Wodobrzusze: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wodobrzusze to stan, w którym wolny płyn gromadzi się w jamie brzusznej. Najczęściej przyczyną jest nadciśnienie wrotne. Głównym objawem wodobrzusza jest zwiększenie rozmiaru brzucha.

Diagnozę stawia się na podstawie badania fizykalnego, ultrasonografii lub tomografii komputerowej. Leczenie wodobrzusza obejmuje odpoczynek w łóżku, dietę z ograniczeniem sodu, leki moczopędne i terapeutyczną paracentezę. Płyn otrzewnowy może ulec zakażeniu (samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej), któremu często towarzyszy ból i gorączka. Diagnozę wodobrzusza stawia się na podstawie badania i posiewu płynu otrzewnowego. Leczenie wodobrzusza opiera się na terapii przeciwbakteryjnej.

Co powoduje wodobrzusze?

Wodobrzusze jest zazwyczaj objawem nadciśnienia (wrotnego) (>90%) wynikającego z przewlekłej choroby wątroby prowadzącej do marskości. Inne przyczyny wodobrzusza są rzadsze i obejmują przewlekłe zapalenie wątroby, ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby bez marskości wątroby i niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego). Zakrzepica żyły wrotnej zwykle nie powoduje wodobrzusza, chyba że struktura wątrobowokomórkowa wątroby jest naruszona.

Przyczyny pozawątrobowe wodobrzusza obejmują uogólnione zatrzymanie płynów związane z chorobami układowymi (np. niewydolność serca, zespół nerczycowy, ciężka hipoalbuminemią, zaciskające zapalenie osierdzia) i chorobami wewnątrzbrzusznymi (np. karcynomatoza lub bakteryjne zapalenie otrzewnej, wyciek żółci po zabiegu chirurgicznym lub innych procedurach medycznych). Do rzadszych przyczyn należą dializa nerek, zapalenie trzustki, toczeń rumieniowaty układowy i zaburzenia endokrynologiczne (np. obrzęk śluzowaty).

Patofizjologia wodobrzusza

Mechanizm powstawania wodobrzusza jest złożony i nie do końca poznany. Znane czynniki obejmują zmienione ciśnienie Sterlinga w żyle wrotnej (niskie ciśnienie onkotyczne z powodu hipoalbuminemii i podwyższonego ciśnienia w żyle wrotnej), aktywne zatrzymanie sodu w nerkach (prawidłowe stężenie sodu w moczu < 5 mEq/l) i prawdopodobnie zwiększone tworzenie się limfy wątrobowej.

Mechanizmy wpływające na retencję sodu w nerkach obejmują aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron; zwiększony ton współczulny; wewnątrznerkowy przeciek krwi poza korę; zwiększoną produkcję tlenku azotu; oraz zmienioną produkcję i metabolizm hormonu antydiuretycznego, kinin, prostaglandyn i przedsionkowego peptydu natriuretycznego. Rozszerzenie naczyń tętniczych trzewnych może być czynnikiem wyzwalającym, ale znaczenie tych zaburzeń i relacje między nimi pozostają słabo poznane.

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest związane z zakażeniem płynu otrzewnowego bez oczywistego źródła. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej występuje zwykle w wodobrzuszu marskim, jest szczególnie powszechne u alkoholików i często kończy się śmiercią. Może powodować poważne powikłania i śmierć. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest najczęściej wywoływane przez bakterie Gram-ujemne Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae oraz Gram-dodatnie Streptococcus pneumoniae; zazwyczaj z płynu otrzewnowego hoduje się tylko jeden organizm.

Objawy wodobrzusza

Niewielka ilość płynu otrzewnowego nie powoduje objawów. Umiarkowana ilość prowadzi do zwiększenia objętości jamy brzusznej i masy ciała. Duża ilość prowadzi do niespecyficznego rozproszonego napięcia brzucha bez bólu. Jeśli wodobrzusze uciska przeponę, może wystąpić duszność. Objawom samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej może towarzyszyć uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej i gorączka.

Do obiektywnych objawów wodobrzusza należą zmiana tępości na opukiwanie jamy brzusznej i wahania. Objętości płynu mniejsze niż 1500 ml mogą nie zostać wykryte podczas badania fizykalnego. Duże wodobrzusze powodują napięcie ściany jamy brzusznej i uwypuklenie pępka. W przypadku choroby wątroby lub zajęcia otrzewnej wodobrzusze zwykle nie jest związane z obrzękiem obwodowym lub jest do niego nieproporcjonalne; w chorobach układowych (np. niewydolności serca) obrzęk obwodowy jest bardziej wyraźny.

Objawy samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej mogą obejmować gorączkę, złe samopoczucie, encefalopatię, pogarszającą się niewydolność wątroby i niewyjaśnione pogorszenie stanu klinicznego. Mogą pojawić się objawy otrzewnowe wodobrzusza (np. tkliwość brzucha i objaw Shchetkina-Blumberga), ale mogą być przysłonione przez obecność płynu otrzewnowego.

Diagnostyka wodobrzusza

Diagnozę można postawić na podstawie badania fizykalnego, jeśli występuje znaczna ilość płynu, ale badania instrumentalne są bardziej informatywne. Ultrasonografia i TK mogą wykryć znacznie mniejszą objętość płynu (100–200 ml) w porównaniu z badaniem fizykalnym. Podejrzenie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej pojawia się, gdy pacjent z wodobrzuszem odczuwa ból brzucha, gorączkę lub niewyjaśnione pogorszenie stanu.

