Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek to zespół objawów wywołanych nagłym (w ciągu kilku godzin lub dni) potencjalnie odwracalnym upośledzeniem czynności nerek lub funkcji nerek, który rozwija się na skutek uszkodzenia aparatu cewkowego (martwicy cewek) pod wpływem czynników egzogennych lub endogennych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Średnio w różnych krajach występuje od 30 do 60 przypadków ostrej niewydolności nerek na 1 milion mieszkańców rocznie. Udział pacjentów nefrologicznych z ostrą niewydolnością nerek na oddziałach intensywnej terapii wynosi 10-15%. Pomimo stałego doskonalenia technologii hemodializy i tworzenia nowych technologii dializacyjno-filtracyjnych, śmiertelność w rozwoju ostrej niewydolności nerek wynosi od 26 do 50%, a przy połączeniu ostrej niewydolności nerek i sepsy - sięga 74%. Ostra niewydolność nerek w praktyce pediatrycznej występuje z częstością 0,5-1,6%, a u noworodków sięga 8-24%. Podczas gdy udział nerkowej i pozanerkowej ostrej niewydolności nerek stanowi 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Przyczyny ostra niewydolność nerek

Wciąż nie wiadomo, jak rozwija się ostra niewydolność nerek. Istnieją jednak cztery główne przyczyny jej rozwoju:

• niedrożność kanalikowa;
• obrzęk śródmiąższowy i bierny wsteczny przepływ przesączu kłębuszkowego na poziomie kanalików;
• zaburzenie hemodynamiczne nerek;
• rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Na podstawie dużej ilości materiału statystycznego udowodniono obecnie, że morfologiczną podstawą ostrej niewydolności nerek jest uszkodzenie głównie cewkowego aparatu w postaci martwicy nerkowo-naczyniowych z uszkodzeniem błony podstawnej lub bez; ze słabo zdefiniowanym uszkodzeniem kłębuszków nerkowych. Niektórzy autorzy zagraniczni używają rosyjskiego terminu „ostra martwica cewkowa” jako synonimu terminu „ostra niewydolność nerek”. Zmiany morfologiczne są zwykle odwracalne, dlatego też odwracalny jest również zespół objawów klinicznych i biochemicznych. Jednak w kilku przypadkach, przy poważnych efektach endotoksycznych (rzadziej egzotoksycznych), możliwy jest rozwój obustronnej całkowitej lub subtotalnej martwicy korowej, charakteryzującej się nieodwracalnością morfologiczną i czynnościową.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Przez długi czas niewydolność nerek utożsamiano z mocznicą, ale zmiany patologiczne w organizmie z upośledzoną funkcją nerek są znacznie bardziej złożone, dynamiczne i nie można ich wyjaśnić wyłącznie nagromadzeniem odpadów azotowych. W zależności od szybkości i nasilenia spadku filtracji kłębuszkowej rozróżnia się ostrą niewydolność nerek i przewlekłą niewydolność nerek.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Objawy ostra niewydolność nerek

Konieczne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu, uwzględniającego informacje dotyczące niedawnych ostrych chorób, występowania chorób przewlekłych, przyjmowania leków, kontaktu z substancjami toksycznymi oraz klinicznych objawów zatrucia.

Ostra niewydolność nerek objawia się następującymi objawami: suchość w ustach, pragnienie, duszność (rozwija się pozakomórkowe przewodnienie, którego pierwszym objawem jest śródmiąższowy obrzęk płuc), obrzęk tkanek miękkich w okolicy lędźwiowej, obrzęki kończyn dolnych (możliwe jest także gromadzenie się płynu w jamach: płyn w opłucnej, wodobrzusze, możliwy jest rozwój obrzęku mózgu i drgawek).

