Duszność

Ocenę dolegliwości związanych z dusznością należy rozpocząć od obserwacji ruchów oddechowych pacjenta w spoczynku i po wysiłku fizycznym.

Definicja pojęcia duszności wywołuje kontrowersje i niejednoznaczne interpretacje. Duszność jest definiowana jako uczucie niewystarczającego oddychania, trudności w wykonywaniu ruchów oddechowych, niedobór powietrza itp. Należy podkreślić, że duszność jest zjawiskiem czysto subiektywnym i nie można jej definiować w kategoriach służących do oceny gazów we krwi lub zaburzeń wentylacji. Duszność często występuje w zaburzeniach nerwicowych, może być składnikiem zespołu hiperwentylacji lub poprzedzać jego rozwój. Duszność jest centralnym zjawiskiem w objawach klinicznych duszności psychogennej. Stopień nasilenia może być różny: wraz ze wzrostem uczucia duszności pojawiają się objawy hiperwentylacji, które wnoszą do obrazu klinicznego liczne objawy. Duszność, czyli duszność, jest najczęstszym, wiodącym objawem ataków paniki. Według wstępnych badań, u pacjentów z różnymi zaburzeniami wegetatywnymi, nieprzyjemne odczucia w sferze oddechowej, dyskomfort oddechowy, w tym duszność, występują w ponad 80% przypadków.

American Thoracic Society zaproponowało następującą definicję: duszność jest pojęciem charakteryzującym subiektywne doświadczenie dyskomfortu oddechowego i obejmuje jakościowo różne odczucia o różnej intensywności. To subiektywne doświadczenie jest wynikiem interakcji czynników fizjologicznych, psychologicznych, społecznych i środowiskowych i może prowadzić do wtórnych reakcji fizjologicznych i behawioralnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Najczęstsze przyczyny duszności

1. Choroby płuc i dróg oddechowych
   • Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc
   • Astma oskrzelowa
   • Rozstrzenie oskrzeli
2. Choroby miąższu płucnego
   • Niewydolność oddechowa o dowolnej etiologii
   • Zapalenie płuc
   • Guzy płuc
   • Zapalenie pęcherzyków płucnych
   • Sarkoidoza (stadium I, II)
   • Stan po rozległej pneumonektomii
3. Inne warunki
   • Odma płucna
   • Zatorowość płucna
4. Choroby układu krążenia
   • Niewydolność serca o dowolnej etiologii
   • IHD: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego
   • Arytmie o różnej etiologii
   • Zapalenie mięśnia sercowego
   • Wady serca.
5. Patologia klatki piersiowej
   • Wysięk opłucnowy
   • Choroby nerwowo-mięśniowe (w tym te, którym towarzyszy niedowład lub porażenie przepony)
6. Niedokrwistość
7. Ciężka otyłość
8. Czynniki psychogenne

Jak rozwija się duszność?

Duszność (dyspnoe) to zaburzenie częstotliwości, rytmu i głębokości oddechu, któremu towarzyszy wzmożona praca mięśni oddechowych i z reguły subiektywne odczucia braku powietrza lub trudności w oddychaniu, często sinica (w chorobach płuc zwykle „ciepła” z powodu wtórnej kompensacyjnej erytrocytozy i rozszerzenia małych naczyń z powodu hiperkapnii). Obiektywnym objawem duszności jest zwiększona częstość oddechów (ponad 18 na minutę). Duszność jest często odczuwana jako uczucie ucisku w klatce piersiowej podczas wdechu, niemożność wzięcia głębokiego oddechu i całkowitego uwolnienia powietrza podczas wydechu.

Każda duszność opiera się na nadmiernej lub patologicznej aktywności ośrodka oddechowego. Występuje w wyniku podrażnienia receptorów zlokalizowanych w drogach oddechowych, samych płucach i mięśniach oddechowych. Jednak ogólnie rzecz biorąc, przyczyny nieprzyjemnych subiektywnych odczuć podczas duszności pozostają niejasne.

