Przyczyny bólu w klatce piersiowej

Głównymi przyczynami bólu w klatce piersiowej są:

• choroby układu ruchu: zapalenie chrząstek żebrowych, złamania żeber;
• Choroby układu sercowo-naczyniowego: niedokrwienie serca spowodowane miażdżycą naczyń serca; dławica piersiowa niestabilna/stabilna; niedokrwienie serca spowodowane skurczem naczyń wieńcowych (dławica piersiowa); zespół wypadania płatka zastawki mitralnej; arytmia serca; zapalenie osierdzia.
• choroby przewodu pokarmowego: refluks żołądkowo-przełykowy, skurcz przełyku, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroby pęcherzyka żółciowego;
• stany lękowe: niejasny lęk lub „stres”, zaburzenia paniczne;
• choroby płuc: pleurodynia (bóle opłucnej), ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc;
• choroby neurologiczne;
• nietypowy, specyficzny lub nietypowy ból w klatce piersiowej.

Ból w klatce piersiowej nie ogranicza się do konkretnej grupy wiekowej, ale jest częstszy u dorosłych niż u dzieci. Najwyższy odsetek występuje u dorosłych powyżej 65 roku życia, a następnie u pacjentów płci męskiej w wieku od 45 do 65 lat.

Częstotliwość diagnozy według wieku i płci

Podłoga	Grupa wiekowa (lata)	Najczęstsze diagnozy
Mężczyźni	18-24	1. Refluks żołądkowo-przełykowy
		2. Ból mięśni w ścianie klatki piersiowej
	2&44	1. Refluks żołądkowo-przełykowy
		2. Ból mięśni w ścianie klatki piersiowej
		3. Zapalenie chrząstki żebrowej
	45-64	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. Ból mięśni w ścianie klatki piersiowej
		3. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej
	65 i więcej	1. Ból mięśni klatki piersiowej
		2. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej lub choroba tętnic wieńcowych
Kobiety	18-24	1. Zapalenie chrząstki żebrowej
		2. Lęk/stres
	25-44	1. Ból mięśni klatki piersiowej
		2. Zapalenie chrząstki żebrowej
		3. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej
		4. Refluks żołądkowo-przełykowy
	45-64	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej
		3. Ból mięśni klatki piersiowej
	65 i więcej	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. Ból mięśni w ścianie klatki piersiowej
		3. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej lub zapalenie chrząstki żebrowej

Pozycja lekarza w początkowej interpretacji bólu nie jest mniej trudna, gdy próbuje on powiązać go z patologią tego czy innego narządu. Obserwacja klinicystów ubiegłego wieku pomogła im sformułować założenia dotyczące patogenezy bólu - jeśli atak bólu występuje bez przyczyny i ustaje samoistnie, to ból ma prawdopodobnie charakter czynnościowy. Prac poświęconych szczegółowej analizie bólu w klatce piersiowej jest niewiele; proponowane w nich grupowania bólu są dalekie od doskonałości. Niedociągnięcia te wynikają z obiektywnych trudności w analizie odczuć pacjenta.

Trudność w interpretacji bólu w klatce piersiowej wynika również z faktu, że wykrycie patologii konkretnego narządu klatki piersiowej lub układu mięśniowo-szkieletowego nie oznacza, że jest on źródłem bólu; innymi słowy, wykrycie choroby nie oznacza, że udało się precyzyjnie ustalić przyczynę bólu.

Oceniając pacjentów z bólem w klatce piersiowej, lekarz musi rozważyć wszystkie istotne opcje potencjalnych przyczyn bólu, określić, kiedy konieczna jest interwencja i wybrać spośród praktycznie nieograniczonej liczby strategii diagnostycznych i terapeutycznych. Wszystko to musi zostać wykonane, jednocześnie reagując na cierpienie pacjentów, którzy są zajęci obecnością choroby zagrażającej życiu. Wyzwanie diagnostyczne jest dodatkowo skomplikowane przez fakt, że ból w klatce piersiowej często stanowi złożoną interakcję czynników psychologicznych, patologicznych i psychospołecznych. To sprawia, że jest to powszechny problem w opiece podstawowej.

Rozważając ból w klatce piersiowej, należy wziąć pod uwagę (co najmniej) pięć następujących elementów: czynniki predysponujące, charakterystykę napadu bólu, czas trwania epizodów bólowych, charakterystykę samego bólu, czynniki łagodzące ból.

Biorąc pod uwagę różnorodność przyczyn bólu w klatce piersiowej, zespoły bólowe można pogrupować.

Podejścia do grupowania mogą być różne, jednak przeważnie opierają się na zasadach nozologicznych i narządowych.

Konwencjonalnie można wyróżnić 6 następujących grup:

1. Ból spowodowany chorobą serca (tzw. ból sercowy). Te bolesne odczucia mogą być wynikiem uszkodzenia lub dysfunkcji tętnic wieńcowych - ból wieńcowy. „Składnik wieńcowy” nie uczestniczy w powstawaniu bólu niewieńcowego. W przyszłości będziemy używać terminów „zespół bólu sercowego”, „ból sercowy”, rozumiejąc ich związek z jedną lub drugą patologią serca.
2. Ból wywołany patologią dużych naczyń (aorty, tętnicy płucnej i jej odgałęzień).
3. Ból wywołany patologią układu oskrzelowo-płucnego i opłucnej.
4. Ból związany z patologią kręgosłupa, przedniej ściany klatki piersiowej i mięśni obręczy barkowej.
5. Ból wywołany patologią narządów śródpiersia.
6. Ból związany ze schorzeniami narządów jamy brzusznej i patologią przepony.

