Gruczolak prostaty - przegląd informacji

Gruczolak prostaty to proces rozrostu gruczołów przycewkowych, który rozpoczyna się w wieku dorosłym i prowadzi do pojawienia się zaburzeń oddawania moczu.

Do oznaczenia choroby „gruczolak prostaty” na różnych etapach gromadzenia wiedzy na jej temat stosowano następujące definicje: choroba prostaty, łagodny przerost prostaty, guz prostaty, dyshormonalna gruczolakowata prostata, gruczolak gruczołów przycewkowych, łagodne powiększenie gruczołu krokowego, guzkowy przerost gruczołu krokowego, gruczolak gruczołu krokowego.

Gruczolak prostaty jest najczęstszą chorobą urologiczną wieku podeszłego i starczego - zwiększenie rozmiarów gruczołu krokowego - występuje u 30-40% mężczyzn po 50. roku życia. W rozwoju łagodnego przerostu prostaty wiodącą rolę odgrywa zaburzenie równowagi hormonalnej w okresie starzenia: zmniejszenie produkcji androgenów przez jądra prowadzi do zwiększonej produkcji hormonu gonadotropowego przez przysadkę mózgową, co stymuluje proliferację tkanki gruczołów przycewkowych. W tym przypadku początkowa (prostatowa) część cewki moczowej ulega wydłużeniu, jej średnica zmniejsza się z powodu wystającej do światła tylnej części, co stwarza opór dla przepływu moczu z pęcherza. Postępuje przewlekłe zatrzymanie moczu, a w konsekwencji rozszerzenie moczowodów, miedniczki i kielichów nerkowych. Powstałe w ten sposób zaburzenie urodynamiki jest dodatkowo komplikowane przez rozwój przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek i niewydolności nerek. Śmiertelność z powodu choroby, takiej jak gruczolak prostaty, występuje głównie z 3 powodów: mocznicy, sepsy i powikłań po zabiegach chirurgicznych. Jedynymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby, takiej jak gruczolak prostaty, są starzenie się i poziom androgenów we krwi. Rola innych czynników w rozwoju BPH - takich jak aktywność seksualna, status społeczny i małżeński, palenie tytoniu i picie alkoholu, przynależność do grupy krwi, choroby serca, cukrzyca i marskość wątroby - nie została jeszcze potwierdzona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Gruczolak prostaty jest najczęstszą chorobą u starszych mężczyzn i może ujawnić się już w wieku 40-50 lat. Znaczenie społeczne i istotność problemu podkreślają badania demograficzne WHO, wskazujące na znaczny wzrost populacji planety powyżej 60 roku życia, w tym mężczyzn, co znacznie przewyższa wzrost populacji jako całości. Ten ogólnoświatowy wzorzec jest również charakterystyczny dla naszego kraju. Dane statystyczne dotyczące częstości występowania choroby opierają się na badaniach klinicznych i patomorfologicznych.

Odnotowano wzrost częstości występowania z 11,3% w wieku 40-49 lat do 81,4% w wieku 80 lat. Po 80 latach gruczolak prostaty występuje u 95,5% mężczyzn. Podczas badań profilaktycznych mężczyzn po 50. roku życia gruczolak prostaty wykrywany jest u 10-15% pacjentów. Badanie ultrasonograficzne - u 30-40% pacjentów w tej samej grupie wiekowej. Obecność objawów morfologicznych, jak również ich wzrost, określane palpacyjnie lub ultrasonograficznie, nie zawsze korelują ze stopniem objawów klinicznych choroby i niedrożnością podpęcherzową.

Na podstawie obserwacji klinicznych ustalono bezpośredni związek między częstością występowania wyraźnych objawów a wiekiem pacjentów. W wyniku badania objawów, zastosowania UFM i TRUS ustalono, że objawy kliniczne obserwuje się u 33% mężczyzn w wieku 40-49 lat, osiągając 43% w wieku 60-69 lat.

Tak więc tylko 50% mężczyzn z objawami morfologicznymi ma wyczuwalne powiększenie gruczołu krokowego. W rezultacie tylko połowa z nich ma objawy kliniczne wymagające leczenia. W trakcie badania problemu wiele uwagi poświęca się czynnikom ryzyka rozwoju gruczolaka prostaty. Do najważniejszych zalicza się wiek i prawidłowy stan czynnościowy jąder. U mężczyzn kastrowanych przed osiągnięciem dojrzałości płciowej gruczolak nie rozwija się, jedynie nieliczne obserwacje odnotowały występowanie choroby po kastracji w okresie dojrzewania. Farmakologiczne obniżenie poziomu testosteronu do wartości pokastracyjnych prowadzi również do zmniejszenia wielkości prostaty w gruczolaku.

