Leki stosowane w leczeniu bólu głowy

Leki stosowane na bóle głowy

Alkaloidy sporyszu

Alkaloidy sporyszu są szeroko stosowane od ponad pół wieku zarówno w celu łagodzenia, jak i zapobiegania atakom migreny i klasterowego bólu głowy. Stosowanie tych leków opiera się głównie na długoterminowym doświadczeniu klinicznym, a nie na wynikach kontrolowanych badań. Działania niepożądane wszystkich alkaloidów sporyszu są podobne, ale w przypadku dihydroergotaminy występują rzadziej i są mniej dotkliwe niż w przypadku ergotaminy. Lista działań niepożądanych obejmuje nudności, wymioty, bolesne skurcze mięśni, osłabienie, akrocyjanozę, ból w klatce piersiowej. Przeciwwskazania: ciąża, choroba wieńcowa i inne choroby układu krążenia, choroba naczyń obwodowych, zakrzepowe zapalenie żył w wywiadzie, zjawisko Raynauda, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ciężka dysfunkcja wątroby i nerek.

Ergotamina winian jest klasycznym środkiem łagodzącym migrenę i napady klasterowego bólu głowy. Ergotaminę często wytwarza się w połączeniu z innymi środkami - kofeiną, fenobarbitalem lub alkaloidami belladonny w postaci doustnej, podjęzykowej lub w postaci czopków. W leczeniu migreny skuteczna dawka wynosi od 0,25 do 2 mg, w zależności od drogi podania. Skuteczność ergotaminy jest znacznie wyższa, gdy jest przyjmowana na początku napadu migreny. Podczas stosowania ergotaminy istnieje ryzyko nadużywania, co może przyczynić się do przekształcenia epizodycznych napadów migreny w przewlekłe codzienne bóle głowy. Bardzo rzadko nadużywanie ergotaminy prowadzi do rozwoju zatrucia sporyszem, dawka leku zwykle przekracza 10 mg na tydzień. Zatrucie sporyszem charakteryzuje się sinicą obwodową, chromaniem przestankowym, martwicą palców i zawałami różnych narządów.

W przypadku zatrzymania ataku klasterowego bólu głowy, przyjmowanie leku podjęzykowo (1-2 mg) jest lepsze niż przyjmowanie go doustnie ze względu na szybszy początek działania. Przez wiele lat ergotamina była jedynym lekiem zapobiegawczym na klasterowe bóle głowy i była stosowana w dawce 2-4 mg (doustnie lub w czopkach). Z reguły pacjenci z klasterowymi bólami głowy dobrze tolerują ergotaminę. Jednak, jak każdy lek zwężający naczynia krwionośne, ergotaminę należy przepisywać ostrożnie mężczyznom powyżej 40 roku życia.

Dihydroergotamina (DHE) to zredukowana forma alkaloidu sporyszu dostępna jako zastrzyk, która ma słabsze działanie zwężające naczynia krwionośne na tętnice obwodowe niż ergotamina. Do niedawna DHE była podstawą leczenia nieopioidowego ciężkich ataków migreny. W przeciwieństwie do ergotaminy, DHE może być skuteczna nawet w przypadku podawania w trakcie zaawansowanego ataku migreny. Podawana dożylnie DHE powoduje mniej nudności niż ergotamina; jednak zaleca się podanie środka przeciwwymiotnego przed wstrzyknięciem DHE.

Aby złagodzić atak migreny (stan bez migreny), DHE przepisuje się w następujący sposób:

1. na początku ataku - 1-2 mg DHE domięśniowo lub podskórnie, w ciągu 24 godzin można podać ponownie nie więcej niż 3 mg;
2. przy silnym ataku - 5 mg prochlorperazyny lub 10 mg metoklopramidu dożylnie, po 10-15 minutach podać DHE dożylnie w dawce 0,75-1 mg w ciągu 2-3 minut;
3. Jeżeli napad nie ustąpi w ciągu 30 minut, można ponownie podać dożylnie 0,5 mg DHE.

Najczęstszym skutkiem ubocznym DHE jest biegunka, którą można leczyć doustnym difenoksylatem. Przeciwwskazania do dożylnego DHE obejmują: wariantową dusznicę bolesną, ciążę, niedokrwienną chorobę serca, niekontrolowane nadciśnienie, chorobę naczyń obwodowych, ciężką chorobę wątroby i nerek.

DHE jest również stosowany w celu łagodzenia ataków klasterowego bólu głowy (w dawce 0,5–1,0 mg). Według podwójnie ślepego badania krzyżowego, donosowe podanie DHE zmniejszyło nasilenie ataku, ale nie jego czas trwania.

Metysergid wprowadzono do praktyki klinicznej w latach 60. XX wieku. Był to jeden z pierwszych leków zapobiegających migrenie i atakom klasterowego bólu głowy. Zdolność metysergidu do zmniejszania częstotliwości, nasilenia i czasu trwania ataków migreny została udowodniona w podwójnie ślepych badaniach kontrolowanych. Zalecana dawka wynosi od 2 do 8 mg/dobę. Niestety metysergid może powodować poważne powikłania w postaci włóknienia zaotrzewnowego, osierdziowego lub opłucnowego. Ponieważ powikłania te mogą być śmiertelne, metysergid jest zwykle stosowany w najcięższych przypadkach migreny, gdy inne środki zapobiegawcze są nieskuteczne. Powikłania włóknieniowe są odwracalne na wczesnym etapie, dlatego po każdych 6 miesiącach leczenia metysergidem zaleca się przerwę na 6-8 tygodni. Wczesne objawy włóknienia zaotrzewnowego obejmują zmniejszoną produkcję moczu i ból pleców lub kończyn dolnych.

