Bruchina

Otrzewna to cienka błona surowicza wyściełająca jamę brzuszną i pokrywająca wiele narządów znajdujących się w jej wnętrzu.

Otrzewna przylegająca do narządów wewnętrznych, częściowo lub całkowicie pokrywająca wiele z nich, nazywana jest otrzewną trzewną (peritoneum viscerale). Otrzewna wyściełająca ściany jamy brzusznej nazywana jest otrzewną ścienną (peritoneum parietale).

Przestrzeń jamy brzusznej ograniczona otrzewną - wąską szczeliną między warstwami otrzewnej nazywa się jamą otrzewnową (cavitas peritonei). U dołu jama otrzewnowa schodzi do jamy miednicy. U mężczyzn jama otrzewnowa jest zamknięta, u kobiet komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez otwory brzuszne jajowodów, jamy macicy i pochwy. Jama otrzewnowa zawiera niewielką ilość płynu surowiczego, który nawilża otrzewną i zapewnia swobodne przesuwanie się narządów w kontakcie ze sobą.

Otrzewna, przechodząc od narządu do narządu, tworzy więzadła (fałdy). Dwie warstwy otrzewnej, przechodzące od tylnej ściany jamy otrzewnej do narządu, tworzą krezkę tego narządu.

Pomiędzy warstwami krezki znajdują się naczynia i nerwy. Linia początku krezki na tylnej ścianie jamy brzusznej nazywana jest korzeniem krezki.

Otrzewna składa się z kilku naprzemiennych warstw włókien kolagenowych i elastycznych, pokrytych od strony jamy otrzewnowej płaskimi komórkami (mezotelialnymi). Powierzchnia otrzewnej wynosi 1,7 m. Otrzewna pełni funkcje osłaniające i ochronne, zawiera struktury odpornościowe (guzki limfoidalne), tkankę tłuszczową (depot tłuszczu). Otrzewna mocuje narządy wewnętrzne za pomocą więzadeł i krezek.

Relacja otrzewnej do narządów wewnętrznych nie jest taka sama. Nerki, nadnercza, moczowody, większość dwunastnicy, trzustka, aorta brzuszna i żyła główna dolna znajdują się zaotrzewnowo (zaotrzewnowo lub pozaotrzewnowo). Narządy te są pokryte otrzewną z jednej strony (z przodu). Narządy pokryte otrzewną z trzech stron znajdują się w stosunku do niej mezoperitonealnie (okrężnica wstępująca i zstępująca, środkowa trzecia część odbytnicy). Narządy pokryte otrzewną ze wszystkich stron zajmują położenie wewnątrzotrzewnowe (śródotrzewnowe). Ta grupa narządów obejmuje żołądek, jelito czcze i jelito kręte, okrężnicę poprzeczną i esowatą, górną część odbytnicy, śledzionę i wątrobę.

Pokrywając przednią ścianę brzucha, otrzewna ścienna przechodzi na przeponę u góry, na boczne ściany jamy brzusznej po bokach i na dolną ścianę jamy miednicy u dołu. Na przedniej ścianie brzucha w obszarze miednicy znajduje się 5 fałdów. Nieparzysty pośrodkowy fałd pępkowy (plica umbilicalis mediana) biegnie od szczytu pęcherza moczowego do pępka, zawiera przerośnięty moczownik pokryty otrzewną. Parzysty przyśrodkowy fałd pępkowy (plica umbilicalis medialis) u podstawy (każdy) zawiera przerośniętą tętnicę pępkową. Parzysty boczny fałd pępkowy (plica umbilicalis lateralis) jest utworzony przez dolną tętnicę nadbrzuszną, również pokrytą otrzewną ścienną. Pomiędzy fałdami znajdują się dołki - słabe punkty w przedniej ścianie jamy brzusznej (obszary możliwego powstawania przepuklin pachwinowych). Nad pęcherzem moczowym, po obu stronach pośrodkowego fałdu pępkowego, znajdują się prawy i lewy dół nadpęcherzowy (fossae supravesicales dextra et sinistra). Przepukliny tutaj nie powstają. Pomiędzy przyśrodkowym i bocznym fałdem pępkowym znajduje się po obu stronach przyśrodkowy dół pachwinowy (fossa inguinalis medialis). Każdy taki dół odpowiada powierzchownemu pierścieniowi kanału pachwinowego. Na zewnątrz bocznego fałdu pępkowego znajduje się boczny dół pachwinowy (fossa inguinalis lateralis). W bocznym dole pachwinowym znajduje się głęboki pierścień kanału pachwinowego.