U pacjentów z chorobami płuc duszność jest ściśle związana z zaburzeniem mechanizmu oddechowego. W tym przypadku duży wysiłek podczas wdechu, obserwowany na przykład przy zwiększonej sztywności oskrzeli i płuc (trudności w drożności oskrzeli, zwłóknienie płuc) lub przy dużej objętości klatki piersiowej (rozedma płuc, atak astmy oskrzelowej), prowadzi do wzmożonej pracy mięśni oddechowych (w niektórych przypadkach z włączeniem dodatkowych mięśni).

W chorobach układu oddechowego duszność ma różne pochodzenie. Może być związana z utrudnieniem normalnego przepływu powietrza w drogach oddechowych. Inną przyczyną może być zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc (ucisk spowodowany gromadzeniem się płynu lub powietrza w jamie opłucnej, wyłączenie części płuc z wymiany gazowej z powodu nacieków zapalnych, niedodmy, zawału, guza, torakoplastyki, resekcji płuc, częściowej utraty plastyczności płuc). Wszystko to prowadzi do zmniejszenia wentylacji, zmniejszenia VC. W rezultacie wzrasta stężenie dwutlenku węgla we krwi, rozwija się kwasica. W śródmiąższowym zapaleniu płuc, obrzęku płuc, sytuację może pogorszyć pojawienie się blokady pęcherzykowo-włośniczkowej.

W chorobach serca duszność jest objawem niewydolności krążenia i jest spowodowana przez szereg czynników, które pobudzają ośrodek oddechowy. Duszność występuje, gdy wymiana gazowa jest zaburzona, a niedotlenione produkty gromadzą się we krwi. Prowadzi to do zwiększonej częstotliwości i głębokości oddechów. Szczególnie poważne zaburzenia wymiany gazowej występują, gdy krew zalega w krążeniu płucnym. W ostrej niewydolności lewej komory początkowo rozwija się obrzęk śródmiąższowy, a następnie obrzęk pęcherzykowy.

Można wyróżnić trzy mechanizmy patofizjologiczne niewydolności oddechowej.

1. Hiperwentylacja ze zmniejszonym wysyceniem krwi tętniczej tlenem (hipoksemia) lub przesyceniem dwutlenkiem węgla (hiperkapnia) podczas wysiłku fizycznego, przebywania na dużych wysokościach, niewydolności serca, a także przy zwiększonym zapotrzebowaniu na tlen w tyreotoksykozie i gorączce.
2. Względna hiperwentylacja ze zmniejszeniem powierzchni oddechowej płuc.
3. Zaburzenia wentylacji mechanicznej (zwężenie górnych dróg oddechowych, niedrożność oskrzeli, rozedma płuc, niedowład nerwu przeponowego i inne uszkodzenia mięśni oddechowych, niewydolność serca, kifoskolioza).

Na ośrodek bulbarny wpływa zarówno wzrost napięcia dwutlenku węgla, jak i spadek zawartości tlenu oraz przesunięcie pH w stronę kwaśną. Gromadzenie się dwutlenku węgla ma dominujące znaczenie. Przy przedłużonej hipoksemii aktywowany jest mechanizm wpływu tlenu na zatokę szyjną. Oprócz czynników chemicznych, objętość oddechu regulowana jest przez odruchowe wpływy z płuc, opłucnej, przepony i innych mięśni.

Ostatecznie odczucie braku powietrza może powstać na skutek następujących mechanizmów: wzmożonego odczuwania wysiłku oddechowego, pobudzenia receptorów drażniących dróg oddechowych, niedotlenienia, hiperkapnii, dynamicznego ucisku dróg oddechowych, braku równowagi czuciowej, pobudzenia baroreceptorów naczyń płucnych i prawego przedsionka.