Metysergid jest skuteczny u około 70% pacjentów z epizodycznym klasterowym bólem głowy. Powikłania włóknieniowe są mniej prawdopodobne u pacjentów z klasterowym bólem głowy niż u pacjentów z migreną, ponieważ czas podawania leku zwykle nie przekracza 3 miesięcy.

Oprócz włóknienia i działań niepożądanych typowych dla ergotaminy, metysergid może powodować depresję, senność, zawroty głowy i obrzęki obwodowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antagoniści kanału wapniowego (antagoniści wapnia)

Antagonisty kanału wapniowego (antagoniści wapnia) są stosowane głównie w leczeniu nadciśnienia i skurczu naczyń. Początkowo zaproponowano je w leczeniu ataków migreny jako środek hamujący rozwój fazy naczynioskurczowej. Spośród antagonistów wapnia flunaryzyna jest najskuteczniejsza w leczeniu migreny, ale nie została zatwierdzona do stosowania w Stanach Zjednoczonych. Kilka badań klinicznych nimodypiny w leczeniu migreny przyniosło mieszane wyniki. Spośród innych antagonistów wapnia tylko werapamil okazał się wystarczająco skuteczny w podwójnie ślepych badaniach klinicznych i może być stosowany w zapobieganiu atakom bólu głowy.

Werapamil jest stosowany w profilaktycznym leczeniu migreny i klasterowego bólu głowy w dawce 160–480 mg/dobę. W dwóch małych kontrolowanych badaniach z podwójnie ślepą próbą był skuteczniejszy w zapobieganiu atakom migreny niż placebo. Otwarte badanie wykazało, że werapamil zmniejszył prawdopodobieństwo ataków klasterowego bólu głowy w 69% przypadków. W innym badaniu z podwójnie ślepą próbą werapamil był tak samo skuteczny jak lit w leczeniu klasterowego bólu głowy. Działania niepożądane: niedociśnienie tętnicze, obrzęk, zmęczenie, nudności, zaparcia i sporadycznie ból głowy. Lek jest przeciwwskazany w przypadku bradykardii, zaburzeń przewodzenia serca, zespołu chorego węzła zatokowego oraz gdy konieczne jest stosowanie beta-blokerów.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdepresyjne z różnych klas farmakologicznych są szeroko stosowane w profilaktycznym leczeniu migreny, przewlekłego bólu głowy napięciowego, pourazowego i przewlekłego codziennego bólu głowy. Leki heterocykliczne, takie jak amitryptylina, imipramina, nortryptylina, klomipramina, doksepina i trazodon, są stosowane w profilaktyce migreny. Dowody na skuteczność amitryptyliny są najbardziej przekonujące. Chociaż istnieje wielu zwolenników stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takich jak fluoksetyna, sertralina i paroksetyna, nie ma przekonujących dowodów na poparcie ich skuteczności.

Amitryptylina jest aminą trzeciorzędową, której skuteczność w leczeniu bólów głowy została udowodniona w podwójnie ślepych badaniach kontrolowanych placebo. Ponadto amitryptylina jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia pourazowego bólu głowy i lekiem pierwszego wyboru w przypadku przewlekłego napięciowego bólu głowy i mieszanego bólu głowy z cechami migreny i napięciowego bólu głowy. W przypadku migreny amitryptylina jest stosowana w dawce od 10 do 150 mg/dobę i wyższej (pod warunkiem dobrej tolerancji). W przypadku przewlekłego napięciowego bólu głowy i pourazowego bólu głowy mogą być wymagane wyższe dawki - do 250 mg/dobę. Efekt terapeutyczny może pojawić się 4-6 tygodni po rozpoczęciu leczenia. W niektórych przypadkach stosowanie amitryptyliny jest ograniczone przez jej antycholinergiczne działania niepożądane - suchość w ustach, tachykardię, zaparcia i zatrzymanie moczu. Inne możliwe działania niepożądane obejmują obniżenie progu aktywności padaczkowej, zwiększony apetyt, zwiększoną wrażliwość skóry na światło i działanie uspokajające, które jest szczególnie powszechne. Aby zmniejszyć działanie uspokajające, amitryptylinę przepisuje się raz, 1-2 godziny przed snem, a leczenie rozpoczyna się od małej dawki (np. 10 mg/dobę), a następnie dawkę powoli zwiększa się przez kilka tygodni (np. o 10 mg co 1-2 tygodnie). Przeciwwskazania obejmują niedawny zawał mięśnia sercowego, jednoczesne stosowanie innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub inhibitorów MAO, jaskrę z zamkniętym kątem, zatrzymanie moczu, ciążę, chorobę układu krążenia, chorobę nerek lub chorobę wątroby.