Ból dzieli się również na ostry i długotrwały, z oczywistą przyczyną i bez oczywistej przyczyny, „niegroźny” i ból, który jest objawem stanów zagrażających życiu. Naturalnie, najpierw należy ustalić, czy ból jest niebezpieczny, czy nie. „Niegroźny” ból obejmuje wszystkie rodzaje bólu dławicowego (wieńcowego), ból związany z zatorowością płucną (PE), tętniakiem rozwarstwiającym aorty, samoistną odmą opłucnową. „Niegroźny” ból obejmuje ból związany z patologią mięśni międzyżebrowych, nerwów i kostno-chrzęstnych formacji klatki piersiowej. „Niegroźny” ból towarzyszy nagle rozwiniętemu poważnemu stanowi lub ciężkim zaburzeniom funkcji serca lub układu oddechowego, co natychmiast pozwala nam zawęzić zakres możliwych chorób (ostry zawał mięśnia sercowego, PE, tętniak rozwarstwiający aorty, samoistna odma opłucnowa).

Głównymi przyczynami ostrego bólu w klatce piersiowej zagrażającego życiu są:

• kardiologiczne: ostra lub niestabilna dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, tętniak rozwarstwiający aorty;
• płucne: zatorowość płucna; odma prężna.

Należy zauważyć, że prawidłowa interpretacja bólu w klatce piersiowej jest całkiem możliwa podczas rutynowego badania fizykalnego pacjenta przy użyciu minimalnej liczby metod instrumentalnych (rutynowe badanie elektrokardiograficzne i rentgenowskie). Błędne początkowe wyobrażenie o źródle bólu, oprócz wydłużenia czasu badania pacjenta, prowadzi często do poważnych konsekwencji.

Wywiad i wyniki badania fizykalnego w celu ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej

Dane anamnezy	Kategoria diagnostyczna
	Serce	Gastroenterologiczny	Układ mięśniowo-szkieletowy
Czynniki predysponujące	Mężczyzna. Palenie. Wysokie ciśnienie krwi. Hiperlipidemia. Wywiad rodzinny w kierunku zawału mięśnia sercowego.	Palenie. Picie alkoholu.	Aktywność fizyczna. Nowa aktywność. Nadużycie. Powtarzające się czynności.
Charakterystyka ataku bólu	Kiedy występuje wysoki poziom napięcia lub stresu emocjonalnego	Po posiłku i/lub na pusty żołądek	Podczas lub po aktywności
Czas trwania bólu	Protokół	Od minut do godzin	Od godzin do dni
Charakterystyka bólu	Ciśnienie lub „palenie”	Ból uciskowy lub nudny	Ostre, miejscowe, wywołane ruchem
Czynniki, Strzelanie Ból	Odpoczynek. Preparaty nitro podjęzykowe	Jedzenie. Leki zobojętniające. Leki przeciwhistaminowe.	Odpoczynek. Środki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Dane pomocnicze	Podczas ataków dusznicy bolesnej mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca lub szmery	Ból w okolicy nadbrzusza	Ból przy palpacji w punktach przykręgosłupowych, w miejscach wyjścia nerwów międzyżebrowych, bolesność okostnej

Cardialgia (ból niedławicowy). Cardialgia spowodowana jedną lub drugą chorobą serca jest bardzo powszechna. W swoim pochodzeniu, znaczeniu i miejscu w strukturze zachorowalności populacji ta grupa bólów jest niezwykle heterogeniczna. Przyczyny takich bólów i ich patogeneza są bardzo zróżnicowane. Choroby lub stany, w których obserwuje się cardialgię, to:

1. Pierwotne lub wtórne zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego - tzw. zespół sercowo-naczyniowy typu nerwicowego lub dystonia neurokrążeniowa.
2. Choroby osierdzia.
3. Choroby zapalne mięśnia sercowego.
4. Dystrofia mięśnia sercowego (niedokrwistość, postępująca dystrofia mięśniowa, alkoholizm, niedobór witamin lub głodowanie, nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, skutki katecholamin).

Z reguły bóle niedławicowe są łagodne, ponieważ nie towarzyszą im zaburzenia czynnościowe serca i nie prowadzą do rozwoju niedokrwienia ani martwicy mięśnia sercowego. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi prowadzącymi do wzrostu (najczęściej krótkotrwałego) poziomu substancji biologicznie czynnych (katecholamin) nadal istnieje prawdopodobieństwo niedokrwienia.

Bóle w klatce piersiowej o podłożu nerwicowym. Mówimy o bolesnych odczuciach w okolicy serca, jako jednym z objawów nerwicy lub dystonii neurokrążeniowej (wegetatywno-naczyniowej). Zazwyczaj są to bóle o charakterze kłującym lub kłującym, o różnym nasileniu, czasami długotrwałe (godziny, dni) lub odwrotnie, bardzo krótkotrwałe, natychmiastowe, przeszywające. Lokalizacja tych bólów jest bardzo różna, nie zawsze stała, prawie nigdy za mostkiem. Bóle mogą nasilać się przy wysiłku fizycznym, ale zwykle przy stresie psychoemocjonalnym, zmęczeniu, bez wyraźnego działania nitrogliceryny, nie zmniejszają się w spoczynku, a czasami wręcz przeciwnie, pacjenci czują się lepiej podczas poruszania się. W diagnostyce bierze się pod uwagę obecność objawów stanu nerwicowego, dysfunkcji wegetatywnej (pocenie się, dermografizm, stan podgorączkowy, wahania tętna i ciśnienia krwi), a także młody lub średni wiek pacjentów, głównie kobiet. U tych pacjentów występuje zwiększone zmęczenie, obniżona tolerancja na aktywność fizyczną, lęk, depresja, fobie, wahania tętna i ciśnienia krwi. W przeciwieństwie do nasilenia subiektywnych zaburzeń, obiektywne badania, w tym stosowanie różnych dodatkowych metod, nie ujawniają konkretnej patologii.

Czasami wśród tych objawów o podłożu nerwicowym ujawnia się tzw. zespół hiperwentylacji. Zespół ten objawia się dobrowolnym lub mimowolnym przyspieszeniem i pogłębieniem ruchów oddechowych, tachykardią, powstającymi w związku z niekorzystnymi efektami psychoemocjonalnymi. W takim przypadku mogą wystąpić bóle w klatce piersiowej, a także parestezje i drżenie mięśni kończyn z powodu powstającej zasadowicy oddechowej. Istnieją obserwacje (nie do końca potwierdzone), wskazujące, że hiperwentylacja może prowadzić do zmniejszenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy i prowokować skurcz wieńcowy z bólem i zmianami EKG. Możliwe, że hiperwentylacja może być przyczyną bólu w okolicy serca podczas próby z wysiłkiem fizycznym u osób z dystonią wegetatywno-naczyniową.