Gruczolak prostaty (gruczoł krokowy) i stopień aktywności seksualnej mężczyzn nie są ze sobą powiązane. Obecnie uznaje się, że gruczolak prostaty występuje nieco częściej u osób czarnoskórych, co zostało udowodnione poprzez badanie sytuacji epidemiologicznej w różnych regionach świata. Z drugiej strony niższy wskaźnik zapadalności obserwowany u mieszkańców krajów wschodnich, przede wszystkim Japonii i Chin, jest związany ze specyfiką lokalnej diety, zawierającej dużą ilość fitosteroli, które mają działanie profilaktyczne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy gruczolaki prostaty

Gruczolak prostaty dzieli się na trzy stadia (w zależności od stopnia upośledzenia urodynamicznego). W pierwszym stadium (kompensacji) oddawanie moczu jest utrudnione, czemu towarzyszy parcie. Często występuje uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, częstomocz występuje zarówno w dzień, jak i w nocy, strumień moczu staje się powolny, przerywany. W przypadku hipotermii, spożywania napojów alkoholowych, pikantnych potraw, przyjmowania niektórych leków, zastoju krwi w narządach miednicy (np. w przypadku długotrwałego siedzenia) u pacjentów może wystąpić ostre zatrzymanie moczu. Drugie stadium (dekompensacji) objawia się znacznym opóźnieniem rozpoczęcia oddawania moczu, powolnym, pionowym strumieniem moczu, wydłużeniem oddawania moczu do kilku minut, uczuciem niepełnego opróżnienia pęcherza, mimowolnym wyciekiem moczu pod koniec oddawania moczu. W tym okresie choroby w pęcherzu wykrywa się zaleganie moczu (50 ml lub więcej).

Istnieje ryzyko rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek i często ostrej ischurii. W trzecim stadium choroby - całkowitej dekompensacji - rozwija się atonia i przeciągnięcie pęcherza moczowego. Przy przepełnionym pęcherzu może wystąpić nietrzymanie moczu (mocz jest wydalany kropla po kropli mimowolnie) - tzw. ischuria paradoksalna. Odmiedniczkowe zapalenie nerek, które występuje w drugim stadium choroby, postępuje, prowadząc do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Często obserwuje się krwawienie z rozszerzonych żył części sterczowej cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gradacja

Gruczolak prostaty ma przebieg kliniczny, w którym wyróżnia się trzy stadia (kompensację, subkompensację i dekompensację):

• w I stadium choroby u pacjentów występują zaburzenia oddawania moczu z całkowitym opróżnieniem;
• w stadium II dochodzi do znacznego upośledzenia funkcji pęcherza moczowego i pojawia się zaleganie moczu;
• W stadium III dochodzi do całkowitej dekompensacji funkcji pęcherza moczowego i rozwoju paradoksalnego ischuria.

Wadą tej klasyfikacji jest brak wskazań zmian anatomicznych i czynnościowych górnych dróg moczowych i nerek. Zaburzenia oddawania moczu, w zależności od stopnia niedrożności podpęcherzowej, w połączeniu z towarzyszącymi objawami i powikłaniami składają się na obraz kliniczny choroby. W tym przypadku gruczolak prostaty może nie odpowiadać stopniowi zaburzeń oddawania moczu i nasileniu objawów klinicznych. Ważne jest, aby zauważyć, że przebieg kliniczny u pacjentów jest tak różnorodny, że można wyróżnić więcej stadiów, ale nie można uwzględnić niektórych cech przejścia z jednego stadium do drugiego. Dlatego ze względu na ciągłość i adekwatność kliniczną uważa się za uzasadnione zachowanie klasycznej klasyfikacji, składającej się z trzech stadiów. Nowoczesna klasyfikacja kliniczna opiera się na charakterystyce stanu czynnościowego górnych dróg moczowych i nerek.

Gruczolak prostaty w stadium 1 charakteryzuje się całkowitym opróżnieniem w wyniku zmian kompensacyjnych w mięśniu wypieraczu, jego przerostem i brakiem istotnych zmian w stanie czynnościowym nerek i górnych dróg moczowych.

