Ból w klatce piersiowej

Różne schorzenia mogą powodować ból w klatce piersiowej, w tym choroby żołądkowo-jelitowe i sercowo-naczyniowe. Ból spowodowany chorobami przełyku może symulować dusznicę bolesną.

U około 50% pacjentów poddawanych ocenie przełyku w celu wykrycia bólu w klatce piersiowej rozpoznaje się chorobę refluksową przełyku (GERD). Inne zaburzenia przełyku związane z bólem w klatce piersiowej obejmują infekcje (bakteryjne, wirusowe lub grzybicze), guzy i zaburzenia motoryki (np. hiperkinetyczne zaburzenia motoryki przełyku, achalazję, rozlany skurcz przełyku).

Ból w klatce piersiowej w obrębie przełyku może być spowodowany zwiększoną wrażliwością neuroreceptorów przełyku (nadwrażliwość trzewna) lub zwiększonymi normalnymi impulsami aferentnymi (allodynia) rdzenia kręgowego lub ośrodkowego układu nerwowego.

Ocena bólu w klatce piersiowej

Ze względu na podobieństwo objawów, wielu pacjentów z chorobą przełyku poddaje się diagnostyce kardiologicznej (w tym koronarografii) w celu wykluczenia choroby serca; u niektórych pacjentów z chorobą tętnic wieńcowych wykonuje się badania przewodu pokarmowego w celu wykluczenia choroby przełyku.

Anamneza

Ból w klatce piersiowej pochodzenia przełykowego lub sercowego może być bardzo podobny. W obu przypadkach ból w klatce piersiowej może być dość silny i związany z wysiłkiem fizycznym. Epizody bólu mogą trwać od kilku minut do kilku godzin i nawracać przez kilka dni.

Pieczenie w okolicy serca jest uważane za piekący ból wstępujący za mostkiem, który może promieniować do szyi, gardła lub twarzy. Zwykle występuje po jedzeniu lub podczas pochylania się. Pieczenie w okolicy serca może być połączone z cofaniem się treści żołądkowej do ust i wynikającą z tego zgagą. Zgaga występuje, gdy dolna część przełyku jest podrażniona kwasem. Typowe pieczenie w okolicy serca sugeruje refluks żołądkowo-przełykowy; jednak niektórzy pacjenci uważają „piekący ból w sercu” za nieistotny dyskomfort za mostkiem i mogą wątpić w znaczenie tego objawu.

Ból podczas połykania jest bolesnym objawem, który występuje, gdy gorące lub zimne jedzenie lub napoje przechodzą przez przełyk i sugeruje przede wszystkim chorobę przełyku. Występuje z dysfagią lub bez niej. Ból jest opisywany jako uczucie pieczenia lub ściskający ból w klatce piersiowej.

Dysfagia to uczucie trudności w przechodzeniu pokarmu przez przełyk i zwykle jest związane z jego patologią. Pacjenci z zaburzeniami motoryki przełyku często skarżą się zarówno na dysfagię, jak i ból podczas połykania.

Badanie fizyczne

Ból w klatce piersiowej będący konsekwencją chorób przełyku charakteryzuje się szeregiem objawów.

Ankieta

Uczucie dyskomfortu w okolicy klatki piersiowej wymaga pilnego EKG, prześwietlenia klatki piersiowej i, w zależności od wieku pacjenta, objawów i czynników ryzyka, EKG z obciążeniem lub badań instrumentalnych z testami wysiłkowymi. Jeśli wykluczono chorobę serca, zaleca się leczenie objawowe, a następnie dalsze badania.

Ocenę przewodu pokarmowego należy rozpocząć od badania endoskopowego lub radiograficznego. Ambulatoryjne monitorowanie pH (w celu wykluczenia GERD) i manometria przełyku mogą pomóc w identyfikacji zaburzeń motoryki przełyku. Badanie progowej czułości barostatu balonowego, stosowane w niektórych ośrodkach, może pomóc w identyfikacji nadwrażliwości trzewnej. W przypadku wykrycia nadwrażliwości pomocne mogą być stan psychospołeczny i prognoza zaburzeń psychicznych (np. zaburzenia paniki, depresja).

