik różowaty, hiperkeratotyczny, gipsowy, łojotokowy, brodawkowaty, brodawkowaty, dyschromiczny, barwnikowy, krwotoczny, guzowaty, gruźliczy. BM Pashkov i wsp. (1970) zidentyfikowali trzy postacie tocznia rumieniowatego na błonie śluzowej jamy ustnej: typową, wysiękowo-przekrwienną i nadżerkowo-wrzodziejącą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patomorfologia tocznia rumieniowatego krążkowego

Głównymi objawami histologicznymi tocznia rumieniowatego krążkowego są: hiperkeratoza, zanik warstwy Malpighiego, wodniste zwyrodnienie komórek warstwy podstawnej, obrzęk z rozszerzeniem naczyń krwionośnych, niekiedy wynaczynienie erytrocytów w górnej części skóry właściwej oraz obecność ogniskowych, przeważnie limfocytarnych, nacieków zlokalizowanych głównie wokół przydatków skóry. Należy zauważyć, że nie zawsze możliwe jest występowanie wszystkich wymienionych objawów, co więcej, nasilenie któregokolwiek z nich powoduje pojawienie się odmian klinicznych tej lub innej postaci tocznia rumieniowatego.

W ostrym okresie choroby występuje gwałtowny obrzęk skóry właściwej, rozszerzenie naczyń krwionośnych i limfatycznych, które tworzą tzw. jeziora limfatyczne. Ściany naczyń włosowatych są obrzęknięte, niekiedy można w nich wykryć fibrynę, możliwe są wynaczynienia erytrocytów, niekiedy znaczne. Nacieki zapalne, głównie o charakterze limfohistiocytarnym z domieszką granulocytów obojętnochłonnych, zlokalizowane są zarówno okołonaczyniowo, jak i okołomieszkowo, często wnikając w osłonki nabłonkowe włosów. Towarzyszy temu wakuolizacja komórek podstawnych, a także gruczołów łojowych. Włókna kolagenowe i elastyny w miejscach nacieków ulegają z reguły zniszczeniu. Zmiany w naskórku o charakterze wtórnym i w początkowych stadiach nie są szczególnie nasilone; obserwuje się jedynie niewielką hiperkeratozę i parakeratozę. Zmiany obrzękowe w postaci wakuolizacji komórek warstwy podstawnej są natomiast wyraźnie wyrażone i stanowią objaw prognostyczny tej choroby już w początkowych stadiach procesu.

W przewlekłych stadiach tocznia rumieniowatego krążkowego zmiany są bardziej nasilone i typowe. Obrzęk skóry właściwej zmniejsza się; nacieki, zachowując położenie okołonaczyniowe i okołomieszkowe, składają się głównie z limfocytów. Wśród nich znajdują się komórki plazmatyczne. Mieszki włosowe są zanikowe, brak w nich włosów, a na ich miejscu tworzą się masy rogowe. Ściany naczyń włosowatych są pogrubione, ujednorodnione. PAS-dodatni. Włókna kolagenowe w obszarze nacieków są takie same. Podobnie jak w postaci ostrej, włókna plastyczne ulegają zniszczeniu z objawami pogrubienia w odcinkach podnaskórkowych. W naskórku – nadmierne rogowacenie z obecnością czopów rogowych w zagłębieniach i ujściach mieszków włosowych (hiperkeratoza mieszkowa), a także obrzęk i wakuolizacja komórek warstwy podstawnej, co jest patognomoniczne dla tej choroby. Warstwa Malpighiego może mieć różną grubość, ale w większości przypadków ulega ścieńczeniu wraz z wygładzaniem wyrostków naskórkowych. Większość komórek naskórka ma wygląd obrzęknięty, z blado zabarwionymi jądrami; z reguły występuje wyraźna hiperkeratoza, w postaciach brodawkowatych – brodawczakowatość. Często spotykane są dwa rodzaje ciałek szklistych lub koloidalnych (ciałka Civatte'a), okrągłe lub owalne, eozynofilowe, o średnicy 10 μm. Pierwszy rodzaj ciałek powstaje w wyniku zmian dystroficznych w komórkach naskórka, częściej występują w jego warstwie podstawnej lub w brodawkach skórnych, drugi rodzaj ciałek powstaje w wyniku zmian błony podstawnej. Oba rodzaje żeli szklistych są PAS-dodatnie, odporne na diastazę, dają bezpośrednią reakcję immunofluorescencyjną, zawierają IgG, IgM, IgA, dopełniacz i fibrynę.

