Ból głowy

Ból głowy jest jedną z najczęstszych dolegliwości, z jakimi spotykają się neurolodzy i lekarze rodzinni. Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (IHS) identyfikuje ponad 160 typów cephalgii.

Ból głowy jest jednym z najczęstszych powodów szukania pomocy lekarskiej. Większość nawracających bólów głowy można sklasyfikować jako ból pierwotny (tj. niezwiązany z oczywistymi nieprawidłowościami strukturalnymi). Do bólów pierwotnych zalicza się migrenę (z aurą lub bez), klasterowy ból głowy (epizodyczny lub przewlekły), ból głowy napięciowy (epizodyczny lub przewlekły), przewlekłą napadową hemikranię i hemikranię trwającą. Nowy, wcześniej nieznany uporczywy ból głowy może być wtórny do różnych zaburzeń wewnątrzczaszkowych, zewnątrzczaszkowych i układowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Powody

Ból w sklepieniu czaszki (od brwi do tyłu głowy) i wewnątrz czaszki nazywa się cephalgia, cranialgia. Ból twarzy - prosopalgia - jest spowodowany neuralgią i zapaleniem nerwów czaszkowych (trójdzielnego, językowo-gardłowego), zwojów autonomicznych (rzęskowych, skrzydłowo-podniebiennych, usznych), zwojów współczulnych szyjnych, w tym gwiaździstych, zapaleniem zatok, artrozą-zapaleniem stawów skroniowo-żuchwowych, uszkodzeniem naczyń tętnicy szyjnej zewnętrznej, chorobami zębów i dziąseł (prosopalgia zębopochodna).

Ból głowy nie jest odrębną chorobą, ale objawem, który czasami jest bardzo ważnym znakiem ostrzegającym przed poważną patologią. Czasami ból głowy można ustalić za pomocą badań laboratoryjnych lub neuroobrazowania. Jeśli ta przyczyna zostanie ustalona, ból głowy często (ale nie zawsze) można wyeliminować za pomocą odpowiedniej terapii choroby podstawowej. Jeśli źródło powodujące ból nie zostało ustalone lub jego leczenie nie prowadzi do regresji, wówczas istnieje potrzeba objawowej farmakoterapii i zaburzeń współistniejących. Farmakoterapia ma głównie charakter empiryczny i obejmuje stosowanie różnych środków. Przewlekły ból głowy może wymagać nie tylko środków terapeutycznych mających na celu zatrzymanie ataku bólu, ale także terapii zapobiegawczej mającej na celu zmniejszenie częstotliwości i nasilenia ataków. Mechanizm działania wielu środków terapeutycznych nie jest dobrze poznany. Ból głowy jest młodą chorobą i w miarę pogłębiania się zrozumienia patogenezy form pierwotnych powstają warunki do opracowywania skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co się dzieje?

Ból głowy i jego patogeneza nie zostały wystarczająco zbadane. Może być spowodowany podrażnieniem wrażliwych struktur głowy i szyi przez napięcie, nacisk, przemieszczenie, rozciąganie i stan zapalny. Oprócz nerwów i naczyń zewnętrznych miękkich części głowy, niektóre części opony twardej, zatoki żylne z ich większymi dopływami, duże naczynia opony twardej i wrażliwe nerwy czaszkowe mają wrażliwość na ból. Sama tkanka mózgowa, miękkie opony mózgowe i małe naczynia krwionośne nie mają wrażliwości na ból.

Ból głowy może być spowodowany skurczem, rozszerzeniem lub naciągnięciem naczyń krwionośnych; naciągnięciem lub przemieszczeniem zatok; uciskiem, naciągnięciem lub zapaleniem wyżej wymienionych nerwów czaszkowych; skurczem, zapaleniem lub urazem mięśni i ścięgien głowy i szyi; podrażnieniem opon mózgowych; i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Nasilenie i czas trwania ataku, a także lokalizacja, mogą dostarczyć cennych informacji do diagnozy.