Przyczyny bólu w klatce piersiowej

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ból w klatce piersiowej pochodzenia neurogennego

W wielu przypadkach podobne zasady diagnostyki klinicznej można zastosować do tzw. neurogennych torakalgii (i kardialgii). Podobnie jak w przypadku bólów brzucha, można je podzielić na trzy główne kategorie.

1. Zespoły kręgosłupa, kręgosłupa i mięśniowo-powięziowe: skoliotyczne, kifotyczne i inne deformacje kręgosłupa (choroba Pageta, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów i inne); spondyloza; przepuklina dyskowa; zwężenie kanału kręgowego; zespół stawów międzykręgowych; osteoporoza; osteomalacja; zespoły mięśniowo-napięciowe i mięśniowo-powięziowe w obrębie mięśni pochyłych, mięśni piersiowych większych i mniejszych; dyskopatia; patologia stawu mostkowo-chrzęstnego (zespół Tietzego); urazy mięśni i więzadeł klatki piersiowej (w tym pooperacyjne); polimialgia reumatyczna.
2. Przyczyny neurologiczne: przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym, korzeniowe zapalenie rdzenia kręgowego; guzy zewnątrzoponowe (przerzutowe i pierwotne) i wewnątrzoponowe, malformacje naczyniowe, torbiele naskórkowe i skórzaste, tłuszczaki, wyściółczaki; opryszczkowe zapalenie zwojów nerwowych; jamistość rdzenia; stwardnienie rozsiane; poprzeczne zapalenie rdzenia; podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego; mielopatia popromienna; mielopatia paraneoplastyczna; neuropatia międzyżebrowa.
3. Bóle klatki piersiowej o podłożu psychogennym: w obrazie zespołu hiperwentylacji (zespołu kardiofobicznego), ataków paniki, depresji maskowanej, zaburzeń konwersyjnych.
4. Torakalgia spowodowana chorobami narządów wewnętrznych (patologia serca i dużych naczyń; choroby narządów klatki piersiowej i śródpiersia). Ten typ torakalgii występuje 9 razy rzadziej niż pierwsze trzy.

Podobnie jak w przypadku neurogennego bólu brzucha, neurogenny ból klatki piersiowej wymaga diagnostyki różnicowej z trzewnymi źródłami bólu w klatce piersiowej. Do tych ostatnich zalicza się: ból w okolicy serca; ból w okolicy żołądka; ból dwunastnicy; ból w zapaleniu trzustki, ból w okolicy pęcherza, w zapaleniu wyrostka robaczkowego, w okolicy narządów płciowych, w rozwarstwieniu aorty.

Wreszcie ból w klatce piersiowej może być związany z nadużywaniem narkotyków.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie bóle w klatce piersiowej

Jeśli etiologia bólu w klatce piersiowej jest nieznana, leczenie objawowe obejmuje blokery kanału wapniowego w przypadku dysmotyczności przełyku, _blokery H2 lub inhibitory pompy protonowej w przypadku możliwej GERD. Leczenie psychoterapeutyczne (np. techniki relaksacyjne, hipnoza, terapia poznawczo-behawioralna) może być skuteczne w przypadkach, gdy czynnikiem etiologicznym jest lęk. Wreszcie, jeśli objawy stają się częstsze lub bardziej upośledzające, skuteczne mogą być leki przeciwdepresyjne w małych dawkach, nawet jeśli mechanizm objawów bólu w klatce piersiowej jest niejasny.

Taktyka stosowana przez lekarza w przypadku, gdy pacjent zgłasza się do niego z bólem w klatce piersiowej:

• podstawowy wywiad;
• badanie fizyczne;
• dodatkowe badania;
• elektrokardiogram;
• testy wysiłkowe (ergometria rowerowa, test schodkowy);
• test nitroglicerynowy, test anaprylinowy;
• badania krwi (enzymy, CPK, ALT, AST, cholesterol, wskaźnik protrombinowy).

Inne badania: echokardiografia; elektrokardiografia przezprzełykowa (TEC); badania przewodu pokarmowego; fibrogastroduodenoskopia (FGDS); testy psychologiczne.

