Ultrasonografia dopplerowska naczyń prostaty

Ultradźwiękowa Dopplerografia naczyń gruczołu krokowego jest skutecznym sposobem nieinwazyjnej oceny przepływu krwi w gruczole krokowym. Do oceny przepływu krwi w gruczole krokowym zazwyczaj stosuje się dopplerografię prędkości kolorów i mocy.

Gruczoł krokowy otrzymuje dopływ krwi z gałęzi prawej tętnicy biodrowej wewnętrznej, która biegnie wzdłuż tylnej powierzchni pęcherza i dzieli się na dwie gałęzie końcowe: tętnicę prostaty i tętnicę pęcherza wewnętrznego. Tętnica prostaty rozgałęzia się na tętnicę cewki moczowej i tętnicę torebki. Gałęzie tętnicy cewki moczowej okrążają szyję pęcherza i są widoczne w przedprotetycznym zwieraczu za pomocą kolorowego mapowania Dopplera.

Te naczynia zaopatrują strefę przejściową. Wzdłuż bocznych powierzchni gruczołu tętnice torebki tworzą sieć, z której odchodzą naczynia perforujące, zaopatrujące strefę obwodową. Tętnice torebki są częścią tylno-bocznego splotu naczyniowo-nerwowego, który obejmuje żyły torebki i nerwy erekcyjne. U podstawy gruczołu splot naczyniowy może imitować formację guzkową o obniżonej echogeniczności podczas badania ultrasonograficznego przezodbytniczego. Struktury te można łatwo odróżnić za pomocą kolorowej Dopplerografii.

Sploty naczyniowe okołocewkowe identyfikuje się albo jako pierścień wokół powrózka cewki moczowej w badaniu poprzecznym, albo jako struktury naczyniowe ułożone wzdłuż cewki moczowej w badaniu strzałkowym i zbliżające się do podstawy prostaty w badaniu poprzecznym.

Metodyka badania USG Doppler naczyń gruczołu krokowego

W praktyce klinicznej mapowanie Power Doppler jest często stosowane do badania ultrasonograficznego gruczołu krokowego. Daje ono dwuwymiarowy obraz lokalizacji i kształtu naczyń, wyróżniony jednym kolorem na tle normalnego obrazu B-mode.

Metoda Power Doppler wskazuje na fakt przepływu krwi w gruczole, ale nie dostarcza ilościowych informacji o średniej prędkości przepływu krwi. W tym sensie jest ona bliska metodzie angiografii kontrastowej rentgenowskiej i pozwala na obserwację naczyń o niskich prędkościach przepływu krwi i małych średnicach. Odcienie kolorów dają wyobrażenie o intensywności sygnałów odbijanych przez ruchome elementy krwi. Zaletami tej metody są niemal całkowita niezależność od kąta skanowania Dopplera, zwiększona czułość (w porównaniu z innymi metodami Dopplera), wysoka częstotliwość klatek i brak niejednoznaczności w pomiarze widma.

Do przezodbytniczej ultrasonografii dopplerowskiej stosuje się czujniki rektalne o wysokiej częstotliwości (5-7,5 MHz i więcej), które pozwalają na uzyskanie bardzo szczegółowych obrazów gruczołu krokowego o wysokiej rozdzielczości.

Podczas badania dopplerowskiego prostaty przezodbytniczo-odbytniczego zazwyczaj uwzględnia się:

• mapowanie prostaty za pomocą kolorowego Dopplera i/lub badanie w trybie Dopplera mocy;
• rejestracja i analiza charakterystyk przepływu krwi w trybie spektralnym Dopplera,

W ciągu ostatnich 5-7 lat pojawiły się i weszły do praktyki klinicznej następujące modyfikacje badania ultrasonograficznego Dopplera przezodbytniczego:

• trójwymiarowa angiografia Dopplera gruczołu krokowego (3D Doppler jako wariant trójwymiarowego badania ultrasonograficznego gruczołu krokowego);
• Dopplerografia naczyń prostaty ze wzmocnieniem (środki kontrastowe w USG, inne możliwości poprawy widoczności i naczyń).