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych ponad 17 milionów pacjentów każdego roku zgłasza się do lekarza z powodu duszności. Częstość występowania duszności w populacji ogólnej jest zmienna i zależy od wieku. W populacji 37-70 lat waha się od 6 do 27%. U dzieci, ze względu na patofizjologiczne cechy dzieciństwa, duszność może sięgać 34%. W pierwszych miesiącach życia duszność występuje bardzo rzadko. Po dwóch miesiącach życia częstość występowania nowej duszności znacznie wzrasta, osiągając maksimum między drugim a piątym miesiącem życia, a w większości przypadków duszność w ciągu pierwszych trzech miesięcy życia jest związana z wirusem RS. Badania epidemiologiczne dzieci wykazały, że do szóstego roku życia duszność utrzymuje się u około 40% dzieci, które cierpiały na nią w pierwszych trzech latach życia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rodzaje duszności

Duszność może być subiektywna i obiektywna: możliwa jest również kombinacja obu. Duszność subiektywna jest rozumiana jako subiektywne odczucie braku powietrza podczas oddychania. Duszność obiektywna jest określana za pomocą obiektywnych metod badawczych i charakteryzuje się zmianą częstotliwości, głębokości lub rytmu oddychania, a także czasu trwania wdechu lub wydechu.

Rodzaj duszności można ustalić już na podstawie analizy wywiadu; badanie fizykalne pozwala na uzyskanie ważnych dodatkowych informacji. Rozróżnia się duszność wdechową (trudności z wdychaniem), wydechową (trudności z wydechem) i mieszaną.

• Duszność wdechowa występuje, gdy występują przeszkody utrudniające przepływ powietrza do tchawicy i dużych oskrzeli (obrzęk strun głosowych, guzy, ciało obce w świetle oskrzeli).
• Duszność wydechowa jest najbardziej typowa dla rozedmy płuc lub skurczu oskrzeli (na przykład podczas ataku astmy oskrzelowej). W rozedmie duszność jest związana z tzw. zapadnięciem wydechowym oskrzeli: ponieważ podczas wdechu ciśnienie miąższu płucnego (przy dużej objętości resztkowej powietrza) na oskrzela średniego i małego kalibru jest znacznie mniejsze niż podczas wydechu, to przy niewystarczającej sztywności szkieletu tkankowego oskrzeli, co jest bardzo typowe dla rozedmy płuc, zapadają się one, co prowadzi do trudności w usuwaniu powietrza z odcinków pęcherzykowych płuc. Przy skurczu oskrzeli usuwanie powietrza z pęcherzyków jest trudne, co jest związane ze wzrostem ciśnienia powietrza na już zwężone (skurczone) oskrzela średniego i małego kalibru podczas wydechu.
• Najczęściej obserwuje się odmianę duszności mieszaną, charakterystyczną dla przewlekłej niewydolności oddechowej i przewlekłej niewydolności serca, rozwijającą się w późnych stadiach chorób narządów oddechowych i krążenia.

Wyróżnia się specyficzną odmianę duszności, zwaną dusznością - atak skrajnej duszności, kiedy wszystkie parametry oddychania (częstotliwość, rytm, głębokość) są zaburzone w maksymalnym stopniu. Najczęściej taka duszność towarzyszy atakowi astmy oskrzelowej i ostrej niewydolności lewej komory (astmy sercowej).

Należy wspomnieć o innym rodzaju zaburzeń oddychania - jego czasowym zatrzymaniu (bezdechu), które czasami obserwuje się u osób otyłych, zwykle podczas snu, czemu towarzyszy głośne chrapanie (zespół Pickwicka). Stan ten występuje zwykle przy braku pierwotnej choroby płuc i jest związany z głęboką hipowentylacją pęcherzyków płucnych spowodowaną skrajną otyłością.

Na podstawie częstości oddechów rozróżnia się duszność ze zwiększoną częstością oddechów (dur brzuszny), duszność ze prawidłową częstością oddechów oraz duszność ze zmniejszoną częstością oddechów (bradypnea).