Otrzewna ścienna przedniej ściany jamy brzusznej powyżej pępka tworzy fałd - więzadło sierpowate wątroby (lig.falciforme, s.hepatis). Od ściany jamy brzusznej i przepony więzadło to schodzi w dół do powierzchni przeponowej wątroby, gdzie oba jego liście przechodzą do osłony trzewnej (otrzewnej) wątroby. W wolnym dolnym (przednim) brzegu więzadła sierpowatego znajduje się więzadło okrągłe wątroby, które jest przerośniętą żyłą pępkową. Liście więzadła sierpowatego rozchodzą się na boki z tyłu i przechodzą do więzadła wieńcowego wątroby. Więzadło wieńcowe (lig.coronarium) znajduje się czołowo i stanowi przejście otrzewnej trzewnej powierzchni przeponowej wątroby do otrzewnej ściennej tylnej ściany jamy otrzewnej. Na krawędziach więzadło wieńcowe rozszerza się i tworzy prawe i lewe więzadło trójkątne (ligg.triangularia dextra et sinistra). Otrzewna trzewna dolnej powierzchni wątroby pokrywa od dołu pęcherzyk żółciowy. Z dolnej powierzchni wątroby, z okolic jej wrót, otrzewna trzewna w postaci dwóch płatów przechodzi do krzywizny mniejszej żołądka i początkowego odcinka dwunastnicy. Te dwa płatki otrzewnej tworzą więzadło wątrobowo-żołądkowe (lig.hepatogastricum), położone po lewej stronie, i więzadło wątrobowo-dwunastnicze (lig.hepatoduodenale), położone po prawej stronie. W grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego, od prawej do lewej, znajdują się przewód żółciowy wspólny, żyła wrotna (nieco z tyłu) i tętnica wątrobowa właściwa, a także naczynia i węzły chłonne, nerwy. Więzadła wątrobowo-żołądkowe i wątrobowo-dwunastnicze tworzą razem sieć mniejszą (sieć mniejsza).

Płaty otrzewnej trzewnej przedniej i tylnej ściany żołądka w obszarze jego większej krzywizny ciągną się (zwisają) do poziomu górnego otworu miednicy mniejszej (lub nieco wyżej), a następnie odginają się do tyłu i wznoszą się do góry, do tylnej ściany jamy brzusznej (na poziomie trzustki). Cztery płaty otrzewnej trzewnej utworzone poniżej większej krzywizny żołądka tworzą sieć większą (omentum majus). Na poziomie okrężnicy poprzecznej wszystkie cztery płaty sieci większej łączą się z pasmem sieciowym przedniej ściany okrężnicy poprzecznej. Następnie tylne płaty sieci większej leżą na krezce okrężnicy poprzecznej, przechodzą do tylnej ściany jamy brzusznej i przechodzą do otrzewnej ściennej tylnej ściany jamy brzusznej. Zbliżając się do przedniej krawędzi trzustki, jeden płat otrzewnej (tylna płytka sieci większej) przechodzi na przednią powierzchnię trzustki, drugi schodzi w dół i przechodzi do górnego liścia krezki okrężnicy poprzecznej. Część sieci większej między większą krzywizną żołądka a poprzecznicą nazywa się więzadłem żołądkowo-okrężniczym (lig.gastrocolicum). Większa sieć pokrywa jelito cienkie i części okrężnicy z przodu. Dwa liście otrzewnej, przechodzące od większej krzywizny żołądka do wnęki śledziony, tworzą więzadło żołądkowo-śledzionowe (lig.gastrolienale). Liście, przechodzące od części sercowej żołądka do przepony, tworzą więzadło żołądkowo-przełykowe (lig.gastrophrenicum). Więzadło przeponowo-śledzionowe (lig.phrenicolienale) jest duplikatem otrzewnej i biegnie od przepony do tylnego końca śledziony.