Mapowanie kolorowego Dopplera gruczołu krokowego i/lub badanie w trybie power Doppler wykonuje się po przezodbytniczej ultrasonografii w trybie skali szarości, a także na koniec badania - po wyjęciu czujnika z odbytu. Przezodbytnicza ultrasonografia dopplerowska w modyfikacjach koloru i mocy pozwala zobaczyć układ naczyniowy gruczołu krokowego, ocenić stopień jego ekspresji i symetrii w różnych częściach narządu, dlatego bywa nazywana angiografią ultradźwiękową. Pewną trudnością jest to, że badacz musi interpretować obraz na ekranie monitora w czasie rzeczywistym, a ocena ta bywa niekiedy bardzo subiektywna.

Za każdym razem sprzęt jest indywidualnie dostosowywany (filtr, moc, częstotliwość powtarzania impulsów itp.). Wzmocnienie sygnału koloru jest ustawione na maksimum, ale zawsze poniżej poziomu występowania migających artefaktów koloru. W mapowaniu Dopplera kolorowego do wizualizacji tętnic, z reguły, stosuje się skalę kolorów o maksymalnej prędkości 0,05-0,06 m/s, a dla lepszej wizualizacji żył - o maksymalnej prędkości 0,023 m/s. Ocenia się obecność, stopień ekspresji i symetrię przepływu krwi, a także średnicę, kierunek przebiegu, charakter rozgałęzień tętnic i żył w następujących obszarach prostaty:

1. w splotach naczyniowych okołocewkowych (strefa przejściowa);
2. w strefie obwodowej prostaty (prawej i lewej);
3. na granicy strefy obwodowej i przejściowej lub centralnej prostaty (w naczyniach międzypłatowych lub okalających po prawej i lewej stronie);
4. w naczyniach przednio-górnej części stercza, w miąższu strefy centralnej lub przejściowej stercza (prawej i lewej);
5. w tylno-bocznych splotach naczyniowych okołosterczowych (prawym i lewym);
6. w przednim i przednio-bocznym splocie naczyniowym okołosterczowym (prawym i lewym);
7. w splotach naczyniowych hemoroidów (podczas wyjmowania czujnika).

Warto zaznaczyć, że podczas badania w trybie Dopplera kolorowego i mocy, obraz naczyń nakładany jest w czasie rzeczywistym na obraz gruczołu krokowego w skali szarości – jest to tzw. skanowanie dupleksowe, co pozwala badaczowi na jednoznaczne określenie lokalizacji uwidocznionych struktur naczyniowych.

W mapowaniu Dopplera kolorowego przesunięcie częstotliwości kolejnych impulsów ultradźwiękowych jest konwertowane na kolory o różnych odcieniach zgodnie ze skalą i w zależności od kierunku i stopnia przesunięcia. Zazwyczaj używamy standardowej skali niebiesko-czerwonej, przy czym odcienie czerwieni mapują przepływ krwi w kierunku przetwornika, a odcienie niebieskiego mapują przepływ krwi od przetwornika. Bardziej wyraźne przesunięcia częstotliwości i odpowiednio wyższe prędkości są pokazane w jaśniejszych odcieniach.

Power Doppler to metoda oparta na rejestrowaniu zmian amplitudy (siły), a nie częstotliwości sygnału ultradźwiękowego odbitego od poruszającego się obiektu. Power Doppler, mimo że nie pozwala określić kierunku przepływu krwi, jest bardziej czuły w wizualizacji małych naczyń, dlatego wielu badaczy wizualizacji naczyń gruczołu krokowego woli stosować tę modyfikację badania dopplerograficznego. Na ekranie monitora zmiana siły odbitego sygnału jest wizualizowana zgodnie ze skalą jednokolorową. Zazwyczaj stosujemy standardową skalę pomarańczowo-żółtą.

Analiza przepływu krwi metodą Spektral Doppler jest wykonywana po mapowaniu kolorowym Dopplerem. Przepływ krwi jest sekwencyjnie rejestrowany w tętnicach i żyłach wyżej wymienionych obszarów gruczołu krokowego.