Na tym etapie pacjenci zauważają zmianę dynamiki oddawania moczu, który staje się mniej swobodny, mniej intensywny i częstszy. Nykturia pojawia się do 2 razy lub więcej. W ciągu dnia oddawanie moczu może nie być częstsze, ale nie następuje natychmiast, ale po pewnym czasie oczekiwania, szczególnie rano. Później oddawanie moczu w ciągu dnia staje się częstsze na tle zmniejszenia objętości wydalanego jednorazowo moczu. Charakterystyczne jest pojawienie się parcia naglącego, w którym pacjent nie może opóźnić rozpoczęcia oddawania moczu aż do nietrzymania moczu. Mocz jest wydalany powolnym strumieniem, czasami jest skierowany prawie pionowo i nie tworzy, jak to jest normalne, krzywej o charakterystycznym kształcie parabolicznym. Jednocześnie, aby ułatwić opróżnianie, pacjenci często napinają mięśnie przedniej ściany brzucha na początku i na końcu oddawania moczu.

Gruczolak prostaty (gruczoł krokowy) stadium I - głównym objawem tego stadium jest skuteczne opróżnianie z powodu kompensacyjnego przerostu jego mięśni. Nie ma zalegającego moczu lub jego ilość jest nieznaczna.

Stan czynnościowy nerek i górnych dróg moczowych nie ulega znacznemu uszkodzeniu, pozostaje on skompensowany (utajone lub kompensacyjne stadium przewlekłej niewydolności nerek). Na tym etapie stan pacjenta może być stabilny bez progresji przez wiele lat ze względu na rezerwową pojemność pęcherza, górnych dróg moczowych i nerek.

Wyczerpanie rezerw kompensacyjnych oznacza przejście do kolejnego etapu - stadium gruczolaka prostaty 2. Charakteryzuje się pośrednimi stadiami dysfunkcji górnych dróg moczowych i nerek. Pacjent nie opróżnia moczu całkowicie podczas oddawania moczu, pojawia się 100-200 ml zalegającego moczu, którego objętość wzrasta.

W mięśniu wypieracza rozwijają się zmiany dystroficzne, w wyniku których traci on zdolność aktywnego wydalania moczu podczas skurczu i rozszerza się. Aby opróżnić pęcherz, pacjenci są zmuszeni do napinania mięśni brzucha przez cały akt oddawania moczu, co jest dodatkowym czynnikiem zwiększającym ciśnienie śródpęcherzowe. Oddawanie moczu jest przerywane, wielofazowe, z okresami odpoczynku trwającymi kilka minut. Ze względu na zwiększone ciśnienie w pęcherzu, mechaniczne ściskanie ujść moczowodów przez tkankę hiperplastyczną i pęczki pęczków rozciągniętych mięśni w kształcie pętli, a także utratę elastyczności przez struktury mięśniowe mięśnia wypieracza, obserwuje się zaburzenie transportu moczu wzdłuż górnych dróg moczowych i ich rozszerzenie. Na tym tle funkcja nerek nadal się pogarsza (kompensowane lub przerywane stadium niewydolności nerek). Postępujący spadek funkcji nerek objawia się pragnieniem, suchością, goryczą w ustach, wielomoczem itp.

Niewydolność mechanizmów kompensacyjnych oznacza przejście choroby do końcowego III etapu rozwoju choroby, który charakteryzuje się całkowitą dekompensacją funkcji pęcherza, górnych dróg moczowych i okresowym lub terminalnym stadium niewydolności nerek. Pęcherz traci zdolność do kurczenia się, jego opróżnianie jest nieskuteczne nawet przy udziale sił zewnątrzpęcherzowych. Ściana pęcherza jest rozciągnięta, jest przepełniona moczem i można to stwierdzić wzrokowo lub palpacyjnie w dolnej części brzucha. Ma kulisty kształt, jego górna krawędź sprawia wrażenie guza sięgającego poziomu pępka lub wyżej. Pacjent odczuwa ciągłą potrzebę opróżniania. W tym przypadku mocz jest wydalany bardzo często i nie strumieniem, ale kroplami lub małymi porcjami.

Długotrwałe przewlekłe zatrzymywanie dużych objętości moczu powoduje stopniowe osłabienie parcia na mocz i ból z powodu rozwoju atonii pęcherza moczowego. W wyniku jego przepełnienia pacjenci odnotowują okresy nocnego, a następnie dziennego stałego mimowolnego uwalniania moczu w postaci kropli. W ten sposób obserwuje się paradoks połączenia zatrzymania moczu i nietrzymania moczu, który nazywa się paradoksalną ischurią.