[ 26 ], [ 27 ]

Formularze

Wyróżnia się następujące postacie: ostrą niewydolność nerek przednerkową (hemodynamiczną), nerkową (miąższową) i pozanerkową (obturacyjną). Najczęstszą postacią ostrej niewydolności nerek jest ostra niewydolność nerek typu nerkowego (do 70% przypadków). Najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności nerek typu przednerkowego jest rozwój niedociśnienia na tle problemów z układem sercowo-naczyniowym i odwodnieniem organizmu pacjenta. Za krytyczny poziom ciśnienia krwi uważa się 60 mm Hg, poniżej którego oddawanie moczu ustaje. Ostra niewydolność nerek typu nerkowego rozwija się wraz z uszkodzeniem miąższu nerkowego (według różnych autorów do 25% przypadków), najczęściej wywołanym działaniem substancji nefrotoksycznych (na przykład leków). Ostra niewydolność nerek typu pozanerkowego wiąże się z niedrożnością dróg moczowych.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka ostra niewydolność nerek

Obecnie nie ma konkretnych testów, które pozwalają na rozpoznanie ostrej niewydolności nerek na najwcześniejszym etapie. Najbardziej wiarygodnym i prostym markerem ostrej niewydolności nerek jest ciągły wzrost poziomu kreatyniny. Pacjenci w ciężkim stanie wymagają codziennego monitorowania diurezy i składu elektrolitów we krwi.

Ostra niewydolność nerek ma typowe kryteria diagnostyczne: w badaniu krwi klinicznej można zaobserwować umiarkowaną niedokrwistość i podwyższone OB. Niedokrwistość w pierwszych dniach bezmoczu jest zwykle względna, spowodowana hemodylucją, nie osiąga wysokiego stopnia i nie wymaga korekty. Zmiany krwi są typowe podczas zaostrzenia zakażenia dróg moczowych. W ostrej niewydolności nerek występuje spadek odporności, w wyniku czego występuje tendencja do rozwoju powikłań infekcyjnych: zapalenia płuc, ropienia ran pooperacyjnych i miejsc wyjścia na skórę cewników zainstalowanych w żyłach centralnych itp.

Na początku okresu skąpomoczu mocz jest ciemny, zawiera dużo białka i cylindrów, jego gęstość względna jest zmniejszona. W okresie powrotu diurezy utrzymuje się niska gęstość względna moczu, białkomocz, prawie stała leukocyturia w wyniku uwalniania martwych komórek cewkowych i resorpcji nacieków śródmiąższowych, cylindruria, erytrocyturia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Leczenie ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek jest leczona w zależności od etiologii, postaci i stadium tej choroby. Jak wiadomo, zarówno formy przednerkowe, jak i pozanerkowe są koniecznie przekształcane w formę nerkową w trakcie rozwoju.

Dlatego leczenie ostrej niewydolności nerek będzie skuteczne, jeśli wcześnie rozpoznasz chorobę, ustalisz jej przyczynę i w odpowiednim czasie rozpoczniesz terapię eferentną.

Zapobieganie

Ostrej niewydolności nerek można zapobiec poprzez odpowiednie leczenie choroby podstawowej, która może powodować ostrą niewydolność nerek. W przypadku ostrej niewydolności nerek przednerkowej konieczne jest dążenie do terminowej korekty hipowolemii. Należy unikać leków nefrotoksycznych, jeśli to możliwe, a gdy są stosowane zgodnie ze wskazaniami, należy wziąć pod uwagę SCF.

U pacjentów z grup ryzyka należy unikać gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego i BCC, stosowania środków kontrastowych, leków nefrotoksycznych, a także leków aktywnie wpływających na układ renina-aldosteron-angiotensyna i zmniejszających przepływ krwi przez nerki.

Leki, zwłaszcza antybiotyki, NLPZ, heparyna sodowa i saluretyki, należy stosować ściśle według wskazań i z ostrożnością. Jednocześnie w zakażeniach wywołanych przez patogeny nefrotropowe antybiotyki są ważnym elementem profilaktyki ostrej niewydolności nerek.

Powolne blokery kanału wapniowego (werapamil), glicyna, teofilina, przeciwutleniacze, witamina E itp. są zalecane jako cytoprotektory, które zmniejszają ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Pooperacyjnej ostrej niewydolności nerek zapobiega się, stosując mannitol i diuretyki pętlowe.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]