Ból głowy może być czynnościowy lub organiczny. Organiczny ból głowy zwykle wiąże się z objawami i oznakami neurologicznymi, takimi jak wymioty, gorączka, paraliż, niedowład, drgawki, dezorientacja, obniżona świadomość, zmiany nastroju, zaburzenia widzenia.

Ból głowy jest znany każdemu, począwszy od dzieciństwa. Jedynym wyjątkiem są osoby z wrodzonym niedoborem neuronów czuciowych.

Receptory bólu neuronów czuciowych znajdują się w oponie twardej, zatokach opony twardej, podwojeniu błony w okolicy zatoki żylnej strzałkowej i namiotu móżdżku, naczyniach. Nie ma receptorów bólu w oponie miękkiej i pajęczynówce mózgu, wyściółce, splocie naczyniówkowym, większości obszarów miąższu mózgu.

Receptory bólu znajdują się również w tkankach pozaczaszkowych: skórze, rozcięgnach, mięśniach głowy, nosie, zębach, błonach śluzowych i okostnej szczęk, nosie, delikatnych strukturach oczu. Niewiele receptorów bólu znajduje się w żyłach głowy, kościach i diploe. Neurony z receptorami bólu w tkankach głowy tworzą gałęzie czuciowe nerwów czaszkowych (V, V, X, X) i pierwsze trzy nerwy rdzeniowe.

Ból głowy jest najczęstszą dolegliwością, z którą pacjenci zgłaszają się do lekarza dowolnej specjalności. Jest to główna lub jedyna dolegliwość występująca w ponad 45 różnych chorobach: organicznych uszkodzeniach układu nerwowego (zapalnych, naczyniowych, nowotworowych, pourazowych), nadciśnieniu tętniczym i niedociśnieniu różnego pochodzenia (nerkowego, endokrynologicznego, psychogennego), nerwicach, depresjach itp., czyli jest to zespół polietiologiczny.

Jednocześnie szczegółowe wyjaśnienie cech zespołu bólowego pomaga zarówno w diagnostyce miejscowej, jak i w diagnostyce patogenetycznej. Skarżąc się na ból głowy, należy wyjaśnić jego charakter, intensywność, lokalizację, czas trwania i czas występowania, a także czynniki prowokujące, nasilające lub łagodzące.

Lokalizacja i charakterystyka bólu głowy

Pacjenci często nie potrafią samodzielnie opisać charakteru doznań bólowych. Dlatego ważne jest, aby lekarz prawidłowo formułował konkretne pytania, aby wyjaśnić cechy, używając definicji takich jak „uciskający”, „nudny”, „zgrzytający mózgiem”, „gryzący”, „pękający”, „ściskający”, „strzelający”, „wybuchowy”, „napięty”, „pulsujący” itp. Ból głowy może powodować minimalny dyskomfort psychiczny lub prowadzić do utraty zdolności do pracy, pogorszenia jakości życia.

Ważne jest wyjaśnienie lokalizacji. Intensywny ból głowy wzdłuż naczyń zewnątrzczaszkowych jest charakterystyczny dla zapalenia tętnic (np. skroniowego). Gdy dotknięte są zatoki przynosowe, zęby, oczy i górne kręgi szyjne, ból jest mniej wyraźnie zlokalizowany i może być rzutowany na czoło, górną szczękę i oczodół. W przypadku patologii w tylnym dole czaszki ból głowy jest zlokalizowany w okolicy potylicznej i może być jednostronny. Nadnamiotowa lokalizacja procesu patologicznego powoduje ból w okolicy czołowo-skroniowej odpowiedniej strony.