Jama otrzewnowa dzieli się na górne i dolne piętra, między którymi granicę stanowi okrężnica poprzeczna i jej krezka. Górne piętro jamy otrzewnowej ograniczone jest od góry przeponą, z boków bocznymi ścianami jamy otrzewnowej (brzusznej), a od dołu okrężnicą poprzeczną i jej krezką. Krezka okrężnicy poprzecznej przechodzi na tylną ścianę jamy brzusznej na poziomie tylnych końców 10 żeber. W górnym piętrze jamy otrzewnowej znajdują się żołądek, wątroba i śledziona. Na poziomie górnego piętra znajdują się trzustka zaotrzewnowa i górne odcinki dwunastnicy (jej początkowa część, bańka, znajduje się wewnątrzotrzewnowo). W górnym piętrze jamy otrzewnowej rozróżnia się trzy stosunkowo ograniczone zbiorniki - kaletki: wątrobową, przedżołądkową i sieciową.

Kaletka wątrobowa (bursa hepatica) znajduje się w prawym podżebrzu i zawiera prawy płat wątroby. Ta kaletka ma szczelinę nadobojczykową (przestrzeń podprzeponową) i szczelinę podwątrobową (przestrzeń podwątrobową). Kaletka wątrobowa jest ograniczona przez przeponę u góry, przez okrężnicę poprzeczną i jej krezkę u dołu, przez więzadło sierpowate wątroby po lewej stronie i przez więzadło wieńcowe z tyłu (w górnych częściach). Kaletka wątrobowa komunikuje się z kaletką przedżołądkową i prawym kanałem bocznym.

Kaletka przedżołądkowa (bursa pregastrica) znajduje się w płaszczyźnie czołowej, przed żołądkiem i siecią mniejszą. Prawą granicę tej kaletki stanowi więzadło sierpowate wątroby, lewą granicę stanowi więzadło przeponowo-okrężnicze. Górną ścianę kaletki przedżołądkowej tworzy przepona, dolną ściana okrężnica poprzeczna, a przednią ściana przednia ściana jamy brzusznej. Po prawej stronie kaletka przedżołądkowa komunikuje się ze szczeliną podwątrobową i kaletką sieciową, a po lewej z lewym kanałem bocznym.

Kaletka sieciowa (bursa omentalis) znajduje się za żołądkiem, siecią mniejszą i więzadłem żołądkowo-okrężniczym. Kaletka sieciowa jest ograniczona od góry przez płat ogoniasty wątroby, a od dołu przez tylną płytkę sieci większej, zrośniętą z krezką okrężnicy poprzecznej. Z tyłu kaletka sieciowa jest ograniczona przez otrzewną ścienną, pokrywającą aortę, żyłę główną dolną, górny biegun lewej nerki, lewe nadnercze i trzustkę. Jama kaletki sieciowej jest przednio położoną szczeliną z trzema zagłębieniami (kieszonkami). Górne wgłębienie sieciowe (recessus superior omentalis) znajduje się między lędźwiową częścią przepony z tyłu i tylną powierzchnią płata ogoniastego wątroby z przodu. Zagłębienie śledzionowe (recessus splenius lienalis) ograniczone jest z przodu więzadłem żołądkowo-śledzionowym, z tyłu więzadłem przeponowo-śledzionowym, a z lewej strony wnęką śledziony. Zagłębienie sieciowe dolne (recessus inferior omentalis) znajduje się między więzadłem żołądkowo-okrężniczym powyżej i z przodu oraz tylną płytką sieci większej, zrośniętą z krezką okrężnicy poprzecznej z tyłu. Kaletka sieciowa komunikuje się z kaletką wątrobową (szczelina podwątrobowa) przez otwór sieciowy (foramen epiploicum, s.omentale) lub otwór Vinsloya. Otwór ten, o wielkości 3-4 cm, ograniczony jest z przodu więzadłem wątrobowo-dwunastniczym, zawierającym żyłę wrotną, tętnicę wątrobową i przewód wątrobowy wspólny. Tylną ścianę otworu tworzy otrzewna ścienna, pokrywająca żyłę główną dolną. U góry otwór sieciowy ograniczony jest przez płat ogoniasty wątroby, u dołu - przez górną część dwunastnicy.