Aby zdiagnozować ten zespół, wykonuje się test prowokacyjny z wywołaną hiperwentylacją. Pacjentowi zaleca się głębsze oddychanie - 30-40 razy na minutę przez 3-5 minut lub do momentu wystąpienia typowych objawów u pacjenta (bóle w klatce piersiowej, bóle głowy, zawroty głowy, duszność, czasami stan półomdlenia). Wystąpienie tych objawów w trakcie testu lub 3-8 minut po jego zakończeniu, przy wykluczeniu innych przyczyn bólu, ma bardzo pewną wartość diagnostyczną.

U niektórych pacjentów hiperwentylacji może towarzyszyć aerofagia z pojawieniem się bolesnych doznań lub uczucia ciężkości w górnej części nadbrzusza z powodu rozdęcia żołądka. Bóle te mogą rozprzestrzeniać się w górę, za mostek, do szyi i okolicy lewej łopatki, symulując dusznicę bolesną. Takie bóle nasilają się przy nacisku na nadbrzusze, w pozycji leżącej na brzuchu, przy głębokim oddychaniu i zmniejszają się przy odbijaniu. Opukiwanie ujawnia poszerzenie przestrzeni Traubego, w tym zapalenie błony bębenkowej nad obszarem całkowitej tępości serca, a prześwietlenie ujawnia powiększony pęcherz żołądkowy. Podobne bóle mogą wystąpić przy rozdęciu lewego kąta okrężnicy przez gazy. W tym przypadku bóle są często związane z zaparciami i ustępują po wypróżnieniu. Dokładny wywiad zwykle pozwala ustalić prawdziwą naturę bólów.

Patogeneza bólowych odczuć serca w dystonii neurokrążeniowej jest niejasna, co wynika z niemożności ich eksperymentalnego odtworzenia i potwierdzenia w klinice i eksperymencie, w przeciwieństwie do bólu dławicowego. Być może w związku z tą okolicznością wielu badaczy ogólnie kwestionuje obecność bólu serca w dystonii neurokrążeniowej. Takie tendencje są najczęstsze wśród przedstawicieli kierunku psychosomatycznego w medycynie. Według ich poglądów mówimy o przekształceniu zaburzeń psychoemocjonalnych w ból.

Pochodzenie bólu serca w stanach nerwicowych można również wyjaśnić teorią korowo-trzewną, zgodnie z którą, gdy podrażniony jest aparat wegetatywny serca, w ośrodkowym układzie nerwowym powstaje patologiczna dominanta, tworząc błędne koło. Istnieją powody, aby sądzić, że ból serca w dystonii neurokrążeniowej występuje w wyniku zaburzenia metabolizmu mięśnia sercowego z powodu nadmiernej stymulacji nadnerczy. W tym przypadku obserwuje się spadek zawartości potasu wewnątrzkomórkowego, aktywację procesów dehydrogenacji, wzrost poziomu kwasu mlekowego i wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Hiperlaktatemia jest dobrze udowodnionym faktem w dystonii neurokrążeniowej.

Obserwacje kliniczne wskazujące na ścisły związek między odczuciami bólowymi w okolicy serca a efektami emocjonalnymi potwierdzają rolę katecholamin jako czynnika wyzwalającego ból. Stanowisko to jest poparte faktem, że dożylne podanie isadrinu pacjentom z dystonią neurokrążeniową powoduje ból w okolicy serca typu kardialgii. Najwyraźniej stymulacja katecholaminami może również wyjaśniać prowokację kardialgii przez test hiperwentylacji, a także jej występowanie w szczytowym stadium zaburzeń oddechowych w dystonii neurokrążeniowej. Mechanizm ten mogą również potwierdzić pozytywne wyniki leczenia kardialgii ćwiczeniami oddechowymi mającymi na celu wyeliminowanie hiperwentylacji. Pewną rolę w powstawaniu i utrzymywaniu się zespołu bólu serca w dystonii neurokrążeniowej odgrywa przepływ patologicznych impulsów pochodzących ze stref hiperalgezji w okolicy mięśni przedniej ściany klatki piersiowej do odpowiednich segmentów rdzenia kręgowego, gdzie zgodnie z teorią „bramki” zachodzi zjawisko sumowania. W tym przypadku obserwuje się odwrotny przepływ impulsów, powodujący podrażnienie zwojów współczulnych klatki piersiowej. Oczywiście, niski próg wrażliwości na ból w dystonii wegetatywno-naczyniowej jest również istotny.

Takie czynniki jak zaburzenia mikrokrążenia, zmiany właściwości reologicznych krwi i zwiększona aktywność układu kinin-kalikreina mogą odgrywać rolę w rozwoju bólu, ale nie zostały jeszcze dobrze zbadane. Możliwe, że przy długotrwałym występowaniu ciężkiej dystonii wegetatywno-naczyniowej może rozwinąć się w chorobę wieńcową serca z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi, w której ból jest spowodowany skurczem tętnic wieńcowych. W ukierunkowanym badaniu grupy pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową serca z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi stwierdzono, że wszyscy z nich cierpieli w przeszłości na ciężką dystonię neurokrążeniową.

Oprócz dystonii wegetatywno-naczyniowej kardialgię obserwuje się również w innych chorobach, jednak ból występuje w mniejszym nasileniu i z reguły nie wysuwa się na pierwszy plan w obrazie klinicznym choroby.

Pochodzenie bólu w uszkodzeniach osierdzia jest dość jasne, ponieważ osierdzie zawiera wrażliwe zakończenia nerwowe. Ponadto wykazano, że podrażnienie jednego lub drugiego obszaru osierdzia powoduje różne lokalizacje bólu. Na przykład podrażnienie osierdzia po prawej stronie powoduje ból wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej, a podrażnienie osierdzia w okolicy lewej komory towarzyszy bólowi rozprzestrzeniającemu się wzdłuż wewnętrznej powierzchni lewego barku.