Doxepin to kolejny trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, który może zmniejszyć nasilenie bólów głowy spowodowanych napięciem. Doxepin jest przepisywany w dawce od 10 do 150 mg/dobę. Działania niepożądane i przeciwwskazania są takie same jak w przypadku amitryptyliny.

Maprotylina jest czteropierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym, który może być przydatny w przewlekłym bólu głowy typu napięciowego. W małym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu, maprotylina w dawce 75 mg/dobę zmniejszyła nasilenie bólu głowy o 25% i zwiększyła liczbę dni bez bólu głowy o 40%. W dawce 25–150 mg/dobę lek jest stosowany w leczeniu depresji. U pacjentów z bólem głowy należy wypróbować maprotylinę w małej dawce. Działania niepożądane obejmują senność, tachykardię i obniżenie progu aktywności padaczkowej. Przeciwwskazania obejmują niedawny zawał mięśnia sercowego, konieczność jednoczesnego stosowania inhibitorów MAO i padaczkę.

Fluoksetyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, który, jak doniesiono, zmniejsza nasilenie migreny przy dawce 20–40 mg/dobę. Jednak w dużym badaniu kontrolowanym placebo, 20 mg/dobę nie miało wpływu na migrenę, ale zapewniło znaczną poprawę u pacjentów z przewlekłym codziennym bólem głowy. Fluoksetyna jest czasami stosowana empirycznie w przypadku przewlekłego bólu głowy napięciowego. Działania niepożądane obejmują bezsenność, ból brzucha i drżenie. Przeciwwskazania obejmują nadwrażliwość na lek, konieczność stosowania inhibitorów MAO i choroby wątroby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leki przeciwdrgawkowe

Leki przeciwdrgawkowe, takie jak fenytoina i karbamazepina, są stosowane empirycznie w leczeniu migreny i bólu twarzy od wielu lat. Istnieją przekonujące dowody skuteczności tylko jednego leku przeciwdrgawkowego, kwasu walproinowego. Wstępne dane sugerują, że gabapentyna i topiramat mogą być skuteczne w leczeniu migreny.

Kwas walproinowy to lek, który stosunkowo niedawno wszedł do stosowania w profilaktyce migreny. Zdolność kwasu walproinowego lub diwalproeksu sodu do zmniejszania częstości ataków migreny została udowodniona w kilku podwójnie ślepych kontrolowanych badaniach klinicznych. Małe otwarte badania wykazały skuteczność tych leków w przypadku klasterowego bólu głowy i przewlekłego codziennego bólu głowy. Leczenie diwalproeksem sodu rozpoczyna się od dawki 125-250 mg/dobę, a następnie dawkę zwiększa się o 125 mg co 1-2 tygodnie, aż do uzyskania znacznego zmniejszenia częstości bólu głowy. Skuteczna dawka wynosi od 750 do 2000 mg/dobę w 3 dawkach. Celem jest osiągnięcie maksymalnego efektu terapeutycznego przy minimalnych tolerowanych działaniach niepożądanych. Działania niepożądane kwasu walproinowego obejmują nudności, senność, drżenie, przejściową utratę włosów, przyrost masy ciała, hamowanie agregacji płytek krwi i minimalne zmiany w testach czynnościowych wątroby. U dzieci kwas walproinowy może powodować objawy przypominające zespół Reye'a. Podobnie jak inne leki przeciwdrgawkowe, kwas walproinowy ma działanie teratogenne. Przy przyjmowaniu leku w pierwszym trymestrze ciąży 1-2% dzieci rodzi się z wadami cewy nerwowej. Przeciwwskazania do przepisywania kwasu walproinowego: choroby wątroby, planowana operacja, ciąża, zaburzenia krzepnięcia krwi.

Gabapentyna jest lekiem przeciwdrgawkowym, który może zapobiegać atakom migreny w małym, podwójnie zaślepionym, otwartym badaniu. Działania niepożądane obejmują jedynie przejściową senność i łagodne zawroty głowy. Stosunkowo łagodne działania niepożądane gabapentyny sprawiają, że jest to obiecujący lek, ale jego działanie przeciwmigrenowe wymaga dogłębniejszych badań.

Acetazolamid to inhibitor anhydrazy węglanowej przepisywany w dawce 500-1000 mg dwa razy dziennie w leczeniu łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Lek działa poprzez hamowanie produkcji płynu mózgowo-rdzeniowego. Acetazolamid jest czasami stosowany w dawce 250 mg dwa razy dziennie w celu zapobiegania ostrej chorobie górskiej, której jednym z głównych objawów jest ból głowy. Działania niepożądane obejmują parestezje, kamicę nerkową, anoreksję, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, przejściową krótkowzroczność, senność i zmęczenie. Istnieją pojedyncze doniesienia o dysfunkcji nerek przypominającej nefropatię sulfanilamidową. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z kamicą nerkową, niewydolnością wątroby lub niewydolnością nerek.

