Leki stosowane w leczeniu bólów głowy

Leki stosowane w bólach głowy

Alkaloidy spornyi

Przez ponad pół wieku, alkaloidy sporyszu są szeroko stosowane do łagodzenia i zapobiegania migreny i bóle głowy klastra. Stosowanie tych leków jest uzasadnione przede wszystkim wieloletnie doświadczenie kliniczne oraz wyniki badań nie są dobrze kontrolowane. Skutki uboczne dla wszystkich alkaloidów sporyszu są podobne, ale w stosowaniu dihydroergotaminą są rzadsze i łagodniejsze niż ergotaminy. Lista działań niepożądanych należą nudności, wymioty, bolesne skurcze mięśni, osłabienie, akrozianoz, ból w klatce piersiowej. Przeciwwskazania: ciąża, choroba niedokrwienna serca i innych chorób układu sercowo-naczyniowego, choroby naczyń obwodowych, przebyty obecności zakrzepowe zapalenie żył, choroba Raynauda, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ciężka wątrobie i nerkach.

Wina ergotaminowe to klasyczny środek łagodzący ataki migreny i klasterowe bóle głowy. Ergotamina jest często uwalniana w połączeniu z innymi środkami - kofeiną, fenobarbitalem lub alkaloidami z rodzaju belladonna w postaciach do spożycia, pod językiem lub w postaci świec. W leczeniu migreny skuteczna dawka wynosi od 0,25 do 2 mg, w zależności od drogi podania. Skuteczność ergotaminy jest znacznie wyższa, gdy przyjmuje się ją na początku ataku migreny. Podczas stosowania ergotaminy istnieje ryzyko wystąpienia nadużywania, które może pomóc w przekształceniu epizodycznych napadów migreny w chroniczny codzienny ból głowy. Bardzo rzadko, nadużywanie ergotaminy prowadzi do rozwoju ergotismu, dawka leku zwykle przekracza 10 mg na tydzień. Ergizm charakteryzuje się sinicą obwodową, chromaniem przestankowym, martwicą palców i zawałami różnych narządów.

Po zatrzymaniu ataku klasterowego bólu głowy, przyjmowanie leku pod językiem (1-2 mg) jest lepsze niż połknięcie ze względu na szybszy początek działania. Przez wiele lat ergotamina była jedyną profilaktyczną dla klasterowych bólów głowy i była stosowana w dawce 2-4 mg (wewnątrz lub w świecach). Z reguły pacjenci z klasterowym bólem głowy są dobrze tolerowani przez ergotaminę. Jednakże, jak każdy lek zwężający naczynia, ergotaminę należy stosować ostrożnie u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat.

Dihydroergotamina (DHE) jest odrestaurowaną formą alkaloidu sporyszowego, dostępną w postaci do wstrzykiwań i słabiej zwężającą naczynia krwionośne na tętnice obwodowe niż ergotaminę. Do niedawna DGE był głównym nieopioidowym lekiem na ciężkie napady migreny. W przeciwieństwie do ergotaminy, DHE może działać nawet w przypadku wstrzyknięcia na tle rozwiniętego ataku migreny. Po wstrzyknięciu dożylnym DHE powoduje mniejsze nudności niż ergotamina, niemniej zaleca się, aby wstrzyknięcie DHE było poprzedzone podawaniem leku przeciwwymiotnego.

Aby zatrzymać atak migreny (nie migrenę), DHE jest przepisywany w następujący sposób:

1. na początku ataku - 1-2 mg DHE domięśniowo lub podskórnie, można ponownie podać nie więcej niż 3 mg w ciągu 24 godzin;
2. na tle rozwiniętego ciężkiego ataku - dożylnie 5 mg prochlorpazyny lub 10 mg metoklopramidu, po 10-15 minutach dożylnie wstrzykniętego DHE w dawce 0,75-1 mg przez 2-3 minuty;
3. jeśli atak nie ustał w ciągu 30 minut, 0,5 mg DHE można ponownie wstrzyknąć dożylnie.

Najczęstszym skutkiem ubocznym DHE jest biegunka, którą można wyeliminować poprzez spożycie difenoksylanu. Przeciwwskazania do DHE dożylnym Wariant anginy, ciąża, choroba niedokrwienna serca, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, chorobą naczyń obwodowych, ciężkiej choroby wątroby i niewydolności nerek.

DGE jest również używany do zatrzymania ataku klasterowego bólu głowy (w dawce 0,5-1,0 mg). Zgodnie z podwójnie ślepym badaniem przekierowania, donosowe podawanie DHE zmniejszyło nasilenie ataku, ale nie czas jego trwania.