Bóle w zapaleniu mięśnia sercowego o różnym pochodzeniu są bardzo częstym objawem. Ich nasilenie jest zazwyczaj niewielkie, ale w 20% przypadków należy je różnicować z bólem spowodowanym chorobą niedokrwienną serca. Bóle w zapaleniu mięśnia sercowego są prawdopodobnie związane z podrażnieniem zakończeń nerwowych znajdujących się w nasierdziu, a także z obrzękiem zapalnym mięśnia sercowego (w ostrej fazie choroby).

Pochodzenie bólu w dystrofiach mięśnia sercowego różnego pochodzenia jest jeszcze bardziej niepewne. Prawdopodobnie zespół bólowy jest spowodowany zaburzeniem metabolizmu mięśnia sercowego; koncepcja lokalnych hormonów tkankowych, przekonująco przedstawiona przez NR Paleeva i in. (1982), może również rzucić światło na przyczyny bólu. W niektórych dystrofiach mięśnia sercowego (spowodowanych anemią lub przewlekłym zatruciem tlenkiem węgla) ból może mieć mieszane pochodzenie, w szczególności składnik niedokrwienny (wieńcowy) ma istotne znaczenie.

Należy skupić się na analizie przyczyn bólu u pacjentów z przerostem mięśnia sercowego (spowodowanym nadciśnieniem płucnym lub układowym, wadami zastawkowymi serca), a także w kardiomiopatiach pierwotnych (przerostowych i rozstrzeniowych). Formalnie choroby te wymieniane są w drugiej rubryce bólów dławicowych wywołanych wzrostem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen przy niezmienionych tętnicach wieńcowych (tzw. formy niekoronowe). Jednak w tych stanach patologicznych w szeregu przypadków pojawiają się niekorzystne czynniki hemodynamiczne, powodujące względne niedokrwienie mięśnia sercowego. Uważa się, że ból typu dławicowego obserwowany w niewydolności aorty zależy przede wszystkim od niskiego ciśnienia rozkurczowego, a co za tym idzie, niskiego ukrwienia wieńcowego (przepływ krwi wieńcowej realizowany jest w trakcie rozkurczu).

W przypadku zwężenia aorty lub idiopatycznego przerostu mięśnia sercowego pojawienie się bólu wiąże się z upośledzeniem krążenia wieńcowego w odcinkach podwsierdziowych z powodu znacznego wzrostu ciśnienia śródmięśniowego. Wszystkie odczucia bólowe w tych chorobach można określić jako ból dławicowy uwarunkowany metabolicznie lub hemodynamicznie. Pomimo tego, że formalnie nie są one związane z chorobą wieńcową, należy mieć na uwadze możliwość rozwoju małej martwicy ogniskowej. Jednocześnie cechy tych bólów często nie odpowiadają klasycznej dławicy piersiowej, chociaż możliwe są typowe ataki. W tym ostatnim przypadku diagnostyka różnicowa z chorobą wieńcową jest szczególnie trudna.

We wszystkich przypadkach wykrycia niewieńcowych przyczyn bólu w klatce piersiowej bierze się pod uwagę, że ich obecność wcale nie przeczy jednoczesnemu istnieniu choroby niedokrwiennej serca i w związku z tym konieczne jest zbadanie pacjenta w celu jej wykluczenia lub potwierdzenia.

Ból w klatce piersiowej spowodowany patologią aparatu oskrzelowo-płucnego i opłucnej. Ból dość często towarzyszy różnym patologiom płucnym, występującym zarówno w chorobach ostrych, jak i przewlekłych. Jednak zazwyczaj nie jest wiodącym zespołem klinicznym i jest dość łatwy do zróżnicowania.

Źródłem bólu jest opłucna ścienna. Z receptorów bólowych znajdujących się w opłucnej ściennej włókna aferentne odchodzą jako część nerwów międzyżebrowych, więc ból jest wyraźnie zlokalizowany na dotkniętej połowie klatki piersiowej. Innym źródłem bólu jest błona śluzowa dużych oskrzeli (co jest dobrze udowodnione podczas bronchoskopii) - włókna aferentne z dużych oskrzeli i tchawicy odchodzą jako część nerwu błędnego. Błona śluzowa małych oskrzeli i miąższu płucnego prawdopodobnie nie zawiera receptorów bólowych, więc ból w pierwotnym uszkodzeniu tych formacji pojawia się dopiero wtedy, gdy proces patologiczny (zapalenie płuc lub guz) dotrze do opłucnej ściennej lub rozprzestrzeni się na duże oskrzela. Najsilniejszy ból występuje podczas niszczenia tkanki płucnej, czasami nabierając dużego natężenia.

Charakter bólu zależy w pewnym stopniu od jego pochodzenia. Ból w zmianach opłucnej ściennej jest zwykle kłujący, wyraźnie związany z kaszlem i głębokim oddychaniem. Tępy ból jest związany z rozciąganiem opłucnej śródpiersia. Silny, stały ból, nasilający się podczas oddychania, ruchu ramienia i obręczy barkowej, może wskazywać na wzrost guza w klatce piersiowej.

Najczęstszymi przyczynami bólu płucno-opłucnowego są zapalenie płuc, ropień płuc, guzy oskrzeli i opłucnej, zapalenie opłucnej. W przypadku bólu związanego z zapaleniem płuc, suchym lub wysiękowym zapaleniem opłucnej, świszczącym oddechem w płucach i hałasem tarcia opłucnowego można wykryć podczas osłuchiwania.

Ciężkie zapalenie płuc u dorosłych charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi:

• umiarkowana lub ciężka depresja oddechowa;
• temperatura 39,5 °C i wyższa;
• dezorientacja;
• częstość oddechów - 30 na minutę i więcej;
• tętno 120 uderzeń na minutę lub więcej;
• ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg;
• ciśnienie rozkurczowe poniżej 60 mmHg;
• sinica;
• powyżej 60 lat - objawy: zlewne zapalenie płuc, cięższe z towarzyszącymi ciężkimi chorobami (cukrzyca, niewydolność serca, padaczka).