Diagnostyczna laparocenteza barwnikowa jest wskazana, gdy wodobrzusze jest nowe, przyczyna jest nieznana lub podejrzewa się samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Około 50–100 ml płynu pobiera się w celu oceny makroskopowej, zawartości białka, liczby i różnicowania komórek, cytologii, hodowli i, jeśli jest to wskazane klinicznie, barwienia Ziehla-Neelsena i/lub badania amylazy. W przeciwieństwie do wodobrzusza spowodowanego zapaleniem lub zakażeniem, płyn otrzewnowy z nadciśnienia wrotnego jest przejrzysty i ma słomkową barwę, niskie stężenie białka (zwykle < 3 g/dl, ale czasami > 4 g/dl), niską liczbę PMN (< 250 komórek/μl) i wyższy gradient stężenia albuminy surowiczej do otrzewnowej, który jest definiowany jako różnica między stężeniem albuminy surowiczej a stężeniem albuminy otrzewnowej (bardziej pouczające). Gradient większy niż 1,1 g/dl wskazuje, że nadciśnienie wrotne jest najbardziej prawdopodobną przyczyną wodobrzusza. Mętny płyn otrzewnowy i liczba PMN większa niż 500 komórek/μl wskazują na infekcję, podczas gdy płyn krwotoczny jest zwykle oznaką guza lub gruźlicy. Mleczny (chylostyczny) wodobrzusze jest rzadkie i zwykle wiąże się z chłoniakiem.

Rozpoznanie kliniczne samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej może być trudne; jego weryfikacja wymaga dokładnego badania i obowiązkowej diagnostycznej laparocentezy, w tym bakteriologicznej hodowli płynu. Wskazana jest również bakteriologiczna hodowla krwi. Zaszczepienie płynu otrzewnowego na posiew krwi przed inkubacją zwiększa czułość o prawie 70%. Ponieważ samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest zwykle spowodowane przez pojedynczy mikroorganizm, wykrycie mieszanej flory w hodowli bakteriologicznej może sugerować perforację pustego narządu lub zanieczyszczenie badanego materiału.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie wodobrzusza

Leżenie w łóżku i dieta z ograniczeniem sodu (20-40 mEq/dzień) to podstawowe i najmniej bezpieczne metody leczenia wodobrzusza w nadciśnieniu wrotnym. Należy stosować leki moczopędne, jeśli ścisłe ograniczenie sodu nie spowoduje odpowiedniej diurezy w ciągu kilku dni. Spironolakton (50-200 mg doustnie, średnio dwa razy dziennie) jest zwykle skuteczny. Jeśli spironolakton jest nieskuteczny, można dodać diuretyk pętlowy (np. furosemid 20-160 mg doustnie, zwykle raz dziennie lub średnio 20-80 mg dwa razy dziennie). Ponieważ spironolakton może powodować zatrzymanie potasu, a furosemid może powodować nadmierne wydalanie potasu, połączenie tych leków często zapewnia optymalną diurezę przy niewielkim ryzyku hiper- lub hipokaliemii. Ograniczenie płynów jest korzystne, ale tylko wtedy, gdy poziom Na w surowicy jest mniejszy niż 130 mEq/l. Zmiany masy ciała i stężenia sodu w moczu odzwierciedlają skuteczność leczenia. Utrata około 0,5 kg/dzień jest optymalna, ponieważ gromadzenie się wodobrzusza nie może być bardziej intensywne. Większa diureza zmniejsza objętość płynu wewnątrznaczyniowego, zwłaszcza przy braku obrzęku obwodowego; może to powodować dysfunkcję nerek lub zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemię), co może przyspieszyć rozwój encefalopatii wrotno-systemowej. Niewystarczające ograniczenie sodu w diecie jest zwykle przyczyną uporczywego wodobrzusza.

Alternatywą jest terapeutyczna laparocenteza. Usunięcie 4 l płynu otrzewnowego dziennie jest bezpieczne, pod warunkiem, że albumina o niskiej zawartości soli (około 40 g na zabieg) zostanie podana dożylnie, aby zapobiec wydostawaniu się płynu z łożyska naczyniowego. Terapeutyczna laparocenteza skraca pobyt w szpitalu przy stosunkowo niewielkim ryzyku zaburzeń równowagi elektrolitowej lub dysfunkcji nerek; jednak pacjenci wymagają ciągłego podawania leków moczopędnych, a wodobrzusze może nawracać znacznie szybciej niż bez laparocentezy.

Technika autologicznej infuzji płynu otrzewnowego (np. otrzewnowe zespolenie żylne LeVeen) jest często związana z powikłaniami i generalnie nie jest już stosowana. Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS) może zmniejszyć ciśnienie wrotne i skutecznie rozwiązać wodobrzusze oporne na inne metody leczenia, ale wiąże się ze znacznym ryzykiem i może prowadzić do powikłań, w tym encefalopatii wrotno-systemowej i pogorszenia funkcji hepatocytarnej.

Jeśli podejrzewa się samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej i poziom płynu otrzewnowego jest większy niż 500 PMN/μl, należy podawać antybiotyk, taki jak cefotaksym 2 g dożylnie co 4 do 8 godzin (barwienie metodą Grama i hodowla) przez co najmniej 5 dni, aż poziom płynu otrzewnowego będzie mniejszy niż 250 PMN/μl. Antybiotyki zwiększają prawdopodobieństwo przeżycia. Ponieważ samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej nawraca w ciągu 1 roku u 70% pacjentów, wskazana jest profilaktyka przeciwbakteryjna; chinolony (np. norfloksacyna 400 mg/dobę doustnie) są najszerzej stosowane. Profilaktyczne antybiotyki u pacjentów z wodobrzuszem i krwawieniem z żylaków przełyku zmniejszają ryzyko samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.