W przypadku Dopplera widmowego przesunięcie częstotliwości jest przedstawiane jako krzywa odzwierciedlająca kierunek i stopień przesunięcia w czasie. Odchylenie krzywej powyżej izoliny wskazuje kierunek przepływu krwi w kierunku czujnika, a poniżej izoliny – w kierunku od czujnika. Stopień odchylenia krzywej jest wprost proporcjonalny do stopnia przesunięcia Dopplera i, odpowiednio, prędkości przepływu krwi.

Podczas analizy krzywej widma Dopplera w tętnicach określa się następujące wskaźniki:

• maksymalna prędkość liniowa (V _max lub A, m/s);
• minimalna prędkość liniowa (V _min lub V, m/s);
• wskaźnik pulsacji (wskaźnik Goslinga, PI) = A - B/V;
• wskaźnik oporności (wskaźnik Purcelota, RI) = A - B/A;
• stosunek ciśnienia skurczowego do rozkurczowego (wskaźnik Augurta, S/D) = A/B.

Podczas badania żył wewnątrzsterczowych zazwyczaj rejestruje się jedynie liniową prędkość przepływu krwi (VB), ponieważ przepływ krwi w nich jest prawie zawsze niepulsujący.

Prawidłowe rejestrowanie prędkości przepływu krwi w małych naczyniach miąższowych może wiązać się z pewnymi trudnościami, ponieważ naczynia te są często wizualizowane jako tętniący punkt i nie można w tym przypadku prześledzić ich kierunku. Jednocześnie wiadomo, że wskaźniki prędkości bezwzględnej zależą bezpośrednio od kąta między czujnikiem a badanym naczyniem, a zatem to błędy w określeniu kierunku naczynia mogą prowadzić do nieprawidłowego obliczenia prędkości przepływu krwi. Należy zauważyć, że obliczone wskaźniki względne (wskaźniki tętna i oporu, stosunek skurczowo-rozkurczowy) nie są zależne od kąta i prawidłowo charakteryzują przepływ krwi nawet w przypadkach, gdy nie można dokładnie określić kierunku naczynia.

Wyniki analizy widma Dopplera porównuje się z danymi z mapowania kolorów i ultrasonografii w skali szarości, na podstawie których przeprowadza się ostateczną interpretację badania dopplerowskiego naczyń prostaty.

Badanie Dopplerowskie prostaty jest prawidłowe

Strefa obwodowa gruczołu krokowego ma zwykle zmniejszone unaczynienie. W strefie przejściowej unaczynienie jest zwiększone ze względu na większą liczbę naczyń w podścielisku gruczołu. Z wiekiem, wraz z rozwojem łagodnego przerostu gruczołu krokowego, wzrasta kontrast między unaczynieniem strefy obwodowej i przejściowej. Dopplerografia pulsacyjna, czyli widmowa, pozwala na ocenę widma prędkości przepływu krwi w naczyniach, które zmienia się w czasie. Podczas wykonywania dopplerografii pulsacyjnej przepływu krwi narządowej poszczególnych elementów wzoru naczyniowego, z reguły należy ograniczyć się do analizy wskaźników całkowitego oporu obwodowego. Dane dotyczące liniowych prędkości przepływu krwi w naczyniach gruczołu krokowego są trudne do oceny, ponieważ ich obliczenie jest niepewne ze względu na nieznaczny czas wizualizacji naczynia, jego małą średnicę (około 0,1 cm) i złożoność jego przestrzennego położenia w obrębie gruczołu krokowego. Powody te nie pozwalają na korektę kąta skanowania Dopplera, co nieuchronnie prowadzi do znacznych błędów w wynikach pomiarów i niskiej powtarzalności danych. Obiektywne wskaźniki Dopplerografii z falą pulsacyjną mogą być zniekształcone z powodu deformacji tkanki prostaty, która nieuchronnie występuje w wyniku nierównomiernego nacisku na gruczoł czujnika ultradźwiękowego wprowadzonego do odbytu. Niemożność wykorzystania wskaźników zależnych od kąta znacznie ogranicza stosowanie mapowania Dopplera impulsowego.