UWAGA! Wszyscy pacjenci z objawami ciężkiego zapalenia płuc powinni zostać natychmiast skierowani do szpitala! Skierowanie do szpitala:

• ciężka postać zapalenia płuc;
• pacjenci chorzy na zapalenie płuc pochodzący z ubogich środowisk społeczno-ekonomicznych lub tacy, którzy prawdopodobnie nie będą stosować się do zaleceń lekarza w domu; mieszkający w dużej odległości od placówki medycznej;
• zapalenie płuc w połączeniu z innymi chorobami;
• podejrzenie atypowego zapalenia płuc;
• pacjenci, którzy nie reagują pozytywnie na leczenie.

Zapalenie płuc u dzieci opisuje się następująco:

• wciągnięcie przestrzeni międzyżebrowych w klatce piersiowej, sinica i niemożność picia u małych dzieci (od 2 miesięcy do 5 lat) również mogą być objawem ciężkiej postaci zapalenia płuc, wymagającej pilnego skierowania do szpitala;
• Należy odróżnić zapalenie płuc od zapalenia oskrzeli: najistotniejszym objawem w przypadku zapalenia płuc jest przyspieszony oddech.

Bolesne odczucia w zmianach opłucnej prawie nie różnią się od tych w ostrym zapaleniu mięśni międzyżebrowych lub urazie mięśni międzyżebrowych. W samoistnej odmie opłucnowej obserwuje się ostry, nie do zniesienia ból w klatce piersiowej, związany z uszkodzeniem aparatu oskrzelowo-płucnego.

Ból w klatce piersiowej, trudny do zinterpretowania ze względu na swoją niejednoznaczność i izolację, występuje we wczesnych stadiach raka płuca pochodzenia oskrzelowego. Najbardziej dokuczliwy ból jest charakterystyczny dla lokalizacji szczytowej raka płuca, gdy niemal nieuchronnie i szybko rozwija się uszkodzenie wspólnego pnia nerwów CVII i ThI oraz splotu ramiennego. Ból jest zlokalizowany głównie w splocie ramiennym i promieniuje wzdłuż zewnętrznej powierzchni ramienia. Zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki, enoftalmia) często rozwija się po stronie dotkniętej chorobą.

Zespoły bólowe występują również przy śródpiersiu nowotworowym, gdy ucisk pni nerwowych i splotów powoduje ostry ból neuralgiczny w obręczy barkowej, kończynie górnej, klatce piersiowej. Ból ten powoduje błędne rozpoznanie dusznicy bolesnej, zawału mięśnia sercowego, neuralgii, zapalenia splotów.

Potrzeba diagnostyki różnicowej bólu spowodowanego uszkodzeniem opłucnej i aparatu oskrzelowo-płucnego z chorobą niedokrwienną serca pojawia się w przypadkach, gdy obraz choroby podstawowej jest niejasny, a na pierwszy plan wysuwa się ból. Ponadto takie różnicowanie (szczególnie w ostrym, nieznośnym bólu) należy przeprowadzić również z chorobami wywołanymi procesami patologicznymi w dużych naczyniach - zatorowością płucną, tętniakiem rozwarstwiającym różnych odcinków aorty. Trudności w identyfikacji odmy opłucnowej jako przyczyny ostrego bólu wiążą się z faktem, że w wielu przypadkach obraz kliniczny tej ostrej sytuacji ulega zatarciu.

Ból związany z patologią narządów śródpiersia wywoływany jest przez choroby przełyku (skurcze, refluksowe zapalenie przełyku, uchyłki), guzy śródpiersia i zapalenie śródpiersia.

Ból w chorobach przełyku ma zwykle charakter piekący, zlokalizowany za żołądkiem, występuje po jedzeniu i nasila się w pozycji poziomej. Takie typowe objawy jak zgaga, odbijanie i trudności w połykaniu mogą być nieobecne lub łagodne, a na pierwszy plan wysuwają się bóle zamostkowe, często występujące podczas wysiłku fizycznego i ustępujące pod wpływem działania nitrogliceryny. Podobieństwo tych bólów do dusznicy bolesnej uzupełnia fakt, że mogą promieniować do lewej połowy klatki piersiowej, barków i ramion. Po bliższym przyjrzeniu się okazuje się jednak, że bóle częściej są związane z jedzeniem, zwłaszcza dużymi posiłkami, niż z wysiłkiem fizycznym, występują zwykle w pozycji leżącej i mijają lub ustępują po przejściu do pozycji siedzącej lub stojącej, podczas chodzenia, po zażyciu leków zobojętniających, takich jak napoje gazowane, co nie jest typowe dla choroby niedokrwiennej serca. Często palpacja okolicy nadbrzusza nasila te bóle.

Ból zamostkowy jest również podejrzany o refluks żołądkowo-przełykowy i zapalenie przełyku. Aby potwierdzić ich obecność, ważne są 3 rodzaje testów: endoskopia i biopsja; doprzełykowa infuzja 0,1% roztworu kwasu solnego; monitorowanie pH wewnątrzprzełykowego. Endoskopia jest ważna w wykrywaniu refluksu, zapalenia przełyku i wykluczaniu innych patologii. Badanie rentgenowskie przełyku z barem ujawnia zmiany anatomiczne, ale jego wartość diagnostyczna jest uważana za stosunkowo niską ze względu na wysoką częstość fałszywie dodatnich objawów refluksu. Przy perfuzji kwasu solnego (120 kropli na minutę przez rurkę) ważne jest pojawienie się bólu typowego dla pacjenta. Test jest uważany za wysoce czuły (80%), ale niewystarczająco specyficzny, co wymaga powtórzenia badań w przypadku niejasnych wyników.

Jeśli wyniki endoskopii i perfuzji kwasem solnym są niejasne, pH wewnątrzprzełykowe można monitorować za pomocą kapsułki radiotelemetrycznej umieszczonej w dolnej części przełyku przez 24–72 godziny. Zbieżność w czasie wystąpienia bólu i spadku pH jest dobrym objawem diagnostycznym zapalenia przełyku, tj. prawdziwym kryterium przełykowego pochodzenia bólu.