Odmiany tocznia rumieniowatego krążkowego zależą od nasilenia jednego lub kilku objawów choroby. I tak, w ogniskach rumieniowych częściej występuje zwyrodnienie wodniste komórek warstwy podstawnej i obrzęk skóry właściwej, krwotoki nadają ogniskom charakter krwotoczny, a pojawienie się dużej ilości melaniny w górnych partiach skóry właściwej, w wyniku jej nietrzymania przez dotknięte komórki nabłonka podstawnego, powoduje pigmentację itp.

W postaci guzowatej histologicznie stwierdza się hiperkeratozę z ogniskową parakeratozą i rogowymi czopami w rozszerzonych ujściach mieszków włosowych. Warstwa Malpighiego jest zanikowa, a w komórkach podstawnych występuje dystrofia wodniczkowa. W skórze właściwej występuje wyraźny obrzęk i zapalenie naczyń, gęste nacieki limfocytarne zlokalizowane ogniskowo w grubości skóry właściwej i tkanki podskórnej. W tym gęstym nacieku zawsze znajdują się tzw. centra reaktywne, przypominające struktury węzłów chłonnych, składające się z komórek o dużych, ubogich w chromatynę jądrach. Centra te mogą zawierać komórki olbrzymie i figury mitotyczne. Naciek z epidermotropizmem nacieka struktury mieszkowe. Błona podstawna jest pogrubiona, sieć elastyczna rzadka. Bezpośrednia immunofluorescencja ujawnia złogi składników dopełniacza IgG, IgM, C3 i C1q w strefie błony podstawnej.

Zmiany naskórkowe w toczniu rumieniowatym krążkowym należy różnicować ze zmianami w liszaju płaskim, zwłaszcza jeśli dystrofia wodniczkowa warstwy powierzchownej naskórka jest wyraźnie zaznaczona i tworzy się pęcherz podnaskórkowy. W takich przypadkach należy zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany w naskórku w liszaju płaskim, w których wyrostki naskórkowe przybierają kształt „zębów piły”. Zmiany w skórze właściwej mogą przypominać limfocytoma Spieglera-Fendta i naciek limfocytarny Jesnera-Kanofa. Jednak w nacieku limfocytarnym i limfocytoma naciek nie lokalizuje się wokół mieszków włosowych, a w tych chorobach często stwierdza się w nim niedojrzałe komórki. Natomiast w limfocytoma Spieglera-Fendta wśród limfocytów występuje wiele histiocytów, a miejscami w nacieku występują centra jasne przypominające centra rozmnażania mieszków limfatycznych. W nacieku limfoidalnym Jesnera-Kanofa naciek skórny nie różni się od tego we wczesnych stadiach tocznia rumieniowatego. W tych przypadkach mikroskopia immunofluorescencyjna jest stosowana w diagnostyce różnicowej w celu wykrycia immunoglobulin, a także jako test wykrywający krążące komórki LE.

[ 8 ], [ 9 ]

Toczeń rumieniowaty rozsiany

Toczeń rumieniowaty rozsiany charakteryzuje się licznymi zmianami przypominającymi postać krążkową. Częściej niż w postaci krążkowej stwierdza się objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych, istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju procesu układowego.

Patomorfologia

Zmiany są znacznie silniej wyrażone niż w postaci dyskoidalnej. Szczególnie wyraźnie widoczne są zaniki naskórka, zwyrodnienia wodniczkowe komórek warstwy podstawnej oraz obrzęk skóry właściwej, który w niektórych przypadkach prowadzi do powstawania pęknięć podnaskórkowych, a nawet pęcherzy. Naciek zapalny ma charakter rozlany, jego skład jest zbliżony do przewlekłej postaci dyskoidalnej. Znacznie wyraźniejsze są zmiany fibrynoidalne we włóknach kolagenowych.