Metisergide został wprowadzony do praktyki klinicznej w 1960 roku. Był jednym z pierwszych leków zapobiegających atakom migreny i klasterowym bólom głowy. Zdolność metyzgidu do zmniejszania częstotliwości, nasilenia i czasu trwania napadów migreny udowodniono w podwójnie ślepej kontrolowanej próbie. Zalecana dawka wynosi od 2 do 8 mg / dobę. Niestety metylogid może powodować poważne powikłania w postaci zaotrzewnowej, osierdzeniowej lub zwłóknienia opłucnej. Ponieważ te powikłania mogą prowadzić do śmierci, metyceryd jest zwykle stosowany w najcięższych przypadkach migreny z nieskutecznością innych środków profilaktycznych. Powikłania włókniste są odwracalne we wczesnym stadium, dlatego zaleca się wykonywanie co 6 miesięcy leczenia za pomocą metisergidu w przerwach na 6-8 tygodni. Wczesne objawy zwłóknienia zaotrzewnowego obejmują zmniejszoną diurezę i ból kończyn tylnych lub dolnych.

Metizgid jest skuteczny u około 70% pacjentów z epizodyczną postacią klasterowego bólu głowy. Powikłania włókniste u pacjentów z klasterowym bólem głowy są mniej prawdopodobne niż u pacjentów z migreną, ponieważ czas trwania leku zwykle nie przekracza 3 miesięcy.

Oprócz zwłóknienia i działań niepożądanych typowych dla ergotaminy, metyzgid może powodować depresję, senność, zawroty głowy, obrzęki obwodowe.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Antagoniści kanału wapniowego (antagoniści wapnia)

Antagoniści kanału wapniowego (antagoniści wapnia) są wykorzystywani głównie do leczenia nadciśnienia i skurczu naczyń. Początkowo zaproponowano im leczenie ataków migreny jako środka hamującego rozwój fazy naczynioskurczowej. Spośród antagonistów wapnia z migreną flunaryzyna jest najbardziej skuteczna, ale nie jest dopuszczona do stosowania w USA. Kilka badań klinicznych dotyczących nimodypiny w migrenie dało mieszane wyniki. Spośród innych antagonistów wapnia tylko werapamil okazał się dość skuteczny w podwójnie ślepych próbach klinicznych i może być stosowany do zapobiegania atakom bólu głowy.

Werapamil stosuje się w profilaktycznym leczeniu migreny i klasterowego bólu głowy w dawce 160-480 mg / dobę. W dwóch małych kontrolowanych podwójnie ślepych próbach skuteczniej zapobiegał atakom migreny niż placebo. W otwartym badaniu wykazano, że werapamil zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ataków bólu głowy klastra w 69% przypadków. W innym podwójnie ślepym badaniu, werapamil na klasterowy ból głowy nie był mniej skuteczny od litu. Działania niepożądane: niedociśnienie tętnicze, obrzęk, zmęczenie, nudności, zaparcia, czasami bóle głowy. Lek jest przeciwwskazany w bradykardii, zaburzeń przewodzenia serca, zespołu osłabienia węzła zatokowego, jeśli to konieczne, weź beta-blokery.

[9], [10], [11], [12],

Leki przeciwdepresyjne

Środki wspomagające depresję różnych grup farmakologicznych są szeroko stosowane w profilaktycznym leczeniu migreny, przewlekłego napięciowego bólu głowy, pourazowego i przewlekłego codziennego bólu głowy. Aby zapobiegać migrenie, należy stosować takie leki heterocykliczne jak amitryptylina, imipramina, nortryptylina, klomipramina, doksepina i trazodon. Najważniejsze dowody skuteczności amitryptyliny. Chociaż istnieje wielu zwolenników stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takich jak fluoksetyna, sertralina i paroksetyna, nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzających ich skuteczność.

Amitryptylina - trzeciorzędowa amina, która jest skuteczna w głowy sprawdziła się w podwójnie ślepej próby badań z kontrolną grupą placebo. Ponadto, amitryptylina - jeden z najbardziej skutecznych metod leczenia pourazowego bólu głowy i lekiem z wyboru w przewlekłym bólem głowy typu napięciowego bólu głowy i zmieszane z cech migrenowe bóle głowy i napięcia. W przypadku stosowania w migrenie amitryptylina dawce 10 do 150 mg / dzień lub wyższej (pod warunkiem dobrej tolerancji). W przewlekłym bólem napięcia i pourazowe bóle głowy mogą wymagać większych dawek - 250 mg / dzień. Efekt terapeutyczny może pojawić się 4-6 tygodni po rozpoczęciu leczenia. W niektórych przypadkach, stosowanie amitryptylina jest ograniczona przez jego holinoliticheskimi skutków ubocznych - suchość w ustach, tachykardia, zaparcia i zatrzymanie moczu. Inne ewentualne skutki uboczne - obniżają próg aktywności padaczkowego, zwiększenie apetytu, zwiększoną wrażliwość skóry, jak również działanie uspokajające, która występuje najczęściej. Aby zminimalizować uspokojenie amitryptylina podawać raz na 1-2 godziny przed snem i rozpocząć leczenie od niskiej dawki (na przykład, 10 mg / dzień), a następnie powoli zwiększać dawkę na kilka tygodni (na przykład, na każde 10 mg 1- 2 tygodnie). Przeciwwskazania - świeży zawał mięśnia sercowego, jednoczesny odbiór innymi tricyklicznymi i MAO, jaskrę zamkniętego kąta, zatrzymanie moczu, ciąża, choroby układu sercowo-naczyniowego, układu nerki lub wątroby.