Jednak lokalizacja może nie pokrywać się z tematem procesu patologicznego. Na przykład ból głowy w okolicy czoła może być spowodowany jaskrą, zapaleniem zatok, zakrzepicą tętnicy kręgowej lub podstawnej, uciskiem lub podrażnieniem namiotu móżdżku (zespół Burdenki-Kramera z guzem, ropień móżdżku: ból gałki ocznej, światłowstręt, kurcz powiek, łzawienie, zapalenie spojówek, zwiększone wydzielanie śluzu z nosa). Ból ucha może wskazywać na chorobę samego ucha lub być odzwierciedleniem w przypadku uszkodzenia gardła, mięśni szyi, kręgów szyjnych, struktur tylnego dołu czaszki. Ból głowy okołooczodołowy i nadoczodołowy wskazuje na proces miejscowy, ale może być również odzwierciedleniem w przypadku rozwarstwiającego krwiaka tętnicy szyjnej wewnętrznej na poziomie szyi. Ból głowy w okolicy ciemieniowej lub w obu okolicach ciemieniowych występuje przy zapaleniu zatok kości klinowej i sitowej, a także przy zakrzepicy dużych żył mózgu.

Istnieje związek między lokalizacją a dotkniętym naczyniem. Tak więc przy poszerzeniu tętnicy oponowej środkowej ból głowy jest rzutowany za gałkę oczną i do okolicy ciemieniowej. Przy patologii wewnątrzczaszkowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej, a także proksymalnych części przedniej i środkowej tętnicy mózgowej ból głowy jest zlokalizowany w oku i okolicy oczodołowo-skroniowej. Lokalizacja bólu głowy zależy zwykle od podrażnienia niektórych neuronów czuciowych: ból ze struktur nadnamiotowych promieniuje do przednich dwóch trzecich głowy, tj. do obszaru unerwienia pierwszej i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego; ból ze struktur podnamiotowych jest odbijany do korony i tyłu głowy i szyi przez górne korzenie szyjne; przy podrażnieniu nerwów czaszkowych V, X i X ból promieniuje do ucha, okolicy nosowo-oczodołowej i gardła. W przypadku choroby zębów lub stawu skroniowo-żuchwowego ból może promieniować do czaszki.

Należy ustalić rodzaj początku bólu, czas zmiany jego intensywności i czas trwania. Ból głowy, który pojawia się nagle i jest intensywny, narastający przez kilka minut, z uczuciem rozprzestrzeniającego się ciepła (gorąca) jest charakterystyczny dla krwotoku podpajęczynówkowego (kiedy pęka naczynie). Ból głowy, który pojawia się nagle i nasila się przez dziesiątki minut i godzinę, występuje przy migrenie. Jeśli ból głowy ma charakter narastający i trwa godzinami lub dniami, jest to objaw zapalenia opon mózgowych.

W zależności od czasu trwania i specyfiki kursu dostępne są 4 opcje:

1. ostry ból głowy (pojedynczy, krótkotrwały);
2. ostra nawracająca (z obecnością lekkich przerw, charakterystycznych dla migreny);
3. przewlekły postępujący (z tendencją do narastania, np. przy guzie, zapaleniu opon mózgowych);
4. przewlekły, niepostępujący ból głowy (występuje codziennie lub kilka razy w tygodniu, nie zmienia swojego nasilenia w czasie - tzw. ból głowy napięciowy).

Najczęściej bóle głowy powstają na skutek procesów patologicznych, które prowadzą do deformacji, przemieszczenia lub rozciągnięcia naczyń lub struktur opony twardej, głównie u podstawy mózgu.

Ciekawe jest to, że wzrost ciśnienia śródczaszkowego przy podaniu jałowego roztworu soli fizjologicznej podpajęczynówkowo lub śródkomorowo nie prowadzi do ataku, dopóki nie zostaną uruchomione inne mechanizmy. Ból głowy jest następstwem rozszerzenia naczyń wewnątrzczaszkowych i zewnątrzczaszkowych na tle ich możliwego uczulania. Obserwuje się to przy podaniu histaminy, alkoholu, azotanów i innych podobnych leków.