Dolne dno jamy otrzewnej znajduje się pod okrężnicą poprzeczną i jej krezką. Od dołu jest ograniczone otrzewną ścienną wyściełającą dno miednicy małej. W dolnym dnie jamy otrzewnej znajdują się dwie bruzdy przyokrężnicze (dwa kanały boczne) i dwie zatoki krezkowe. Prawy bruzda przyokrężnicza (sulcus paracolicus dexter), lub prawy kanał boczny, znajduje się między prawą ścianą brzucha a okrężnicą wstępującą. Lewy bruzda przyokrężnicza (sulcus paracolicus sinister), lub lewy kanał boczny, jest ograniczony lewą ścianą brzucha i okrężnicą zstępującą. Na tylnej ścianie jamy otrzewnej, między okrężnicą wstępującą po prawej stronie a okrężnicą zstępującą po lewej stronie, znajdują się dwie zatoki krezkowe, których granicę tworzy korzeń krezki jelita cienkiego. Korzeń krezki rozciąga się od poziomu połączenia dwunastniczo-czczego po lewej stronie na tylnej ścianie jamy otrzewnej do poziomu stawu krzyżowo-biodrowego po prawej stronie. Prawa zatoka krezkowa (sinus mesentericus dexter) jest ograniczona po prawej stronie przez okrężnicę wstępującą, powyżej przez korzeń krezki okrężnicy poprzecznej, po lewej przez korzeń krezki jelita czczego i krętego. W obrębie prawej zatoki krezkowej znajduje się zaotrzewnowa część końcowa zstępującej części dwunastnicy i jej część pozioma, dolna część głowy trzustki, część żyły głównej dolnej od korzenia krezki jelita cienkiego poniżej do dwunastnicy powyżej, a także prawy moczowód, naczynia, nerwy i węzły chłonne. Prawa zatoka krezkowa zawiera część pętli krętych. Lewa zatoka krezkowa (sinus mesentericus sinister) jest ograniczona z lewej strony przez okrężnicę zstępującą i krezkę okrężnicy esowatej, a z prawej przez korzeń krezki jelita cienkiego. Poniżej zatoka ta szeroko komunikuje się z jamą miednicy. W obrębie lewej zatoki krezkowej, wstępująca część dwunastnicy, dolna połowa lewej nerki, końcowy odcinek aorty brzusznej, lewy moczowód, naczynia, nerwy i węzły chłonne znajdują się zaotrzewnowo; zatoka zawiera głównie pętle jelita czczego.

Otrzewna ścienna, wyściełająca tylną ścianę jamy otrzewnej, ma zagłębienia (dołki) - możliwe miejsca powstawania przepuklin zaotrzewnowych. Górne i dolne zachyłki dwunastnicy (recessus duodenales superior et inferior) znajdują się powyżej i poniżej zagięcia dwunastniczo-czczego.

Górne i dolne zachyłki krętniczo-kątnicze (recessus ileocaecalis superior et inferior) znajdują się powyżej i poniżej połączenia krętniczo-kątniczego. Pod kopułą kątnicy znajduje się zachyłek retrocekalny (recessus retrocaecalis). Po lewej stronie nasady krezki esowatej znajduje się zachyłek międzyesowaty (recessus intersygmoideus).