Bóle w klatce piersiowej podobne do dusznicy bolesnej mogą być również konsekwencją zwiększonej czynności motorycznej przełyku w achalazji (skurczu) odcinka sercowego lub rozlanym skurczu. Klinicznie w takich przypadkach występują zwykle objawy dysfagii (szczególnie przy przyjmowaniu pokarmów stałych, zimnych płynów), która w przeciwieństwie do zwężenia organicznego ma charakter zmienny. Czasami na pierwszy plan wysuwają się bóle zamostkowe o różnym czasie trwania. Trudności w diagnostyce różnicowej wynikają również z faktu, że tej kategorii pacjentów czasami pomaga nitrogliceryna, która łagodzi skurcz i ból.

Radiologicznie w achalazji przełyku stwierdza się poszerzenie jego dolnej części i zatrzymanie w nim masy baru. Jednak badanie radiologiczne przełyku w obecności bólu jest mało informatywne, a raczej niepotwierdzone: w 75% przypadków odnotowuje się wyniki fałszywie dodatnie. Bardziej skuteczna jest manometria przełyku z użyciem sondy trójkanałowej. Zbieżność w czasie bólu i wzrostu ciśnienia śródprzełykowego ma wysoką wartość diagnostyczną. W takich przypadkach może objawiać się pozytywnym działaniem nitrogliceryny i antagonistów wapnia, które zmniejszają napięcie mięśni gładkich i ciśnienie śródprzełykowe. Dlatego leki te mogą być stosowane w leczeniu takich pacjentów, zwłaszcza w połączeniu z lekami antycholinergicznymi.

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że w przypadku patologii przełyku często błędnie diagnozuje się chorobę niedokrwienną serca. Aby postawić prawidłową diagnozę, lekarz musi szukać innych objawów zaburzeń przełyku u pacjenta i porównywać objawy kliniczne z wynikami różnych badań diagnostycznych.

Próby opracowania zestawu badań instrumentalnych, które pomogłyby odróżnić bóle dławicowe od bólów przełyku, nie powiodły się, ponieważ patologia ta często łączy się z dławicą piersiową, co potwierdza ergometria rowerowa. Tak więc, pomimo stosowania różnych metod instrumentalnych, różnicowanie odczuć bólowych nadal nastręcza dużych trudności.

Zapalenie śródpiersia i guzy śródpiersia są rzadkimi przyczynami bólu w klatce piersiowej. Zazwyczaj potrzeba diagnostyki różnicowej z chorobą niedokrwienną serca pojawia się w zaawansowanych stadiach rozwoju guza, gdy jednak nie występują wyraźne objawy ucisku. Pojawienie się innych objawów choroby znacznie ułatwia diagnostykę.

Ból w klatce piersiowej w chorobach kręgosłupa. Ból w klatce piersiowej może być również związany ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Najczęstszą chorobą kręgosłupa jest osteochondroza (spondyloza) kręgosłupa szyjnego i piersiowego, która powoduje ból, który czasami przypomina dusznicę bolesną. Ta patologia jest powszechna, ponieważ po 40 latach często obserwuje się zmiany w kręgosłupie. Przy uszkodzeniu kręgosłupa szyjnego i (lub) górnego piersiowego często obserwuje się rozwój wtórnego zespołu korzeniowego z rozprzestrzenianiem się bólu w okolicy klatki piersiowej. Bóle te są związane z drażnieniem nerwów czuciowych przez osteofity i pogrubione krążki międzykręgowe. Zazwyczaj bóle obustronne pojawiają się w odpowiednich przestrzeniach międzyżebrowych, ale pacjenci dość często koncentrują swoją uwagę na ich lokalizacji zamostkowej lub osierdziowej, kierując je do serca. Takie bóle mogą przypominać dusznicę bolesną następującymi objawami: są odczuwane jako uczucie ucisku, ciężkości, czasami promieniujące do lewego barku i ramienia, szyi, mogą być wywoływane wysiłkiem fizycznym, towarzyszy im uczucie duszności z powodu niemożności głębokiego oddychania. Biorąc pod uwagę podeszły wiek pacjentów, w takich przypadkach często stawia się diagnozę choroby wieńcowej ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Jednocześnie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i ból nimi wywołany można zaobserwować również u pacjentów z niewątpliwą chorobą niedokrwienną serca, co również wymaga wyraźnego rozróżnienia zespołu bólowego. Możliwe jest, że w niektórych przypadkach ataki dusznicy bolesnej na tle miażdżycy tętnic wieńcowych u pacjentów ze zmianami rdzeniowymi występują również odruchowo. Bezwarunkowe uznanie tej możliwości z kolei przesuwa „środek ciężkości” na patologię kręgosłupa, zmniejszając znaczenie samodzielnego uszkodzenia tętnic wieńcowych.

Jak uniknąć błędów diagnostycznych i postawić prawidłową diagnozę? Oczywiście, ważne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego kręgosłupa, ale wykryte zmiany są zupełnie niewystarczające do postawienia diagnozy, ponieważ zmiany te mogą towarzyszyć tylko chorobie niedokrwiennej serca i (lub) nie ujawniać się klinicznie. Dlatego bardzo ważne jest wyjaśnienie wszystkich cech bólu. Z reguły ból zależy nie tyle od aktywności fizycznej, co od zmiany pozycji ciała. Ból często nasila się przy kaszlu, głębokim oddychaniu i może zmniejszyć się w pewnej wygodnej pozycji pacjenta, po zażyciu środków przeciwbólowych. Bóle te różnią się od dusznicy bolesnej bardziej stopniowym początkiem, dłuższym czasem trwania, nie ustępują w spoczynku i po zażyciu nitrogliceryny. Ból promieniuje do lewego ramienia wzdłuż powierzchni grzbietowej, do palców 1 i 2, natomiast przy dusznicy bolesnej - do palców 4 i 5 lewej ręki. Pewne znaczenie ma wykrycie miejscowej tkliwości wyrostków kolczystych odpowiadających kręgom (strefa wyzwalania) podczas uciskania lub opukiwania paravertebralnie i wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych. Ból może być również wywołany przez pewne techniki: silny ucisk głowy w kierunku tyłu głowy lub rozciąganie jednej ręki przy jednoczesnym obracaniu głowy w drugą stronę. Podczas ergometrii rowerowej może pojawić się ból w okolicy serca, ale bez charakterystycznych zmian EKG.

