Infekcyjne zapalenie wsierdzia i uszkodzenie nerek

Zapalenie wsierdzia infekcyjne to zapalne uszkodzenie zastawek serca i wsierdzia ściennego o etiologii zakaźnej, które najczęściej występuje jako sepsa (ostra lub podostra) i któremu towarzyszą bakteriemia, zniszczenie zastawek, objawy zatorowe i immunologiczne (układowe) oraz powikłania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Wśród objawów układowych zapalenia wsierdzia infekcyjnego istotne miejsce zajmują takie choroby jak kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie naczyń, wywołane uszkodzeniem przez kompleksy immunologiczne naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i małych naczyń.

Częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia wynosi 1,4-6,2 przypadków na 100 000 ludności. Wzrost częstości występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia obserwowany w ostatnich latach jest związany z powszechnym stosowaniem operacji kardiochirurgicznych i inwazyjnej instrumentacji (cewniki wewnątrznaczyniowe, przetoki tętniczo-żylne i shunty, w tym do sesji hemodializy), a także z powszechnym stosowaniem narkomanii. Szczególna postać infekcyjnego zapalenia wsierdzia - infekcyjne zapalenie wsierdzia narkomanów, związane z brakiem zachowania sterylnych warunków podczas dożylnego podawania leków - występuje z częstością 1,5-2 przypadków na 1000 narkomanów iniekcyjnych rocznie.

Mężczyźni chorują 1,5-3 razy częściej niż kobiety, a w grupie wiekowej powyżej 60 lat - 5 razy częściej. W ostatnich latach zauważono wyraźną tendencję wzrostu zachorowań osób starszych i starszych, których udział wśród chorych na infekcyjne zapalenie wsierdzia w Rosji wynosi dziś 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny uszkodzenie nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

Zapalenie wsierdzia infekcyjnego może być wywołane przez różne mikroorganizmy, w tym grzyby, riketsje i chlamydie. Jednak głównym czynnikiem sprawczym są bakterie. Najczęstszymi czynnikami sprawczymi zapalenia wsierdzia infekcyjnego są paciorkowce (50%) i gronkowce (35%). Innymi czynnikami sprawczymi mogą być bakterie z grupy HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), enterokoki, pseudomonady, bakterie Gram-ujemne z grupy jelitowej itp. U niewielkiej części pacjentów (5-15%) nie jest możliwe wyizolowanie czynnika sprawczego podczas powtarzanych badań bakteriologicznych krwi. W większości przypadków jest to spowodowane wcześniejszą terapią przeciwbakteryjną. Charakterystyka czynnika sprawczego może wpływać na charakter przebiegu i cechy kliniczne zapalenia wsierdzia infekcyjnego. Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia w przypadku uszkodzonych zastawek najczęściej wywołują bakterie o niskiej zjadliwości (paciorkowce zieleniące).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy uszkodzenie nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

Objawy zapalenia wsierdzia infekcyjnego powstają na skutek współwystępowania objawów infekcyjnego uszkodzenia zastawek serca, zatorowości zakrzepowej z wegetacji, bakteriemii z ogniskami przerzutowymi w różnych narządach oraz procesów immunopatologicznych.

• Zakażenie zastawek.
  • Niespecyficzne objawy zakażenia i zatrucia: gorączka, dreszcze, nocne poty, osłabienie, anoreksja, utrata masy ciała, bóle stawów, bóle mięśni, splenomegalia.
  • Specyficzne objawy uszkodzenia zastawki: pojawienie się lub zmiana charakteru dźwięków w wyniku powstawania wad zastawki, perforacji zastawek, rozerwania strun ścięgnistych, pęknięcia zastawki. Procesy te są komplikowane przez rozwój niewydolności krążenia u ponad 50% pacjentów.
  • Zatory tętnicze fragmentami wegetacji: zatorowość zakrzepowa naczyń mózgowych (ostry udar naczyniowy mózgu), zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, niedrożność tętnic krezkowych z rozwojem obrazu „ostrego brzucha”, zawał śledziony, zawał nerki, niedrożność dużych tętnic obwodowych (zgorzel kończyny).
  • Bakteriemia z ogniskami przerzutowymi do narządów: przy dużej wirulencji patogenu rozwijają się ropnie nerek, mięśnia sercowego, mózgu itp.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka uszkodzenie nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

Prawie wszyscy pacjenci z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia mają niedokrwistość i znaczny wzrost OB, czasami do 70-80 mm/h. Często wykrywa się leukocytozę neutrofilową lub leukopenię, trombocytopenię, wzrost zawartości globulin y, wysokie stężenie białka C-reaktywnego, czynnika reumatoidalnego, krążących kompleksów immunologicznych, krioglobulinemię, spadek całkowitej aktywności hemolitycznej dopełniacza CH50, a także składników C3 i C4 dopełniacza. Hipokomplementemia w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia służy jako wskaźnik uszkodzenia nerek: u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek częstość jej wykrywania (94%) odpowiada częstości wykrywania złogów składnika C3 dopełniacza w biopsjach nerek podczas badania immunohistochemicznego. Ponadto zawartość dopełniacza we krwi tych pacjentów można uznać za marker skuteczności terapii przeciwbakteryjnej. Ustalono, że powolne tempo normalizacji poziomów dopełniacza jest charakterystyczne dla przewlekłego zakażenia i wskazuje na konieczność modyfikacji leczenia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie uszkodzenie nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

Taktyka leczenia zależy od cech patogenu, lokalizacji i ciężkości uszkodzenia zastawki, obecności ogólnoustrojowych objawów choroby (w rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek - od stanu czynności nerek). Terapia antybakteryjna jest metodą etiotropowego leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Poniżej przedstawiono główne zasady stosowania leków przeciwbakteryjnych.

• Należy stosować leki przeciwbakteryjne o działaniu bakteriobójczym.
• Aby uzyskać wysokie stężenie leku przeciwbakteryjnego w roślinach (co jest konieczne dla skutecznego leczenia), wskazane jest dożylne podawanie leków w dużych dawkach przez długi okres czasu (co najmniej 4-6 tygodni).
• Jeżeli stan pacjenta jest ciężki i brak jest informacji o czynniku zakaźnym, należy rozpocząć leczenie empiryczne do czasu uzyskania wyników mikrobiologicznych badań krwi.
• W przypadku podostrego zapalenia wsierdzia infekcyjnego lub nietypowego obrazu klinicznego należy wdrożyć leczenie przeciwbakteryjne etiotropowe po zidentyfikowaniu patogenu.