Doxepin to kolejny trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, który może zmniejszyć nasilenie napięciowego bólu głowy. Doxepin jest przepisywany w dawce od 10 do 150 mg / dobę. Skutki uboczne i przeciwwskazania są takie same jak w przypadku amitryptyliny.

Maprotiline jest tetracyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym, który może być przydatny w przewlekłych napięciowych bólach głowy. W małym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu maprotylina w dawce 75 mg / dobę zmniejszyła nasilenie bólu głowy o 25% i zwiększyła liczbę dni bez bólu głowy o 40%. W dawce 25-150 mg / dzień lek jest stosowany w leczeniu depresji. U pacjentów z bólem głowy Maprotiline należy testować przy niskiej dawce. Skutki uboczne - senność, tachykardia, obniżenie progu aktywności epileptycznej. Przeciwwskazania - niedawno przeniesiony zawał mięśnia sercowego, potrzeba jednoczesnego podawania inhibitorów MAO, epilepsja.

Fluoksetyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, który, według niektórych doniesień, w dawce 20-40 mg / dobę zmniejsza nasilenie migreny. Jednak w dużym badaniu kontrolowanym placebo lek w dawce 20 mg / dobę nie miał wpływu na migrenę, ale spowodował znaczną poprawę u pacjentów z przewlekłym codziennym bólem głowy. Fluoksetyna jest czasami stosowana empirycznie w przypadku przewlekłych napięciowych bólów głowy. Skutki uboczne - bezsenność, bóle brzucha, drżenie. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, konieczność przyjmowania inhibitorów MAO, choroby wątroby.

[13], [14], [15]

Leki przeciwdrgawkowe

Leki przeciwdrgawkowe, takie jak fenytoina i karbamazepina, od wielu lat są empirycznie stosowane w leczeniu migreny i bólu twarzy. Istnieją silne dowody na skuteczność, ale tylko dla jednego środka przeciwdrgawkowego - kwasu walproinowego. Wstępne dane wskazują, że migrena może być skuteczną gabapentyną i topiramatem.

Kwas walproinowy jest lekiem stosowanym stosunkowo niedawno w zapobieganiu migrenom. Zdolność kwasu walproinowego lub soli sodowej diwalproexu do zmniejszania częstości napadów migreny udowodniono w kilku podwójnie ślepych, kontrolowanych badaniach klinicznych. W małych otwartych badaniach skuteczność tych leków wykazano w klasterowym bólu głowy i przewlekłym codziennym bólu głowy. Leczenie divalproexom sodu rozpoczyna się od dawki 125-250 mg / dobę, następnie dawka jest zwiększana o 125 mg co 1-2 tygodnie, aż częstotliwość bólu głowy zostanie znacznie zmniejszona. Skuteczna dawka wynosi od 750 do 2000 mg / dzień w 3 dawkach podzielonych. Celem jest uzyskanie maksymalnego efektu terapeutycznego przy minimalnych tolerowanych efektach ubocznych. Efekty uboczne kwasu walproinowego obejmują nudności, senność, drżenie, przejściowe wypadanie włosów, zwiększenie masy ciała, hamowanie agregacji płytek, minimalne zmiany w czynności wątroby. U dzieci kwas walproinowy może powodować objawy przypominające zespół Reye'a. Podobnie jak inne leki przeciwdrgawkowe, kwas walproinowy ma działanie teratogenne. Podczas przyjmowania leku w pierwszym trymestrze ciąży w 1-2% przypadków rodzą się dzieci z wadami cewy nerwowej. Przeciwwskazania do powołania kwasu walproinowego: choroba wątroby, proponowana interwencja chirurgiczna, ciąża, zaburzenia krzepnięcia.

Gabapentyna jest lekiem przeciwdrgawkowym, który, według małego podwójnie ślepego i otwartego badania, jest w stanie zapobiec atakom migreny. Działania niepożądane obejmują tylko przemijającą senność i łagodne zawroty głowy. Ze względu na stosunkowo łagodne działania niepożądane, gabapentyna jest obiecującym lekiem, ale jej działanie antymigreinowe wymaga dokładniejszego zbadania.

Acetazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglanowej przepisywanym w dawce 500-1000 mg 2 razy dziennie w leczeniu łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego. Działanie leku wiąże się z hamowaniem wytwarzania płynu mózgowo-rdzeniowego. Acetazolamid jest również czasami stosowany w dawce 250 mg 2 razy dziennie, aby zapobiec ostrej chorobie górskiej, której jednym z głównych objawów jest ból głowy. Działania niepożądane obejmują parestezję, kamicę nerkową, jadłowstręt, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, przemijającą krótkowzroczność, senność i zmęczenie. Istnieją pojedyncze doniesienia o rozwoju dysfunkcji nerek, przypominające nefropatię sulfonamidową. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z kamicą nerkową, niewydolnością wątroby lub nerek.