Zatem rozpoznanie bólu korzeniowego wymaga połączenia objawów radiologicznych osteochondrozy i charakterystycznych objawów bólu w klatce piersiowej, które nie odpowiadają chorobie wieńcowej.

Częstość występowania zespołów mięśniowo-powięziowych (mięśniowo-dystonicznych, mięśniowo-dystroficznych) u osób dorosłych wynosi 7-35%, a w niektórych grupach zawodowych sięga 40-90%. U części z nich często błędnie diagnozuje się chorobę serca, ponieważ zespół bólowy w tej patologii wykazuje pewne podobieństwa do bólu w patologii serca.

Istnieją dwa stadia choroby zespołów mięśniowo-powięziowych (Zaslavsky ES, 1976): czynnościowe (odwracalne) i organiczne (mięśniowo-dystroficzne). Istnieje kilka czynników etiopatogenetycznych w rozwoju zespołów mięśniowo-powięziowych:

1. Urazy tkanek miękkich z powstawaniem krwotoków i surowiczo-włóknistych wylewów. W rezultacie mięśnie lub poszczególne wiązki mięśni, więzadła ulegają zagęszczeniu i skróceniu, a elastyczność powięzi maleje. Jako przejaw aseptycznego procesu zapalnego, tkanka łączna często tworzy się w nadmiarze.
2. Mikrotraumatyzacja tkanek miękkich w niektórych rodzajach aktywności zawodowej. Mikrourazy zaburzają krążenie krwi w tkankach, powodują dysfunkcję mięśniowo-toniczną z późniejszymi zmianami morfologicznymi i czynnościowymi. Ten czynnik etiologiczny jest zwykle łączony z innymi.
3. Patologiczne impulsy w uszkodzeniach trzewnych. Ten impuls, powstający w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych, jest przyczyną powstawania różnych zjawisk czuciowych, ruchowych i troficznych w tkankach powłokowych unerwianych przez zmieniony narząd wewnętrzny. Patologiczne impulsy interoceptywne, przechodzące przez segmenty rdzeniowe, trafiają do tkanki łącznej i segmentów mięśniowych odpowiadających dotkniętemu narządowi wewnętrznemu. Rozwój zespołów mięśniowo-powięziowych towarzyszących patologii układu krążenia może tak bardzo zmienić zespół bólowy, że pojawią się trudności diagnostyczne.
4. Czynniki wertebrogenne. Gdy receptory dotkniętego segmentu ruchowego są drażnione (receptory włóknistego pierścienia krążka międzykręgowego, tylnego więzadła podłużnego, torebek stawowych, autochtonicznych mięśni kręgosłupa), nie tylko miejscowy ból i zaburzenia napięcia mięśniowego, ale także różne odruchowe reakcje na odległość - w obszarze tkanek powłokowych unerwianych przez dotknięte segmenty kręgowe. Ale paralelizm między nasileniem zmian radiograficznych kręgosłupa a objawami klinicznymi nie jest obserwowany we wszystkich przypadkach. Dlatego też radiograficzne objawy osteochondrozy nie mogą jeszcze służyć jako wyjaśnienie przyczyny rozwoju zespołów mięśniowo-powięziowych wyłącznie przez czynniki wertebrogenne.

W wyniku oddziaływania kilku czynników etiologicznych rozwijają się reakcje mięśniowo-toniczne w postaci hipertoniczności dotkniętego mięśnia lub grupy mięśni, co potwierdza badanie elektromiograficzne. Skurcz mięśni jest jednym ze źródeł bólu. Ponadto upośledzone mikrokrążenie w mięśniu prowadzi do miejscowego niedokrwienia tkanek, obrzęku tkanek, gromadzenia się kinin, histaminy i heparyny. Wszystkie te czynniki również powodują ból. Jeśli zespoły mięśniowo-powięziowe są obserwowane przez długi czas, następuje włókniste zwyrodnienie tkanki mięśniowej.

Największe trudności w diagnostyce różnicowej zespołów mięśniowo-powięziowych i bólów pochodzenia sercowego napotyka się w następujących wariantach zespołu: zapalenie okołostawowe łopatkowo-ramienne, zespół łopatkowo-żebrowy, zespół przedniej ściany klatki piersiowej, zespół bólu międzyłopatkowego, zespół mięśnia piersiowego mniejszego, zespół mięśnia pochyłego przedniego. Zespół przedniej ściany klatki piersiowej obserwuje się u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także w zmianach serca innych niż wieńcowe. Przypuszcza się, że po zawale mięśnia sercowego przepływ patologicznych impulsów z serca rozprzestrzenia się wzdłuż odcinków łańcucha autonomicznego i prowadzi do zmian dystroficznych w odpowiadających im formacjach. Zespół ten u osób z wyraźnie zdrowym sercem może być spowodowany pourazowym zapaleniem mięśni.

Do rzadszych zespołów chorobowych, którym towarzyszy ból w przedniej ścianie klatki piersiowej należą: zespół Tietzego, wyrostek mieczykowaty, zespół rękojeści mostka, zespół mięśni pochyłych.

Zespół Tietzego charakteryzuje się ostrym bólem w miejscu połączenia mostka z chrząstkami żeber II-IV, obrzękiem stawów chrzęstno-żebrowych. Występuje głównie u osób w średnim wieku. Etiologia i patogeneza są niejasne. Istnieje sugestia aseptycznego zapalenia chrząstek żebrowych.

Xiphoidia objawia się ostrym bólem w dolnej części mostka, który nasila się przy ucisku na wyrostek mieczykowaty, czasami towarzyszą mu nudności. Przyczyna bólu nie jest jasna, być może istnieje związek z patologią pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy, żołądka.