Duszność w pozycji leżącej nazywana jest orthopnea (zwykle związana z zastojem żylnym płuc). Platypnea to duszność w pozycji stojącej lub siedzącej (zwykle związana z przeciekami wewnątrzsercowymi i wewnątrzpłucnymi oraz uszkodzeniem mięśni klatki piersiowej); trepopnea występuje w pozycji leżącej na boku (zwykle występuje w zastoinowej niewydolności serca).

Duszność może mieć podłoże fizjologiczne (spowodowane zwiększoną aktywnością fizyczną) i patologiczne (spowodowane chorobami i zatruciem niektórymi toksynami).

Nasilenie duszności w chorobach przewlekłych ocenia się przy użyciu międzynarodowej skali oceny nasilenia duszności (Medical Research Count ll Dyspnea Scale).

Jak rozpoznać duszność?

Dane z wywiadu dotyczącego różnych chorób odzwierciedlają przede wszystkim ich podłoże patologiczne.

Duszność w chorobie serca odzwierciedla niewydolność krążenia, więc jej nasilenie może służyć do oceny stopnia niewydolności. Tak więc we wczesnych stadiach niewydolności serca duszność występuje tylko przy wysiłku fizycznym, wchodzeniu po schodach lub pod górę lub szybkim chodzeniu. Często najwcześniejszym objawem zbliżającej się niewydolności lewej komory są ataki męczącego kaszlu w nocy. W miarę postępu choroby duszność występuje przy minimalnej aktywności fizycznej (podczas rozmowy, po jedzeniu, podczas chodzenia). W ciężkich przypadkach obserwuje się stałą duszność w spoczynku. W najcięższych przypadkach rozwijają się typowe nocne ataki napadowego duszenia, które mogą zakończyć się obrzękiem płuc. Wywiad zwykle ujawnia związek między tymi atakami a wysiłkiem fizycznym. Mogą one wystąpić bezpośrednio podczas aktywności fizycznej lub kilka godzin po jej zakończeniu. W zależności od ciężkości stanu, wynikająca z tego ortopnoe może trwać od kilku godzin do kilku dni. Z reguły ból w okolicy serca pojawia się jednocześnie z ortopnoe. U pacjentów z niewydolnością aorty duszność czasami towarzyszy obfitemu poceniu (pot spływa strumieniami). U pacjentów z niewydolnością serca patologia układu sercowo-naczyniowego jest zwykle wykrywana w wywiadzie (choroba niedokrwienna serca, długotrwałe lub wysokie nadciśnienie tętnicze, wady serca).

Duszność w rozedmie płuc występuje również początkowo przy znacznym wysiłku fizycznym, a następnie stopniowo postępuje. Czasami jest uważana za kardiologiczną i leczona przez długi czas glikozydami nasercowymi, zwykle bezskutecznie. Dane z wywiadu w rozedmie płuc mogą wskazywać na obecność przewlekłego zapalenia oskrzeli, długą historię palenia, długotrwały kontakt z zanieczyszczeniami, szkodliwe czynniki zawodowe wdychania. Pierwotna rozedma płuc jest częściej obserwowana u mężczyzn w średnim i młodym wieku. W rozedmie wtórnej, bardziej typowej dla wieku podeszłego, rozwija się serce płucne. W połączeniu z danymi z badania, diagnoza zwykle nie jest trudna.

W większości przypadków obturacyjnego zapalenia oskrzeli można także stwierdzić długotrwałe palenie tytoniu lub kontakt z czynnikami uszkadzającymi drogi oddechowe, a także nawracające zaostrzenia zapalenia oskrzeli na tle infekcji układu oddechowego.