Rozszerzenie naczyń krwionośnych obserwuje się przy znacznym wzroście ciśnienia tętniczego na tle guza chromochłonnego, złośliwego nadciśnienia tętniczego, aktywności seksualnej. W takich przypadkach inhibitory monoaminooksydazy mają działanie terapeutyczne.

Obniżenie progu bólu receptorów naczyń podstawy mózgu i opony twardej (uczulenie naczyniowe) i ich rozszerzenie może być spowodowane zaburzeniem wymiany neuroprzekaźników, w szczególności receptorów serotoninowych (5HT) w naczyniach mózgu i neuronach nerwu trójdzielnego, a także brakiem równowagi w pracy receptorów opioidowych wokół wodociągu Sylwiusza i jąder mocznika, które są częścią układu antynocyceptywnego i zapewniają endogenną kontrolę nad powstawaniem odczuć bólowych. Ból głowy spowodowany rozszerzeniem naczyń występuje przy różnych typowych infekcjach (grypa, ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych itp.).

W 1988 roku przyjęto międzynarodową klasyfikację, która pomaga lekarzowi prawidłowo poruszać się podczas badania i leczenia pacjenta. Zgodnie z tą klasyfikacją bóle głowy dzielą się na następujące grupy:

1. migrena (bez aury i z aurą);
2. ból głowy napięciowy (epizodyczny, przewlekły);
3. ból głowy klasterowy;
4. ból głowy niezwiązany ze zmianami strukturalnymi (spowodowany uciskiem zewnętrznym, wywołany przeziębieniem, kaszlem, wysiłkiem fizycznym itp.);
5. ból głowy związany z urazem głowy (ostry i przewlekły ból głowy pourazowy);
6. bóle głowy związane z zaburzeniami naczyniowymi (niedokrwienna choroba naczyń mózgowych, krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie tętnic, zakrzepica żył mózgowych, nadciśnienie tętnicze itp.);
7. ból głowy wywołany wewnątrzczaszkowymi procesami nienaczyniowymi (z wysokim lub niskim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego, infekcją, guzem itp.);
8. ból głowy związany ze stosowaniem substancji chemicznych lub ich odstawieniem (azotany, alkohol, tlenek węgla, ergotaminy, leki przeciwbólowe itp.);
9. ból głowy spowodowany chorobami zakaźnymi pochodzenia pozamózgowego (zakażenia wirusowe, bakteryjne i inne);
10. ból głowy związany z zaburzeniami metabolicznymi (niedotlenienie, hiperkapnia, dializa itp.);
11. ból głowy spowodowany patologią szyi, oczu, uszu, nosa, zatok przynosowych, zębów i innych struktur twarzy.

Co robić, gdy boli mnie głowa?

W większości przypadków wywiad i wyniki obiektywnego badania pozwalają na postawienie diagnozy i ustalenie dalszej taktyki badania pacjenta.

Anamneza

Ból głowy powinien być scharakteryzowany za pomocą parametrów ważnych dla diagnozy, w tym wieku, w którym wystąpił ból głowy; częstotliwości, czasu trwania, lokalizacji i intensywności; czynników, które wywołują, nasilają lub łagodzą ból; towarzyszących objawów i chorób (np. gorączki, sztywności karku, nudności, wymiotów, zmian stanu psychicznego, światłowstrętu); oraz wcześniej istniejących chorób i zdarzeń (np. urazu głowy, nowotworu, immunosupresji).

Epizodyczny, nawracający, silny ból głowy rozpoczynający się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości jest prawdopodobnie pierwotny. Nieznośny (błyskawiczny) ból głowy może wskazywać na krwotok podpajęczynówkowy. Codzienny podostry i stopniowo nasilający się ból głowy może być objawem zmiany zajmującej przestrzeń. Ból głowy rozpoczynający się po 50. roku życia i któremu towarzyszy tkliwość przy palpacji skóry głowy, ból stawu skroniowo-żuchwowego podczas żucia i pogorszenie widzenia jest prawdopodobnie spowodowany zapaleniem tętnicy skroniowej.