Acetaminofen to preparat o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, który w dawce 650-1000 mg jest często bardzo skuteczny w leczeniu łagodnej migreny i napięciowego bólu głowy. W przypadku silnego bólu głowy, stosowanie acetaminofenu często nie daje pożądanego efektu, ale w połączeniu z barbituranami, kofeiną lub opioidami, jego skuteczność może być znacznie zwiększona. Ataki łagodnego lub umiarkowanego bólu głowy w czasie ciąży należy leczyć paracetamolem. Efekty uboczne z żołądka za pomocą acetaminofenu są znacznie mniej wyraźne niż przy stosowaniu NLPZ. Ogólnie rzecz biorąc, podczas przyjmowania leku w dawkach terapeutycznych, działania niepożądane występują rzadko. Toksyczne dawki leku mogą powodować martwicę wątroby.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Beta-blokery

Beta-blokery są szeroko stosowane jako środki przeciwnadciśnieniowe. W badaniach klinicznych efekt protivomigrenozny Wykryto pięć preparatów, w tym nieselektywny beta-bloker propranolol w dawce 40-200 mg / dobę, nadolol w dawce 20-80 mg / dzień, timolol w dawce 20-60 mg / dzień, a blokery beta-adrenoreceptorów atenololu 25-150 mg / dobę i metoprolol 50-250 mg / dobę. Skutki uboczne tych leków obejmują zmniejszoną zdolność do rozszerzania oskrzeli, niedociśnienie, bradykardia, zmęczenie, zawroty głowy, objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka, zaparcie), depresja, zaburzenia snu, utrata pamięci. Przeciwwskazania: astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność serca, zaburzenia przewodzenia serca, choroba naczyń obwodowych, cukrzyca z niestabilnych poziomu cukru we krwi.

Busperon - azapironovy przeciwlękowe, częściowym agonistą receptorów 5-HT _1A receptorów. Doniesiono, że w dawce 30 mg / dobę jest równie skuteczny w profilaktyce przewlekłych bólów głowy, takich jak amitryptylina w dawce 50 mg / dobę. Działania niepożądane: zawroty głowy, nudności, ból głowy, drażliwość, pobudzenie. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, przyjmowanie inhibitorów MAO.

Butalbital - barbituranów, które (50 mg) razem z kofeiną (50 mg), aspirynę (325 mg) lub paracetamol (325-500 mg) z kilku części połączonych leków przeciwbólowych, często stosowanych w leczeniu migreny i bóle głowy typu napięciowego. Kodeina jest również częścią niektórych przygotowań. Zalecana dawka to 2 tabletki co 4 godziny, ale nie więcej niż 6 tabletek na dobę. Te kombinacje są odpowiednie dla rzadkich epizodów umiarkowanego lub ciężkiego bólu głowy. Jednakże, jeśli te leki są stosowane częściej niż raz w tygodniu, istnieje ryzyko nadużywania i występowania rykoszetowego bólu głowy. Podczas stosowania butalbitalu zarówno lekarze, jak i pacjenci powinni wziąć pod uwagę ryzyko rozwoju nadużywania. Działania niepożądane: senność, zawroty głowy, duszność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Kombinowane środki przeciwbólowe są przeciwwskazane w nadwrażliwości na którykolwiek z ich składników, mają historię wskazówek dotyczących uzależnienia od narkotyków, a także wątroby i nerek patologii.

Isometheptene śluzan - środki o działaniu zwężającym naczynia światła (65 mg na kapsułkę) stosuje się w kombinacji z acetaminofenem (325 mg) i miękkie dichloralfenazon sedatiki (100 mg). Jest stosowany w łagodzeniu łagodnego bólu głowy i migreny. Jeśli masz ból głowy, weź 2 kapsułki, możesz wziąć 1 kapsułkę co godzinę, ale nie więcej niż 5 kapsułek w ciągu 12 godzin. Efekty uboczne: zawroty głowy, tachykardia, czasami - wysypki skórne. Doświadczenie pokazuje, że lek ten ma mniejszy wpływ na rykoszetowy ból głowy niż inne połączone leki przeciwbólowe, ale nie jest zalecany do codziennego stosowania, jak każdy inny lek przeciwbólowy. Przeciwwskazania: jaskra, poważne uszkodzenie wątroby, nerek lub serca, nadciśnienie tętnicze, konieczność przyjmowania inhibitorów MAO.

Kortykosteroidy są często podawane dożylnie w leczeniu stanu migrenowego i opornego na klastry leczenia bólu głowy. W takich sytuacjach częściej stosuje się deksametazon, podawany dożylnie w dawce 12-20 mg. W przewlekłej i epizodyczne postaci bólu głowy i migrenę z statusu po dożylnym podaniu deksametazonu lub od początku leczenia ustalonym prednizolonem w doustnym w dawce stopniowo maleje. Jednak skuteczność kortykosteroidów w klasterowym bólu głowy nie została udowodniona w kontrolowanych badaniach klinicznych. Prednisolon jest zwykle przepisywany w dawce 60-80 mg dziennie przez tydzień, a następnie lek jest stopniowo anulowany w ciągu 2-4 tygodni. Dawki należy dobierać indywidualnie. Efekty uboczne: Hipernatremia, hipokaliemii, osteoporoza, aseptyczna martwica stawu biodrowego, wrzód żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, hiperglikemia, nadciśnienie, zaburzenia psychiczne, przyrost masy ciała. Kortykosteroidy są przeciwwskazane w mykobakteryjnym lub ogólnoustrojowym zakażeniu grzybiczym, opryszczce ocznej, a także w historii nadwrażliwości na te leki.