Duszność w astmie oskrzelowej jest zwykle połączona z napadami duszności i kaszlu (cechy anamnestyczne przedstawiono w artykułach „Kaszel”, „Duszność” i „Astma oskrzelowa”). Odczucie duszności u chorych na astmę zwykle odpowiada stopniowi niedrożności oskrzeli. U chorych na obturacyjne zapalenie oskrzeli nie ma związku między dusznością a wartością FEV1. U pacjentów w podeszłym wieku astma często nie charakteryzuje się napadami, ale przedłużoną dusznością, podobną do tej w obturacyjnym zapaleniu oskrzeli, rozedmie płuc. Różnicowe objawy diagnostyczne astmy oskrzelowej i przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli przedstawiono w artykule „Astma oskrzelowa”.

Rozstrzenie oskrzeli charakteryzują się dużą ilością ropnej plwociny, często związaną z zakażeniem bakteryjnym.

Zapalenie oskrzelików zarostowych rozwija się w młodym wieku, zwykle w wyniku kontaktu z oparami kwasów i zasad. Nie ma wyraźnego związku z paleniem. Czasami wykrywa się reumatoidalne zapalenie stawów.

W przypadku onkologicznego uszkodzenia tchawicy głównym objawem jest okresowa duszność, maskowana jako ataki astmy. Jednocześnie wykrywane są objawy towarzyszące, takie jak kaszel, krwioplucie, gorączka i utrata masy ciała. Te same objawy mogą występować również w innych zmianach nowotworowych dróg oddechowych.

Tracheobronchomegalia (wrodzona patologia) objawia się przez całe życie chorego: oprócz duszności występuje bardzo głośny, uporczywy kaszel, powikłania w postaci zapalenia płuc, zapalenia oskrzeli i rozstrzenia oskrzeli.

Duszność psychogenna występuje zazwyczaj u pacjentów poniżej 40 roku życia i często jest łączona z nerwicami. Najczęściej ma charakter przerywany, nie jest związana z wysiłkiem fizycznym i może jej towarzyszyć pobudzenie, zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, kołatanie serca i zmęczenie.

Badanie fizyczne

Osłuchiwanie pacjentów z astmą oskrzelową ujawnia suche świsty o charakterze wydechowym (czasem wdechowym). Mogą być wysokie, wysokie lub niskie, basowe, o różnej barwie i głośności. Jeśli plwocina gromadzi się w oskrzelach, obraz osłuchowy (liczba i barwa świszczącego oddechu) może ulec zmianie po kaszlu. W fazie remisji zmiany mogą nie zostać wykryte podczas badania fizykalnego.

Rozedma płuc charakteryzuje się: beczkowatym kształtem klatki piersiowej w pozycji wdechowej, kopulastymi wypukłościami w dołach nadobojczykowych, ograniczonym ruchem klatki piersiowej, pudełkowatym dźwiękiem opukiwania, słabą ruchomością przepony, obniżeniem granic bezwzględnej tępości serca (spowodowanej przykryciem serca przez rozdęte płuca), słabym biciem serca i osłabionym oddechem przy osłuchiwaniu płuc.

W przypadku włókniejącego zapalenia zębodołów niekiedy stwierdza się zmiany w palcach rąk i nóg w postaci „pałeczek perkusyjnych” i „szkła zegarkowego”.

Podobne objawy kliniczne można zaobserwować w patologii układowej przebiegającej z uszkodzeniem płuc.

W przypadku rozstrzenia oskrzeli u pacjenta mogą wystąpić „odgłosy pałeczek”, a po osłuchaniu można stwierdzić szorstki, wilgotny, różnej wielkości świszczący oddech.

U pacjenta z niewydolnością serca podczas badania fizykalnego ujawniają się objawy ukrytej patologii serca, natomiast podczas osłuchiwania płuc można usłyszeć świszczący oddech w dolnych partiach płuc.

W przypadku zwężenia dużych dróg oddechowych określa się oddech ze stridorem.