Histogeneza

Badanie immunohistochemiczne nacieku limfocytarnego w toczniu rumieniowatym krążkowym z użyciem przeciwciał monoklonalnych wykazało, że u większości pacjentów występują makrofagi naskórkowe OKT6-dodatnie oraz aktywowane limfocyty T HLA-DP-dodatnie. Wykrywane są głównie populacje limfocytów T CD4+, natomiast komórki CD8+ występują głównie w naskórku, w strefie uszkodzenia keratynocytów podstawnych. Wskazuje się na rolę czynników genetycznych w patogenezie tocznia rumieniowatego krążkowego. V. Voigtlander i wsp. (1984) stwierdzili, że w rodzinnych postaciach tej choroby niedobór C4 stwierdzono zarówno u pacjentów, jak i u zdrowych krewnych.

Toczeń rumieniowaty głęboki

Toczeń rumieniowaty głęboki (syn. lupus panniculitis) występuje rzadko i nie ma tendencji do rozwoju w postać układową. Klinicznie charakteryzuje się obecnością jednego lub kilku głęboko położonych, gęstych guzków, nad którymi skóra pozostaje niezmieniona lub ma zastoinowo niebieskawy kolor. Zmiany zlokalizowane są głównie w okolicy ramion, policzków, czoła i pośladków, utrzymują się przez długi czas i możliwe jest zwapnienie. Po ustąpieniu zmian, pozostają głębokie zaniki skóry. Typowe zmiany tocznia rumieniowatego krążkowego są zazwyczaj wykrywane jednocześnie. Rozwija się głównie u dorosłych, ale może być również obserwowany u dzieci.

Patomorfologia

Naskórek zazwyczaj nie wykazuje istotnych zmian; w warstwie brodawkowatej skóry właściwej występują drobne okołonaczyniowe nacieki limfohistiocytarne. W niektórych obszarach zraziki tłuszczowe są prawie całkowicie martwicze; obserwuje się homogenizację i hialinozę włókien kolagenowych podścieliska. Ponadto stwierdza się w nim ogniska transformacji śluzowej i gęste ogniskowe nacieki limfohistiocytarne, wśród których występuje duża liczba komórek plazmatycznych, niekiedy granulocytów eozynofilowych. Widoczne są obszary złożone z resztek komórek martwiczych. Naczynia są nacieczone limfocytami i histiocytami, pojedynczymi tętniczkami z martwicą włóknikową. Metoda bezpośredniej immunofluorescencji ujawniła złogi IgG i składnika C3 dopełniacza w strefie błony podstawnej naskórka i nabłonka mieszkowego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy to ciężka choroba, która powoduje uszkodzenie różnych narządów i układów wewnętrznych (toczniowe zapalenie nerek, zapalenie wielosurowicze, zapalenie stawów itp.). Zmiany skórne są polimorficzne: rumień odśrodkowy, przekrwienie twarzy o charakterze róży, zmiany rumieniowe, rumieniowo-pokrzywkowe, rumieniowo-płaskonabłonkowe, plamiste i guzkowe. Wysypki mogą przypominać szkarlatynę, łuszczycę, łojotokowe zapalenie skóry, toksykodermię, często mają charakter krwotoczny, czasami tworzą się pęcherze, jak w rumieniu wielopostaciowym wysiękowym. Charakterystyczne jest zapalenie naczyń włosowatych na skórze dłoni, zwłaszcza na opuszkach palców. Obserwuje się leukopenię, hipergammaglobulinemię, trombocytopenię, upośledzoną odporność komórkową, obecność komórek LE i czynnika przeciwjądrowego. U dzieci, których matki chorowały na toczeń rumieniowaty układowy, w okresie noworodkowym mogą występować ograniczone lub zlewające się zmiany rumieniowe na twarzy, rzadziej na innych częściach ciała, które zazwyczaj zanikają do końca pierwszego roku życia, pozostawiając dyschromię lub zmiany zanikowe skóry. Z wiekiem u takich dzieci może rozwinąć się toczeń rumieniowaty układowy.