Węglan litu jest stosowany do profilaktycznego leczenia epizodycznych i przewlekłych klasterowych bólów głowy. Jego skuteczność została wykazana w ponad 20 otwartych badaniach klinicznych. Ponieważ lek ma wąskie okno terapeutyczne, podczas leczenia zaleca się zbadanie zawartości litu w surowicy po 12 godzinach od podania. Stężenie terapeutyczne we krwi wynosi 0,3 do 0,8 mmol / l. Przy bólu skupienia lith ma działanie terapeutyczne przy niskich stężeniach we krwi. Przy równoczesnym podawaniu NLPZ i diuretyków tiazydowych możliwe jest zwiększenie stężenia litu w surowicy. Średnio dzienna dawka litu waha się od 600 do 900 mg, ale należy ją skorygować, biorąc pod uwagę stężenie leku w surowicy. Skutki uboczne: drżenie ręki, wielomocz, pragnienie, nudności, biegunka, osłabienie mięśni, ataksja, zaburzenia akomodacji, zawroty głowy. Przeciwwskazania: ciężkie wyczerpanie, choroba nerek i serca, odwodnienie, gynatremię, konieczność stosowania diuretyków lub inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę.

Metoklopramid jest pochodną benzamidu, często połączoną z NLPZ lub DHE w leczeniu ciężkich napadów migreny. W badaniu z podwójnie ślepą próbą wykazano, że nawet przy izolowanym stosowaniu metoklopraminy (10 mg dożylnie) jest skuteczniejsza niż placebo w leczeniu ciężkiego ataku migreny w oddziale ratunkowym. Jest to nieco zaskakujące, ponieważ w innych badaniach z zastosowaniem metoklopramidu nie można było wykazać dodatkowego osłabienia nudności ani zwiększenia działania przeciwbólowego po dodaniu do ergotaminy. Zalecana dawka: 5-10 mg dożylnie. Efekty uboczne: akatyzja, senność, reakcja dystoniczna. Przeciwwskazania: potrzeba neuroleptyków, ciąża, karmienie piersią, pheochromocytoma.

Neuroleptyki są stosowane jako alternatywa dla opioidowych leków przeciwbólowych lub zwężających naczynia w sali pogotowia w celu opanowania ciężkich napadów migreny. Korzystny wpływ leków ma działanie przeciwwymiotne, prokinetyczne i uspokajające.

Chlorpromazyna jest pochodną neuroleptyku, pochodnej fenotiazyny, czasami stosowana w ciężkich napadach migreny, jeśli leki wazoaktywne lub opioidy są przeciwwskazane lub nieskuteczne. W małym, podwójnie zaślepionym, równoległym badaniu, ulga w bólu pod wpływem chloropromazyny była statystycznie nieistotna. W większym, ślepym, porównawczym badaniu chlorpromazyna była znacznie bardziej skuteczna niż dożylnie podawana meperydyna lub dihydroergotamina. Potrzeba dożylnego podawania, możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego, senność, akatyzja ograniczają stosowanie chloropromazyny. Przed wprowadzeniem chlorpromazyny konieczne jest ustanowienie układu do wlewu dożylnego i wprowadzenie 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Dopiero po tym podaje się 10 mg chloropromazyny, a następnie tę samą dawkę można powtórzyć po 1 godzinie. Po podaniu leku należy regularnie kontrolować ciśnienie krwi, a pacjent powinien pozostać w łóżku przez godzinę. Zamiast chlorpromazyny można podawać prochlorperazynę, 10 mg dożylnie, bez potrzeby wstępnego wlewu roztworu izotonicznego. Jeśli to konieczne, lek wstrzykuje się ponownie po 30 minutach. Efekty uboczne: niedociśnienie ortostatyczne, senność, suchość w jamie ustnej, reakcja dystoniczna, złośliwy zespół neuroleptyczny. Neuroleptyki są przeciwwskazane w przypadkach nadwrażliwości na nie i, jeśli to konieczne, przyjmują inne leki, które hamują centralny układ nerwowy.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) działają przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo, hamując aktywność cyklooksygenazy. Hamowanie cyklooksygenazy blokuje tworzenie prozapalnych prostaglandyn i agregację płytek krwi. Leki te można stosować zarówno w celu zatrzymania ataku migreny i napięciowego bólu głowy, jak i krótkoterminowej profilaktycznej terapii migreny i niektórych innych rodzajów bólu głowy. W związku z tym trudno jest powiązać profilaktyczną skuteczność leków z ich zdolnością do hamowania funkcji płytek krwi. Nie ma danych na temat porównawczej skuteczności różnych NLPZ, które zostałyby uzyskane w odpowiednich badaniach klinicznych.

NLPZ, które są najczęściej stosowane w celu złagodzenia pierwotnego bólu głowy, takiego jak migrenowy lub napięciowy ból głowy.