Acetaminofen jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, który w dawce 650–1000 mg jest często bardzo skuteczny w leczeniu łagodnych migren i bólów głowy spowodowanych napięciem. W przypadku silnych bólów głowy acetaminofen jest często nieskuteczny, ale jego skuteczność może być znacznie zwiększona w połączeniu z barbituranami, kofeiną lub opioidami. Łagodne do umiarkowanych bóle głowy w czasie ciąży należy leczyć acetaminofenem. Działania niepożądane ze strony żołądka w przypadku acetaminofenu są znacznie mniej wyraźne niż w przypadku NLPZ. Ogólnie rzecz biorąc, działania niepożądane występują rzadko, gdy lek jest przyjmowany w dawkach terapeutycznych. Toksyczne dawki leku mogą powodować martwicę wątroby.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta-blokery

Beta-blokery są szeroko stosowane jako leki przeciwnadciśnieniowe. W badaniach klinicznych wykazano działanie przeciwmigrenowe pięciu leków, w tym nieselektywnych beta-blokerów propranololu w dawce 40-200 mg/dobę, nadololu w dawce 20-80 mg/dobę, tymololu w dawce 20-60 mg/dobę, a także blokerów receptorów beta-adrenergicznych atenololu - 25-150 mg/dobę i metoprololu - 50-250 mg/dobę. Efekty uboczne tych leków obejmują zmniejszoną zdolność oskrzeli do rozszerzania się, niedociśnienie tętnicze, bradykardię, zmęczenie, zawroty głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, biegunka, zaparcia), depresję, zaburzenia snu, utratę pamięci. Przeciwwskazania: astma oskrzelowa, przewlekłe obturacyjne choroby płuc, niewydolność serca, zaburzenia przewodzenia serca, choroba naczyń obwodowych, cukrzyca z niestabilnym poziomem cukru we krwi.

Busperon jest azapironem anksjolitycznym, częściowym agonistą receptorów 5-HT _1A. Donoszono, że w dawce 30 mg/dobę jest tak samo skuteczny w profilaktycznym leczeniu przewlekłego bólu głowy napięciowego, jak amitryptylina w dawce 50 mg/dobę. Działania niepożądane: zawroty głowy, nudności, ból głowy, drażliwość, pobudzenie. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, przyjmowanie inhibitorów MAO.

Butalbital jest barbituranem, który (w ilości 50 mg) wraz z kofeiną (50 mg), aspiryną (325 mg) lub acetaminofenem (325-500 mg) wchodzi w skład kilku leków przeciwbólowych o złożonym działaniu, szeroko stosowanych w leczeniu migreny i napięciowych bólów głowy. Niektóre leki zawierają również kodeinę. Zalecana dawka to 2 tabletki co 4 godziny, ale nie więcej niż 6 tabletek na dobę. Te połączenia są odpowiednie w przypadku rzadkich epizodów umiarkowanych do silnych bólów głowy. Jednak jeśli leki te są stosowane częściej niż raz w tygodniu, istnieje ryzyko nadużywania i nawrotów bólów głowy. Podczas stosowania butalbitalu zarówno lekarze, jak i pacjenci powinni być świadomi ryzyka nadużywania. Działania niepożądane: senność, zawroty głowy, duszność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Leki przeciwbólowe o złożonym działaniu są przeciwwskazane w przypadku nadwrażliwości na którykolwiek ze składników, historii uzależnienia od leków, a także patologii nerek i wątroby.

Mukat izometeptenu jest łagodnym środkiem zwężającym naczynia krwionośne (65 mg na kapsułkę) stosowanym w połączeniu z acetaminofenem (325 mg) i łagodnym środkiem uspokajającym dichloralfenazonem (100 mg). Jest stosowany w celu łagodzenia umiarkowanych bólów głowy o charakterze napięciowym i migrenowym. W przypadku wystąpienia bólu głowy należy przyjąć 2 kapsułki, a następnie powtórzyć dawkę o 1 kapsułkę co godzinę, ale nie więcej niż 5 kapsułek w ciągu 12 godzin. Działania niepożądane: zawroty głowy, tachykardia, sporadycznie - wysypki skórne. Doświadczenie pokazuje, że lek ten rzadziej powoduje nawracające bóle głowy niż inne złożone leki przeciwbólowe, ale jak każdy inny lek przeciwbólowy, nie zaleca się jego codziennego stosowania. Przeciwwskazania: jaskra, ciężka choroba wątroby, nerek lub serca, nadciśnienie tętnicze, konieczność przyjmowania inhibitorów MAO.

W leczeniu stanu migrenowego i opornego na leczenie klasterowego bólu głowy kortykosteroidy są często podawane dożylnie. W takich sytuacjach najczęściej stosuje się deksametazon podawany dożylnie w dawce 12-20 mg. W przewlekłych i epizodycznych postaciach klasterowego bólu głowy, a także w stanie migrenowym, prednizolon przepisuje się również doustnie w stopniowo zmniejszającej się dawce po dożylnym podaniu deksametazonu lub od samego początku leczenia. Jednak skuteczność kortykosteroidów w klasterowym bólu głowy nie została udowodniona w kontrolowanych badaniach klinicznych. Prednizolon przepisuje się zwykle w dawce 60-80 mg na dobę przez tydzień, a następnie lek stopniowo odstawia się w ciągu 2-4 tygodni. Dawki należy dobierać indywidualnie. Działania niepożądane: hipernatremia, hipokaliemia, osteoporoza, aseptyczna martwica stawu biodrowego, wrzód żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, hiperglikemia, nadciśnienie, zaburzenia psychiczne, przyrost masy ciała. Kortykosteroidy są przeciwwskazane w przypadku zakażeń mykobakteryjnych, grzybic ogólnoustrojowych, opryszczki oka oraz jeśli w przeszłości występowała nadwrażliwość na te leki.