Patomorfologia

W początkowych stadiach procesu zmiany w skórze są niespecyficzne i słabo wyrażone. Później, w bardziej rozwiniętych ogniskach, obraz histologiczny przypomina toczeń rumieniowaty krążkowy, ale z wyraźniejszymi zmianami kolagenu i substancji zasadniczej skóry właściwej. Obserwuje się zanik naskórka, umiarkowaną hiperkeratozę i zwyrodnienie wodniczkowe komórek warstwy podstawnej, silny obrzęk górnych partii skóry właściwej, często widoczne są wynaczynienia erytrocytów i okołonaczyniowe nacieki limfohistiocytarne. W ogniskach silnie obrzękowych i rumieniowych stwierdza się złogi fibryny w postaci jednorodnych mas eozynofilowych zlokalizowanych zarówno w substancji zasadniczej, jak i wokół naczyń włosowatych (fibrynoidowych). Podobne masy mogą znajdować się również głębiej, wśród obrzękniętych i zhomogenizowanych włókien kolagenowych. Obserwuje się rozproszoną proliferację histiocytów i fibroblastów. Toczeń rumieniowaty układowy charakteryzuje się śluzowatym obrzękiem istoty podstawowej skóry właściwej, włókien kolagenowych i ścian naczyń. W fazie śluzowatego obrzęku włókna kolagenowe pogrubiają się, przyjmują barwę bazofilową, barwią się na żółto pikrofuksyną i na różowo błękitem toluidynowym (metachromazja). Później dochodzi do głębszej dezorganizacji tkanki łącznej – obrzęku włóknistego, który opiera się na zniszczeniu kolagenu i substancji międzykomórkowej, czemu towarzyszy ostre zaburzenie przepuszczalności naczyń. Zmienione włókna barwią się na czerwono azanem, co jest związane z ich nasyceniem białkami osocza, niekiedy z domieszką fibryny, są silnie argyrofilne i dają wyraźny odczyn PAS. Zmiany fibrynoidalne można zaobserwować również w ścianach naczyń krwionośnych. Podobne zmiany występują również w warstwie tłuszczu podskórnego, gdzie rozwija się ogniskowa dystrofia śluzowa z reaktywnym naciekiem limfocytarnym. Beleczki oddzielające zraziki tkanki tłuszczowej są pogrubione, obrzęknięte, z objawami zaniku fibrynoidów. Zmiany w tkance podskórnej są podobne do tych w głębokim toczniu rumieniowatym i nazywane są „toczniowym zapaleniem tkanki podskórnej”. Zmiany pagognomoniczne dotyczą naczyń krwionośnych skóry, podobnych do tych w narządach wewnętrznych. Niektórzy badacze odnotowują w toczniu rumieniowatym układowym proliferacyjno-destrukcyjne zapalenie naczyń z naciekaniem ścian naczyń przez limfocyty, komórki plazmatyczne i histiocyty, a w niektórych przypadkach – zjawiska sklerozy i pyknozy. V. V. Serov i wsp. (1974), badając naczynia nerkowe za pomocą mikroskopii elektronowej, odkryli również istotne zmiany w błonach podstawnych naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych („przemianę błonową”) związaną z obecnością podśródbłonkowych złogów kompleksów immunologicznych. W niektórych przypadkach obserwuje się obraz histologiczny leukoklastycznego zapalenia naczyń, zwłaszcza w ogniskach pokrzywkopodobnych. Sporadycznie spotykane zjawiska zaniku w toczniu rumieniowatym układowym są bardzo podobne klinicznie i histologicznie do złośliwej zanikowej grudki Lego.

Wysypki pęcherzowe w toczniu rumieniowatym są bardzo trudne do odróżnienia od innych dermatoz pęcherzowych, zwłaszcza jeśli przebieg tocznia rumieniowatego jest stosunkowo łagodny. Różnicowanie z pemfitoidem można przeprowadzić jedynie na podstawie immunohistochemii. Bezpośrednia immunofluorescencja ujawnia złogi IgG i składowej dopełniacza C3 zlokalizowane linijnie na błonie skórno-naskórkowej, tj. w płytce podstawnej, a nie w blaszce jasnej. Badanie immunoelektronowe ujawniło złogi IgA i IgG w pobliżu błony podstawnej, w strefie zakotwiczania włókienek, co jest typowe dla tocznia rumieniowatego układowego.