Przygotowania	Dawka początkowa (mg)	Dawkowanie w przypadku wielokrotnego podawania (mg)
Aspiryna	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Ketoprofen	50-75	50
Napprosin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolac (wnętrze)	20	10
Indomethacin (świece)	50	-

Ponadto niektóre NLPZ skutecznie zapobiegają migrenie. Należą do nich kwas acetylosalicylowy w dawce 675 mg dwa razy dziennie, NAPROSYN® 250 mg, 2 razy dziennie, naproksen w dawce 550 mg dwa razy dziennie, ketoprofenu 50 mg 3 razy dziennie, kwas mefenamowy, w dawce 500 mg 3 razy dziennie. W kontrolowanych badaniach wykazano skuteczność naproksenu w leczeniu migreny menstruacyjnej, która jest szczególnie trudna do leczenia.

Skutki uboczne NLPZ związane są głównie z negatywnym wpływem na przewód pokarmowy. Należą do nich niestrawność, biegunka, zapalenie żołądka, a także zwiększone krwawienie. Przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek możliwe jest zaburzenie czynności nerek. Na toksycznym poziomie leków we krwi może pojawić się hałas w uszach. Przeciwwskazania: wrzód trawienny, nadwrażliwość na inne NLPZ, przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe, choroba wątroby lub nerek, wiek młodszy niż 12 lat.

Indometacyna jest metylowaną pochodną indolu. Lek jest wyjątkowo skuteczne w kilku stosunkowo rzadkie postaci bólu głowy oraz przewlekłej migrenę napadową łagodny kaszel, bóle głowy, bóle głowy wywołanego siłą fizyczną i aktywności seksualnej, idiopatycznego przebijającego bólu głowy.

Leczenie tych postaci bólu głowy rozpoczyna się od dawki 25 mg 2 razy dziennie, następnie jest zwiększane co kilka dni, aż napady zatrzymują się. W tym celu czasami konieczne jest zwiększenie dawki do 150 mg / dobę. Po ustabilizowaniu się stanu, dawkę stopniowo zmniejsza się do minimalnej wartości skutecznej (zwykle od 25 do 100 mg / dzień). Istnieją znaczne indywidualne różnice w wielkości skutecznej dawki. Chociaż po wycofaniu dawki podtrzymującej ból głowy jest często odnawiany, niemniej jednak możliwe są długoterminowe remisje.

Indometacyna może powodować poważne powikłania żołądkowo-jelitowe podczas długotrwałego stosowania, w tym niestrawność, wrzody żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego. Możliwe są inne działania niepożądane - zawroty głowy, mdłości, wysypka krwotoczna. Ważne jest, aby znaleźć minimalną skuteczną dawkę, która zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań niepożądanych. W postaci eliksiru lub czopka, indometacyna jest tolerowana lepiej niż w postaci tabletki. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, astmę oskrzelową, pokrzywkę i nieżyt nosa z NLPZ, wrzód trawienny.

Ketorolac Tremethamine jest silnym niesteroidowym środkiem przeciwzapalnym, dostępnym w postaci tabletek i roztworu do wstrzyknięć. Lek można podawać domięśniowo (60-90 mg) w leczeniu ciężkich napadów migreny jako alternatywa dla narkotycznych leków przeciwbólowych, szczególnie w przypadku nudności i wymiotów. Jednak w jednym badaniu to drogie leczenie było mniej skuteczne niż połączenie DHE z metoklopramidem. Jednak u niektórych pacjentów ketorolak ma dobre działanie i może być szczególnie użyteczny w sytuacjach, gdy podanie dożylne jest trudne lub jeśli środki wazoaktywne, takie jak DHE lub sumatryptan są przeciwwskazane. Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, niedociśnienie tętnicze, wysypki skórne, skurcz oskrzeli, zwiększone krwawienie - są możliwe nawet przy krótkotrwałym stosowaniu. Podobnie jak inne NLPZ, przy długotrwałym stosowaniu ketorolak może powodować nefropatię. Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku innych NLPZ.

Opioidowe (narkotyczne) środki przeciwbólowe

Opioidowe (narkotyczne) środki przeciwbólowe są szeroko stosowane w preparatach złożonych do podawania doustnego z umiarkowanymi lub ciężkimi atakami migreny, napięciowym bólem głowy, klasterowym bólem głowy. Ponadto, opioidy do podawania domięśniowego lub dożylnego (np. Meperedin) są często stosowane w celu powstrzymania poważnych ataków migreny w izbie przyjęć. Działania niepożądane: senność, zawroty głowy, nudności, wymioty, zaparcia, ataksja, uzależnienie. Przeciwwskazania do stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych obejmują: nadwrażliwość, obecność uzależnienia od narkotyków lub konieczność stosowania inhibitorów MAO. W przypadku przewlekłego napięciowego bólu głowy należy unikać spożywania lub podawania donosowego opioidów, dopóki nie zostaną wypróbowane wszystkie inne alternatywy. Jednak w pewnych sytuacjach, na przykład w ciąży lub ciężkiej chorobie naczyniowej, opioidowe leki przeciwbólowe mogą być jedynym dostępnym lekiem. Grupa opioidowych środków przeciwbólowych obejmują kodeinę (15-60 mg), hydrokodon (2,5-10 mg), oksykodonu (5-10mg), propoksyfen (65-200 mg), meperydyna (50-100 mg). Pomimo wcześniej wyrażonej opinii na temat niskiego ryzyka nadużywania z donosowym stosowaniem butorfanolu, u pacjentów z migreną bardzo często występuje tendencja do niezależnego zwiększania dawki leku.