Gruczolak prostaty (prostata) stadium III - pacjenci zauważają wyraźne poszerzenie górnych dróg moczowych i postępujące upośledzenie częściowych funkcji miąższu nerkowego z powodu obturacyjnej uropatii. Bez opieki medycznej okresowe stadium przewlekłej niewydolności nerek przechodzi w stadium terminalne, wzrasta azotemia, zaburzona zostaje równowaga wodno-elektrolitowa, a pacjent umiera z powodu mocznicy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka gruczolaki prostaty

Gruczolak prostaty wykrywany jest na podstawie:

• subiektywne dane badawcze;
• badanie per rectum, pozwalające na ocenę wielkości i konsystencji gruczołu krokowego;
• badanie ultrasonograficzne, które pozwala uzyskać informacje na temat stanu nie tylko prostaty, ale także nerek i dróg moczowych;
• metody czynnościowe służące do określania parametrów urodynamicznych (prędkości przepływu moczu, czasu oddawania moczu itp.) - prowadzenie urofluorometrii;
• badania laboratoryjne - wykrycie antygenu swoistego dla stercza (PSA), którego stężenie w normie nie powinno przekraczać 3-4 ng/ml;
• dane z badań rentgenowskich: urografia wydalnicza z późną cystografią, cystografia z tlenem, cystografia z kontrastem i podwójnym kontrastem wg Kneise-Schobera. Pozwala to na stwierdzenie obecności lub braku zaburzenia odpływu moczu z górnych dróg moczowych, uwidocznienie BGP, diagnozę kamieni i uchyłków pęcherza, określenie zalegającego moczu i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej ze stwardnieniem szyi pęcherza;
• wyniki badania endoskopowego przeprowadzonego w celu identyfikacji przerostu gruczołu krokowego, ustalenia źródeł krwawienia z pęcherza moczowego, identyfikacji uchyłków i kamieni pęcherza moczowego, zdiagnozowania powiększonego środkowego płata i opracowania taktyki leczenia.

W przypadkach wątpliwych wykonuje się biopsję kroczową lub przezodbytniczą gruczołu krokowego, tomografię komputerową oraz obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie gruczolaki prostaty

Jedyną akceptowaną na świecie metodą leczenia, która pozwala pacjentowi pozbyć się choroby, takiej jak gruczolak prostaty, jest leczenie operacyjne. Jednak w ostatnich latach coraz częściej stosuje się leczenie zachowawcze, które przeprowadza się we wczesnych stadiach choroby lub w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Przy pierwszych objawach niedrożności odpływu moczu stosuje się blokery adrenergiczne, zapobiegające skurczowi mięśni gładkich szyi pęcherza moczowego - prazorynę (1 mg/dobę), alfuzosynę (5 mg/dobę), omnik (0,4 mg/dobę), cardurę (2 mg/dobę). Leki z tej grupy są skuteczne u 70% pacjentów. Ograniczenia w stosowaniu tych leków wynikają z nawrotu zaburzeń urodynamicznych po 1-2 miesiącach od odstawienia leku (konieczne są powtarzane cykle leczenia) oraz działań niepożądanych w postaci obniżenia ciśnienia tętniczego (niezalecane w przypadku ciężkiej miażdżycy, udarów, skłonności do niedociśnienia). Gruczolaka prostaty leczy się za pomocą preparatów ziołowych zawierających wyciąg z kory śliwy afrykańskiej (tadenan 50-100 mg/dobę), wyciąg lipidowo-steroidowy z palmy karłowatej amerykańskiej (permixon 320 mg/dobę) itp. Środki te, stosowane w cyklach przez 3-6 miesięcy, nie tylko poprawiają hemodynamikę, ale także prowadzą do zmniejszenia rozmiaru prostaty bez obniżenia libido i potencji (w przeciwieństwie do finasterydu, inhibitora 5-a-reduktazy).

Aby podjąć decyzję o zabiegu chirurgicznym wątroby konieczne jest jednoczesne wystąpienie trzech czynników: rozrostu gruczołu krokowego, dysfunkcji układu moczowego i niedrożności wewnątrzpęcherzowej.

Leczenie chirurgiczne obejmuje otwartą prostatektomię, przezcewkową resekcję (TUR), laserowe zniszczenie i ablację (usunięcie części tkanki) gruczołu krokowego, a także paliatywne metody chirurgiczne - kriodestrukcję gruczołu krokowego, cystostomię trokarową, epicystostomię - w celu drenażu moczu w 3. stadium choroby. Pacjenci, u których występuje również choroba taka jak gruczolak prostaty, muszą być stale monitorowani, a wraz ze wzrostem objawów niedrożności, ilości zalegającego moczu i masy należy podjąć decyzję na korzyść jednego lub drugiego typu! Wątroba.