Histologicznie naskórek jest zanikowy, hiperkeratoza z rogowymi czopami w ujściach mieszków włosowych, wakuolizacja komórek warstwy podstawnej. Skóra właściwa jest silnie obrzęknięta, szczególnie w jej górnej połowie, z tworzeniem się w tych miejscach pęcherzy wypełnionych nitkami fibryny. Podobne zmiany obserwuje się w okolicy zanikowych mieszków włosowych.

Histogeneza

Jak wskazano, toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą autoimmunologiczną, w której zidentyfikowano zaburzenia zarówno humoralne, jak i limfocytów T (defekt supresora T). Antygenami mogą być najróżniejsze struktury tkankowe i komórkowe: kolagen, DNA, RNA, nukleoproteiny, histony, kardiolipina, rybosomy itp. Przeciwciała przeciwko DNA mają największe znaczenie diagnostyczne. Stwierdzono, że wykrywanie przeciwciał przeciwko zdenaturowanemu DNA (ssDNA) jest metodą o wysokiej czułości, podczas gdy przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (nDNA) są metodą bardziej swoistą, ale mniej czułą, patognomoniczną dla tocznia rumieniowatego układowego. Przeciwciała przeciwko małym jądrowym i cytoplazmatycznym rybonukleoproteinom (Ro (SS-A); Sm; La (SS-B)) są wykrywane z niższą częstością i zmiennością w zależności od formy i aktywności procesu. Tworzenie kompleksów immunologicznych odkładanych w ścianach małych naczyń i pod błoną podstawną naskórka, supresja limfocytów T, głównie z powodu supresorów T, aktywacja limfocytów B, związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym chorobami skóry (opryszczkowe zapalenie skóry Duhringa, pemfigoid) również potwierdzają rozwój stanu zapalnego skóry w tej chorobie na podłożu immunologicznym. Ponadto BS Andrews i wsp. (1986) stwierdzili w zmianach zmniejszenie liczby makrofagów naskórkowych, zmniejszoną ekspresję antygenu HLA-DR na powierzchni komórek nabłonkowych i przewagę limfocytów pomocniczych T wśród komórek nacieku, wzrost liczby makrofagów jednojądrowych z rzadkim wykrywaniem limfocytów B. Przyczyna pojawienia się autoprzeciwciał nie została ustalona. Rolę predyspozycji genetycznych z możliwym autosomalnym dominującym typem dziedziczenia potwierdzają przypadki rodzinne, w tym rozwój choroby u bliźniąt, związek tocznia rumieniowatego i jego poszczególnych postaci z niektórymi markerami genetycznymi, takimi jak HLA-A1, HLA-A24, HLA-B25, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B15, HLA-C4, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DRw6 itp., dziedziczny niedobór niektórych składników dopełniacza, szczególnie C2 i C4 oraz wykrywanie zaburzeń odporności u zdrowych krewnych. Omówiono rolę przewlekłej infekcji, pojawienie się autoantygenów pod wpływem promieniowania ultrafioletowego i innych działań niepożądanych, leków (hydrolizyna, prokainamid, izotiazyd, penicylamina, gryzeofulwina, rezerpina, metyldopa, środki antykoncepcyjne itp.), obecność mutacji w limfoidalnych komórkach macierzystych u osób predysponowanych genetycznie. Przedstawiono znaczenie zaburzeń metabolizmu nukleotydów. Odnotowano występowanie zaburzeń w dysfunkcjach neuroendokrynnych, zwłaszcza hiperestrogenizmu i niedoczynności kory nadnerczy. V.K. Podymov (1983) przywiązuje główną wagę do niedoboru N-acetylotransferazy i hamowania oksylazy lizylowej. Prawdopodobnie może to być jeden z czynników przyczyniających się do rozwoju tocznia rumieniowatego układowego prowokowanego lekami. Zespół paranowotworowy może wystąpić jako podostrą skórną postać tocznia rumieniowatego.