Węglan litu jest stosowany w profilaktyce epizodycznego i przewlekłego klasterowego bólu głowy. Jego skuteczność została wykazana w ponad 20 otwartych badaniach klinicznych. Ponieważ lek ma wąskie okno terapeutyczne, zaleca się badanie stężenia litu w surowicy 12 godzin po podaniu w trakcie leczenia. Stężenie terapeutyczne we krwi wynosi od 0,3 do 0,8 mmol/l. W klasterowym bólu głowy lit ma działanie terapeutyczne przy niskim stężeniu we krwi. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i diuretyków tiazydowych stężenie litu w surowicy może wzrosnąć. Średnio dobowa dawka litu waha się od 600 do 900 mg, ale należy ją dostosować, biorąc pod uwagę stężenie leku w surowicy. Działania niepożądane: drżenie rąk, wielomocz, pragnienie, nudności, biegunka, osłabienie mięśni, ataksja, zaburzenia akomodacji, zawroty głowy. Przeciwwskazania: ciężkie wyczerpanie, choroby nerek i serca, odwodnienie, ginatremia, konieczność przyjmowania leków moczopędnych lub inhibitorów konwertazy angiotensyny.

Metoklopramid jest pochodną benzamidu, często łączoną z NLPZ lub DHE w celu złagodzenia ciężkich ataków migreny. W badaniu z podwójnie ślepą próbą wykazano, że metoklopramid (10 mg dożylnie) jest lepszy od placebo w łagodzeniu ciężkich ataków migreny na oddziale ratunkowym, gdy jest stosowany samodzielnie. Jest to nieco zaskakujące, ponieważ inne badania nie wykazały dodatkowej ulgi w nudnościach ani nasilenia działania przeciwbólowego, gdy metoklopramid był dodawany do ergotaminy. Zalecana dawka: 5–10 mg dożylnie. Działania niepożądane: akatyzja, senność, reakcja dystoniczna. Przeciwwskazania: konieczność stosowania neuroleptyków, ciąża, karmienie piersią, guz chromochłonny.

Neuroleptyki są stosowane jako alternatywa dla opioidowych środków przeciwbólowych lub środków zwężających naczynia krwionośne w oddziale ratunkowym w celu złagodzenia ciężkich ataków migreny. Korzystne działanie leków wiąże się z działaniem przeciwwymiotnym, prokinetycznym i uspokajającym.

Chlorpromazyna jest neuroleptykiem pochodnym fenotiazyny, stosowanym czasami w przypadku ciężkich ataków migreny, gdy leki wazoaktywne lub opioidy są przeciwwskazane lub nieskuteczne. W małym, podwójnie zaślepionym, równoległym badaniu, łagodzenie bólu za pomocą chloropromazyny nie było statystycznie istotne. W większym, zaślepionym, porównawczym badaniu, chloropromazyna była istotnie skuteczniejsza niż dożylna meperydyna lub dihydroergotamina. Konieczność dożylnego podania, możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego, senności i akatyzji ograniczają stosowanie chloropromazyny. Przed podaniem chloropromazyny konieczne jest założenie dożylnego systemu infuzyjnego i podanie 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Dopiero po tym podaje się 10 mg chloropromazyny, a następnie tę samą dawkę można powtórzyć po 1 godzinie. Po podaniu leku konieczne jest regularne mierzenie ciśnienia krwi, a pacjent powinien pozostać w łóżku przez godzinę. Zamiast chloropromazyny można podawać prochlorperazynę, 10 mg dożylnie, przy czym nie ma potrzeby wstępnej infuzji roztworu izotonicznego. W razie potrzeby lek podaje się ponownie po 30 minutach. Działania niepożądane: niedociśnienie ortostatyczne, senność, suchość w ustach, reakcja dystoniczna, złośliwy zespół neuroleptyczny. Neuroleptyki są przeciwwskazane w przypadku nadwrażliwości na nie, a także w przypadku konieczności przyjmowania innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mają działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe poprzez hamowanie aktywności cyklooksygenazy. Hamowanie cyklooksygenazy blokuje powstawanie prozapalnych prostaglandyn i agregację płytek krwi. Leki te mogą być stosowane zarówno w celu łagodzenia ataków migreny i napięciowego bólu głowy, jak i w krótkotrwałej terapii zapobiegawczej migreny i niektórych innych rodzajów bólu głowy. W związku z tym trudno jest powiązać skuteczność profilaktyczną leków z ich zdolnością do hamowania funkcji płytek krwi. Nie ma danych na temat porównawczej skuteczności różnych NLPZ, które można by uzyskać w odpowiednich badaniach klinicznych.

NLPZ są najczęściej stosowane w leczeniu pierwotnych bólów głowy, takich jak migrena czy bóle głowy spowodowane napięciem.