Badania laboratoryjne

Duszności towarzyszą zmiany laboratoryjne odpowiadające tym chorobom. Tak więc, jeśli duszność rozwija się na tle niedokrwistości, to wykrywa się spadek hematokrytu i inne objawy określonego rodzaju niedokrwistości. Jeśli jest to proces zakaźny, to można wykryć leukocytozę ze zmianą wzoru w lewo, wzrostem OB. Procesowi nowotworowemu może również towarzyszyć wzrost OB, pojawienie się niedokrwistości. W przypadku zmian układowych wykrywa się odpowiadające objawy procesu autoimmunologicznego, wzrost poziomu białek ostrej fazy zapalenia. Tyreotoksykoza objawia się zwiększonym poziomem hormonów tarczycy, autoprzeciwciałami przeciwko tyreoglobulinie i peroksydazie tarczycowej w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy.

W przypadku duszności psychogennej parametry laboratoryjne są prawidłowe,

Badania instrumentalne

Astmie oskrzelowej mogą nie towarzyszyć żadne zmiany radiologiczne. W fazie ostrego ataku stwierdza się rozedmę płuc (zwiększona przejrzystość pól płucnych i ograniczona ruchomość przepony), a przy długim przebiegu (częściej z wariantami nieatopowymi lub z towarzyszącym zapaleniem oskrzeli) - pneumosklerozę i rozedmę płuc. Spirometria ujawnia zaburzenia wentylacji płuc typu obturacyjnego, jak w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli. Różnica w stosunku do astmy polega na odwracalności niedrożności oskrzeli

Radiologicznymi objawami rozedmy płuc są: niskie położenie przepony, zmniejszona ruchomość, zwiększona przejrzystość pól płucnych; objawem rozedmy płuc u mężczyzn jest znaczne zmniejszenie odległości od dolnej krawędzi chrząstki tarczowatej do rękojeści mostka.

W przypadku rozstrzenia oskrzeli, zdjęcia rentgenowskie lub tomografia komputerowa ujawniają rozszerzenie oskrzeli i pogrubienie ich ścian.

W przypadku niewydolności serca, zdjęcie rentgenowskie ujawnia rozszerzone kontury serca, zjawiska zastoinowe (aż do obrzęku płuc), a spirogram pokazuje zaburzenia wentylacji płucnej o charakterze restrykcyjnym. Różne zaburzenia (zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia, objawy przerostu i zaburzenia ukrwienia mięśnia sercowego) można wykryć na EKG. Wady serca będą widoczne na EchoCG i PCG.

W przypadku procesów nowotworowych, w postawieniu prawidłowej diagnozy pomocne są dane z badania rentgenowskiego i bronchoskopii.

U chorych z dusznością psychogenną badanie instrumentalne nie ujawnia patologii, spirogram jest prawidłowy lub z cechami hiperwentylacji.

Wskazania do konsultacji specjalistycznej

Astma oskrzelowa i obrzęk Quinckego są wskazaniami do konsultacji z alergologiem.

W przypadku ostrego zapalenia oskrzelików, pyłowego zapalenia oskrzeli, rozedmy płuc, zmian opłucnowych, śródmiąższowych chorób płuc, mukowiscydozy wskazana jest konsultacja pulmonologa; w przypadku przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli wskazana jest konsultacja pulmonologa i alergologa.

Pojawienie się stridoru w oddechu, podejrzenie zwężenia krtani, ropnia zagardłowego lub obecności ciała obcego wymaga konsultacji z otolaryngologiem.

W przypadku podejrzenia patologii układowej wskazana jest konsultacja u reumatologa, w przypadku procesu nowotworowego – u onkologa, w przypadku gruźlicy i sarkoidozy – u fizjoterapeuty, w przypadku niedokrwistości – u hematologa, w przypadku duszności ośrodkowego pochodzenia – u neurologa. W przypadku duszności psychogennej wskazana jest konsultacja u psychiatry.