Dezorientacja, drgawki, gorączka lub ogniskowe objawy neurologiczne wskazują na poważną przyczynę wymagającą dalszej diagnostyki.

Przyczynę bólów głowy można wyjaśnić obecnością schorzenia podstawowego, np. niedawnym urazem głowy, hemofilią, alkoholizmem lub leczeniem lekami przeciwzakrzepowymi, które mogą być przyczyną krwiaka podtwardówkowego.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Badanie kliniczne

Należy wykonać badanie neurologiczne, w tym badanie dna oka, ocenę stanu psychicznego i testowanie objawów opon mózgowych. Nawracający epizodyczny ból głowy u pacjentów, którzy wyglądają na zdrowych i nie mają żadnych nieprawidłowości neurologicznych, rzadko jest spowodowany poważną przyczyną.

Sztywność karku przy zgięciu (ale nie rotacji) sugeruje podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych z powodu infekcji lub krwotoku podpajęczynówkowego; podwyższona temperatura ciała sugeruje infekcję, ale niewielki wzrost temperatury może również towarzyszyć krwotokowi. Wrażliwość na palpację naczyń okolicy skroniowej w większości przypadków (>50%) sugeruje zapalenie tętnicy skroniowej. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego wskazuje na zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, które może być spowodowane złośliwym nadciśnieniem, nowotworem lub zakrzepicą zatoki strzałkowej. Zmianom morfologicznym (np. guzom, udarom, ropniom, krwiakom) zwykle towarzyszą ogniskowe objawy neurologiczne lub zmiany stanu psychicznego.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Badanie instrumentalne

Badania obrazowe i laboratoryjne należy wykonać wyłącznie wtedy, gdy historia choroby lub wyniki badania budzą podejrzenie patologii.

Do pacjentów wymagających pilnej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w celu wykrycia krwotoku i innych zmian morfologicznych powodujących ból głowy zalicza się osoby z takimi schorzeniami, jak:

• nagły ból głowy;
• zmiany stanu psychicznego, w tym drgawki;
• ogniskowe objawy neurologiczne;
• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego;
• ciężkie nadciśnienie tętnicze.

Ponieważ tradycyjna tomografia komputerowa nie jest w stanie całkowicie wykluczyć takich schorzeń, jak krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu czy procesy zapalne, w przypadku podejrzenia tych chorób wskazane jest wykonanie nakłucia lędźwiowego.

Natychmiastowe, ale niepilne, badanie TK lub MRI jest wskazane, jeśli ból głowy zmienił swój zwykły charakter, ból głowy pojawił się po 50. roku życia, występują objawy ogólne (np. utrata wagi), wtórne czynniki ryzyka (np. rak, HIV, uraz głowy) lub przewlekłe, niewyjaśnione bóle głowy. U tych pacjentów preferowane jest badanie TK z gadolinem i angiografia rezonansu magnetycznego lub wenografia; TK może uwidocznić wiele ważnych potencjalnych przyczyn bólu głowy, które nie są widoczne na TK (np. rozwarstwienie tętnicy szyjnej, zakrzepica żył mózgowych, udar przysadki, malformacje naczyniowe, zapalenie naczyń mózgowych, zespół Arnolda-Chiariego).

Silny, uporczywy ból głowy jest wskazaniem do nakłucia lędźwiowego w celu wykluczenia przewlekłego zapalenia opon mózgowych (np. zakaźnego, ziarniniakowego, nowotworowego).

Inne metody diagnostyczne stosuje się w zależności od dolegliwości i obrazu klinicznego, aby potwierdzić lub wykluczyć określone przyczyny (np. oznaczenie OB w celu wykluczenia zapalenia tętnicy skroniowej, pomiar ciśnienia śródgałkowego w przypadku podejrzenia jaskry, prześwietlenie zębów w przypadku podejrzenia ropnia miazgi zęba).