Przygotowania	Dawka początkowa (mg)	Dawka powtarzana (mg)
Aspiryna	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Ketoprofen	50-75	50
Naprosyna	500-825	500
Naproksen	550	275
Ketorolak (doustnie)	20	10
Indometacyna (czopki)	50	-

Ponadto niektóre NLPZ są skuteczne w zapobieganiu migrenom. Należą do nich aspiryna 675 mg dwa razy dziennie, naprosyn 250 mg dwa razy dziennie, naproksen 550 mg dwa razy dziennie, ketoprofen 50 mg trzy razy dziennie i kwas mefenaminowy 500 mg trzy razy dziennie. Naproksen okazał się skuteczny w leczeniu migreny menstruacyjnej, która jest szczególnie trudna do leczenia, w kontrolowanych badaniach.

Działania niepożądane NLPZ są głównie związane z negatywnym wpływem na przewód pokarmowy. Należą do nich niestrawność, biegunka, zapalenie błony śluzowej żołądka i zwiększone krwawienie. Przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek możliwe jest zaburzenie czynności nerek. Przy toksycznych poziomach leków we krwi mogą wystąpić szumy uszne. Przeciwwskazania: wrzód trawienny, nadwrażliwość na inne NLPZ, przewlekła terapia przeciwzakrzepowa, choroba wątroby lub nerek, wiek poniżej 12 lat.

Indometacyna jest metylowaną pochodną indolu. Lek jest wyjątkowo skuteczny w kilku stosunkowo rzadkich formach bólu głowy, w tym przewlekłej napadowej hemikranii, łagodnego kaszlowego bólu głowy, bólu głowy wywołanego wysiłkiem fizycznym i aktywnością seksualną oraz idiopatycznego przeszywającego bólu głowy.

Leczenie tych form bólu głowy rozpoczyna się od dawki 25 mg dwa razy dziennie, a następnie zwiększa się ją co kilka dni, aż do ustania ataków. Czasami wymaga to zwiększenia dawki do 150 mg/dobę. Po ustabilizowaniu się stanu dawka jest stopniowo zmniejszana do minimalnej skutecznej wartości (zwykle od 25 do 100 mg/dobę). Istnieją znaczące indywidualne różnice w skutecznej dawce. Chociaż bóle głowy często powracają po odstawieniu dawki podtrzymującej, możliwe są długoterminowe remisje.

Indometacyna może powodować poważne powikłania żołądkowo-jelitowe przy długotrwałym stosowaniu, w tym niestrawność, wrzód żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego. Możliwe są również inne działania niepożądane - zawroty głowy, nudności, wysypka krwotoczna. Ważne jest znalezienie minimalnej skutecznej dawki, która zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań niepożądanych. W formie eliksiru lub czopków indometacyna jest lepiej tolerowana niż w postaci tabletek. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, astma oskrzelowa, pokrzywka i nieżyt nosa przy stosowaniu NLPZ, wrzód trawienny.

Ketorolak tremetamina jest silnym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, który jest dostępny w postaci tabletek i jako roztwór do wstrzykiwań. Lek można podawać domięśniowo (60-90 mg) w leczeniu ciężkich ataków migreny jako alternatywę dla narkotycznych środków przeciwbólowych, szczególnie w przypadku nudności i wymiotów. Jednak w jednym badaniu ta droga metoda leczenia była mniej skuteczna niż połączenie DHE i metoklopramidu. Jednak u niektórych pacjentów ketorolak ma dobry efekt i może być szczególnie przydatny w sytuacjach, w których podanie dożylne jest trudne lub jeśli środki wazoaktywne, takie jak DHE lub sumatryptan, są przeciwwskazane. Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, niedociśnienie tętnicze, wysypki skórne, skurcz oskrzeli, zwiększone krwawienie - są możliwe nawet przy krótkotrwałym stosowaniu. Podobnie jak inne NLPZ, ketorolak może powodować nefropatię przy długotrwałym stosowaniu. Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku innych NLPZ.

Leki przeciwbólowe opioidowe (narkotyczne)

Leki przeciwbólowe opioidowe (narkotyczne) są szeroko stosowane w preparatach łączonych do podawania doustnego w przypadku umiarkowanych do ciężkich ataków migreny, bólu głowy typu napięciowego i bólu głowy klasterowego. Ponadto opioidy domięśniowe lub dożylne (np. meperydyna) są często stosowane w celu złagodzenia ciężkich ataków migreny na oddziale ratunkowym. Działania niepożądane obejmują senność, zawroty głowy, nudności, wymioty, zaparcia, ataksję i uzależnienie. Przeciwwskazania do stosowania leków przeciwbólowych narkotycznych obejmują nadwrażliwość, uzależnienie od leków lub konieczność stosowania inhibitorów MAO. Należy unikać doustnych lub donosowych opioidów w leczeniu przewlekłego bólu głowy typu napięciowego, dopóki nie zostaną wyczerpane wszystkie inne alternatywy. Jednak w niektórych sytuacjach, takich jak ciąża lub ciężka choroba naczyniowa, leki przeciwbólowe opioidowe mogą być jedynym dostępnym leczeniem. Do grupy opioidowych leków przeciwbólowych zalicza się kodeinę (15–60 mg), hydrokodon (2,5–10 mg), oksykodon (5–10 mg), propoksyfen (65–200 mg), meperydynę (50–100 mg). Pomimo wcześniej wyrażonej opinii o niskim ryzyku nadużywania przy donosowym stosowaniu butorfanolu, pacjenci z migreną bardzo często mają tendencję do samodzielnego zwiększania dawki leku.