Przed przepisaniem opioidów na przewlekły ból głowy należy jasno określić cel ich stosowania, dawkę i czas trwania leczenia. Z pacjentem należy szczegółowo omówić możliwość wystąpienia nawrotów bólu głowy i uzależnienia.

Meperidine w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym jest szeroko stosowana w oddziale ratunkowym w leczeniu ciężkich napadów migreny, pomimo braku podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań klinicznych, które potwierdzają jego skuteczność. W jednym badaniu porównawczym wykazano, że jest on mniej skuteczny w stosunku do DHE. Meperedin powinien być stosowany głównie u pacjentów z rzadkimi ciężkimi napadami padaczkowymi, a także w przypadku przeciwwskazań do innych leków (na przykład u pacjentów z ciężką chorobą obwodową, mózgową lub wieńcową lub podczas ciąży).

Sumatryptan jest agonistą receptora serotoniny, który powoduje zwężenie naczyń oponowych i tłumi w nich neurogenne zapalenie. W dużej skali podwójnie ślepą próbą podskórne wstrzyknięcie sumatryptanu 6 mg znacznie zmniejszyć ból w ciągu 1 godziny w 80% pacjentów, przy czym placebo osłabiony głowy jedynie w 22% przypadków (Moskowitz, Cutrer, 1993). Po podaniu sumatryptanu wystąpiło także zmniejszenie nudności, wymiotów, światła i fobii. Skuteczność leku była taka sama, jeśli podawano go w ciągu 4 godzin po rozpoczęciu ataku. Podczas przyjmowania tabletek (25 i 50 mg) lek działał znacznie wolniej. Obecnie dostępna jest również forma do podawania donosowego sumatryptanu. Preparat donosowy podaje się w dawce 20 mg, efekt w tym przypadku objawia się przez 15-20 minut.

Podskórne podawanie sumatryptanu pozwala szybko zatrzymać atak klasterowego bólu głowy. W podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo sumatryptan zmniejszył ból i wstrzyknięcie twardówki u trzech czwartych pacjentów w ciągu 15 minut. Ponieważ znaczna część pacjentów z klasterowym bólem głowy to mężczyźni w średnim wieku z wysokim ryzykiem choroby wieńcowej, sumatryptan i inne środki zwężające naczynia krwionośne należy stosować ostrożnie w tej kategorii pacjentów.

Skutki uboczne sumatryptanu mają zwykle przejściowy charakter i obejmują uczucie ściskania głowy, szyi i klatki piersiowej, uczucie mrowienia w szyi i na głowie, czasami zawroty głowy. Przeciwwskazania: zdiagnozowana choroba niedokrwienna serca lub podejrzenie jej, ciąża, dławica naczynioskurczowa, niekontrolowane nadciśnienie.

Fenelzyna jest inhibitorem MAO, czasami stosowanym w dawce od 15 do 60 mg / dobę, w celu zapobiegania atakom migreny u pacjentów opornych na inne leki. Jedyny dowód na jego skuteczność uzyskano w otwartym badaniu u 25 pacjentów z ciężką migreną, którzy nie reagowali na inne metody leczenia. Pacjenci ci przyjmowali fenelzynę w dawce 45 mg / dobę do 2 lat. W 20 z nich nastąpił ponad 50% spadek częstości ataków bólu głowy. Połączenie fenelzyny i sumatryptanu wydaje się bezpieczne (Diamond, 1995). Możliwość wystąpienia nadciśnienia tętniczego po spożyciu produktów zawierających tyraminę lub wprowadzenie leków sympatykomimetycznych ogranicza stosowanie fenelzyny; jon ten występuje głównie w ciężkich migrenach opornych na inne leki. Możliwe są również inne działania niepożądane: niedociśnienie ortostatyczne, zatrzymanie moczu, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hepatotoksyczność, zaburzenia ejakulacyjne. Fenelzyny nie można łączyć z sympatykomimetykami, w tym lekami antyarytmicznymi, lekami przeciw astmatycznymi, anoreksygenami, innymi inhibitorami MAO, przeciwdepresyjnymi pochodnymi dibenzapiny. Pacjenci przyjmujący fenelzynę powinni ograniczać przyjmowanie produktów zawierających tiram-min, w tym sfermentowanych serów, napojów alkoholowych, kiszonej kapusty, kiełbas, wątroby, fasoli itp. Przeciwwskazaniem do powołania leku jest guz chromochłonny, niewydolność serca, upośledzona czynność wątroby.

Furosemid - diuretyki pętlowe, niekiedy stosuje się w ilości od 40- 160 mg / dzień w przypadku leczenia łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, jako środek zdolny do hamowania produkcji alkoholu. Pacjenci przyjmujący furosemid, konieczne jest zwiększenie spożycia potasu. Efekty uboczne: nudności, wymioty, brak łaknienia, żółtaczka, zapalenie naczyń, szum w uszach, zawroty głowy, zaburzenia zakwaterowania, niedokrwistość, małopłytkowość, zapalenie skóry, hipotonia ortostatyczna, hipokaliemii. Przeciwwskazania: nadwrażliwość i ciąża.