W zespole manubriosternalnym ostry ból jest odczuwany powyżej górnej części mostka lub lekko bocznie. Zespół ten obserwuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale występuje w izolacji i wówczas konieczne staje się odróżnienie go od dławicy piersiowej.

Zespół mięśnia pochyłego to ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego kończyny górnej między przednimi i środkowymi mięśniami pochyłymi, a także prawidłowym pierwszym lub dodatkowym żebrem. Ból przedniej ściany klatki piersiowej łączy się z bólem szyi, obręczy barkowej, stawów barkowych, czasami obserwuje się szeroką strefę napromieniowania. Jednocześnie obserwuje się zaburzenia wegetatywne w postaci dreszczy, bladości skóry. Obserwuje się trudności w oddychaniu, zespół Raynauda.

Podsumowując powyższe, należy stwierdzić, że prawdziwa częstość występowania bólów tego pochodzenia nie jest znana, dlatego nie można określić ich konkretnego znaczenia w diagnostyce różnicowej dławicy piersiowej.

Różnicowanie jest konieczne w początkowym okresie choroby (kiedy angina jest pierwszą rzeczą, o której ludzie myślą) lub jeśli ból spowodowany wymienionymi zespołami nie łączy się z innymi objawami, które pozwalają na prawidłowe zidentyfikowanie jego pochodzenia. Jednocześnie ból takiego pochodzenia może łączyć się z prawdziwą chorobą wieńcową, a wtedy lekarz musi również zrozumieć strukturę tego złożonego zespołu bólowego. Potrzeba tego jest oczywista, ponieważ prawidłowa interpretacja wpłynie zarówno na leczenie, jak i rokowanie.

Ból w klatce piersiowej spowodowany chorobami jamy brzusznej i patologią przepony. Choroby jamy brzusznej często towarzyszą bólowi serca w postaci typowego zespołu dusznicy bolesnej lub kardialgii. Ból w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego może czasami promieniować do lewej połowy klatki piersiowej, co stwarza trudności diagnostyczne, zwłaszcza jeśli nie ustalono jeszcze rozpoznania choroby podstawowej. Takie napromieniowanie bólu jest dość rzadkie, ale jego możliwość należy wziąć pod uwagę przy interpretacji bólu w sercu i za mostkiem. Występowanie tych bólów tłumaczy się odruchowymi efektami na serce w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych, które występują w następujący sposób. Odkryto połączenia międzynarządowe w narządach wewnętrznych, przez które przebiegają odruchy aksonowe, a na koniec zidentyfikowano receptory poliwalentne w naczyniach i mięśniach gładkich. Ponadto wiadomo, że obok głównych pni granicznych współczulnych występują również sploty przykręgowe łączące oba pnie graniczne, a także współczulne odgałęzienia boczne położone równolegle i po bokach głównego pnia współczulnego. W takich warunkach pobudzenie aferentne, kierowane z dowolnego narządu wzdłuż łuku odruchowego, może przełączać się z dróg dośrodkowych na odśrodkowe i w ten sposób być przekazywane do różnych narządów i układów. Jednocześnie odruchy trzewno-trzewne są realizowane nie tylko przez łuki odruchowe zamykające się na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego, ale także przez węzły nerwu wegetatywnego na obwodzie.

Jeśli chodzi o przyczyny bólu odruchowego w okolicy serca, przyjmuje się, że długo istniejące ognisko bólu zakłóca pierwotne pulsowanie aferentne z narządów z powodu zmiany reaktywności zlokalizowanych w nich receptorów i w ten sposób staje się źródłem patologicznej aferentacji. Patologicznie zmienione impulsy prowadzą do powstania dominujących ognisk drażnienia w korze i okolicy podkorowej, w szczególności w okolicy podwzgórza i w tworze siatkowatym. Tak więc napromieniowanie tych podrażnień odbywa się za pomocą mechanizmów centralnych. Stąd patologiczne impulsy są przekazywane drogami eferentnymi przez dolne części ośrodkowego układu nerwowego, a następnie wzdłuż włókien współczulnych docierają do receptorów naczynioruchowych serca.

Przyczyną bólu zamostkowego mogą być również przepukliny przeponowe. Przepona jest bogato unerwionym narządem, głównie dzięki nerwowi przeponowemu. Przechodzi wzdłuż przedniej wewnętrznej krawędzi mięśnia pochyłego przedniego. W śródpiersiu biegnie razem z żyłą główną górną, a następnie, omijając opłucną śródpiersia, dochodzi do przepony, gdzie się rozgałęzia. Częściej występują przepukliny otworu przełykowego przepony. Objawy przepuklin przeponowych są różne: zwykle jest to dysfagia i ból w dolnych partiach klatki piersiowej, odbijanie się i uczucie wzdęcia w nadbrzuszu. Gdy przepuklina tymczasowo przeniknie do jamy klatki piersiowej, występuje ostry ból, który może być rzutowany na dolną lewą połowę klatki piersiowej i rozprzestrzenia się na okolicę międzyłopatkową. Jednoczesny skurcz przepony może powodować ból w okolicy lewej łopatki i w lewym ramieniu, co jest spowodowane podrażnieniem nerwu przeponowego, co pozwala przypuszczać, że jest to ból „sercowy”. Biorąc pod uwagę napadowy charakter bólu, jego występowanie u osób w średnim i podeszłym wieku (głównie u mężczyzn), należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z atakiem dusznicy bolesnej.

Ból może być również spowodowany zapaleniem opłucnej przeponowej, a znacznie rzadziej ropniem podprzeponowym.

Ponadto badanie klatki piersiowej może wykazać obecność półpaśca, natomiast badanie palpacyjne może ujawnić złamanie żebra (miejscowy ból, trzeszczenie).

Aby zatem ustalić przyczynę bólu w klatce piersiowej i postawić prawidłową diagnozę, lekarz rodzinny powinien przeprowadzić dokładne badanie i wywiad z pacjentem, a także wziąć pod uwagę możliwość występowania wszystkich wyżej wymienionych schorzeń.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]