Algorytm diagnostyczny: ocena nasilenia i ostrości bólu; koncentracja na najbardziej oczywistych rozpoznaniach; przeprowadzenie ukierunkowanej oceny wywiadu, badania, badań z późniejszym wyjaśnieniem diagnozy; rozważenie możliwości terapii empirycznej.

Leczenie bólu w klatce piersiowej przeprowadza się po przeprowadzeniu niezbędnego zestawu badań klinicznych: w przypadku bólu dławicowego konieczne jest przepisanie leków przeciwdławicowych (azotany) w celu leczenia niedokrwienia, zapobiegania rozwojowi ostrej niewydolności krążenia wieńcowego (inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery, blokery kanału wapniowego itp.); w przypadku bólu pochodzenia neurogennego i kręgosłupa - niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), niefarmakologiczne metody leczenia; w przypadku chorób płuc, narządów śródpiersia, jamy brzusznej - odpowiednie leczenie zidentyfikowanej patologii.

Błędy

Błędna diagnoza: Jednym z najczęstszych i najpoważniejszych błędów, jakie popełniają lekarze leczący pacjentów z bólem w klatce piersiowej, jest błędna diagnoza ostrej dławicy piersiowej.

W przypadku błędnej diagnozy możliwe są trzy główne scenariusze.

W pierwszym przypadku lekarz rozpoznaje, że ból w klatce piersiowej u pacjenta jest spowodowany chorobą wieńcową, ale mimo to nie przepisuje odpowiedniego leczenia. Na przykład pacjentowi z nowymi lub pogarszającymi się objawami dławicy piersiowej mogą zostać przepisane leki przeciwdławicowe, podczas gdy właściwym postępowaniem powinno być skierowanie do szpitala.

W drugim przypadku, u pacjenta z typowymi objawami dławicy piersiowej, lekarz wyklucza chorobę tętnic wieńcowych na podstawie wyników spoczynkowego elektrokardiogramu. Jak omówiono wcześniej, elektrokardiogram często nie wykazuje diagnozowalnych nieprawidłowości nawet u pacjentów z oczywistą niedokrwistością lub rozwijającym się zawałem.

Trzeci typ obejmuje pacjentów z nietypowym bólem w klatce piersiowej, u których lekarz nie bierze pod uwagę niedokrwienia wieńcowego jako możliwej przyczyny bólu w klatce piersiowej. Tacy pacjenci zwykle zgłaszają się z dolegliwościami, które są bardziej podobne do objawów niestrawności lub choroby płuc, a lekarz koncentruje się na tych diagnozach, nie biorąc pod uwagę możliwości choroby serca.

Niedoleczenie. Często lekarze nie przepisują odpowiednich leków pacjentom zagrożonym chorobą wieńcową. Problem ten dotyczy w szczególności pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową, zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, którym zaleca się przyjmowanie beta-blokerów i aspiryny w celu zapobiegania kolejnym atakom wieńcowym. Kilka badań wykazało, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (interniści i lekarze rodzinni) nie przepisują tych leków wielu z tych pacjentów.

Badania wykazały, że kobiety z chorobą wieńcową są leczone mniej intensywnie niż mężczyźni z tymi samymi dolegliwościami klinicznymi. Ta tendencja do niedostatecznego leczenia może być jednym z powodów, dla których wyniki ostrych zdarzeń wieńcowych są gorsze u kobiet niż u mężczyzn.

Niepowodzenie w zarządzaniu reakcją emocjonalną pacjenta. Wielu pacjentów i lekarzy reaguje na ból w klatce piersiowej ze strachu i niepewności. Nierozpoznanie i nieleczenie bólu w klatce piersiowej może mieć niezamierzone konsekwencje. Pacjenci z bólem w klatce piersiowej obawiają się, że mają chorobę zagrażającą życiu, a gdy lekarze diagnozują chorobę niezagrażającą życiu, muszą wyjaśnić przyczynę objawów i zapewnić pacjenta, że diagnoza jest prawidłowa. Lekarze, którzy tego nie robią, pozostawiają pacjentów z nierozwiązanymi pytaniami, które mogą powodować stres emocjonalny i prowadzić do niepotrzebnego wykorzystania zasobów medycznych, ponieważ pacjenci często nadal szukają odpowiedzi u innych specjalistów.