Przed przepisaniem opioidów na przewlekły ból głowy należy jasno określić cel, dawkowanie i czas trwania leczenia. Możliwość wystąpienia bólu głowy z odbicia i uzależnienia należy szczegółowo omówić z pacjentem.

Meperydyna w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym jest szeroko stosowana na oddziale ratunkowym w leczeniu ciężkich ataków migreny, pomimo braku podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań klinicznych potwierdzających jej skuteczność. Jedno badanie porównawcze wykazało, że jest mniej skuteczna niż DHE. Meperydyna powinna być stosowana przede wszystkim u pacjentów z rzadkimi, ciężkimi atakami oraz u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania innych leków (np. u pacjentów z ciężką chorobą tętnic obwodowych, mózgowych lub wieńcowych lub w ciąży).

Sumatryptan jest agonistą receptora serotoninowego, który powoduje zwężenie naczyń opon mózgowych i hamuje w nich stan zapalny neurogenny. W szeroko zakrojonych badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą podskórne podanie 6 mg sumatryptanu znacząco zmniejszyło ból głowy w ciągu 1 godziny u 80% pacjentów, podczas gdy placebo złagodziło ból głowy tylko w 22% przypadków (Moskowitz, Cutrer, 1993). Po podaniu sumatryptanu zauważono również zmniejszenie nudności, wymiotów, światłowstrętu i fonofobii. Lek był równie skuteczny, jeśli podawano go w ciągu 4 godzin od wystąpienia ataku. Przyjmowany w postaci tabletek (25 i 50 mg) lek działał znacznie wolniej. Obecnie produkowana jest również forma do donosowego podawania sumatryptanu. Lek podaje się donosowo w dawce 20 mg, działanie w tym przypadku pojawia się w ciągu 15-20 minut.

Podskórne podanie sumatryptanu pozwala na szybką ulgę w napadach klasterowego bólu głowy. W badaniu z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo, sumatryptan zmniejszył ból i wstrzyknięcie do twardówki u trzech czwartych pacjentów w ciągu 15 minut. Ponieważ znaczną część pacjentów z klasterowym bólem głowy stanowią mężczyźni w średnim wieku, u których występuje wysokie ryzyko choroby wieńcowej, sumatryptan i inne środki zwężające naczynia krwionośne należy stosować ostrożnie w tej kategorii pacjentów.

Efekty uboczne sumatryptanu są zazwyczaj przemijające i obejmują uczucie ucisku w głowie, szyi i klatce piersiowej, mrowienie w szyi i skórze głowy, a czasami zawroty głowy. Przeciwwskazania: zdiagnozowana lub podejrzewana choroba niedokrwienna serca, ciąża, dławica naczynioskurczowa, niekontrolowane nadciśnienie.

Fenelzyna jest inhibitorem MAO, czasami stosowanym w dawkach od 15 do 60 mg/dobę w celu zapobiegania atakom migreny u pacjentów opornych na inne metody leczenia. Jedyny dowód jej skuteczności pochodził z otwartego badania 25 pacjentów z ciężką migreną nieodpowiadającą na inne metody leczenia. Pacjentom tym podawano fenelzynę w dawce 45 mg/dobę przez okres do 2 lat. Dwudziestu z nich odnotowało ponad 50% redukcję częstości bólów głowy. Połączenie fenelzyny z sumatryptanem wydaje się być bezpieczne (Diamond, 1995). Możliwość wystąpienia kryzysów nadciśnieniowych po spożyciu produktów zawierających tyraminę lub podaniu środków sympatykomimetycznych ogranicza stosowanie fenelzyny; jest ona wskazana głównie w przypadku ciężkiej migreny opornej na inne metody leczenia. Inne możliwe działania niepożądane obejmują: niedociśnienie ortostatyczne, zatrzymanie moczu, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hepatotoksyczność i zaburzenia ejakulacji. Fenelzyny nie należy łączyć z lekami sympatykomimetycznymi, w tym lekami przeciwzakrzepowymi, lekami przeciwastmatycznymi, lekami anorektycznymi, innymi inhibitorami MAO i lekami przeciwdepresyjnymi pochodnymi dibenzapiny. Pacjenci przyjmujący fenelzynę powinni ograniczyć spożycie produktów zawierających tyraminę, w tym serów fermentowanych, napojów alkoholowych, kiszonej kapusty, kiełbas, wątróbki, fasoli itp. Przeciwwskazania do stosowania leku obejmują guz chromochłonny, niewydolność serca i dysfunkcję wątroby.

Furosemid jest diuretykiem pętlowym, czasami stosowanym w dawce 40–160 mg/dobę w leczeniu łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jako środka hamującego produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego. Pacjenci przyjmujący furosemid powinni zwiększyć spożycie potasu. Działania niepożądane: nudności, wymioty, anoreksja, żółtaczka, zapalenie naczyń, szumy uszne, zawroty głowy, zaburzenia akomodacji, niedokrwistość, trombocytopenia, zapalenie skóry, niedociśnienie ortostatyczne, hipokaliemia. Przeciwwskazania: nadwrażliwość i ciąża.