Opieka pooperacyjna ma ogromne znaczenie w rehabilitacji pacjentów geriatrycznych. Należy uważnie monitorować, zwłaszcza w pierwszych godzinach po operacji, kolor moczu wydalanego z pęcherza, aby wcześnie wykryć takie powikłanie, jak krwawienie (pojawienie się intensywnie zabarwionego moczu ze skrzepami na tle spadku ciśnienia krwi i tachykardii). Wyobrażenie o domieszce krwi w moczu można uzyskać, nanosząc kilka kropli moczu na gazę: porównuje się kółka moczu (na zewnątrz) i krwi (w środku kropli), które tworzą się po kilku minutach. Należy wziąć pod uwagę, że wydalanie ciemnobrązowego, brunatnego moczu nie świadczy o trwającym krwawieniu, a raczej o wypłukiwaniu substancji barwiących z wcześniej utworzonych skrzepów przez mocz.

W pierwszych dniach po zabiegu pacjent może odczuwać bolesne, fałszywe parcie na mocz (z powodu szwów założonych na szyjkę pęcherza moczowego i podrażnienia ściany pęcherza przez rurkę drenażową). Pacjenta należy ostrzec, że parcie i próby oddania moczu przy tych parciach są zabronione.

Jeśli są dreny, to na oddziale są one przedłużane za pomocą polimerowych rurek i podłączane do przezroczystych kolektorów moczu, do których wcześniej wlewa się niewielką ilość roztworu antyseptycznego. Należy regularnie zmieniać kolektory moczu i monitorować charakter wydzieliny, brać pod uwagę ilość wydalanego moczu (osobno - wydalanego samodzielnie i przez dreny) i porównywać ją z objętością wypitego płynu. Pęcherz płucze się codziennie.

Jeśli po operacji pozostaje epicystostomia, to potrzebny jest stały cewnik cewkowy nie w celu drenażu pęcherza, ale w celu lepszego uformowania na nim części sterczowej cewki moczowej, którą usuwa się wraz z guzem; w tym przypadku brak wydzieliny przez cewnik może nie stanowić żadnego zagrożenia. Jeśli pacjent przechodzi adenomektomię ze ślepym szwem pęcherza, to zapewnienie dobrej funkcji stałego cewnika cewkowego i jego umocowanie ma pierwszorzędne znaczenie.

Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, które często występują u pacjentów geriatrycznych, w przeddzień zabiegu zakłada się bandaż elastyczny na piszczele, a pacjenta wcześnie aktywuje się do pracy (po większości operacji urologicznych pacjenci zaczynają chodzić następnego ranka).

W przypadku pooperacyjnego zatrzymania moczu opróżnianie pęcherza nie powinno być odkładane na dłużej niż 12 godzin, gdyż jego dłuższe rozciągnięcie, oprócz negatywnego wpływu na górne drogi moczowe, prowadzi do jeszcze większego spadku zdolności skurczowej wypieracza i spowalnia powrót do spontanicznego oddawania moczu. Zapobieganie temu powikłaniu polega na umożliwieniu pacjentowi oddawania moczu na stojąco tak wcześnie, jak to możliwe, stosując leki zwiększające skurcze wypieracza: roztwór pilokarpiny (1% - 1,0) lub proserynę (0,5% - 1,0). Tylko w skrajnych przypadkach stosuje się cewnikowanie pęcherza cewnikiem gumowym.

Od drugiego dnia po operacji konieczne jest rozpoczęcie fizjoterapii: ćwiczeń kończyny, ćwiczeń oddechowych, siadania, wstawania itp.

[ 26 ], [ 27 ]

Zapobieganie

Zapobieganie przerostowi prostaty (dla mężczyzn w średnim wieku, starszych i starych) polega na aktywnym reżimie motorycznym. Unikaj pikantnych potraw, marynat i alkoholu. Przydatne są warzywa i owoce, uzupełnianie niedoborów witamin w okresie zimowo-wiosennym oraz kursy fitoterapii moczopędnej. Konieczne są środki zapobiegające zaparciom. Pacjentom należy zalecić spanie na twardym łóżku i nieprzykrywanie się zbyt ciepło.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]