W jamie miednicy otrzewna, przechodząc na jej narządy, tworzy również zagłębienia. U mężczyzn otrzewna pokrywa przednią powierzchnię górnej części odbytnicy, następnie przechodzi na tylną, a następnie na górną ścianę pęcherza moczowego i przechodzi do otrzewnej ściennej przedniej ściany jamy brzusznej. Pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą znajduje się wnęka odbytniczo-pęcherzowa (exavacio recto vesicalis) wyłożona otrzewną. Jest ona ograniczona z boków fałdami odbytniczo-pęcherzowymi (plicae recto vesicales), biegnącymi w kierunku przednio-tylnym od bocznych powierzchni odbytnicy do pęcherza moczowego. U kobiet otrzewna z przedniej powierzchni odbytnicy przechodzi na tylną ścianę górnej części pochwy, wznosi się dalej ku górze, pokrywa macicę i jajowody od tyłu, a następnie od przodu i przechodzi na pęcherz moczowy. Pomiędzy macicą a pęcherzem moczowym znajduje się wnęka pęcherzowo-maciczna (exavacio vesicoutenna). Głębsza kieszonka odbytniczo-maciczna (exavacio rectouterina), zwana również kieszonką Douglasa, znajduje się między macicą a odbytem. Jest ona również wyłożona otrzewną i ograniczona po bokach fałdami odbytniczo-macicznymi (plicae rectouterinae).

Wyściółka otrzewnowa jelita jest w dużej mierze związana z przekształceniem krezek jelita pierwotnego. W pierwszym miesiącu embriogenezy pień jelita (poniżej przepony) jest zawieszony na przedniej i tylnej ścianie zarodka za pomocą krezki brzusznej i grzbietowej, pochodnych splanchnopleury. Krezka brzuszna poniżej otworu pępkowego zanika wcześnie, a górna część przekształca się w sieć mniejszą i więzadło sierpowate wątroby. Krezka grzbietowa zmienia swoje położenie w wyniku zwiększonego wzrostu (rozszerzenia) większej krzywizny żołądka i jego rotacji w dół i w prawo. W wyniku rotacji żołądka z położenia strzałkowego do poprzecznego i zwiększonego wzrostu jego krezki grzbietowej, krezka grzbietowa wyłania się spod większej krzywizny żołądka, tworząc kieszonkowy występ (sieć większa). Tylna część krezki grzbietowej przechodzi na tylną ścianę jamy brzusznej i daje początek krezkom jelita cienkiego i grubego.

Z przedniej ściany formującej się dwunastnicy, sparowane wypustki ektodermalne wrastają w grubość krezki brzusznej - zawiązki wątroby i pęcherzyka żółciowego. Trzustka powstaje ze zrośniętych wypustek brzusznych i grzbietowych endodermy przyszłej dwunastnicy, wrastających w krezkę grzbietową. W wyniku obrotu żołądka i wzrostu wątroby, dwunastnica i trzustka tracą ruchomość i przyjmują położenie zaotrzewnowe.

Cechy otrzewnej związane z wiekiem

Otrzewna noworodka jest cienka i przezroczysta. Tkanka tłuszczowa podotrzewnowa jest słabo rozwinięta. Dlatego naczynia krwionośne i węzły chłonne są widoczne przez otrzewną.

Sieć mniejsza jest stosunkowo dobrze uformowana, otwór sieciowy u noworodka jest duży. Sieć większa w tym wieku jest krótka i cienka. Tylko częściowo pokrywa pętle jelita cienkiego. Z wiekiem sieć większa wydłuża się, pogrubia, a w jej grubości pojawia się duża ilość tkanki tłuszczowej i guzków limfatycznych. Zagłębienia otrzewnej ściennej, fałdy i dołki utworzone przez otrzewną są słabo wyrażone. Ich głębokość zwiększa się wraz z wiekiem. Często wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób starszych, między warstwami trzewną i ścienną otrzewnej tworzą się zrosty (zrosty), co wpływa na stan czynnościowy narządów wewnętrznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]