Cyproheptadyna jest szczególnie szeroko stosowana jako lek przeciwhistaminowy. Ponadto w dawkach od 4 do 24 mg/dobę stosuje się ją w zapobieganiu atakom migreny u dzieci i dorosłych, czasami z klasterowym bólem głowy. W badaniu otwartym cyproheptadyna w dawce 12-24 mg/dobę całkowicie wyeliminowała ataki bólu głowy u 15 pacjentów na 100 i spowodowała znaczną poprawę u kolejnych 31% pacjentów. W innym badaniu otwartym była skuteczna w 65% przypadków. Działania niepożądane: senność, suchość w ustach, zatrzymanie moczu, zwiększenie masy ciała. Przeciwwskazania: jaskra, nadwrażliwość na lek, konieczność stosowania inhibitorów MAO, wrzód trawienny, przerost gruczołu krokowego, niedrożność odźwiernika dwunastnicy.

Środki serotoninergiczne

Serotonina (5-HT) jest neuroprzekaźnikiem najczęściej wymienianym przy omawianiu patogenezy migreny. Jednak większość dowodów na jej udział w rozwoju migreny jest pośrednia. Przykładowo, podczas ataku stężenie 5-HT w płytkach krwi zmniejsza się o 30%, a w osoczu – o 60%. Rezerpina, która wyczerpuje rezerwy amin biogennych, powoduje nietypowy ból głowy u pacjentów z migreną, prawdopodobnie poprzez zwiększenie uwalniania 5-HT z wewnątrzkomórkowych depozytów. Podobnie, chlorofenylopiperazyna (CPP), główny metabolit leku przeciwdepresyjnego trazodonu, może powodować ból podobny do migreny u ludzi poprzez aktywację receptorów 5-HT _2B i 5-HT _2C. Być może najbardziej przekonującym dowodem na udział 5-HT w patogenezie migreny jest zdolność leków wchodzących w interakcje z receptorami 5-HT do łagodzenia ataków migreny (alkaloidy sporyszu i sumatryptan) lub zapobiegania im (metysergid, pizotifen, cyproheptadyna).

Obecnie zidentyfikowano 15 różnych typów receptorów 5-HT przy użyciu metod farmakologicznych i klonowania molekularnego. Ponieważ leki zatrzymujące migrenę i zapobiegające jej wystąpieniu prawdopodobnie mają różne mechanizmy działania, są one rozpatrywane oddzielnie.

Leki przeciwmigrenowe. Skuteczność preparatów sporyszu w leczeniu migreny została ustalona w latach 20. XX wieku, ale ich zdolność do interakcji z receptorami 5-HT nie była znana aż do lat 50. Farmakologicznie leki te są wysoce nieselektywne i wchodzą w interakcje z praktycznie wszystkimi receptorami monoaminowymi. Początkowo uważano, że ich działanie w leczeniu migreny wynika ze zwiększonej aktywności układu współczulnego. Graham i Wolff (1938) zasugerowali, że skuteczność ergotaminy wynika z jej działania zwężającego naczynia krwionośne na naczynia pozaczaszkowe. Sumatryptan został opracowany stosunkowo niedawno w wyniku systematycznych poszukiwań leku zdolnego do aktywacji receptorów zwężających naczynia krwionośne 5-HT. Jednak rola zwężenia naczyń w działaniu przeciwmigrenowym sumatryptanu i alkaloidów sporyszu pozostaje niejasna. Być może nie mniej, a może nawet bardziej istotna jest aktywacja receptorów neuronów zwoju trójdzielnego lub jądra pnia mózgu nerwu trójdzielnego.

Uważa się, że zapalenie neurogenne odgrywa ważną rolę w patogenezie naczyniowych bólów głowy i mechanizmie działania leków przeciwmigrenowych. Procesowi temu towarzyszy rozszerzenie naczyń krwionośnych, ekstrawazacja białek osocza i jest pośredniczony przez uwalnianie peptydów wazoaktywnych, takich jak substancja P, neurokinina A, CGRP z włókien czuciowych nerwu trójdzielnego. Tachykininy indukują zarówno zależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń krwionośnych, jak i zwiększoną przepuszczalność naczyń, działając na receptory śródbłonka. CGRP indukuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, aktywując receptory na komórkach mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Istnieją pewne dowody wskazujące na znaczenie zapalenia neurogennego w patogenezie napadu migreny. W szczególności wykazano, że ergotamina i sumatryptan w dawkach porównywalnych do tych stosowanych w celu zatrzymania napadów migreny blokują proces zapalny w oponie twardej szczurów wywołany elektryczną stymulacją neuronów nerwu trójdzielnego. Leki te hamują reakcję zapalną nawet wtedy, gdy są podawane 45 minut po stymulacji elektrycznej. Ponadto inne leki, które są skuteczne w napadach migreny, takie jak opioidy, kwas walproinowy, aspiryna, ale nie wpływają na receptory 5-HT, również blokują ekstrawazację białek osocza.