Cyproheptadyna jest szczególnie szeroko stosowana jako antyhistamina. Ponadto, w dawkach od 4 do 24 mg / dobę, stosuje się go w celu zapobiegania atakom migreny u dzieci i dorosłych, czasami z klasterowym bólem głowy. W otwartym badaniu cyproheptadyna w dawce 12-24 mg / dobę u 15 pacjentów na 100 całkowicie wyeliminowała ataki bólu głowy, a u 31% pacjentów spowodowała znaczną poprawę. W innym otwartym badaniu było skuteczne w 65% przypadków. Efekty uboczne: senność, suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zwiększenie masy ciała. Przeciwwskazania: jaskra, nadwrażliwość na lek, konieczność stosowania inhibitorów MAO, wrzód trawienny, przerost prostaty, niedrożność naczyń włosowatych.

Środki serotonergiczne

Serotonina (5-HT) jest neuroprzekaźnikiem, najczęściej wymienianym przy omawianiu patogenezy migreny. Niemniej jednak większość dowodów na jego zaangażowanie w rozwój migreny ma charakter pośredni. Na przykład podczas ataku stężenie 5-HT w płytkach krwi zmniejsza się o 30%, a w osoczu o 60%. Rezerpina, wyczerpywania rezerw amin biogennych powoduje nietypowy ból głowy u pacjentów z migreną, prawdopodobnie zwiększa uwalnianie 5-HT z magazynów wewnątrzkomórkowych. Podobnie hlorofenilpiperazin (HFP), główny metabolit przeciwdepresyjny trazodon, zdolne do wywoływania u człowieka migrenowym przez aktywowanie kwasu 5-HT _2B - i 5-HT _2C receptorów. Prawdopodobnie najbardziej przekonujący dowód zaangażowania 5-HT w patogenezie migreny jest zdolność leków, które oddziałują z receptorami 5-HT, aby zatrzymać ataki migreny (alkaloidy sporyszu i sumatryptan) lub ostrzec ich (metysergid, pizotyfen, cyproheptadyny).

Obecnie zidentyfikowano 15 różnych typów receptorów 5-HT przy użyciu metod farmakologicznych i klonowania molekularnego. Ponieważ leki, które zatrzymują migrenę, atakują i ostrzegają, prawdopodobnie mają różne mechanizmy działania, są traktowane osobno.

Leki zatrzymujące migrenę. Skuteczność preparatów sporyszu na migrenę ustalono w latach dwudziestych, ale fakt, że są one w stanie oddziaływać z receptorami 5-HT, pozostawał nieznany aż do 1950 roku. Z farmakologicznego punktu widzenia leki te są wysoce nieselektywne i oddziałują z praktycznie wszystkimi receptorami monoamin. Początkowo zakładano, że ich wpływ na migreny wynika ze zwiększonej aktywności współczulnej. Graham i Wolff (1938) zasugerowali, że skuteczność ergotaminy wynika z jej działania zwężającego naczynia na naczynia zewnątrzczaszkowe. Niedawno sumatryptan powstał w wyniku systematycznego poszukiwania leku, który może aktywować kurczące naczynia skurczowe receptory 5-HT. Jednak rola skurczu naczyń w przeciwmigowym działaniu sumatryptanu i alkaloidów sporyszu pozostaje niejasna. Być może aktywacja receptorów neuronów zwojów nerwu trójdzielnego lub nerwu trójdzielnego jest nie mniejsza, ale być może ważniejsza.

Sugeruje się, że neurogenne zapalenie odgrywa ważną rolę w patogenezie naczyniowego bólu głowy i mechanizmu działania leków przeciwmigrenowych. Towarzyszy rozszerzeniem naczyń, wynaczynienie białek osocza i pośredniczy uwalniania wazoaktywne peptydy, takie jak substancja P, neurokinina A, CGRP z czuciowych włókien trigeminovaskulyarnyh. Tachykininy indukują zależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń i zwiększoną przepuszczalność naczyń, działając na receptory śródbłonka. CGRP indukuje rozszerzenie naczyń przez aktywację receptorów na komórkach mięśni gładkich naczyń. Istnieją pewne dowody na to, że znaczenie neurogennego zapalenia w patogenezie ataku migreny jest ważne. W szczególności, wykazano, że sumatryptan i ergotaminę w dawkach porównywalnych do tych, które stosuje się do łagodzenia migreny, hamują proces zapalny w oponie twardej szczurów wywołane przez stymulację elektryczną zwoju trójdzielnego neuronów. Leki te hamują reakcję zapalną nawet po wstrzyknięciu 45 minut po stymulacji elektrycznej. Co więcej, inne leki, które są skuteczne w atakach migreny, takie jak opioidy, kwas walproinowy, aspiryna, ale nie wpływające na receptory 5-HT, również blokują wynaczynienie białek osocza.